Forvaltning av inventar og utstyr ved Helse Finnmark HF

Transkript

1 Forvaltning av inventar og utstyr ved Helse Finnmark HF Internrevisjonsrapport nr 10/

2 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG INNLEDNING Bakgrunn, formål Avgrensing og tilnærming FUNN Registrering av inventar og utstyr Medisinsk teknisk utstyr Driftsteknisk utstyr PC og annet IKT-utstyr Kunst Biler (ekskl. ambulanser) Vedlikehold Medisinsk teknisk utstyr Driftsteknisk utstyr Sikring av utstyr Generell sikring Fysiske kontroller Merking av utstyr Avhending, utrangering og kassasjon Rutiner Regnskapsmessig utrangering VURDERINGER OG OPPSUMMERING Risikovurderinger Registrering av inventar og utstyr Vedlikehold Kompetanse Planlagt og utført vedlikehold Sikring av utstyr Avhending, utrangering og kassasjon av inventar/utstyr ANBEFALINGER VEDLEGG 1 INTERVJUER VEDLEGG 2 MEDISINSK TEKNISK UTSTYR, OVERSIKT VEDLEGG 3 DRIFTSTEKNISK UTSTYR, OVERSIKT

3 1 SAMMENDRAG Internrevisjonen i Helse Nord RHF har gjennomført revisjonsprosjektet Forvaltning av inventar og utstyr ved Helse Finnmark HF. Det er gjort tilsvarende undersøkelser ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Nordlandssykehuset HF og Helgelandssykehuset HF. Formålet med revisjonen Formålet med revisjonen var å kartlegge om helseforetakenes internkontroll gir tilstrekkelig sikkerhet for at inventar og utstyr forvaltes på en tilfredsstillende måte. Avgrensing I revisjonsprosjektet har medisinsk teknisk utstyr og driftsteknisk utstyr stått sentralt. Her er internkontroll og rutiner knyttet til registrering, vedlikehold og sikring av utstyret vurdert, i tillegg til utrangerings-, kassasjons- og avhendingsrutiner. Også PC-er og annet IKT-utstyr, kunst/utsmykning og biler (ekskl. ambulanser) er omfattet av revisjonen. Her har internrevisjonen primært undersøkt om det foreligger register/kartotek som viser hva foretaket eier. Oppsummering av funn og vurderinger Forvaltningen av inventar og utstyr i Helse Finnmark HF fremstår på flere områder som hensiktsmessig og betryggende. Internrevisjonen konstaterer likevel at det er rom for betydelige forbedringer på flere områder: Helse Finnmark HF har i liten grad gjennomført dokumenterte risikovurderinger knyttet til forvaltning av driftsteknisk utstyr. Registreringen av inventar og utstyr i register/kartotek er mangelfull. Det foreligger opplæringsplan for ansatte i medisinsk teknisk avdeling, men ut over det har foretaket ikke opplæringsplaner eller kompetanseoversikter knyttet til inventar og utstyr. Foretaket har ikke fullgod oversikt over/dokumentasjon for vedlikehold som skulle vært gjort, og for det som faktisk er utført. Det er restanser på preventivt vedlikehold. Det er etablert flere viktige tiltak for sikring av utstyr, men det er også konstatert svakheter knyttet til både skallsikring, fysiske kontroller (tellekontroller) og merking av utstyr. Helse Finnmark HF har ikke skriftlige rutinebeskrivelser for utrangering eller avhending av inventar/utstyr, bortsett fra en kort beskrivelse av regnskapsmessig utrangering. Det kan være vanskelig å kontrollere om regnskapsført inventar/utstyr stemmer med det som faktisk foreligger og er i bruk, i alle fall for medisinsk teknisk utstyr. Anbefalinger Internrevisjonen gir Helse Finnmark HF anbefalinger om: a. Gjennomføring av dokumenterte risikovurderinger. b. Utarbeiding av opplæringsplaner og oversikter over kompetansebehov og foreliggende kompetanse. c. Utarbeiding av retningslinjer for utrangering, kassasjon og avhending av inventar og utstyr, samt bedre tilrettelegging for avstemming av utstyr i bruk mot regnskapsført utstyr. 3

