En kvalitativ intervjuundersøkelse om pasientperspektivet i møtet med gjeninnlagte pasienter med alkoholrelatert lidelse på somatisk avdeling

Transkript

1 En positiv oplevelse i noget der er negativt En kvalitativ intervjuundersøkelse om pasientperspektivet i møtet med gjeninnlagte pasienter med alkoholrelatert lidelse på somatisk avdeling Oppgavetype : Bacheloroppgave Navn : Petra Viktoria Dalström Klasse : F2009D Studienummer : Dato for avlevering : Antall anslag : Sygeplejerskeuddannelsen København Professionshøjskolen Metropol Veileder : Nanna Kappel Språk : Norsk Oppgaven må anvendes internt i utdanningen I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser" nr af 24. august , stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. A positive experience, in something negative A qualitative pilot study of the patients perception, while being readmitted with a alcohol related illness at a somatic ward

2 Resumé Innledende litteratursøkning viser til en sparsom kvalitativ forskning av pasientperspektivet for den gjeninnlagte pasient med alkoholavhengighet. Det kan finnes en følelse av oppgitthet hos sykepleiere i pleie med denne pasientgruppe. Jeg reiser spørsmål til hvordan gjeninnlagte pasienter med alkoholrelatert lidelse opplever gjeninnleggelse, om de opplever pleielidelse, og hvordan opplevelsen påvirker relasjonen med sykepleieren. Det utføres et semistrukturert intervju, som blir analysert og nyansert med relevant teori. Herav Katie Erikssons sykdomslidelse og pleielidelse, samt Zoffmann & Kirkevolds tre relasjonsbegrep. Det anbefales å etterstreve JegDu Sortert Gjensidighet i møte med pasienten, for å lytte til, og møte denne på en anerkjennende måte med respekt, noe som informanten vektlegger høyt. Det foreligger metodiske svakheter ved undersøkelsen, hvorfor resultatene kan brukes for å øke fokus på et område som er sparsomt beskrevet, men stadig høyrelevant for sykepleien. Resumé My introduction indicates that there is a limited amount of qualitative research on the patient s perception of being readmitted with alcohol related illness, and that readmissions can be experienced as frustrating among nurses. This leads to my question of how the readmission of patients with alcohol related illness is experienced, from the patient s point of view, how it affects the care, and how care can be adapted in the relation between patient and nurse. The study is based on a semi structured interview, which is analysed and illuminated by Katie Erikssons terms of care suffering and suffering from illness, as well as Zoffmann & Kirkevolds three terms of relation. According to the analysis, the nurse is recommended to maintain a relationship based on recognition, mutual respect and vulnerability. The method can be considered as weak, and results can therefore not be directly introduced to practice, though the findings can indicate a focus on a highly relevant subject for nursing. 2

3 Innholdsfortegnelse Innholdsfortegnelse s Innledning s Bakgrunn for problemstilling s Fysiske, sosiale og psykiske konsekvenser av alkoholmissbruk s Gjeninnleggelser på somatisk avdeling s Litteraturgjennomgang s Avgrensning og problemstilling s Problemstilling s Metode s Vitenskapsteoretisk posisjon s Valg av metode samt forskningsdesign s Overveielser rundt intervjusituasjonen s Etiske overveielser s Transkripsjon s Analysemetode s Teori til å belyse analysefunn s Presentasjon av informanten s Analyse s Analyseprosess ved bearbeidning av empiri s Presentasjon av funn ved empirianalyse s Belysning av empirianalysens funn ved hjelp av teori s Opplevelse av sykdomslidelse og pleielidelse s Jeg trodde ikke det ville skje meg s Det gode møte En god dag sammen s Diskusjon s Konklusjon s Perspektivering s. 34 Litteraturliste Bilagsfortegnelse s. 37 s. 42 3

