Forvaltning av inventar og utstyr ved Nordlandssykehuset HF

Transkript

1 Forvaltning av inventar og utstyr ved Nordlandssykehuset HF Internrevisjonsrapport nr 09/

2 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG INNLEDNING Bakgrunn, formål Avgrensing og tilnærming FUNN Registrering av inventar og utstyr Medisinsk teknisk utstyr Driftsteknisk utstyr PC og annet IKT-utstyr Kunst Biler (ekskl. ambulanser) Vedlikehold Medisinsk teknisk utstyr Driftsteknisk utstyr Sikring av utstyr Generell sikring Fysiske kontroller Merking og annen sikring Avhending, utrangering og kassasjon Rutiner Regnskapsmessig utrangering VURDERINGER OG SAMMENFATNING Risikovurderinger Registrering av inventar og utstyr Vedlikehold Kompetanse Planlagt og utført vedlikehold Sikring av utstyr Utrangering, kassasjon og avhending av inventar/utstyr ANBEFALINGER VEDLEGG 1 INTERVJUER VEDLEGG 2 MEDISINSK TEKNISK UTSTYR OVERSIKT VEDLEGG 3 DRIFTSTEKNISK UTSTYR OVERSIKT

3 1 SAMMENDRAG Internrevisjonen i Helse Nord RHF har gjennomført revisjonsprosjektet Forvaltning av inventar og utstyr ved Nordlandssykehuset HF (NLSH). Tilsvarende revisjon er foretatt ved Helse Finnmark HF, Universitetssykehuset Nord-Norge HF og Helgelandssykehuset HF. Formålet med revisjonen Formålet med revisjonen var å kartlegge om helseforetakenes internkontroll gir tilstrekkelig sikkerhet for at inventar og utstyr forvaltes på en tilfredsstillende måte. Avgrensing I revisjonsprosjektet har medisinsk teknisk utstyr og driftsteknisk utstyr stått sentralt. Her er internkontroll og rutiner knyttet til registrering, vedlikehold og sikring av utstyret vurdert, i tillegg til utrangerings-, kassasjons- og avhendingsrutiner. Også PC-er og annet IKT-utstyr, kunst/utsmykning og biler (ekskl. ambulanser) er omfattet av revisjonen. Her har internrevisjonen primært undersøkt om det foreligger register/kartotek som viser hva foretaket eier. Oppsummering av funn og vurderinger Forvaltningen av inventar og utstyr i Nordlandssykehuset HF fremstår på flere områder som hensiktsmessig og betryggende. Internrevisjonen konstaterer likevel at det er rom for forbedringer, og er kjent med at det arbeides med å få på plass bedre løsninger for flere av disse: NLSH HF har i liten grad gjennomført dokumenterte risikovurderinger knyttet til forvaltning av driftsteknisk utstyr. NLSH HF har lagt mye av sitt inventar og utstyr inn i registre/kartotek. Registreringen gjøres imidlertid ulikt i helseforetaket, og er på enkelte områder mangelfull. Det foreligger ikke egen plan for opplæring av alle nyansatte i de tekniske avdelingene (vedr. driftsteknisk utstyr). Det foreligger heller ikke samlet oversikt over hvilken kompetanse den enkelte har. For medisinsk teknisk utstyr blir både planlagt og utført service/vedlikehold/ reparasjonsarbeid registrert. For driftsteknisk utstyr er det stor variasjon mht. i hvilen grad det foreligger planer for vedlikehold og utskifting. Fysiske kontroller med utstyrets tilstedeværelse (tellinger) blir i liten grad gjennomført, og mye utstyr er ikke merket. NLSH HF har utarbeidet eget reglement for utrangering, kassasjon og avhending av materiell, men ved to av sykehusene synes dette relativt lite kjent. Det er etablert rutine for innsending av avdelingens kassasjonsprotokoller til regnskapsavdelingen, men rutinen blir ikke alltid etterlevd. I regnskapet kan det være vanskelig å finne igjen annet utrangert utstyr enn medisinsk teknisk utstyr. Anbefalinger Internrevisjonen gir Nordlandssykehuset HF anbefalinger om: a. Gjennomføring av dokumenterte risikovurderinger. b. Utarbeiding av opplæringsplaner og oversikter over kompetanse og kompetansebehov. c. Vurdering av enkelte forhold knyttet til utrangering, kassasjon og avhending av inventar og utstyr. 3