4 2 INNLEDNING 2.1 Bakgrunn, formål Internrevisjonen i Helse Nord RHF har gjennomført revisjonsprosjektet Forvaltning av inventar og utstyr ved Helse Finnmark HF. Prosjektet inngår i revisjonsplanen for som ble vedtatt av styret i Helse Nord RHF i sak Hovedformålet med revisjonsprosjektet er å kartlegge om helseforetakenes internkontroll gir tilstrekkelig sikkerhet for at inventar og utstyr forvaltes på en tilfredsstillende måte. Revisjonsprosjektet ved Helse Finnmark HF er ett av fire delprosjekter, det er gjort tilsvarende undersøkelser ved Nordlandssykehuset HF, Universitetssykehuset Nord-Norge HF og Helgelandssykehuset HF. Revisjonen ble varslet helseforetaket i brev av 6. januar Avgrensing og tilnærming Følgende typer utstyr ble valgt ut for nærmere gjennomgang: 1. Medisinsk teknisk utstyr 2. Driftsteknisk utstyr 3. PC og annet IKT-utstyr 4. Kunst og utsmykning 5. Biler (ekskl. ambulanser) Forvaltning av inventar og utstyr er et område som favner vidt, og internrevisjonen har valgt ut følgende sentrale tema for gjennomgangen: 1. Registrering av utstyret 2. Vedlikehold 3. Sikring 4. Avhendings-, utrangerings- og kassasjonsrutiner Omfanget av gjennomgangen har variert noe for de ulike utstyrstypene. Medisinsk teknisk og driftsteknisk utstyr har vært gjenstand for de mest inngående undersøkelsene. For de øvrige utstyrstypene har vi i hovedsak undersøkt om det foreligger register/kartotek e.l. som viser hva foretaket eier. Revisjonen er gjort ved dokumentgjennomgang, testing av registrerte opplysninger (for medisinsk teknisk utstyr), intervjuer og skriftlige og muntlige tilbakemeldinger. Vi viser til vedlegg 1 for oversikt over hvem som er intervjuet. Oppsummeringsmøte ble avholdt 17. april 2009 i form av videomøte. 4

5 3 FUNN 3.1 Registrering av inventar og utstyr Inventarregister/kartotek e.l. er nødvendig for å holde oversikt over utstyret foretaket eier og for å kunne forvalte det på en forsvarlig måte. Vi har kartlagt hvilket verktøy Helse Finnmark HF har for registrering av de ulike utstyrstypene Medisinsk teknisk utstyr For medisinsk teknisk utstyr er det et krav at helseinstitusjonen har en systematisk oversikt over elektromedisinsk utstyr hvor det for hver enkelt utstyrsenhet minst fremgår: - Utstyrsgruppe, utstyrstype (fabrikant og modell), leverandør - Anskaffelsesår - Tilbehør, eventuell programvareversjon og tilleggsutstyr, - Endringer, reparasjoner og vedlikehold (hva, når, av hvem). Det er nødvendig at det er entydig overensstemmelse mellom kartoteket og de enkelte utstyrsenheter. (Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr av , veiledning til 16.) De medisinsk tekniske avdelingene ved begge sykehusene har siden 2007 benyttet dataverktøyet Merida for å holde oversikt over utstyret og vedlikeholdet av det. Vi viser til utfyllende opplysninger i vedlegg 2. Test av registrerte opplysninger i Merida Kontrollen ble foretatt ved Medisinsk teknisk avdeling ved Klinikk Hammerfest, og vi undersøkte tre anskaffelser fra henholdsvis 2006, 2007 og To av kontrollene gjaldt anskaffelser til røntgenavdelingen, henholdsvis CT-maskin 1 kjøpt i 2006 og MR-maskin 2 fra Medisinsk teknisk personell hadde ikke vært på kurs for opplæring i utstyret, men foretaket opplyser at deltakelse på kurs er planlagt. På MR-maskinen var det ikke registrert noen jobber, men iflg. avdelingen er det utført arbeid som burde vært registrert. I forbindelse med denne kontrollen kom det frem at det var anskaffet en C-bue 3 som ikke var registrert i Merida. Dette skyldes at den i første omgang var tatt inn på innlån. For å kunne følge opp utstyr er det viktig at det blir registrert i et system som jevnlig følges opp. Utstyr på innlån kan registreres i Merida på vanlig måte og gis status som innlån. Avdelingen opplyser at de vil vurdere å ta denne muligheten i bruk Driftsteknisk utstyr Ved Klinikk Hammerfest har de tidligere benyttet et eget utviklet program (WIN-maskin) hvor teknisk utstyr er registrert inn (f.eks. instrumentvaskemaskiner, senger, rullestoler). Klinikk Kirkenes opplyser at de ikke har hatt samlet oversikt i et overordnet system, men at DSB har gitt pålegg om det. Egne permer har vært brukt for noe utstyr, bl.a. instrumentvaskemaskiner. 1 Computer tomograf 2 Magnetisk resonans 3 Røntgen apparat for gjennomlysning 5