4 1.0 Innledning I den siste praktikk i sekundærtjenesten ved sykepleierutdannelsen var jeg utplassert på en medisinsk avdeling, hvor det var flere pasienter med et stort alkoholmissbruk som var konsekvent tilbakevendende til avdelingen. Jeg opplevde at det var en holdning av maktløshet blant sykepleiene, i forhold til å endre på den svært alkoholiserte pasientens missbruk og livssituasjon. Det kunne bli opplevd som utfordrende eller vanskelig å takle forløpet til den tilbakevendende pasient, og dette førte til en idé for en problemstilling til min Bacheloroppgave. I en annen praktikkperiode overhørte jeg en samtale mellom en ung mann med heroinavhengighet, og en sykepleier som hadde vært ansatt på en avrusningsklinikk. Mannen fortalte at han følte skam ved at komme tilbake til avrusningsklinikken gang på gang, og han prøvde derfor å unnvære innleggelse. Dette førte til en undren for om pasientene som blir gjeninnlagt med alkoholrelatert diagnose på den medisinske avdeling kan ha negative selvfølelser knyttet til gjeninnleggelsen, og om det i ytterste konsekvens kan foreligge det som Katie Eriksson kaller pleielidelse (Eriksson, 2010, s. 80). Dette utgjør det som Birkler (2005) beskriver som en forforståelse (ibid., s.96), hvor jeg i oppgaven vil sette mine forforståelser i spill, kaste nytt lys på den erfaringen jeg har med tilbakevendende alkoholavhengige, og undersøke hvordan denne pasientgruppen opplever det å være gjeninnlagt på en medisinsk avdeling. Videre i innledningen vil relevans og sykepleiefaglig kontekst for oppgavens problemstilling utdypes, og etterfølgende vil litteraturgjennomgang for problemstillingen beskrives. 1.1 Bakgrunn for problemstilling Alkohol er et flere tusen år gammelt nytelsesmiddel hvor den danske alkoholkulturen i dag er preget både av inntak av store mengder på kort tid, men også et jevn forbruk i hverdagen (Breumlund og Hansen, 2010, s.19). Den gjennomsnittlige danske borger konsumerte 10,9 liter ren alkohol i 2007, hvilket er mer enn de andre skandinaviske lande (Russtat, 2012). Den danske alkoholpolitikken er også mindre restriktiv enn andre skandinaviske lande (Breumlund og Hansen, 2010, s.20). I Danmark skjønnes det å være pasienter som innlegges årlig pga alkohol, og ca 20% av innlagte pasienter har en 4

5 behandlingskrevende alkoholavhengighet (Sundhedsstyrelsen, 2008, s.21). Alkoholrelaterte innleggelser på somatiske avdelinger tilregnes å koste Danmark 720,5 millioner kroner i året (BrønnumHansen, et al., 2005, s.120), og selv om dette ikke viser til hvor mye gjeninnleggelser for alkoholrelaterte diagnoser koster, viser det en pasientgruppe som er kostbar for helsevesenet. Alkoholmissbruk er et upresist begrep som her må spesifiseres. Danmark har tilsluttet seg WHO s diagnosesystem ICD10. Her defineres alkoholavhengighetssyndrom som hvis man innenfor et år har hatt mer en tre av følgende tilstander : Sterk drikketrang Nedsatt kontroll over alkoholinntaket Abstinenssymptomer Toleranseutvikling Alkoholinntakelse prioriteres høyt i forhold til andre daglige aktiviteter Fortsatt bruk tross skadevirkninger (WHO ICD10, 2006, F1x.2, s 60) Sundhedsstyrelsen anbefaler at maksimal grense for alkoholinntak pr uke er 14 enheter for menn, og 7 for kvinner, samt at det anbefales at man ikke overskrider 5 enheter per gang. (Sundhedsstyrelsen, 2010, s.3). Drikker man dessuten over 21, respektive 14 enheter per uke defineres man som storforbruker, og denne gruppe beregnes i en dansk undersøkelse til å stå i risiko for en 4,7 år kortere levetid for menn, respektive 4 år kortere livstid for kvinner (BrønnumHansen, et al., 2007, s.512). Becker et al. (2011) estimerte at personer i Danmark er storforbrukere av alkohol. Ytterlige personer defineres som å ha et risikofylt alkoholforbruk, hvor man kan forvente at personens forhold til alkohol går ut over den respektives livskvalitet dansker vurderes til å være alkoholavhengige i samsvar med ICD 10 s diagnosesystem (ibid., 2011, s.132). De to siste kategorier ble definert utefra at undersøkelsespersonene ble scoret gjennom en scoringsmetode kalt AUDIT, som er anbefalt av WHO for å definere alkoholavhengighet. Beregningene ble gjennomført utefra de danske, intervjubaserte Sundheds og Sygelighedsundersøgelserne fra 2005, 5

