Praksisvariasjon blant fastleger Sover Portvakten?

Transkript

1 «Portvokterrollen, hvordan styrker vi den?» Helsepolitisk verksted NFA Kongsberg Praksisvariasjon blant fastleger Sover Portvakten? Trygve Deraas, Fastlege/ Forsker PhD Nordbyen legesenter og Senter for Klinisk Dokumentasjon og Evaluering (SKDE) Tromsø

2 Helsebudsjettet- truet av kollaps? Stor bekymring for dyrt helsevesen Unødig forbruk? Konflikt Pasientens helsetjeneste? 2

3

4 Bakgrunn- styrk primærhelsetjenesten

5 Ikke så enkelt som de vil ha det til? Større tilbud i SHT Økt kommersialiseering Mediaskapte sykdommer Helseopptatthet/angst Defensiv medisin Fastlegen: Pasientens advokat vs. portvokter 5

6 6

7 7

8 Ringberg Variasjon i henvisninger pr konsultasjon 4350 konsultasjoner hos 44 leger i 22 praksiser Pasienter henvist fra 13.7 % (psykiatri 1%) Totalt 90% til poliklinikk (20% avtalespesialist) Variasjon 4% til 28% (IQR 9%-16%) 50% øktsiden 1993 (tilsvarende i andre land) Flere henvisninger om: Kvinnelege (+25% ), fastlønn (+36%), ikke-spes.: (+24%) 8

9 Begrunnelser for henvisninger Profesjonell usikkerhet Ikke overse (stor-henvisere og kvinneleger) Egenvurdert manglende kunnskap (kvinneleger) Beroligge pasient (kvinneleger) Tilgjengelighet (stor-henvisere, manneleger) Nytte (minst tro hos stor-henvisere, manneleger) 9

10 Figur 2 Samla rate av elektive tilvisingar (per listepasientar) for enkeltlegar i de tre kommunane A, B og C og maksimumsrate for enkeltlegar i Sogn og Fjordane i 2009 (Maks Sogn og Fjordane) Tidsskrift for Den norske legeforening Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131:

11 Radiologi Stor ressursbruk -dobling i CT/ MR % økning i refusjoner Grunnlag for avklaring; unngår henvisning? Fare for over/feildiagnostikk? Mangler data normalvariasjon Fare for overbehandling/feilbehandling 11

12 Radiologihenvisninger; Ringberg et al: 4350 konsultasjoner hos 44 leger i 22 praksiser: Pasienter henvist røntgen fra 4.2 % Variasjon 0% til 13% (IQR 2%-6%) Flere henvisninger om: Spesialist (+93% ), fastlønn (+100%), norsk utdannelse (+73%) Betyr mer utredning FØR henvisning? 12

13 Portvakt ved sykemeldinger Årelangt fokus legers sykemeldingspraksis RTV-Rapport 05/2006: Legers sykemeldingspraksis varierer mye Aakvik, A et al 2010*/ Winde2012 Multilevel analyser Observerbare karakteristika ved individ, lege og kommune forklarer liten del av variasjonen i sykemeldingsdager Det meste av variasjonen er stadig vekk uforklart! Portvakten liten betydning for variasjonen? *Social Science and Medicine, 70, , 2010

14 Variasjon i praksisutøvelse upubliserte tall HELFO % av 4826 fastleger setter ikke inn IUD (kvinneleger mer) gjør ikke store kirurgiske inngrep (manneleger mer) 9% gjør ikke små kirurgiske inngrep Over tid: Færre IUD, mer småkirurgi fastleger Mer IUD hos spesialister 14

15 Medisinsk praksisvariasjon Deles ofte opp i forhold som angår Legens praksis-stil Medisinsk usikkerhet bl.a Kunnskap Tilbudsstyrt etterspørsel (Supplier-Induced Demand-SID) Wennberg: Supply-sensitive health- care 15

16 Variasjon er forventet fordi Forekomsten av sykdom kan variere Sammensatte problemstillinger kodes likt Pasientene har krav på individuell behandling Pasienter med ulik samsykelighet kan få ulik, men likeverdig behandling Sjelden EN beste løsning for et likt problem Pasienter varierende preferanser og ønsker 16

17 Tilfeldig variasjon Observert variasjon ikke det samme som variasjon i behandling Forskjeller i pasient/behandler sammensetning Residual confounding Systematisk variasjon Uforklart variasjon Registration bias Observert variasjon Variasjon i behandling (Fritt etter Dishoeck A-Mv, Lingsma HF, Mackenbach JP, et al. BMJ Qual Saf (2011)

18 Variasjon uberettiget? Variasjonpåvisning sier ikke noe om hva som er «riktig nivå» Sjelden gjennomsnittet «riktig nivå» Stor variasjon kan Være et tegn på manglende likeverdighet og / eller kvalitet i tilbudet Indikere variasjon i medisinsk praksis Indikerere både Underforbruk Overforbruk Feilbruk men dette kan forekomme også uten påvist variasjon. LITEN VARIASJON INGEN GARANTI FOR GOD KVALITET 2

19 Overdiagnostikk og overbehandling Liten variasjon ingen garanti mot overbehandling 19

20 Portvokterrollen vs. Pasientrettigheter vs overbehandling Fastlegene må balansere Ønsket om henvisning i et tilbudsstyrt helsevesen Mot fare for forsinket eller oversett diagnose Mulighet for overbehandling -og fare for å skade pasienten Samtidig ansvar for stor del av ressursforvaltning = Portvakt 20

21 Hvordan styrke portvokterrollen Styrk legenes beslutningsevne Studiet: Henvisningsarbeid og beslutninglære Praksis: Drøfte henvisninger og variasjoner Egen takst for henvisningsmøter Data fra egen praksis viktig (SKIL) Styrk pasientenes egenmestringsevne Drøft alternative tilnærminger med pasient Viktig å få tak i pasientens bekymringer Shared decision-making 21

22 Bedre rik og frisk enn syk og fattig? Pasientens helsevesen; De ressurssterke presser på Et gode? 22

23 Hvordan styrke portvokterrollen Omorgansiere SHT Polikliniske vurderinger for raskere avklaringer Økte støttetjenester Bedre samhandling rundt henvisninger -f.eks: Retur av henvisninger MED VEILEDNING Bedre IT-verktøy Hot-line 23

24 24

25 Hvordan styrke portvokterrollen- Retningslinjer? Finnes i massevis- men hvordan følge med? Vil de bety mer eller mindre forbruk? Og hvem bør lage retningslinjene våre? Spesialisthelsetjenesten silo-orientert Multimorbidepasienter vanlig Industriens rolle Retningslinjer på noen utvalgte områder? Antibiotika, diabetes, akuttmedisin++ 25

26 26

27 Oppsummering Klinisk praksis innebærer variasjon Variasjonsbetraktninger utfordrende Stor variasjon = behov for mer samstemt praksis? Fagmiljøene må lede diskusjonen Behandling dokumentert lite virksom må sløyfes Utvalgte retningslinjer som følges opp Styrke portvaktrollen Fastlegene og spesialisthelsetjenesten felles ansvar Gir bedre bruk av helseressurser Utfordrende pasientautonomi Fokus på overbehandling på bekostning av de svakeste? 27