6 Helse Finnmark HF kjøpte høsten 2008 inn FDV-verktøyet 4 Plania, til registrering av driftsteknisk utstyr. Plania brukes også for registrering av bygg og tekniske anlegg. Allmennteknisk avdeling opplyser at de er i full gang med å registrere inn data for Hammerfest. Så langt er bygg, rom og servicekontrakter registrert, og de er i ferd med å avslutte registrering av utstyret som befinner seg på de forskjellige rommene. Desember 2009 er testperiode, og det planlegges videre opplæring av avdelingene fra januar Klinikk Kirkenes er også i gang med å registrere inn i Plania. Sykehuset er imidlertid avhengig av at merking av bygget blir avsluttet fordi hvert rom må ha hver sin unike ID. Vi viser til vedlegg 3 for ytterligere detaljer PC og annet IKT-utstyr Helse Finnmark HF opplyser at de ikke har inventarregister eller fullstendige oversikter som viser hva foretaket eier av PC er og annet IKT-utstyr. I forbindelse med tellingen av Microsoftlisenser ble antall PC er kartlagt ved hjelp av scanning av alle lokasjoner, samt at noe ble kartlagt manuelt. Dette ga foretaket en god oversikt, selv om det ikke ga et eksakt antall enheter. Helse Nord IKT vil kunne fremskaffe en oversikt over antall enheter som er registrert i nettverket. Helse Nord IKT opplyser at de har en oversikt over alle bestillingene som er gjort de siste par år. Oversikten er laget i regneark (excel) og inneholder informasjon om type utstyr, epost til bestiller og avdeling/navn på bruker. Foretaket selv har oversikt over alle bestillinger som er kommet inn. Internrevisjonen er kjent med Plattformprosjekt - HN IKT som er et prosjekt for å utnytte ressursene og kompetansen som fins i organisasjonen. Som en del av prosjektet har Helse Nord IKT besluttet å ta i bruk Altiris som PC-klientsystem. Formålet med denne anskaffelsen er først og fremst å støtte opp under HN IKT sin drift av it-løsningene til helseforetakene i Nord-Norge. Ett felles verktøy skal bidra til en enhetlig, effektiv og sikker drift av nettverksklienter (servere, pc-er, pda-er 5, telefoner m.v.) i en organisasjon hvor de ansatte er fordelt på mange lokasjoner. Det er opplyst at det i utgangspunktet kun vil bli tatt inn opplysninger som kan registreres automatisk (f.eks. oppdatering av programvare, utrulling av applikasjoner). Dette innebærer at det ikke vil ligge noen merkantil informasjon i systemet. Ved å koble Altiris med en service management løsning som HN IKT er i ferd med å anskaffe, vil det kunne hentes ut informasjon om hvem som er bruker av PC en og hvor den er plassert. Service management er et verktøy for implementering og organisering av IT-tjenester, f.eks. helpdesk. Helse Nord IKT opplyser at det er mulig å utvide en service management løsning til å bli et inventarregister i mer tradisjonell forstand, og at slikt system etterspørres fra foretakene. Det foreligger imidlertid ingen planer/prosjekt om en slik utvidelse, og utstyr må derfor registreres i sykehusene øvrige løsninger for slikt inventar, enten disse er elektroniske eller manuelle Kunst Helse Finnmark opplyser at det ble utarbeidet oversikter over kunst i somatisk virksomhet i forbindelse med etableringen av foretaket, og det skal også foreligge noe for psykiatrisk virksomhet. Man har imidlertid ikke kunnet fremlegge disse fortegnelsene under revisjonen. Det 4 FDV forvaltning, drift og vedlikehold 5 Personal digital assistent 6