4 2 INNLEDNING 2.1 Bakgrunn, formål Internrevisjonen i Helse Nord RHF har gjennomført revisjonsprosjektet Forvaltning av inventar og utstyr ved Nordlandssykehuset HF (NLSH). Prosjektet inngår i revisjonsplanen for som ble vedtatt av styret i Helse Nord RHF i sak Hovedformålet med revisjonsprosjektet er å kartlegge om helseforetakenes internkontroll gir tilstrekkelig sikkerhet for at inventar og utstyr forvaltes på en tilfredsstillende måte. Revisjonsprosjektet ved NLSH er ett av fire delprosjekter; det er gjort tilsvarende undersøkelser ved Helse Finnmark HF, Universitetssykehuset Nord-Norge HF og Helgelandssykehuset HF. Revisjonen ble varslet helseforetaket i brev av 10. september Avgrensing og tilnærming Følgende typer utstyr ble valgt ut for nærmere gjennomgang: 1. Medisinsk teknisk utstyr 2. Driftsteknisk utstyr 3. PC og annet IKT-utstyr 4. Kunst og utsmykning 5. Biler (ekskl ambulanser) Forvaltning av inventar og utstyr er et område som favner vidt, og internrevisjonen har valgt ut følgende sentrale tema for gjennomgangen: 1. Registrering av utstyret 2. Vedlikehold 3. Sikring 4. Avhendings-, utrangerings- og kassasjonsrutiner Omfanget av gjennomgangen har variert noe for de ulike utstyrstypene. Medisinskteknisk og driftsteknisk utstyr har vært gjenstand for de mest inngående undersøkelsene. For de øvrige utstyrstypene har vi i hovedsak undersøkt om det foreligger register/kartotek e.l. som viser hva foretaket eier. Revisjonen er gjort ved dokumentgjennomgang, testing (for medisinsk teknisk utstyr), intervjuer og skriftlige og muntlige tilbakemeldinger. Vi viser til vedlegg 1 for oversikt over hvem som er intervjuet. Oppsummeringsmøte ble avholdt hos foretaket 20. april

5 3 FUNN 3.1 Registrering av inventar og utstyr Inventarregister/kartotek e.l. er nødvendig for å holde oversikt over utstyret foretaket eier og for å kunne forvalte det på en forsvarlig måte. Vi har kartlagt hvilket verktøy NLSH har for registrering av de ulike utstyrstypene Medisinsk teknisk utstyr For medisinsk teknisk utstyr er det et krav at helseinstitusjonen har en systematisk oversikt over elektromedisinsk utstyr hvor det for hver enkelt utstyrsenhet minst fremgår: - Utstyrsgruppe, utstyrstype (fabrikant og modell), leverandør - Anskaffelsesår - Tilbehør, eventuell programvareversjon og tilleggsutstyr, - Endringer, reparasjoner og vedlikehold (hva, når, av hvem). Det er nødvendig at det er entydig overensstemmelse mellom kartoteket og de enkelte utstyrsenheter. (Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr av , veiledning til 16.) De medisinsk tekniske avdelingene ved alle tre sykehusene benytter dataverktøyet Merida for å holde oversikt over utstyret og vedlikeholdet. De tre sykehusene har hatt felles ledelse over flere år og har felles rutiner. Vi viser ellers til utfyllende opplysninger i vedlegg 2. Test av registrerte opplysninger i Merida Kontrollen ble foretatt ved medisinsk teknisk avdeling ved NLSH Bodø sentrum, og vi undersøkte tre anskaffelser fra henholdsvis 2005, 2007 og En av de kontrollerte anskaffelsene var en CT-maskin 1 som ble kjøpt i 2005 (Meridanr ). Ved vårt besøk i november 2008 kunne ikke foretaket fremlegge skriftlig risikovurdering av planlagt vedlikehold maskinen, men det ble opplyst at det gjøres felles risikovurdering på gruppenivå for CT-apparater. I følge avdelingen var vurderingen gjort, men ikke nedfelt skriftlig. Under oppsummeringsmøte i april ble det opplyst at slik vurdering nå var utarbeidet. Avdelingen har lagt til grunn halvårlige kontroller i tråd med produsentens anbefalinger, og det er inngått serviceavtale med ekstern leverandør. Ved vårt besøk i november 2008 var service som var utført våren 2008 lagt inn i Merida, men ikke arbeidet som var utført på høsten. Vi ble forelagt servicerapporten som viste at det var utført kontroll i september Avdelingen opplyste at de så langt ikke hadde fått registrert dette i Merida, men at det ville bli gjort. Anskaffelsen fra 2007 gjaldt en dialysemaskin med Meridanr I tråd med produsentens anbefaling legger risikovurderingen til grunn en frekvens på 12 måneder for periodisk vedlikehold. Årsservice ble utført både i 2007 og 2008, men med 15 måneders intervall mellom de to kontrollene. Medisinsk teknisk avdeling opplyser at de anser dette å være forsvarlig og akseptabelt i forhold til anbefalingen om intervall på 12 måneder. 1 Computer tomograf 5