6 og holdt opp mot Danmarks Statistik s opplysninger om befolkningsgrunnlaget samme år (ibid., s.129). Disse tall viser til et samfunnsøkonomisk og samfunnsrelevant problem, og en helsefaglig utfordring som er høyaktuell for sykepleien. I denne gruppe kan det identifiseres behov for å utføre både helsefremmende, bevarende, forebyggende, behandlende, rehabiliterende og lindrende sykepleieoppgaver, da alkohol er en negativ livsstilsfaktor, og samtidig et utbredt rusmiddel i den danske kultur (Breumlund og Hansen, 2010, s.28). 1.2 Fysiske, sosiale og psykiske konsekvenser av alkoholmissbruk Overforbruk av alkohol kan framkalle en lang rekke sykdomstilstander som blant annet eusophagusvaricer, ascites, hypertensjon, osteoporose og flere cancerformer (Grønbæk et al., 2003, s. 40). Det kan også føre til hepatisk encefalopati, WernickeKorsakovs syndrom, pancreatit, øke infeksjonsrisiko, samt gi problemer med at regulere diabetes (Søgard Nielsen, 2008, s. 51). Polyneuropati, myopati samt muskelatrofi kan oppstå ved kraftig missbruk av alkohol (Grønbæk et al., 2003, s.68) og dermed føre til funksjonsnedsettelse. Personer med et alkoholoverforbruk står altså i risiko for å få behandlingskrevende konsekvenser som har direkte sammenheng med alkohol. Alkoholavrusning foregår også oftest på somatiske og psykiatriske avdelinger (Sundhedsstyrelsen, 2008, s.15), og gir dermed økt sjanse for innleggelser på somatiske avdelinger i Danmark. Dette underbygger det at alkoholavhengighet er en viktig problemstilling for sykepleien til den innlagte pasient. Utover fysiske skader, kan alkoholmissbruk påvirke sosiale faktorer som familieliv, venner eller mulighet for å gjennomføre utdannelse og arbeid (Breumlund og Hansen, 2010, s.68). Langvarig alkoholavhengighet kan føre til kognitiv funksjonsnedsettelse eller alkoholrelatert demens, og det gir en dobbelt så høy risiko for å få en depressiv lidelse (ibid., s.65). Dette viser en stor kompleksitet i pasientgruppens behov for sykepleie, og da jeg skal undersøke opplevelsen til den gjeninnlagte pasient med alkoholmissbruk, kan man derfor forvente at pasientperspektivet vil være farget av den sammensatte lidelse som alkoholavhengighet er. 6

7 1.3 Gjeninnleggelser på somatisk avdeling En overfladisk litteratursøkning viser at det er et velkjent fenomen med gjentatte innleggelser av pasienter med alkoholmissbruk, også i land utenfor Norden (Hansagi et al, 2005 ; Bergman, 2002). Ministeriet for Sundhed og forebyggelse, og Sundhedsstyrelsen har stor fokus på å minske gjeninnleggelser blant eldre, noe som blant annet vises ved Sundhedstyrelsens publikasjon Genindlæggelser af ældre i Danmark 2008 Nye tal fra Sundhedsstyrelsen (2009). Denne henviser til tall fra Landspatientregisteret, og har fokus på 11 diagnoser, hvor alkoholrelaterte diagnoser er fraværende. Region Hovedstaden har ytterligere organisatoriske tiltak, hvor det finnes lokale sunnhetsavtaler med kommuner innenfor Region Hovedstaden, med felles målsetning å forebygge gjeninnleggelser for eldre, og øke samarbeidet mellom kommunene og hospitalene (Region Hovedstaden og Herlev Kommune, 2010, s.3). På hjemmesiden for Danmarks Statistikk, finnes en oversikt over antall gjeninnlagte pasienter i Danmark for 11 diagnoser, men ikke alkoholrelaterte diagnoser (Danmarks Statistik, 2012). På bakgrunn av ovenstående, argumenteres det for at det ikke er politisk fokus på alkoholrelaterte gjeninnleggelser i Danmark, selv om det oppleves å være en reell bruk av ressurser for denne pasientgruppe i klinikken. Dette underbygger det å fokusere på denne pasientgruppe ytterligere. Den danske sykepleier Eva Hoffmans har i sin masteroppgave utført 5 semistrukturerte intervju av sykepleiere på i en somatisk avdeling, for å avdekke deres holdninger til pasienter med alkoholproblem. Her resulterte hun blant annet med at gjeninnlagte pasienter med alkoholavhengighet kunne bli negativt beskrevet, som med betegnelsen gjengangere i avdelingen, eller utsagn som åh nu kommer han igen" (Hoffman, 2006, s.20). Dette underbygger min opplevelse av at pasientgruppen kan blir generalisert, og sett på som utfordrende, av sykepleierne. Hoffmans beskriver i sitatet en stigmatiserende (ibid., s.30) og negativ mottakelse av den gjeninnlagte pasient, og dette leder til en undren over om hvordan de gjeninnlagte selv opplever mottakelsen på avdelingen, og om bildet av innleggelsen kan reflekteres av en uåpen holdning fra sykepleiere. 7