7 er også sagt at det ligger et par registreringer i anleggsregisteret fra Ifølge foretaksdirektøren er det noen verdier på sykehusene som burde vært registrert, men disse er ikke av stort omfang. Det er forholdsvis mer på de psykiatriske institusjonene (nyere bygg) Biler (ekskl. ambulanser) Helse Finnmark opplyser at forvaltning av biler har vært fordelt mellom forskjellige avdelinger. De allmenntekniske avdelingene har hatt ansvaret for biler tilknyttet teknisk drift og boliger, mens klinikksjefen har hatt ansvaret for biler som har vært benyttet i de psykiatriske avdelingene. Foretaket har imidlertid endret denne praksisen, og har besluttet å fase ut eget eie til fordel for leasing av biler. Nye leasingavtaler skal kanaliseres gjennom innkjøpsavdelingen i foretaket, og avtalene vil inkludere alle forhold rundt bilhold som forsikring, service, dekkskifte mv. 3.2 Vedlikehold Tilfredsstillende vedlikehold er nødvendig både med tanke på driftssikkerhet/pasientsikkerhet (at utstyret til enhver tid fungerer som forutsatt) og av økonomiske hensyn (for å oppnå maksimal leve-/brukstid uten kostbare reparasjoner) Medisinsk teknisk utstyr a) Kompetanse For at forvaltning/vedlikehold av utstyr skal være betryggende, må teknisk personell ha tilstrekkelig kompetanse. Forskrift om medisinsk teknisk utstyr inneholder bestemmelser om opplæring av brukerne av utstyret, men dette gjelder ikke for teknisk personell. Iflg opplysninger internrevisjonen har fått, fordrer imidlertid Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) at avdelingene har plan for opplæring av nyansatte. De medisinsk tekniske avdelingene i Helse Nord har etablert et uformelt samarbeid hvor felles opplæringsplan for nyansatte har vært ett av temaene. I påvente av slik felles plan har Klinikk Hammerfest utarbeidet et opplæringsplan med tanke på å oppnå samtykke (se neste avsnitt). Klinikk Kirkenes har tidligere hatt sin egen plan for opplæring av nyansatte, men har nå tatt i bruk planen som avdelingen i Hammerfest har utarbeidet. Samtykke er egen godkjenningsordning for medisinsk teknisk personell, som administreres av DSB. I tillegg til dette har Medisinsk teknisk forening (landsdekkende) flere videreutdanninger for medisinsk teknisk personell, bl.a. en som gir godkjenning som klinikkingeniør MTF. De medisinsk tekniske avdelingene ved helseforetaket opplyser at de har en uttrykt målsetting om at alle ansatte skal ha begge disse godkjenningene. Ved Klinikk Hammerfest har alle de tre ansatte oppnådd begge godkjenningene. I Kirkenes har en av de ansatte samtykke og godkjenning som klinikkingeniør. De andre to er forholdsvis nyansatte og har foreløpig ingen slike godkjenninger. Det foreligger ingen samlet oversikt over kompetansen til det medisinsk tekniske personellet i Helse Finnmark. Klinikk Kirkenes opplyser at hver ansatt har sin perm hvor de skal dokumentere gjennomførte kurs og opplæring, og at dette etter hvert vil bli lagt inn i personalmappa. b) Planlagt og utført vedlikehold Ved Klinikk Hammerfest blir vedlikehold som skal utføres av egne ansatte lagt inn i Merida, og det kan kjøres ut egne lister fra systemet over planlagte aktiviteter. Vedlikehold som er planlagt 7

8 utført fra eksterne leverandører har vært lagt inn på personlig kalender på lokal datamaskin, men nå skal alt planlagt vedlikehold legges inn i Merida. Det opplyses at det meste av planlagt vedlikehold blir utført, selv om reparasjoner og brannslukking også styrer deres arbeidsdag. Klinikk Kirkenes har ikke benyttet Merida for å holde oversikt over fremtidig vedlikehold, men bruker det til å registrere utstyret og til å dokumentere hendelser (m.a.o. mest rettet mot historikk). De oppgir at de har restanser på preventivt vedlikehold, noe som bl.a. skyldes at det er to forholdsvis nyansatte medarbeidere og at lederen er ny i sin stilling. Det opplyses at det er en høyt prioritert oppgave å få preventivt vedlikehold i system, og det er utarbeidet en årsoversikt med plan for avdelingsvise gjennomganger og tidspunkt for ekstern service på kritisk utstyr. c) Risikovurderinger I henhold til veiledning til 15 i forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr (se pkt foran) skal vedlikehold av medisinsk teknisk utstyr baseres på vurdering av risiko og produsentens anbefaling. Ved avdelingen i Hammerfest foreligger det noen risikovurderinger hentet fra prosedyrebanken hos Medisinsk Teknisk avdeling. Disse er ca 10 år gamle, er ikke revidert etter dette og er lite i bruk. Videre foreligger det noen skriftlige prosedyrer for vedlikehold som også er lite i bruk, og avdelingen går heller direkte til servicemanualen fra leverandøren. Det opplyses at periodisk vedlikehold utføres i tråd med anbefalingene fra produsenten, og at dette aksepteres av DSB. Hadde man valgt andre intervaller for periodisk vedlikehold måtte begrunnelsen for dette vært dokumentert. Avdelingen ved Klinikk Kirkenes forklarer at de foretar risikovurderinger av frekvens på periodisk vedlikehold, og legger ett av følgende alternativer til grunn: - følger produsentens anbefaling, eller - velger en høyere frekvens enn det produsenten anbefaler Risikovurderingene dokumenteres ikke i egne notater/dokumenter, men det fremgår av Merida hva de har valgt som frekvens for periodisk vedlikehold (servicehyppighet). Medisinsk teknisk avdeling i Kirkenes mener at de ikke trenger å dokumentere sine vurderinger så lenge valgene innebærer en innskjerping i forhold til leverandørens anbefaling Driftsteknisk utstyr a) Kompetanse For de allmenntekniske avdelingene foreligger det ingen plan for opplæring av nyansatte slik det gjør for medisinsk teknisk personell. Foretaket opplyser at det er ønskelig å utarbeide slik plan, men at det foreløpig ikke har vært kapasitet til det. Opplæring skjer ved at man gjør seg kjent med bygget og ved gjennomgang av rutiner og prosedyrer. Forskrift av om sikkerhet ved arbeid i og drift av elektriske anlegg pålegger foretaket å sørge for at ansatte det er aktuelt for gis nødvendig opplæring, øvelse og instruksjon. Opplæringen skal skje minst en gang i året, eller oftere dersom forholdene tilsier det. Foretaket opplyser at dette er gjennomført for I tillegg er det gjennomført egenopplæring på elektriske anlegg for ansatte som går teknisk vakt. Foretaket har ikke hatt noen samlet oversikt over kompetansen til den enkelte medarbeider, men det opplyses at de planlegger å ta i bruk Plania til dette. Den enkeltes kompetanse slik den er nå vil bli lagt inn, og senere vil deltakelse på kurs, gjennomført opplæring m.v. bli registrert. 8

