The art of referring Kunsten å henvise teknikk eller kunst (eller begge deler)?

Transkript

1 The art of referring Kunsten å henvise teknikk eller kunst (eller begge deler)? Olav Thorsen Olav Thorsen 1

2 Olav Thorsen 2

3 General practitioners referrals to specialist health services Exploring elements and factors in the referral process having an impact on patients access to specialty care Olav Thorsen Olav Thorsen 3

4 Mål: Å belyse allmenn- og sykehuslegers meninger om og opplevelse av henvisningsprosessen fra det øyeblikk allmennlegen bestemmer seg for å sende en henvisning til sykehuslegen har vurdert henvisningen og bestemmer det videre forløp og prioritering for pasienten i spesialisthelsetjenesten Olav Thorsen 4

5 Studien er utgått fra: Forskningsmiljø Forskningsgruppe for allmennmedisin Institutt for global helse og samfunnsmedisin Universitet i Bergen Forskningsavdelingen Stavanger Universitetssjukehus Hovedveileder: Medveiledere: Anders Bærheim, professor allmennmedisin Jan Olav Johannessen, professor i psykiatri Odd J Kvamme, Dr. med. spes allmennmedisin Lars Fosse, Dr. med. spesialist ortopedi Finansiering: Allmennmedisinsk forskningsfond, Legeforeningen Helse Vest stipend samhandlingsforskning Stavanger Universitetssjukehus Stavanger kommune Olav Thorsen 5

6 Legene i henvisningsprosessen Allmennlegen skriver og sender henvisningen Sykehuslegen leser og vurderer henvisningen Pasienten undersøkes og behandles i sykehus/poliklinikk Olav Thorsen 6

7 Bakgrunn: Henvisninger: er en viktig, og noen ganger vanskelig del av allmennlegenes arbeid fører til mye arbeid i sykehus kan ha betydning for et godt pasientforløp(?) Olav Thorsen 7

8 Hva er en henvisning? Et brev som en lege (allmennlege) sender til en annen lege (spesialist, sykehus) for å: få utført en undersøkelse eller behandling som allmennlegen ikke kan gjøre selv (en operasjon eller spesialistundersøkelse) få et råd eller en tilbakemelding om en vanskelig medisinsk problemstilling dele ansvaret for en vanskelig medisinsk problemstilling med en annen lege Olav Thorsen 8

9 Henvisninger (før) Olav Thorsen 9

10 Navn: Fødselsdato og personnummer: Adresse: Diagnose: Aktuelt: Ønsket undersøkelse/behandling: Legemidler: Funn og undersøkelsesresultater: Familie/sosialt: Tidligere sykdommer: Vurdering: Hastegrad: Henvisning Over 90 % sendes elektronisk (Rogaland) Over 50 % behandles i sykehus innen et døgn (SUS) Olav Thorsen 10

11 at pasienten får en avtale med en sykehusspesialist En henvisning kan føre til at pasienten innlegges i sykehus at sykehusspesialisten gir et råd skriftlig eller muntlig tilbake til henvisende lege at henvisningen blir returnert/avvist Olav Thorsen 11

12 Antall henvisninger i Norge Over 2 millioner henvisninger årlig til spesialisthelse-tjenesten ca. halvparten er til et sykehus/poliklinikk Olav Thorsen 12

13 Norske studier (før 2014): Lønning KJ, Kongshavn T, Husebye E. Kvaliteten på henvisninger fra fastleger til medisinsk poliklinikk. Tidskr Nor Legefor 2009; 129: Heimly V. Electronic referrals in healthcare: a review. Studies in health technology and informatics. 2009;150: Førde OH, Breidablik HJ, Øgar P. Truar skilnadene i tilvisingsrater målet om likeverdige helsetenester? Tidsskr Nor Legefor 2011;131(19): Holman PA, Grepperud S, Tanum L. Using referrals and priority-setting rules to risk adjust budgets: the case of regional psychiatric centers. The journal of mental health policy and economics. 2011;14(1): Holman PA, Ruud T, Grepperud S. Horizontal equity and mental health care: a study of priority ratings by clinicians and teams at outpatient clinics. BMC health services research. 2012;12:162. Ringberg U, Fleten N, Deraas TS, Hasvold T, Førde OH. High referral rates to secondary care by general practitioners in Norway are associated with GPs' gender and specialist qualifications in family medicine, a study of 4350 consultations. BMC health services research. 2013;13:147. Rokstad IS, Rokstad KS, Holmen S, Lehmann S, Assmus J. Electronic optional guidelines as a tool to improve the process of referring patients to specialized care: An intervention study. Scand J Prim Health Care. 2013;31(3): Martinussen PE. Hospital physicians' assessments of their interaction with GPs: the role of physician and community characteristics. Olav Health Thorsenpolicy. 2013;110(1):