8 1.4 Litteraturgjennomgang For å finne eksisterende litteratur om hvordan pasienten med alkoholmissbruk opplever det å bli gjeninnlagt på en somatisk avdeling, ble det gjennomført et systematisk litteratursøkning i PubMed og Cinahl. Her ble det brukt tesauruser som AlcoholRelated Disorders og Patient Readmission i PubMed, og alcohol, qualitative research og revolving doors i Cinahl. Disse ble kombinert ved blokksøking, eller kombinert med frisøkning på ord som readmission og rehospitalization. Kombinasjonene ble sammensatt med hjelp av de booleske operatorene AND og OR. Samtidig er det brukt bevisst tilfeldig søkning, med hjelp av kjedesøkning ved blant annet forskere innenfor Center for Rusmiddelsforskning i Århus samt respektive forskningsenheter for rusmidler i Norden. Jeg har også søkt i relevante, elektroniske tidsskrift hvor jeg søkt på fritekstene alcohol, readmission og rehospitalization. Det ble lagt vekt på å finne kvalitative undersøkelser, men også kvantitative undersøkelser for å få en bredere forståelse på forskningen av målgruppen. Inklusjonskriteriene var alle voksne pasienter med et alkoholoverforbruk, som er gjeninnlagt på somatisk avdeling. Artiklene skulle være fra etter 2000, og stamme fra Europa eller Nord Amerika, helst Skandinavia, da helsevesenet skal være sammenlignbart med Danmark. For utdypende beskrivelse av litteratursøking, se i Bilag 1. Resultatene fra litteratursøkingen var overveiende av kvantitativ karakter, hvor flere undersøkelser omhandlet hvilke faktorer som påvirket gjeninnleggelse på somatiske avdelinger (Engdahl et al., 2012; Bergman, et al., 2002; Hansagi et al., 2005). Til tross for en gjennomgående litteratursøking er det ikke funnet kvalitative studier på den gjeninnlagte pasient med alkoholmissbruk, og derfor velges det å fokusere på to kvalitative studier som kan belyse min målgruppes opplevelse av gjeninnleggelse, hvoretter artiklenes relevans for oppgavens problemstilling diskuteres. Vibeke Høgh (2009) skriver om gjeninnlagte pasienter med atrieflimmer i sin masteravhandling, hvor hun utefra et kvalitativt fokusintervju utforsker hvordan hennes pasientgruppe opplever det å være gjeninnlagt. Hun konkluderer blant annet med at pasientgruppen opplever at personale unnlater å gi nok informasjon, da de forventes å ha kjennskap til avdelingens normer fra tidligere innleggelser (ibid., s. 20). Pasientene har vanskelig med å oppnå ny kontakt til personalet ved gjentatte innleggelser, (ibid. 30) 8