9 b) Planlagt og utført vedlikehold Klinikk Hammerfest har lagt frem en oversikt som på overordnet nivå viser behov for vedlikehold/påkostning på bygg og driftsteknisk utstyr i Man har imidlertid ikke, ved hjelp av det egenutviklete programmet som er omtalt i pkt 3.1.2, klart å holde oversikt over vedlikehold som skulle vært gjort på det enkelte utstyret. Det foreligger ingen slik oversikt for Klinikk Kirkenes, men det opplyses at det er inngått serviceavtaler for vedlikehold på viktig utstyr, og at man følger opp at leverandørene kommer som avtalt. Foretaket mangler følgelig gode oversikter/samlet dokumentasjon som viser hvilket vedlikehold som blir gjort/ikke blir gjort. Det opplyses at det utføres noe forebyggende vedlikehold (inkl. noe utstyr med ekstern serviceavtale), men at mye av tiden går med til reparasjoner og brannslukking det utføres mer reparasjoner enn forebyggende vedlikehold. Det blir videre påpekt at det er færre driftsstanser på utstyr det foretas periodisk vedlikehold på, noe som gir både bedre/sikrere drift og bedre økonomi. Begge klinikkene opplyser at de har hatt stabil arbeidskraft knyttet til driftsteknisk utstyr, selv om det var noe utskifting for 2-3 år siden. c) Risikovurderinger Forsikringsselskapet Factor gjorde for noen år siden en risikoanalyse med fokus på driftssikkerhet vedr. bl.a. strøm- og vannforsyning i foretaket. Klinikk Hammerfest foretok en risikoanalyse i 2008 som bl.a. omhandler uønskede hendelser som svikt i reservekraft, vannforsyning og forsyningssentral. Det foreligger ingen tilsvarende analyser for Kirkenes, men de opplyser at det ble utarbeidet en ROS-analyse 6 vedrørende elektro i forbindelse med ombygging av to avdelinger. Ut over dette er det lite beskrevne risikovurderinger, og det foreligger ingen risikovurdering av det driftstekniske utstyret. Det er imidlertid utarbeidet mange rutinebeskrivelser og prosedyrer hvor vurdering av risiko ligger til grunn for valg av tiltak/kontroller, men disse er i liten grad nedfelt skriftlig. 3.3 Sikring av utstyr Generell sikring For å hindre tyveri eller uautorisert bruk av utstyr er det viktig at det er iverksatt generelle sikringstiltak. Ett eksempel er etablering av adgangskontroll ( skallsikring ). Adgang via de forskjellige inngangene (ekskl resepsjon) kan skje enten ved hjelp av tildelt adgangskort eller utdelt nøkkel. Tilgang ved bruk av adgangskort anses som mer sikkert i og med at nøkler kan komme på avveie eller ikke bli innlevert når ansatte slutter. Det eksisterer noe forskjellige løsninger ved de to sykehusene. I Hammerfest er det nettopp etablert skallsikring med bruk av adgangskort, og bygget er nå lukket. I Kirkenes er det montert skallsikring, men ifølge allmennteknisk avdeling har denne ikke fungert tilfredsstillende. 6 Se note 6 9