6 3.1.2 Driftsteknisk utstyr NLSH Bodø sentrum og Vesterålen har hittil benyttet Merida til å registrere inventar og utstyr. Det samme verktøyet har også vært tilgjengelig ved NLSH Lofoten, men er ikke tatt i bruk der i påvente av implementering av nytt system. Det foreligger heller ingen andre samlede oversikter/registre som viser hvilket driftsteknisk utstyr sykehuset eier. Som en følge av foretakets organisasjons- og utviklingsprosess (OU-prosess) er alle de driftstekniske avdelinger nå samlet under felles ledelse. Foretaket forventer at ny organisering bl.a. skal bidra til bedre ressursutnyttelse, harmonisering av rutiner, felles policy og standardheving (lære av de beste). Foretaket har valgt Portico Estate som nytt felles verktøy for registrering av ustyr, og man håper å ta dette i bruk fra januar Portico Estate er et FDVverktøy 2 som foretaket forventer skal gi en bedre økonomi- og driftsstyring. Vi viser til vedlegg 3 for ytterligere detaljer PC og annet IKT-utstyr Merida blir benyttet til registrering av PC-er og annet IKT-utstyr ved NLSH Bodø, og systemet har vært i bruk i 10 år til dette formålet. Her tas inn bl.a. registreringsnummer, fabrikat, leverandør, plassering, garanti og status (f.eks. normal, kassert ). Dette innebærer at verktøyet benyttes som et inventarregister hvor også historikk tas vare på. Rutinen tilsier at de også skal registrere hendelser, men de opplyser at det er noe vekslende hvorvidt det faktisk gjøres. NLSH Lofoten har et egenutviklet program for registrering av PC-er og IKT-utstyr; utstyr.exe. Alt utstyr som sykehuset faktisk mottar registreres, selv om noe av det kan være registret i andre registre (utstyr til servere eies f.eks. av Helse Nord IKT). Registreringen omfatter bl.a. navn på utstyret, serienr og lokasjon. Tidligere ble også hendelser registrert. Registreringen holdes løpende a jour, og utrangert utstyr tas ut, det innebærer at historikken dør ut. NLSH Vesterålen benytter SpiceWorks til å registrere navn på utstyret (PC og skrivere), operativsystem, leverandør og modell. Navnet er bygget opp på en slik måte at det også inneholder opplysninger om lokasjon. SpiceWorks er et nettverksprogram som hovedsakelig benyttes til å monitorere og rapportere hva som er i nettverket til en hver tid, det inneholder ikke informasjon om utrangert utstyr. Internrevisjonen er kjent med Plattformprosjekt - HN IKT som er et prosjekt for å utnytte ressursene og kompetansen som finnes i organisasjonen. Som en del av prosjektet har Helse Nord IKT besluttet å ta i bruk Altiris som PC-klientsystem. Formålet med denne anskaffelsen er først og fremst å støtte opp under HN IKT sin drift av it-løsningene til helseforetakene i Nord-Norge. Ett felles verktøy skal bidra til en enhetlig, effektiv og sikker drift av nettverksklienter (servere, pc-er, pda-er 3, telefoner mv.) i en organisasjon hvor de ansatte er fordelt på mange lokasjoner. Det er opplyst at det i utgangspunktet kun tas inn opplysninger som kan registreres automatisk (f.eks. oppdatering av programvare, utrulling av applikasjoner). Dette innebærer at det ikke vil ligge noen merkantil informasjon i systemet. Ved å koble Altiris med en service management løsning som HN IKT er i ferd med å anskaffe, vil det kunne hentes ut informasjon om hvem som 2 FDV forvaltning, drift og vedlikehold 3 Personal digital assistent 6

7 er bruker av PC en og hvor den er plassert. Service management er et verktøy for implementering og organisering av IT-tjenester, f.eks. helpdesk. Helse Nord IKT opplyser at det er mulig å utvide service management løsningen til å bli et inventarregister i mer tradisjonell forstand, og at et slikt system etterspørres fra foretakene. Det foreligger imidlertid ingen planer/prosjekt om en slik utvidelse, og utstyr må derfor registreres i sykehusene øvrige løsninger for slikt inventar, enten disse er elektroniske eller manuelle Kunst NLSH Bodø sentrum har forskjellige oversikter med informasjon om sykehusets kunst og utsmykning, i egne permer, i regneark (excel) og digitalt lagrede bilder av kunst. Det opplyses at de har fullstendig dokumentasjon av kunst til nybygg kjøpt de senere årene. Noen av oversiktene vil delvis dublere hverandre, men det foreligger ingen samlet oversikt over all kunst. Ved ombygginger blir forvaltningsansvarlig kontaktet av teknisk avdeling slik at kunsten tas vare på under byggingen og opplysninger om ny lokasjon etter utplassering kan oppdateres i registrene. Når kunst er mottatt som gave kommer ikke alltid denne informasjonen frem til forvaltningsansvarlige slik at tilgangen kan bli registrert. NLSH Vesterålen opplyser at de har laget en oversikt over hva sykehuset eier og at dette er lagt inn i Merida. Registreringene i Merida er planlagt konvertert til Portico Estate. NLSH Lofoten har ikke hatt noen samlet oversikt over kunst. Fra februar 2009 har de begynt å registrere kunst som tas ut fra lager og plasseres ut i lokalene. Registreringen gjøres i en excel-fil (kunstregistrering.xls), og per ultimo september består oversikten av 6 bilder. Informasjon som legges inn er dato, bildenr (fortløpende fra nr 1 og oppover), type kunst, kunstner, tittel, plassering og hvem det er utlevert til Biler (ekskl. ambulanser) Helseforetaket har inngått en rammeavtale med Sparebank1 Bilplan om administrasjon av alle typer biler, uansett finansieringsform. Avtalen gjelder for alle sykehusene. 3.2 Vedlikehold Tilfredsstillende vedlikehold er nødvendig både med tanke på driftssikkerhet/pasientsikkerhet (at utstyret til enhver tid fungerer som forutsatt) og av økonomiske hensyn (for å oppnå maksimal leve-/brukstid uten kostbare reparasjoner) Medisinsk teknisk utstyr a) Kompetanse For betryggende forvaltning/vedlikehold av utstyr må teknisk personell ha tilstrekkelig kompetanse. Forskrift om medisinsk teknisk utstyr inneholder bestemmelser om opplæring av brukerne av utstyret, men kravet gjelder ikke for teknisk personell. Avdelingen for medisinsk teknisk utstyr ved NLSH opplyser at Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) likevel fordrer at avdelingene har plan for opplæring av nyansatte, og ved foretaket er det utarbeidet en egen Prosedyre, Opplæringsplan for nyansatte. 7