9 og de føler at personalet ikke har ensrettet informasjon for eksempel om hvor de skal henvise seg til ved tilbakefall. Dette skaper usikkerhet og de konkluderer ofte selv hva som er rett og feil. (ibid., s. 37) Høgh s pasientgruppe kan ikke sammenliknes med pasienter med alkoholavhengighet, da det forventes å foreligge spesifikke problemstillinger relatert til det å være alkoholavhengig. Da det er en dansk, kvalitativ undersøkelse av gjeninnlagte pasienter, kan man likevel anta at det i de utvalgte konklusjoner også finnes generaliserbare påstander rettet til alle gjeninnlagte pasienter. En annen fenemenologiskhermeneutisk undersøkelse fra Sverige undersøker kvinners opplevelse av alkoholbehandling. Thurang et al. (2010) utfører narrative intervjuer på 10 kvinner, fordi det er forskning som tyder på at kvinner og menn har en forskjellig opplevelse av å være alkoholavhengige (ibid., s. 701). Dette studie finner at, omsorg ble oppfattet som å bli møtt med verdighet og profesjonalitet, og det å føle seg velkommen. Pleie ble oppfattet som det å minske følelser av skam og mangel på selvtillit. De intervjuede satte pris på at behandlerne var tilstede for pasienten når det ble etterspurt, dette ble opplevd som en bekreftelse på at de gjorde det rette ved å søke hjelp (ibid., s. 702). Samtidig ble det å ikke få hjelp umiddelbart opplevd som å bli avvist og ekskludert. Kvinnene opplevde også en følelse av å ikke være verdige pleie, da de blitt avvist fra å bli innlagt på sengeavdelinger. Profesjonalitet betydde for de intervjuede, å bli møtt med åpenhet og en ærlig kommunikasjon om pasientens behandlingsforløp. Det å være pasient ble oppfattet som å få en diagnose, og bli behandler etter en sykdom. Ved innleggelse følte kvinnene skyld og uro for deres fysiske skader, og noen var urolige for om de ansatte ville ta hensyn til deres behov for medisin. De intervjuede følte de ble anerkjent da de ble møtt som et individuelt meningsfullt menneske og forstått som et lidende menneske. Anerkjennelse viste seg også da de ble inkludert i sitt eget pleieforløp (ibid., s. 703). Til tross for at denne studie ikke omhandler gjeninnleggelser eller kun pasientens kontakt med sekundærtjenesten, sier det noe om hvordan det kan oppleves å være i behandling for alkoholavhengighet i seg selv, samt at pasientene også inkluderte innleggelsene på sykehuset i deres opplevelse, og er derfor relevant for oppgavens problemstilling. 9

10 2.0 Avgrensning Innledningen argumenterte for at alkohol er en vesentlig negativ livsstilsfaktor, som en stor del av den danske befolkning står i risiko for å få helsemessige konsekvenser av. Alkohol er skyld til en stor samfunnsøkonomisk belastning, bidrar til mange innleggelser på somatisk avdeling, og fører til at sykepleieren kommer i kontakt med pasienten med alkoholproblematikk, i hverdagen. Utav disse innleggelsene er flere pasienter gjeninnlagt på den samme avdeling. Det kan oppleves vanskelig for sykepleiere å takle forløpet til den tilbakevendende pasient med alkoholavhengighet, og det kan foreligge en stigmatisering av pasientgruppen fra sykepleiers side. Derfor mener jeg at det finnes et behov for å øke forståelse for denne pasientgruppe. På bakgrunn av litteratursøkningen framstår det ikke foreligger kvalitative studier på den gjeninnlagte pasient med alkoholproblematikk. Det foreligger samtidig manglende forskningsresultat på kvalitative forskningsmetoder for å avdekke opplevelsen av å være alkoholavhengig og innlagt på somatisk avdeling. I sykepleien etterstreves en holistisk menneskesyn til pasienten, som tar utgangspunkt i de fysiske, psykiske, sosiale og åndelige aspekt i det enkelte individ (Birkler, 2007, s. 47, 123). Denne tilnærming gjenspeiler behovet for å utforske pasientperspektivet på dette fenomen, da opplevelsen til den gjeninnlagte pasient med alkoholproblematikk må inndras i pleien til denne pasientgruppe. Oppgaven vil prøve å avdekke spørsmålene; Hvilke tanker gjør pasienten seg om seg selv som gjeninnlagt pasient, og hvordan påvirker de gjentatte innleggelsene pasientens selvbilde? Hvordan opplever pasienten det å bli behandlet av sykepleiene på avdelingen ved gjentatte anledninger, og med hvilken holdning kan sykepleieren utefra dette møte pasienten med gjeninntatte innleggelser? På bakgrunn av ovenstående er problemformuleringen for oppgaven gitt : 2.1 Problemformulering Hvordan opplever pasienten med alkoholrelatert lidelse det å være gjeninnlagt på somatisk avdeling, og hvordan kan sykepleieren understøtte den ideelle omsorg i relasjonen, som den kommer til syne av informantens utsagn? 10