10 Foretaket opplyser primo desember at skallsikringen i Kirkenes skal være på plass før utgangen av Ut over skallsikring er enkelte soner ved sykehusene sikret med lås eller adgangskort Fysiske kontroller Den enkelte avdeling eier eget utstyr og er ansvarlig for det. Medisinsk teknisk avdeling ved Klinikk Kirkenes opplyser at de har startet en avdelingsvis gjennomgang av utstyret som vil gi kontroll med at registrert utstyr er tilstede. Ved de andre avdelingene foretas det ingen særskilt kontroll av tilstedeværelse, men samtlige undersøkte avdelinger opplyser at det er sjeldent at noe utstyr blir borte Merking av utstyr a) Medisinsk teknisk utstyr I forskriften for elektromedisinsk utstyr, jf punkt foran, fremgår det at det skal være en entydig overensstemmelse mellom kartoteket og de enkelte utstyrsenheter. Ved begge sykehusene merkes utstyret med unikt nummer fra Merida. b) Driftsteknisk utstyr På Klinikk Hammerfest har alt teknisk utstyr blitt merket med unikt nummer, generert fra verktøyet WIN-maskin. I Kirkenes har det ikke vært tilsvarende merking, noe som må ses på bakgrunn av at de ikke har hatt noe verktøy til bruk for å registrere utstyr. De opplyser videre at mye av utstyret er fastmontert. c) PC og annet IKT-utstyr Det opplyses at utstyret i det siste er blitt merket med Helse Nord IKT s logo, og tlf.nr til brukerstøtte. 3.4 Avhending, utrangering og kassasjon Rutiner Det foreligger ingen generell skriftlig rutinebeskrivelse for utrangering eller avhending av utstyr som sier hvem som gjør hva, hvem som har beslutningsmyndighet m.v. To av de undersøkte avdelingene opplyser at det tidligere var et kassasjonsutvalg, men at dette ikke lenger er i drift. Det vises til at innkjøpsutvalget også fungerer som et kassasjonsutvalg i og med at nyanskaffelser som oftest er forårsaket av at gammelt utstyr ikke lenger kan brukes. Regnskapsmessig utrangering av utstyr er kort beskrevet i Rutiner for anleggsregister som også inneholder et eget Skjema for utrangering av anlegg. Det har fremkommet i intervjuer at skjemaet trolig er lite kjent ute i foretaket. De forskjellige avdelingene foretar en teknisk vurdering av utstyret før det blir kassert, men vurderingene blir i liten grad nedfelt skriftlig. Medisinsk teknisk avdeling i Kirkenes opplyser at de legger vurderingene inn i Merida og setter status på utstyret i Merida til skal kasseres. Ved allmennteknisk avdeling i Kirkenes vises det til at det hender at det lages notat eller e-post om vurderingen. Dette er imidlertid ikke noen fast rutine, bl.a. fordi de ikke har hatt et eget verktøy for registrering av utstyr. 10

11 3.4.2 Regnskapsmessig utrangering For at regnskapet og noteopplysningene skal vise et riktig bilde av foretakets anleggsmidler, er rutinemessig gjennomgang og kontroll av registrerte opplysninger i anleggsregisteret (i regnskapssystemet Agresso) viktig. Regnskapsavdelingen utarbeider oversikter som viser hva som er registrert i anleggsregisteret, og i 2008 ble dette sendt ut pr for gjennomgang ved avdelingene. Foretaket opplyser at de vil endre rutinen til tertialvise gjennomganger. Foretaket beskriver videre at det kan være vanskelig å finne igjen det enkelte medisinsk tekniske utstyret i oversiktene fra regnskapet. De vurderer derfor å legge nummeret i Merida inn som referanse i anleggsregisteret i Agresso. 4 VURDERINGER OG OPPSUMMERING 4.1 Risikovurderinger Systematiske risikovurderinger er viktig for å sikre at alle vesentlige risikoforhold i en virksomhet blir identifisert, analysert og håndtert, samtidig som de kan bidra til at unødvendige kontrolltiltak avvikles eller unnlates etablert. Risikovurderinger har ikke vært et sentralt tema i dette revisjonsprosjektet, men det fremgår bl.a. av pkt c foran at Helse Finnmark HF i liten grad har gjennomført/dokumentert risikovurderinger knyttet til forvaltning av driftsteknisk utstyr. Internrevisjonen mener dette burde vært gjort i større grad. Som det fremgår av punktene nedenfor mener vi at risikovurderinger bør gjennomføres også for andre tema som har vært vurdert i dette revisjonsprosjektet. 4.2 Registrering av inventar og utstyr Som nevnt under punkt 3.1 er inventarregister/kartotek nødvendig for å holde oversikt over utstyret foretaket eier og for å kunne forvalte det på en forsvarlig måte. Et slikt register over anskaffet utstyr, inngåtte serviceavtaler, utført vedlikehold, reparasjoner m.m. vil inneholde verdifull informasjon til bruk bl.a. i risikovurderinger, ved prioritering av vedlikehold og ved kvalitetsvurderinger i forbindelse med fremtidige kjøp. Informasjonen blir tilgjengelig også i fremtiden, for nye ansatte. I Helse Finnmark er ikke alle utstyrstypene lagt inn i inventarregister/kartotek pr i dag: Ved begge de reviderte klinikker blir medisinsk teknisk utstyr registrert i Merida, og det pågår arbeid med å registrere driftsteknisk utstyr inn i Plania. Det foreligger ingen oversikter over kunst og utsmykning i foretaket, og registrering av PC-er og annet IKT-utstyr gjøres i varierende grad. Det fremgår av pkt foran at våre tester viste eksempler på at anskaffelser og utført vedlikehold av medisinsk teknisk utstyr ikke er registrert slik forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr krever. Internrevisjonen mener det er behov for bedre og mer ensartede opplegg for registrering av foretakets inventar og utstyr og vedlikeholdet av dette, men det er ikke nødvendigvis slik at alt 11