8 Samtykke er egen godkjenningsordning for medisinsk teknisk personell, som administreres av DSB. Avdelingen opplyser at alle ansatte har slik godkjenning. Avdelingen holder oversikt over eksterne kurs den enkelte ansatte har deltatt på ved å registrere dette i et eget regneark (excel). b) Planlagt og utført vedlikehold Frekvens for periodisk vedlikehold baseres på risikovurderinger på gruppenivå (se punkt c under) og legges inn i Merida. Det kan kjøres ut lister fra systemet over planlagte aktiviteter, uavhengig av om det skal gjøres av egne ansatte eller ekstern leverandør. Både egne reparasjoner/eget vedlikehold og ekstern service registreres som hendelser i Merida. Foretaket utarbeider også egne MTU, Prosedyre for planlagt vedlikehold, også dette på gruppenivå. Som nevnt under punkt var det 15 måneder mellom to kontroller som var planlagt utført med 12 mnd intervall. Foretaket opplyser at det hender planlagt vedlikehold blir forsinket i forhold til plan, og at de i noen situasjoner foretar en forenklet prosedyre. Dersom det er kritisk utstyr hender det at de kjøper inn tjenester. Det opplyses at de går mer og mer i retning av preventivt vedlikehold, og at over halvparten av tida går til planlagt vedlikehold. Våre begrensede stikkprøvekontroller (se Test av registrerte opplysninger i Merida i pkt foran) bekreftet at utført service synes å bli registrert i Merida, men viste at man ikke var à jour med registreringsarbeidet. c) Risikovurderinger I henhold til veiledning til 15 i forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr (se pkt foran) skal vedlikehold av medisinsk teknisk utstyr baseres på vurdering av risiko og produsentens anbefaling. NLSH utarbeider egne risikovurderinger ( MTU, Risikovurdering ) for alle typer utstyr. Vurderingene utarbeides i word på gruppenivå (f.eks. respiratorer, dialysemaskiner). De lagres på fellesområde på server og er således et sidesystem til Merida. Risikovurderingene er bygget opp med følgende elementer: - Uønsket hendelse - Konsekvens av uønsket hendelse - Risiko for slik konsekvens - Avgjørelse (beslutning om intervall på periodisk vedlikehold) - Begrunnelse (ønsket effekt) Vurderingene er forholdsvis generelle, for eksempel oppgis pasientskade som konsekvens av uønsket hendelse. Avdelingen opplyser at vurderingene tidligere var mer detaljerte men at det var en betydelig utfordring å vedlikeholde dem, og de ble etter hvert lite praktikable Driftsteknisk utstyr a) Kompetanse For de tekniske avdelingene foreligger det ingen egen plan for opplæring av alle nyansatte slik det gjør i medisinsk teknisk avdeling. NLSH Bodø sentrum opplyser imidlertid at det foreligger en egen prosedyre for opplæring av teknisk vakt. Ved sykehuset i Vesterålen er det et fast opplæringsprogram av mer overordnet karakter hvor de eksempelvis går gjennom HMS-system, lønnssystem og brannvern. Den enkelte ansatte må signere på eget ark for gjennomgått opplæring. Også sykehuset i Lofoten har en prosedyre for nyansatte, av generell karakter. 8