11 3.0 Metode I følgende avsnitt vil bakgrunnen for hvordan jeg vil svare på problemformuleringen, beskrives. Studiets ontologiske ståsted og forskningsdesign, samt kontekst for innsamling av empiri vil bli utdypet. Til sist vil det etiske grunnlag for forskningsprosjektet bli beskrevet, og avsnittet avslutter med analysemetode av intervjuene, samt en kort introduksjon av intervjupersonen. Det vil i følge Brinkman og Kvale (2009) være opplagt å utforske pasientens opplevelse av sin situasjon med hjelp av kvalitativt forskningsintervju (ibid., s. 17), og dette vil være utgangspunktet for følgende avsnitt. 3.1 Vitenskapsteoretisk posisjon Menneskets tenkning, og dermed også pasientens opplevelse, ligger innenfor humanvitenskapens interessefelt, hvor også hermeneutikken kan plasseres (Mathar H., 2009,s. 38). I oppgaven tar jeg utgangspunkt i HansGeorg Gadamers filosofiske hermeneutikk, og dette vil gjennomsyre hele oppgaveprosessen gjennom metode, intervju og analysemetode. Jeg vil her bruke Dahlager og Fredslund s beskrivelse av Gadamers teori i kapitlet Hermeneutisk analyse (2008), da de også setter hermeneutikken i relevans med metoden. I hermeneutikken menes det at forståelse ikke kan oppnås ved å alene se på et gjenstandsfelt, men må forstås i forhold til helheten, likeså at helheten ikke kan forstås uten å ses i forhold til de meninger som helheten er bygget opp av (Dahlager og Fredslund, 2008, s.156). Dette er et utgangspunkt for det sentrale begrepet den hermeneutiske sirkel. Gadamer argumenterer for at subjektet og objektet ikke kan skilles fra hverandre (ibid., 157), og at forståelse derfor er en kontinuerlig prosess, hvor subjektets forforståelse er nødvendig for å skape forståelse (ibid., 158). Gadamer beskriver forståelsens prosess gjennom begrepene horisont og situasjon. Situasjonen utgjør bakgrunnen for å forstå noe, mens horisonten kan ses på som de forforståelser som man ser verden gjennom. I møte med andre personers verden oppstår horisontsammensmeltning, et rom for felles forståelse (ibid., 159). Relatert til dette prosjekt vil det betyde at for å komme nærmere en forståelse for min informants opplevelse, må jeg sette min forståelseshorisont i bevegelse, ved å kontinuerlig sette mine forforståelser i spill. Jeg må være parat til å endre oppfattelse i 11

12 møte med informanten, og i analyseprosessen (ibid., s.162). Forforståelsene er en betingelse for at det skal skje læring, og jeg må være bevisst om min innflytelse fra blant annet erfaring fra praktikk, litteratursøkning og holdninger fra skolemiljø, da dette innvirker på mitt produkt. Jeg har etter anbefaling fra Dahlager og Fredslund (2008), laget en loggbok hvor jeg løpende dokumenterer forforståelser og tanker rundt nye forståelseshandlinger i prosjektet. Her har jeg også skrevet ned tanker som svar på spørsmålene i min intervjuguide, for å synliggjøre mine forforståelser knyttet til spørsmålene (ibid., s. 165). Dette er med til å øke kvaliteten på intervjuet ved å løpende revurdere mine forforståelser (ibid., s. 176). Emneguiden og intervjusituasjonen vil være delvis inspirert av fenomenologiens intensjonalitet, da den gjeninnlagte pasient ikke kan fortelle om sin opplevelse uten å gjøre det utefra sin bevissthetsoppfattelse og subjektive erfaring (Birkler, 2005, s. 104). Analysemetoden for oppgavens empiri vil være fundert i en fenomenologisk forståelsesramme. Dette er hensiktsmessig da jeg ønsker å få forståelse for informantens livsperspektiv og erfaringer, og vil medføre at jeg i analyseprosessen må forsøke å sette mine forforståelse i parentes (Malterud, 2003, s.99). Dette beskriver den tyske filosof Edmond Husserl som epoché (Birkler, 2005, s.109). Epoché er, ifølge Malterud (2003, s. 100) et uoppnåelig mål i denne sammenhang, og det er derfor viktig å synliggjøre, og reflektere over forforståelsenes innflytelse på materialet, for å være tro mot informantens opprinnelige opplevelse. 3.2 Valg av metode samt forskningsdesign For å svare på problemformuleringen vil jeg gjennomføre et semistrukturert forskningsintervju da det undersøker informantens opplevelse og forstår utvalgte prosesser i sin omverden, og derfor egnet til å forske på hvordan pasientens opplever gjeninnleggelsen og relasjonen til seg selv og avdelingen (Christensen et al., 2008, s.62). Dette er også valgt da jeg vil behandle sensitive opplysninger, og man kan forvente at informanten kan tale mer åpent, hvis det kun er én intervjuer tilstede (ibid., s.64). I det kvalitative intervju bør man inkludere så mange informanter, at det som blir utforsket begynner gjenta seg, og man derfor oppnår datametning. Mitt ønske var å 12