12 utstyr må kartotekføres. Det vil bl.a. avhenge av antall og verdi av de ulike typer utstyr, og muligheten for på en enkel måte å hente ut tilfredsstillende oversikter fra andre kilder, f.eks. fra regnskapet. Vi vil derfor ikke gi konkrete forslag til registreringsopplegg for ulike typer inventar/ utstyr, men mener foretaket bør basere beslutninger om dette på konkrete risikovurderinger. 4.3 Vedlikehold Kompetanse Det er viktig at ansatte med ansvar for utstyrets vedlikehold har den kompetanse som kreves for å forvalte dette på en forsvarlig måte. For å sikre at nyansatte får nødvendig opplæring vil en opplæringsplan være nyttig. Videre vil oversikter over hvilken kompetanse den enkelte besitter og hvilken samlet kompetanse som er tilgjengelig for avdelingen, gi foretaket viktig informasjon for å kunne vedlikeholde og videreutvikle nødvendig kompetanse. Det foreligger opplæringsplan for ansatte i medisinsk teknisk avdeling som benyttes ved begge klinikkene, men ut over det har foretaket ikke opplæringsplaner eller kompetanseoversikter knyttet til inventar og utstyr. Det gis uttrykk for at det nye verktøyet Plania vil bli benyttet for å holde oversikt over kompetanse. Internrevisjonen mener slike planer og oversikter bør utarbeides, i alle fall for visse kategorier ansatte Planlagt og utført vedlikehold For medisinsk teknisk utstyr oppgir Klinikk Kirkenes at de har restanser på preventivt vedlikehold. Det samme antas å gjelde for klinikk Hammerfest, ettersom det opplyses at arbeidsdagen styres mye av reparasjoner og brannslukking. Mye av det nødvendige vedlikeholdet på driftsteknisk utstyr blir ivaretatt gjennom inngåtte serviceavtaler. Begge klinikker oppgir imidlertid at medarbeiderne driver mer med reparasjoner og brannslukking enn forebyggende vedlikehold. I denne forbindelse er det uheldig at foretaket ikke har fullgod oversikt over/dokumentasjon for vedlikehold som skulle vært gjort, og for det som faktisk er utført. 4.4 Sikring av utstyr Sikring av utstyr kan innebære mange ulike tiltak, som begrensing av fysisk tilgang, fysiske kontroller/tellekontroller (inkl. oppfølging av avvik), forsikringsavtaler, alarmer, merking osv. I dette prosjektet har vi bare gjort en svært begrenset undersøkelse av etablerte sikringstiltak. Som det fremgår av pkt 3.3 foran er det ulike sikringstiltak ved de forskjellige klinikker og avdelinger. Det er etablert flere viktige tiltak (f.eks. avdelingsvise fysiske kontroller med at utstyr er til stede ved medisinsk teknisk avdeling ved Klinikk Kirkenes), men det er også konstatert svakheter knyttet til både skallsikring, fysiske kontroller og merking av utstyr i foretaket. En risikovurdering av foretakets forvaltning av inventar og utstyr (inkl. kunst og pc-er/ikt-utstyr) bør etter internrevisjonens oppfatning inkludere en vurdering av om valgte sikringstiltak er hensiktmessige og tilstrekkelige. 12

13 4.5 Avhending, utrangering og kassasjon av inventar/utstyr Det er opplyst at Helse Finnmark HF ikke har skriftlige rutinebeskrivelser for utrangering eller avhending av inventar/utstyr, bortsett fra en kort beskrivelse av regnskapsmessig utrangering (som trolig er lite kjent i foretaket). Det fremgår videre av rapportens pkt at det kan være vanskelig å kontrollere om regnskapsført inventar/utstyr stemmer med det som faktisk foreligger og er i bruk, i alle fall for medisinsk teknisk utstyr. Foretaket planlegger rutineendringer her, både i form av hyppigere gjennomganger og referanse fra Agresso til Meridanummer. Internrevisjonen ser det som viktig at det utarbeides hensiktsmessige retningslinjer for utrangering/avhending av inventar og utstyr i Helse Finnmark HF, og at det legges bedre til rette for å avstemme bokført inventar/utstyr mot det som faktisk er til stede og i bruk ved sykehusene. 5 ANBEFALINGER Forvaltningen av inventar og utstyr i Helse Finnmark HF fremstår på flere områder som hensiktsmessig og betryggende. Internrevisjonen konstaterer likevel at det er rom for betydelige forbedringer på flere områder, samtidig som vi er kjent med at foretaket arbeider med å få på plass bedre løsninger. På bakgrunn av oppsummeringen i kap. 4 gir vi følgende anbefalinger: a. Risikovurderinger: Helse Finnmark HF bør sørge for at det foretas dokumenterte risikovurderinger knyttet til flere av de tema som er omhandlet i denne revisjonsrapporten, først og fremst: - registrering av foretakets inventar og utstyr - etablerte sikringstiltak ved sykehusene. Risikovurderingene legges til grunn for beslutning om etablering/endring/harmonisering av prosedyrer og andre intern kontrolltiltak i foretaket. b. Kompetanseoversikter og opplæringsplaner: Det bør utarbeides opplæringsplaner samt oversikter over kompetansebehov og foreliggende kompetanse for personell med sentrale oppgaver knyttet til vedlikehold av inventar og utstyr. c. Utrangering, kassasjon og avhending av inventar og utstyr: Det bør utarbeides retningslinjer for avhending og kassasjon (utrangering) av inventar og utstyr i foretaket. Det påbegynte arbeidet med å legge bedre til rette for å avstemme utstyr i bruk mot regnskapsført utstyr, er viktig og bør videreføres/fullføres, både for medisinsk teknisk utstyr og annet utstyr. 13