9 Opplæring skjer ellers ved å gjøre seg kjent med bygget og ved gjennomgang av rutiner og prosedyrer. Forskrift av om sikkerhet ved arbeid og drift ved elektriske anlegg pålegger foretaket å sørge for at det gis nødvendig opplæring, øvelse og instruksjon til ansatte det er aktuelt for. Opplæringen skal skje minst én gang i året, eller oftere dersom forholdene tilsier det. For NLSH Vesterålen ligger informasjon om deltakelse på denne lovpålagte opplæringen i HMSsystemet. For Bodø sentrum er det nærmeste leder som har slik oversikt, mens det i Lofoten ligger lagret på en egen fil på fellesområde. Det foreligger ingen samlet oversikt over hvilken kompetanse den enkelte har. Ved Lofoten planlegges det utarbeidet en detaljert oversikt over hva hver enkelt har av kurs slik at de i alle fall sikrer deltakelse på lovpålagte kurs. Bodø sentrum har også planlagt en kartlegging av kompetanse, og formålet med arbeidet er: - kartlegge og identifisere hvilke behov sykehuset har (pålegg, driftsmessige hensyn) - kartlegge hvilke kurs hver enkelt har gjennomgått - identifisere hvilket behov den enkelte har b) Planlagt og utført vedlikehold NLSH Bodø sentrum opplyser at alt fremtidig (planlagt) vedlikehold registreres inn i Merida. Utført arbeid kvitteres ut i systemet, og informasjon fra servicerapport om hva som er gjort, legges inn. Avdelingen opplyser at det ikke foreligger noen gjennomarbeidet plan for utskifting av utstyret, men de har hatt ei prosjektliste over nødvendige ting som måtte gjøres. Utstyret brukes ofte så lenge at det medfører høye vedlikeholdskostnader og driftsmessige problemer, dvs. reparasjoner og brannslukking i stedet for planlagt preventivt vedlikehold. NLSH Vesterålen har ikke benyttet Merida på samme måte, men har registrert inn utstyr og dokumentert hendelser og utført vedlikehold (mer rettet mot historikk). De kan følgelig dokumentere utført arbeid som er særlig viktig i forhold til lovpålagte kontroller (heis, brann m.v.). Avdelingen gjennomgår opplysningene i Merida hver høst for å beslutte hvilket utstyr som skal prioriteres, bl.a. basert på alder og identifisering av problemutstyr ut fra hvilke reparasjoner som er registrert. På bakgrunn av denne gjennomgangen utarbeider de en word-fil som viser utstyr valgt ut for periodisk vedlikehold. Inngåtte serviceavtaler fremgår av en egen liste og blir også gjennomgått en gang i året. Behov for utskifting av utstyr ved NLSH Vesterålen meldes årlig inn til Bodø, men den økonomiske situasjonen tilsier at dette hovedsakelig skjer ved brekkasje. Både økonomisk og personellmessig situasjon medfører at de ikke klarer å få en fullstendig og realistisk plan for utskifting av utstyret. Det fører igjen til at det utføres lite preventivt vedlikehold, og situasjonen opplyses også her å være mest preget av reparasjoner og brannslukking. Som nevnt tidligere har NLSH Lofoten ikke benyttet noe verktøy eller hatt noe register for registrering av utstyr. De har heller ikke hatt noen samlede oversikter over planlagt vedlikehold. Det er inngått serviceavtaler på tekniske installasjoner (heis, brannvarsling m.v.) samt på kritisk utstyr som tilhører operasjonsavdelingen (eks. instrumentvaskemaskiner og autoklav). Sistnevnte utstyrstyper er også plassert på andre avdelinger, men det foreligger ikke serviceavtaler for disse. Også for NLSH Lofoten er situasjonen den at det foretas mest brannslukking/reparasjoner og i liten grad preventivt vedlikehold ut over det som sikres av inngått serviceavtaler. 9

10 c) Prosedyrer, risikovurderinger m.m. Ved NLSH Bodø pågår det et omfattende utbyggings- og moderniseringsprosjekt. I den forbindelse har eksterne leverandører foretatt ROS-analyser 4 vedrørende bl.a. omlegging av kraftforsyning, teknisk infrastruktur for IKT, brann i ombyggingsfasen samt rokadeplan. Ved NLSH Lofoten er det utarbeidet en egen risikoanalyse for Uønsket hendelse: Brann. Det foreligger ingen skriftlig risikovurdering ved NLSH Vesterålen, men det følger av foregående punkt (3.2.2 b) at deres gjennomgang av registrert utstyr med hensyn på prioritering/planlegging av vedlikehold inneholder elementer av risikovurdering. Brannsikkerheten ved de somatiske sykehusene ble i 2007 gjennomgått av en ekstern konsulent. Foretaket opplyser at det ut over ovennevnte ikke foreligger skriftlige risikovurderinger av driftsteknisk utstyr. Det er utarbeidet mange rutinebeskrivelser og prosedyrer hvor vurdering av risiko ligger til grunn for valg av tiltak/kontroller, men disse er i liten grad nedfelt skriftlig. Som nevnt under punkt er det felles ledelse for alle seksjonene for drift og vedlikehold, og de arbeider med en samkjøring av rutiner, prosedyrer og systemer. De forskjellige produsentene foretar egne risikovurderinger av utstyret og anbefaler frekvens på vedlikehold i sine brukermanualer og bruksanvisninger. Foretaket planlegger å benytte dette og legge anbefalingene fra produsentene til grunn for planlagt periodisk vedlikehold i Portico Estate. 3.3 Sikring av utstyr Generell sikring For å hindre tyveri eller uautorisert bruk av utstyr er det viktig at det er iverksatt generelle sikringstiltak. Ett eksempel er etablering av adgangskontroll i form av skallsikring, og her er det valgt noe forskjellige løsninger ved de tre sykehusene. Adgang via de forskjellige inngangene (ekskl. resepsjon) skjer enten ved hjelp av tildelt adgangskort eller utdelt nøkkel. Tilgang ved bruk av adgangskort anses som mer sikkert i og med at nøkler kan komme på avveie eller beholdes av ansatte som har sluttet. Et annet tiltak er sikring av enkelte soner i bygg, hvor adgang betinger særskilt tillatelse Fysiske kontroller Den enkelte avdeling er ansvarlig for sitt eget utstyr. NLSH Vesterålen foretar kontroll av tilstedeværelse for mindre utstyr som ikke er fastmontert (verktøy, tv ved inn- og utflytting av leiligheter). Det er ingen særskilt kontroll av tilstedeværelse ved de andre avdelingene. Alle undersøkte seksjoner opplyser forøvrig at utstyr sjelden blir borte. 4 Risiko- og sårbarhetsanalyser 10