13 inkludere to informanter for å analysere på flere nyanser og perspektiv. Det viste seg være vanskelig, da få pasienter oppfylte inklusjonskriteriene, samt at noen takket nei til å delta. Da mitt studie har en begrenset tidsramme for hvor mange informanter som kan inkluderes, vil kun én informant bli intervjuet, og det vil omtales som et pilotstudie da det ikke kan oppfylle de krav som et forskningsprosjekt optimalt ville gjort (Glasdam, 2011, s.101). Ministeriet for Sundhed og forebyggelse definerer gjeninnleggelser som en innleggelse i løpet av 30 dager etter siste utskrivelse (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2011). Denne oppgaves målgruppe har en mer fleksibel tidsramme for definisjonen av gjeninnleggelse, og defineres som å være gjeninnlagt i løpet av de siste seks måneder, da det er erfart at den pasientgruppen også er tilbakevendende utover denne tidsramme. Inklusjonskriterier for å delta i intervjuet, er at deltakeren har vært innlagt på samme avdeling minst én gang før, og har minst én alkoholrelatert lidelse. Dette er for å sikre at det er en pasient med et langvarig storforbruk av alkohol, og helst oppfyller ICD 10 s kriterier for alkoholavhengighet. Eksklusjonskriterier vil være at pasienten er kognitivt eller emosjonelt påvirket og derfor ikke oppfyller de sykepleieetiske retningslinjer for å kunne delta i studier (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003, s.7). Dette vil automatisk ekskludere pasienter med WernickeKorsakoffs syndrom (Wyller, 2011,s.163) og hepatisk encephalopati, da disse diagnoser påvirker pasientens kognitive funksjon, og ikke vil være etisk forsvarlig å inndra i studiet (ibid., s.753). Etter avtale med avdelingen, og med utgangspunkt i etiske kriterier for biomedisinske prosjekt, vil sykepleieren, som på forhånd er kjent med pasienten informere muntlig om prosjektets formål, at det er frivillig og anonymt, og at man kan trekke seg fra prosjektet til en hver tid, uten å få konsekvenser for pleien. Deretter blir vedkommende invitert til å delta i undersøkelsen (Christensen et al, 2008, s.67). Hvis pasienten vil delta, henvender jeg meg til pasienten for å muntlig informere om prosjektets formål, pasientens rettigheter, og hvem som kan kontaktes i avdelingen hvis vedkommende vil avslutte deltakelse eller har spørsmål. Dette vil sikre at pasienten ikke bare mottatt, men også forstått sine rettigheter og undersøkelsens innehold og konsekvenser. Samtidig deler jeg ut skriftlig informasjon om oppgavens formål og en samtykkeerklæring (se Bilag 2), i tråd med min utdannelses juridiske retningslinjer 13

14 samt Sykepleieetiske retningslinjer for forskning (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003, s.6). Pasienten skulle undertegne samtykkeerklæringen før intervjuet startet, og dette ble gjort etter at pasienten fått litt tid til å la informasjonene synke inn. Dette viste seg være viktig, i det at to av de spurte informanter takket nei til undersøkelsen etter å ha tenkt seg om Overveielser rundt intervjusituasjonen Intervjusituasjonen vil hente inspirasjon fra professor i pedagogisk psykologi, Steinar Kvale, fordi han gjennomgående beskriver det kvalitative intervjuets kontekst. Intervjuguiden ble utformet på bakgrunn av teoretiske og erfaringsmessige forforståelser, samt med en fenomenologisk analyse i baktanke (se Bilag 3). Intervjuguiden er en skisse for å sikre at jeg inkludert flere nyanser ved opplevelsen, og vil inkludere dynamiske og tematiske aspekt (Kvale, 2001, s.134). Intervjuet vil starte med en briefing, der rammene for intervjuet blir klargjort (ibid., s.132). I intervjuet vil det etterstreves korte spørsmål og lange svar, samt et hverdagslig språk (ibid.,s.134). Det vil bli brukt aktiv lytting for å oppnå en god kontakt og stimulere informanten til å utdype sine tanker (ibid., s. 139), og intervjuet starter med åpne spørsmål som kan gi spontane, rike svar, og legge grunn for kommende spørsmål (ibid., s.137). Intervjuet avsluttes med en debriefing, hvor jeg vektlegger det å avklare hvordan informanten opplevd intervjuet, da det kan åpne for følsomme tema, som kan føre til en angst hos intervjupersonen (ibid., s.132). Intervjuet vil foregå i avdelingens samtalerom, for å sikre diskresjon samt at pasienten kan tale fritt og spontant om sin opplevelse. Da jeg som intervjuer skal skape et trygt rom der informanten kan snakke fritt om sin sykdom og alkoholavhengighet, må jeg være følsom ovenfor balansen mellom å streve etter å få interessant viten, og en etisk forsvarlig spørreteknikk (Brinkman og Kvale, 2009, s.32). For å understøtte en likeverdig relasjon vil jeg ikke ha på uniform (Christensen et al., 2008, s.69). Dette er noen av de etiske spørsmål jeg må forholde meg til i undersøkelsen, og følgende avsnitt utdyper oppgavens etiske aspekt. 14