14 Spesifikke mål for studien var å belyse: 1) allmennlegenes refleksjoner og holdninger til henvisningsprosessen og samarbeidet med sykehuslegene 2) sykehuslegenes refleksjoner og holdninger til henvisningsprosessen og samarbeidet med allmennlegene 3) spesielle karakteristika i måten allmennleger jobber på når de henviser til sykehus ved å se på deres meninger om det å henvise og deres selvrapporterte opplevelser når de henviste. Olav Thorsen 14

15 De tre studiene I. Fokusgruppe studie 4 grupper med 31 allmennleger Systematisk tekstkondensering 2. Individuelle intervju 13 sykehusleger ved 8 spesialavdelinger Systematisk tekstkondensering 3. Typologistudie Spørreskjema til 128 allmennleger i 23 smågrupper 57 allmennleger: fakta og meninger når de henviste Prinsipal komponent analyse Olav Thorsen 15

16 Artikkel 1: Scandinavian Journal of Primary 4 fokusgruppeintervju med til sammen 31 allmennleger i Rogaland To grupper med «byleger» En gruppe med «landsbyleger» En gruppe med spesialistkandidater Intervjuene ble tatt opp på bånd og transkribert, for deretter å bli analysert ved hjelp av systematisk tekstkondensering (Malterud) Health Care, 2012 Olav Thorsen 16

17 Resultater delstudie 1: Allmennleger Føler ansvar overfor pasienter og helsevesen Opplever press fra pasienter til å bli henvist Henvisningsprosessen asymmetrisk: underlegne i forhold til sykehuslegene «sekretærer» for sykehuslegene Olav Thorsen 17

18 Resultater (forts) Positive til nye anbefalinger og forandringer laget i samarbeid mellom allmennleger og sykehusspesialister. Åpne for mer bruk av standardiserte prosedyrer og skjema, men ikke obligatoriske Ønsker elektroniske kliniske beslutningsstøtteverktøy Olav Thorsen 18

19 Artikkel 2: BMC Family Practice, 2013 Intervju med 13 sykehusleger fra 8 forskjellige sykehusavdelinger ved SUS som vurderte innkomne henvisninger. Intervjuene ble tatt opp på bånd og transkribert, og deretter analysert med systematisk tekstkondensering. Olav Thorsen 19

20 Resultater delstudie 2: Sykehusleger Henvisninger: betydelig arbeidsbelastning. Nasjonale veilederne brukes i varierende grad, de fleste benyttet egne erfaringer og kompetanse i dette arbeidet. Sykehusleger konfererte sjelden med kolleger. Mange sender en tilbakemelding med råd om videre utredning og behandling til henvisende lege. Olav Thorsen 20

21 Resultater (forts) Mange henvisninger er unødvendige eller ufullstendige. Sykehusleger ringer sjelden for å konferere med henvisende lege. «En smidig og sømløs kommunikasjon med allmennlegene er viktig!» «Allmennlegene burde ringe oftere og konferere før de henviser!» Olav Thorsen 21

22 Artikkel 3: BMC Family Practice, 2016 Kvantitativ tverrsnittstudie: allmennlegers meninger om henvisningsprosessen og en registrering av utvalgte data i arbeidet med henvisninger til sykehus 128 allmennleger i 23 smågrupper fylte ut et spørreskjema med spørsmål om henvisning Alle ble invitert til å delta i en studie med registrering av henvisninger til sykehus i en måned 57 allmennleger registrerte 691 henvisninger Olav Thorsen 22

23 Resultater Olav Thorsen 23

24 Registreringer når de henviste: Tidsbruk ved henvisning (gjennomsnitt alle leger): 8,2 minutt (2-17) «Dette var en vanskelig henvisning» (1-10) (gjennomsnitt skår): 2,6 (1-5,6) «Press fra pasienten til å bli henvist» (1-10) (gjennomsnitt skår): 2,0 (1-4,7) Foreslått en prioritering for pasienten: 40% (0-100) Foreslått en ventetid: 34% (0-100) Konfererte med en sykehuslege: 9% (0-100) Olav Thorsen 24