11 3.3.3 Merking og annen sikring a) Medisinsk teknisk utstyr I forskriften for elektromedisinsk utstyr, jf punkt foran, fremgår det at det skal være en entydig overensstemmelse mellom kartoteket og de enkelte utstyrsenheter. Ved alle sykehusene nummereres utstyret med unikt nummer fra Merida. b) Driftsteknisk utstyr Ved NLSH Bodø sentrum og Vesterålen merkes utstyret med et unikt nummer fra Merida. Ved NLSH Lofoten foretas ingen tilsvarende merking. Noe utstyr (f.eks. senger, stoler) ble en gang merket med Lofoten Sykehus og et registreringsnummer. Denne registreringen/merkingen er ikke holdt a jour og kan i dag ikke knyttes til noe register. c) Kunst og utsmykning Kunst og utsmykning ved NLSH Bodø er ikke merket. Det er heller ikke opprettet andre særskilte sikkerhetstiltak. NLSH Vesterålen merker bildene med unikt nummer fra Merida. Ved NLSH Lofoten har det ikke vært noen merking av kunst, men de kunstverkene som er plassert ut etter februar 2009 (jf punkt 3.1.4) er merket med samme nummer som i excel-oversikten. d) PC og annet IKT-utstyr: NLSH Bodø sentrum opplyser at utstyret merkes med unikt nummer fra Merida. Ved NLSH Vesterålen merkes utstyret med samme navn som benyttes i SpiceWorks. NLSH Lofoten merker pc, bærbart utstyr, skrivere, skjermer og prosjektorer med IT + fortløpende nr som starter fra Tilhørende strømforsyning, dockingstasjoner m.v. merkes med samme nr som PC-en. 3.4 Avhending, utrangering og kassasjon Rutiner Nordlandssykehuset har utarbeidet Reglement for utrangering, kassasjon og avhending av materiell som tilhører NLSH HF, og foretaket har eget kassasjonsutvalg. Det foretas en teknisk vurdering av utstyret før det kasseres eller auksjoneres bort. Reglementet synes mindre kjent i avdeling for drift og vedlikehold i Vesterålen og Lofoten enn i Bodø, men foretaket forventer at dette endrer seg som følge av felles ledelse og etablering av felles rutiner og systemer. Utrangert utstyr føres inn i kassasjonsprotokoller som foreligger i forskjellige formater. For kassert medisinsk teknisk utstyr kjøres det ut rapport fra Merida, avdelingene for drift og vedlikehold har paginert protokoll i Vesterålen, mens Bodø så langt har lagt dette inn i egen word-fil. NLSH Lofoten har en egen protokoll hvor kassert utstyr føres inn Regnskapsmessig utrangering For at regnskapet og noteopplysningene skal vise et riktig bilde av foretakets anleggsmidler, er rutinemessig gjennomgang og kontroll av registrerte opplysninger i anleggsregisteret viktig. 11

12 Regnskapsmessig kassasjon er beskrevet i Rutine anleggsmidler i NLSH. Hvert tertial sender regnskapsavdelingen ut oversikter over hvilke anleggsmidler som er registrert i Agresso. Avdelingene bes også om å sende inn sine kassasjonsprotokoller, men det opplyses at det kan være en utfordring å få svar fra alle. Foretaket opplyser at det i hovedsak går greit å finne igjen registrert medisinsk teknisk utstyr i oversiktene ikke minst fordi referanse fra Merida legges inn i eget felt i anleggsregisteret i Agresso. Det kan imidlertid være vanskelig å finne igjen annet utrangert utstyr, bl.a. fordi utstyret kan være ført over drift, være del av en tidligere anskaffelse mv. 4 VURDERINGER OG SAMMENFATNING 4.1 Risikovurderinger Systematiske risikovurderinger er viktig for å sikre at alle vesentlige risikoforhold i en virksomhet blir identifisert, analysert og håndtert, samtidig som de kan bidra til at unødvendige kontrolltiltak avvikles eller unnlates etablert. Risikovurderinger har ikke vært et sentralt tema i dette revisjonsprosjektet, men det fremgår bl.a. av pkt c foran at NLSH HF i liten grad har gjennomført dokumenterte risikovurderinger knyttet til forvaltning av driftsteknisk utstyr. Som det fremgår av punktene nedenfor mener vi at risikovurderinger bør gjennomføres også for andre tema som har vært vurdert i dette revisjonsprosjektet. 4.2 Registrering av inventar og utstyr Som nevnt under punkt 3.1 er inventarregistre/kartotek nødvendig for å holde oversikt over utstyret foretaket eier og kunne forvalte det på en forsvarlig måte. Et slikt register over anskaffet utstyr, serviceavtaler, utført vedlikehold, reparasjoner m.m. vil inneholde verdifull informasjon til bruk bl.a. i risikovurderinger, ved prioritering av vedlikehold og ved kvalitetsvurderinger i forbindelse med fremtidige kjøp. Informasjonen blir tilgjengelig også i fremtiden, for nye ansatte. Vår gjennomgang viste at NLSH har lagt mye av sitt utstyr inn i slike registre, men at det fortsatt gjenstår noe. Lofoten mangler samlet oversikt både for driftsteknisk utstyr og kunst. NLSH Bodø sentrum har oversikt over en del av kunsten de eier, men ikke alt. PC-er og annet IKT-utstyr blir registrert, men ved to av sykehusene blir opplysningene slettet når utstyret utrangeres. Internrevisjonen mener foretaket bør ha et mer ensartet og helhetlig opplegg for registrering av inventar og utstyr, men det er ikke nødvendigvis slik at alt utstyr må kartotekføres. Det vil bl.a. avhenge av antall og verdi av de ulike typer utstyr, og muligheten for på en enkel måte å hente ut tilfredsstillende oversikter fra andre kilder, f.eks. fra regnskapet. Vi vil derfor ikke gi konkrete forslag til registreringsopplegg for ulike typer inventar/utstyr, men mener beslutninger om dette bør baseres på konkrete risikovurderinger. 4.3 Vedlikehold Kompetanse Det er viktig at ansatte med ansvar for utstyrets vedlikehold har den kompetanse som kreves for å forvalte utstyret på en forsvarlig måte. For å sikre nødvendig opplæring av bl.a. nyansatte vil en 12

