Lillehammer 21. mars L a r s G. W e s s e l J o h n s e n

Transkript

1 Lillehammer 21. mars 2007 L a r s G. W e s s e l J o h n s e n

2 Definisjon av risiko En mulighet for tap 1 I ordet «tap» ligger at vi mister eller skader noe av verdi, for eksempel: Mennesker (liv, helse, produktivitet) Materielle verdier (bygninger, maskiner, penger etc.) Produksjon / Drift (tid) Informasjon / data Kommunikasjon Ytre miljøforhold Omdømme Tillit fra kunder, aksjonærer og investorer, politikere og befolkning 1 SINTEF v/forskningssjef Lars Bodsberg, ROS Avslutningskonferanse,1998).

3 Begreper Risiko Tenkbar uheldig hendelse Brann? Det er worst case det.. Vi tørs itj tænk på det! Eiendomsansvarlig i større virksomhet

4 Begreper Sikkerhet Kontroll over den tenkbare uheldige hendelse Tilløp / incident (svensk: tilbud) En uønsket hendelse som kan føre til tap Ulykke En uønsket hendelse som fører til tap Beredskap Evne til å håndtere tenkelige og utenkelige hendelser

5 Risikostyringens hovedprinsipp Noen "huller" pga tekniske feil Opplevd FARE risiko Barrierer mot uheldige hendelser Flere barrierer Noen "huller" pga menneskelige og organisatoriske feil

6 Forutsetning for å tenke barrierer At vi kjenner vår egen risiko At vi er åpne på hva som kan tenkes å skje At vi har kunnskap om hvordan slike hendelser kan forebygges

7 Hull i barrierer i norske virksomheter Irritasjon over sikkerhetskrav Røykdører på kiler Resepsjonisten vet ikke hvor brannpanelet er Dør eller vindu åpen Alarm avslått etter arbeidstid Søppel i rømningsveier Rømningsvei låst med nøkkel Gamle el-apparat tas med på jobben Kaffetrakter med støpselet i Følger ikke besøkende Håndverkere o.a. har fri adgang Mister nøkler (hovednøkler?) Kompromitterer PIN-koder Feil i alarmer Feilreaksjon på alarmer Løsmunnethet gradert info spres Dårlige makuleringsrutiner Ikke oppdatert sikkerhetsplan Ikke oppgradert beredskapsplan Holder ikke øvelser

8 Den viktigste barrieren Lederen Skal sørge for at skadeforebyggende arbeid implementeres

9 Påvirker risikostyringen Form på forankring i organisasjonens ledelse Organisering og ansvarsdeling Ledelse og oppfølging HMS-arbeid Kvalitetssikringssystemer og rutiner Kommunikasjon på arbeidsplassen Opplevd risiko blant ledere og medarbeidere Kompetanse Teknologiske løsninger og funksjonalitet Kvalitet i katstrofe- og beredskapsplaner Kvalitet på øvelser

10 Den mest vanlige forklaring etter uhell og katastrofer Systemfeil

11 Hva er systemfeil? Er hendelser som kunne vært unngått ved forebyggelse Bygger på subjektiv vurdering av hendelsens årsaksforløp Handler ofte om unnlatelser, ting som blir oversett, handlinger eller symptomer ingen reagerer på, sviktende oppfølging, kommunikasjonsfeil, misforståelser, rettelser med feil metodikk etc. Systemfeil berører kjernen i risikostyringen

12 Balansert risikostyring? Personlig ledelse Rapporter Maler Kontrollplaner Prosedyrer Sjekklister Avvik Instrukser Organisering

13 Eksempler fra korrupsjonssakene Underslag Oslo kommune sept. 2006: Oslo kommune manglet ikke rutiner for kontroll av transaksjoner Problemet var at rutinene var så omfattende at de var vanskelige å følge opp (Aftenposten)