14 VEDLEGG 1 INTERVJUER Internrevisjonen har i dette revisjonsprosjektet intervjuet/innhentet informasjon fra følgende medarbeidere: - Violet Bjørgve, kontaktperson i revisjonsprosjektet, driftssjef Helse Finnmark HF - Tor-Birger Grønnum, konstituert teknisk sjef Helse Finnmark HF - Svein Erik Ryeng, avdelingsleder allmennteknisk avdeling, klinikk Kirkenes - Svein Willy Balk, elektriker, allmennteknisk avdeling, klinikk Kirkenes - Einar Monsen, maskinleder, allmennteknisk avdeling, klinikk Kirkenes - Pål Karlstad, avdelingsleder, medisinsk teknisk avdeling, klinikk Hammerfest - Sten Sivertsen, ingeniør, medisinsk teknisk avdeling, klinikk Hammerfest - Nils-Otto Pleym, avdelingsleder, medisinsk teknisk avdeling, klinikk Kirkenes - Dan S. Andersen, rådgiver, regnskapsavdelingen, Helse Finnmark HF - Geir Lindrupsen, IKT-bestiller, Helse Finnmark HF - Thorstein Bjørnstad, konsulent, seksjon for kundeoppfølging, Helse Nord IKT - Hilde Lydersen, senior rådgiver i infrastrukturavdelingen, Helse Nord IKT 14

15 VEDLEGG 2 MEDISINSK TEKNISK UTSTYR, OVERSIKT Klinikk Hammerfest Klinikk Kirkenes Verktøy for å registrere medisinsk teknisk utstyr Merida Risikovurdering av vedlikehold Følger produsentens anbefaling. Ingen skriftlig dokumentasjon, men valgt frekvens av periodisk vedlikehold fremgår av Merida. To alternativ: - Følger produsentens anbefaling. - Legger til grunn høyere frekvens enn det leverandøren anbefaler. Ingen skriftlig dokumentasjon, men valgt frekvens av periodisk vedlikehold fremgår av Merida. Registrering av planlagt (fremtidig) vedlikehold og av utført arbeid Planlagt fremtidig vedlikehold og utført arbeid legges inn i Merida. Egen oversikt: - Planlagte avdelingsvise gjennomganger - Ekstern service på kritisk utstyr. Utført arbeid registreres i Merida. Serviceavtaler Lagres i perm Servicerapporter - Elektronisk form: Lagres på lokal maskin - I papirformat: Lagres i perm Lagres i perm Merking av utstyr Ja, med unikt nummer fra Merida 15

16 VEDLEGG 3 DRIFTSTEKNISK UTSTYR, OVERSIKT Klinikk Hammerfest Klinikk Kirkenes Verktøy for å registrere driftsteknisk utstyr Har benyttet eget utviklet verktøy (WIN-maskin). Holder på å implementere Plania. Har ikke hatt verktøy for registrering av utstyr. Skal implementere Plania. Risikoanalyse/-vurderinger - Risikoanalyse av driftssikkerhet (3-4 år siden) - Risikoanalyse for 2008 for Hammerfest - ROS-analyse vedrørende elektro i forbindelse med ombygging av to avdelinger - Ellers ingen Registrering av planlagt (fremtidig) vedlikehold og av utført arbeid - Oversikt over vedlikeholdsbehov for Hammerfest - Ingen oversikter - Inngåtte serviceavtaler følges opp manuelt Serviceavtaler I egen perm. Planlagt lagt inn i Plania. I permer, men ingen samlet oversikt. Planlagt lagt inn i Plania. Servicerapporter I egen perm. Planlagt lagt inn i Plania. Hovedsakelig i permer, men noe foreligger elektronisk. Planlagt lagt inn i Plania. Merking av utstyr Merket med unikt nummer fra WIN-maskin. Planlagt merket med nummer fra Plania. Har ikke vært noen merking av utstyr. Planlagt merket med nummer fra Plania. 16