13 opplæringsplan være nyttig. Videre vil oversikter over hvilken kompetanse den enkelte besitter og hvilken samlet kompetanse som er tilgjengelig for avdelingen, gi foretaket viktig informasjon som grunnlag for å vedlikeholde og videreutvikle nødvendig kompetanse. I Nordlandssykehuset foreligger det opplæringsplan for personell i avdeling for medisinsk teknisk utstyr, men ikke for de tekniske avdelingene. Man har imidlertid en prosedyre for opplæring av teknisk vakt ved NLSH Bodø sentrum, og sykehusene i Vesterålen og Lofoten har opplæringsplaner av mer generell karakter. Foretaket har oversikt over kursdeltakelse for medisinskteknisk personell, men ingen samlet oversikt over medarbeidernes kompetanse. Ved to av sykehusene (Lofoten og Bodø) er det gitt uttrykk for at man har planer om å utarbeide slike oversikter Planlagt og utført vedlikehold Planlagt vedlikehold/service på medisinsk teknisk utstyr blir registrert i Merida, og her blir også utført reparasjonsarbeid/service/vedlikehold registrert. For driftsteknisk utstyr foreligger planer for vedlikehold og utskifting i svært varierende grad. Utført reparasjon/service/vedlikehold i Bodø og Vesterålen blir registrert i Merida. Alle tre sykehus oppgir at det foretas mer reparasjoner og brannslukking enn planlagt, forebyggende vedlikehold. 4.4 Sikring av utstyr Utstyr kan sikres gjennom mange forskjellige tiltak, som begrensing av fysisk tilgang, fysiske kontroller/tellekontroller (inklusive oppfølging av avvik), forsikringsavtaler, alarmer, merking osv. Internrevisjonen har i dette prosjektet bare gjort en svært begrenset kartlegging av etablerte sikringstiltak. Som det fremgår av pkt 3.3 foran varierer disse tiltakene fra sykehus til sykehus. Det er bl.a. konstatert at det i liten grad gjennomføres fysiske kontroller og at mye utstyr ikke blir merket. En risikovurdering av foretakets forvaltning av inventar og utstyr bør etter internrevisjonens oppfatning inkludere en vurdering av om valgte sikringstiltak er hensiktmessige og tilstrekkelige. 4.5 Utrangering, kassasjon og avhending av inventar/utstyr Nordlandssykehuset HF har utarbeidet eget reglement for utrangering, kassasjon og avhending av materiell, men ved to av sykehusene synes dette relativt lite kjent. Regnskapsmessig kassasjon er beskrevet i Rutine anleggsmidler i NLSH. Det fremgår av rapportens pkt at rutinen som går ut på at avdelingens kassasjonsprotokoller skal sendes inn til regnskapsavdelingen ikke alltid blir etterlevd, og at det i regnskapet kan være vanskelig å finne igjen annet utrangert utstyr enn medisinsk teknisk utstyr. 13

14 5 ANBEFALINGER Forvaltningen av inventar og utstyr i Nordlandssykehuset HF fremstår på flere områder som hensiktsmessig og betryggende. Internrevisjonen konstaterer likevel at det er rom for forbedringer på flere områder. På bakgrunn av sammenfatningen i kap. 4 gir vi følgende anbefalinger: a. Risikovurderinger: Nordlandssykehuset HF bør sørge for at det foretas dokumenterte risikovurderinger knyttet til flere av de tema som er omhandlet i denne revisjonsrapporten, først og fremst: - registrering av foretakets inventar og utstyr - forebyggende vedlikehold av driftsteknisk utstyr, og - etablerte sikringstiltak ved sykehusene. Risikovurderingene legges til grunn for beslutning om etablering/endring/harmonisering av rutiner og andre kontrolltiltak i foretaket. b. Kompetanseoversikter og opplæringsplaner: Det bør utarbeides opplæringsplaner samt oversikter over kompetansebehov og foreliggende kompetanse for personell med sentrale oppgaver knyttet til vedlikehold av inventar og utstyr. c. Utrangering, kassasjon og avhending av inventar og utstyr: For å sikre at kassert eller avhendet materiell blir korrekt behandlet i regnskapet bør foretaket vurdere om - det bør treffes tiltak for å sikre at kassasjonsreglementet blir bedre kjent i hele foretaket - rutinen om at kassasjonsprotokoller skal sendes inn til regnskapsavdelingen bør innskjerpes - det bør treffes tiltak som gjør det enklere å finne igjen utrangert utstyr som ikke er medisinsk teknisk utstyr. 14