25 Prinsipale komponenter i henvisningsprosessen: 1. Angst og usikkerhet 2. Bruk av prioritering 3. Skriver henvisningen i konsultasjonen 4. Har lite kontakt med sykehuslegene 5. Samarbeider med pasienter og sykehuskolleger 6. Arbeidsbelastning 7. Kontakter sykehusleger og har selvtillit 8. Opplever pasientpress og lite samarbeid med pasient Olav Thorsen 25

26 Resultater: 1. Angst og usikkerhet i henvisningsprosessen: ikke-spesialister 2. Bruk av prioritering: kvinnelige leger 3. Skriver henvisningen i konsultasjonen 4. Har lite kontakt med sykehuslegene 5. Samarbeider med pasienter og sykehuskolleger 6. Arbeidsbelastning 7. Kontakter sykehusleger og har selvtillit 8. Opplever pasientpress og lite samarbeid med pasient: mannlige leger, ikke-spesialister Olav Thorsen 26

27 Resultater: Kvinnelige leger, spesialister i allmennmedisin: mindre angst og usikkerhet i henvisningsprosessen bruker prioritet i henvisningen opplever mindre pasientpress har mer samarbeid med pasienter og sykehuskolleger Mannlige leger, ikke spesialister: mer angst og usikkerhet i henvisningsprosessen mindre prioritering i henvisning opplever mer pasientpress har mindre samarbeid med pasienter og sykehuskolleger Olav Thorsen 27

28 Typologier: 1. Usikkerhet: ung, mannlig lege, ikke spesialist, opplever pasientpress til å bli henvist, lite samarbeid med pasient og sykehuskolleger. 2. Tillit til seg selv/selvtillit: kvinnelig lege, spesialist i allmennmedisin, som har en pasientsentrert praksis, gjør henvisningene sammen med pasienten i konsultasjonen og konfererer med sykehuslege når hun henviser. Olav Thorsen 28

29 Typologi 2 Olav Thorsen 29

30 Artikkel 4 Ikke publisert! Vennligst ikke referer! Olav Thorsen 30

31 Enkelte elementer som har betydning for kvaliteten på henvisningen Legens alder? Kjønn? Spesialitet i allmennmedisin? Angitt prioritet i henvisningen? Forslag til ventetid? Olav Thorsen 31

32 Metode og materiale Utvalgte data i 519 elektive henvisninger fra 247 allmennleger mottatt i en måned ved tre seksjoner ved Stavanger universitetssjukehus ble registrert og analysert. Sykehuslegene vurderte kvaliteten på en skala fra 1 (dårligst) til 10 (best) og noterte tiden de brukte på den enkelte henvisning. Olav Thorsen 32

33 Resultater Kvaliteten var høyest (gjennomsnitt 6.5) for henvisninger fra leger I alderen år og lavest (5.6) fra leger I alderen Henvisningene som inneholdt et forslag til prioritet (16% av henvisningene) hadde en signifikant høyere kvalitet (7.2) enn de som ikke hadde en prioritet (6.2). Olav Thorsen 33

34 Konklusjon Sykehusleger vurderte kvaliteten på henvisninger som hadde et forslag til prioritet som bedre enn de henvisningene som ikke hadde dette. Olav Thorsen 34

35 Sammendrag og veien videre Mange allmennleger føler seg presset til å henvise og føler på en underlegenhet i forhold til sykehuslegene. Bedre kommunikasjon, telefonisk og elektronisk mellom allmennleger og sykehuskolleger kan gjøre henvisningsprosessen bedre for begge parter. Olav Thorsen 35

36 Sammendrag og veien videre Mer bruk av elektroniske kliniske beslutningsstøtteverktøy kan gjøre henvisningsprosessen enklere og mer forutsigbar. (forts) Spesialiserte henvisninger (utredning, behandling, spørsmål) kan være nyttig og bør utredes. Olav Thorsen 36

37 Sammendrag og veien videre Opplæring og trening av allmennleger i en mer pasientsentrert arbeidsmåte, at man lager henvisningen sammen med pasienten kan gjøre henvisningsprosessen mindre arbeidskrevende (forts) og kan gi den henvisende lege en mer profesjonell trygghet. Olav Thorsen 37

38 Henvisninger til spesialisthelsetjenesten bør inneholde en vurdering av prioritet og en begrunnelse for denne. Olav Thorsen 38

39 Takk for oppmerksomheten! Olav Thorsen