14 Tiltak i tråd med kulturen Sentral ledelse Planer og strategier Operasjonelt nivå Det som styrer driften

15 Skjemavelde i arbeidslivet Halvparten av arbeidstida til ansatte forsvinner på grunn av skjemavelde og rapporteringskrav Mye papirarbeid, dokumentasjonskrav Internkontroll Innrapportering, aktivitetsmåling Evaluering Møter Revisjon En internasjonal trend at papirbyråkratiet ansees som viktigere enn nytteverdien av skjematikken Spiser av tiltenkt operasjonell tid Intervju med prof. Tage Søndergård Kristensen Dansk Arbeidsmiljøinstitutt Dagsavisen

16 Hvordan etablere balansert risikostyring? Avdekke ledelsens struktur Arbeidsmåte Kvalitetssystemer inkl. HMS Rapportering Kontrolltiltak Skjemavelde Kommunikasjon Oppfølging Kontrollere kultur og etterlevelse Diskutere forholdet til strukturen Diskutere hvordan man jobber ift bedriftskultur

17 Kulturen avgjør risikoen Sier noe om etterlevelse av strukturtiltakene

18 Hva er kultur? Ikke bare et produkt av ledelse (Haukelid 1999) Kultur omhandler verdier og normer mer enn holdninger Særlig viktig er hvor meningsfylte vi oppfatter tiltakene Dette avhenger særlig av bakgrunn og kunnskaper

19 Verdigrunnlag skaper kultur Viktig symptom

20 Dette innebærer Hvis folk skal tenke sikkerhet må de se sikkerhet hver dag

21 Japanerne snakker om Japan: Ta en stol og sitt 10 minutter Norge: MBWA (eks. Norsk Hydro)

22 Oppgave Sørge for at de ansatte ser at sikkerhet er ivaretatt fra de kommer og til de går. gjennom å etablere en kultur i ledelsen

23 Omstilling til det bedre krever noe. Forbedringsrunde Avviksrapport Tiltaksfase / Korrigering Forbedringsrunde Avviksrapport Tiltaksfase / Korrigering Forbedringsrunde.osv.

24 Planlegg forbedringsrundene Hva Hvordan Hvem Når Orden, renhold, ryddighet Brannstart Rømningsveier Adgang, sikring, verdier Eksempel på Kontrollplan

25 Arbeid med sikkerhetskultur i Russland Enormt vedlikeholds-etterslep Prioriterer regelverk og opplæringstiltak 6 sider detaljert sikkerhetsinstruks Eget obligatorisk opplæringsprogram ovenfor elevene 1-2 forelesninger pr. uke Særskilt utdanningsprogram for lærere

26 Sikkerhetskultur - kulturelle indikatorer I hvilken grad ledelsen selv er direkte involvert i sikkerhetsarbeidet Hvilken adferd som aksepteres internt og eksternt At det er tydelige regler for hva som er tillatt / ikke tillatt Delegering av ansvar og mandat i org. At folk melder fra om uheldige forhold Implementerte kontrolltiltak / risikoanalyser Hyppighet av realistiske øvelser Orden, ryddighet, renhold

27 Kulturskaperen 5 S 5 S Betydning Handling Husk Seiri Rydde og sortere (bet: organisasjon) Fjern alt unødvendig Er du i tvil, kast det Seiton Systematisere strukturere (bet: ryddig) Plasser og organiser alt utfra hensikten i bruk (visuell styring) Alt på sin plass Seiso Rengjøre (bet: renhold) Rengjør og eliminer alle kilder til smuss og urenslighet Det beste renholdet er når det ikke er behov for det Seiketsu Standardisere (bet: standardisering) Lag instrukser for alt som fungerer tilfredstillende Slik gjør vi det her Shitsuke Opplæring og disiplin (bet: disiplin) Oppretthold 5 S ved å la det bli virksomhetens leveregel for samarbeid Jo mindre selvdisiplin som kreves, jo bedre er det

28 Oppsummering Få med ledelsen Diskuter aksept til risiko i egen hverdag Opprett minimum 2 barrierer når risikoen er kritisk Diskuter kultur i relasjon til struktur Ryddighet er et sterkt virkemiddel