15 VEDLEGG 1 INTERVJUER Internrevisjonen har i dette revisjonsprosjektet intervjuet/innhentet informasjon fra følgende medarbeidere: - Bjørn Toldnes, kontaktperson i revisjonsprosjektet. Drifts- og eiendomssjef, Nordlandssykehuset HF - Kjell Berstad, leder medisinsk teknisk avdeling, Nordlandssykehuset HF - Hallgeir Karlsen, leder drift og vedlikehold, NLSH Bodø sentrum - Ole Rist, teknisk sjef, drift og vedlikehold, NLSH Vesterålen - Svein Are Karlsen, teknisk leder, drift og vedlikehold, NLSH Lofoten - Bengt Strande, innkjøper, Nordlandssykehuset HF - Mariann Monsen, leder plan og analyse, Nordlandssykehuset HF - Janita Nilsen, rådgiver plan og analyse, Nordlandssykehuset HF - Rolf Jensen, kontorsjef, Nordlandssykehuset HF - Kristian Pedersen, konstituert IT-leder, Nordlandssykehuset HF - Stig-Ole Amundsen, konsulent seksjon for applikasjoner, Helse Nord IKT - Ken Andersen, konsulent seksjon for brukernær service, Helse Nord IKT - Torleif Pedersen, konsulent enhet for PC-klient forvaltning, Helse Nord IKT - Hilde Lydersen, senior rådgiver i infrastrukturavdelingen, Helse Nord IKT 15

16 VEDLEGG 2 MEDISINSK TEKNISK UTSTYR OVERSIKT Nordlandssykehuset HF Verktøy for å registrere medisinsk teknisk utstyr Merida Risikovurdering av vedlikehold Risikovurdering og prosedyrebeskrivelse på gruppenivå. Utarbeides i Word og lagres på fellesområde. Planlagt (fremtidig) vedlikehold, og utført arbeid Både planlagt og utført arbeid registreres. Det gjelder uavhengig av om det utføres av egne ansatte eller ved bruk av ekstern leverandør (i henhold til serviceavtale). Serviceavtaler Serviceavtaler og kjøpekontrakter vil bli lagret i felles database som er i ferd med å bli implementert. Servicerapporter Dokumenter relatert til utstyr (bruksanvisninger, manualer) lagres i Merida. Merking av utstyr Ja, med unikt nummer fra Merida. 16

17 VEDLEGG 3 DRIFTSTEKNISK UTSTYR OVERSIKT NLSH Bodø sentrum NLSH Vesterålen NLSH Lofoten Verktøy for å registrere driftsteknisk utstyr Merida/i ferd med å implementere Portico State. Merida/i ferd med å implementere Portico State. Tilgang til Merida, men ikke tatt i bruk. I ferd med å implementere Portico Estate. Risikoanalyser/- vurderinger ROS-analyser i forbindelse med utbygging og modernisering. Brannteknisk vurdering av ekstern konsulent. Ingen skriftlige risikovurderinger. Gjennomgang av hvilket utstyr som skal prioriteres for vedlikehold. Brannteknisk vurdering v/ekstern konsulent. Ingen skriftlige risikovurderinger Brannteknisk vurdering av ekstern konsulent Registrering av planlagt og utført vedlikehold Både planlagt arbeid og utført arbeid registreres, uavhengig av om det utføres av egne ansatte eller ved bruk av ekstern leverandør (serviceavtaler). Egne oversikter: - Utstyr som er valgt ut for kontroll - Serviceavtaler Utført arbeid registreres i Merida. Etter implementering av Portico Estate: Alle jobber registreres uavhengig av om det skal utføres /er utført av egne ansatte eller ved bruk av ekstern leverandør. Ingen utover serviceavtaler/ rapporter. Etter implementering av Portico Estate: Alle jobber registreres uavhengig av om det skal utføres eller er utført av egne ansatte eller ved bruk av ekstern leverandør. Serviceavtaler Lagres i permer. Planlagt lagt inn i Portico State. Lagres i perm Planlagt lagt inn i Portico State. Avtaler om lovpålagte forhold: I mappe i mailsystemet på lokal maskin. Planlagt lagt inn i Portico State. 17

18 Servicerapporter Lagres i perm hos den aktuelle ansatte. Planlagt lagt inn i Portico State. Lagres i perm i hht til område (brann, elektro mv). Flesteparten mottas pr mail, noen kjøres ut på papir. Planlagt lagt inn i Portico State. Merking av utstyr Ja, med unikt nummer fra Merida. Ja, med unikt nummer fra Merida. Noe inventar er merket, men ikke tilknyttet oppdatert register. 18