15 3.3 Etiske overveielser Det ligger i prosjektets natur å behandle personfølsom informasjon om informantenes identitetsmessige, sosiale og helbredsmessige forhold (Justitsministeriet, 2000, 2, 3 stk. 1 samt kapittel 4, 7), og derfor ble prosjektet meldt til datatilsynet, samt godkjent, før innhenting av empiri startet (Christensen et al, 2008, s.81). Godkjennelse ses på Bilag 4. Prosjektet er ikke meldt til vitenskapsetisk komité, da det ikke inneholder et vesentlig element av biomedisinsk forskning. Da det fortsatt kan være en risiko for at intervjuet er en belastning for informanten, skulle prosjektet likevel ha blitt prøvet for vitenskapsetisk komité (ibid., s.81), og dette kan derfor ses som en etisk svakhet ved prosjektet. Under intervjusituasjonen er det en risiko for at informanten opplever stress og forandringer i selvoppfattelsen (Brinkman og Kvale, 2009, s.81), og det vil jeg ta forbehold for ved å være lydhør ovenfor pasientens nonverbale og verbale kommunikasjon, skape trygge rammer for intervjuet med rom for pauser samt at vedkommende kan trekke seg ut hvis han føler jeg krysser hans intime grense. Før innhenting av empiri, besøker jeg avdelingen for å informere sykepleiene muntlig om mitt prosjekt, og deres ansvar ovenfor at pasientene blir spurt på en diskret og etisk måte, som er i samsvar med juridiske retningslinjer. Det er også hengt opp skriftlig informasjon om mitt bachelorprosjekt, samt hva de skal huske da de skal spørre pasientene. 3.4 Transkripsjon Intervjuene vil bli opptatt med båndopptaker og etterfølgende transkribert for å overføre intervjuet fra muntlig form til tekst, og derfor bli håndterbare for analysen (Christensen et al. 2008, s.73). Jeg vil selv transkribere intervjuene, da det kan være fordelaktig at jeg kan fortolke den sosiale og nonverbale kontekst i intervjuet, samt få innblikk i min egen intervjuform (Brinkman og Kvale, 2009, s.202). Transkripsjonen vil være på dansk, og derfor den intervjuedes morsmål. For å sikre en analyse på linje med det informantene uttrykker i intervjuet, vil jeg transkribere ordrett, for å sikre at teksten ikke feiltolkes. Denne oppgave vil offentliggjøres på internett, og jeg vil derfor vurdere om sitat kan skrives i mer flytende form, for å sikre at ikke uetisk stigmatisering forekommer samt at det er lettere å lese (ibid., 2009, s.210). 15

16 Da det kan forekomme følsom informasjon om pasienten, eller navn på institusjoner, vil disse data bli sløret, og i stedet få en nøytral betegnelse som ikke er i gjenkjennelig. Jeg vil også fjerne uttrykk som kan virke stigmatiserende for min pasientgruppe, hvis de blir utvalgt som sitat (Brinkman og Kvale, 2009, s.209). Transkripsjonen vil, med henhold til Loven om behandling af personoplysninger (Justiseministeriet, 2000, kap 11, 41, stk 3) bli sikkert oppbevart hvor kun forfatteren kan lese dokumentet. Etter prosjektets slutt vil lydopptaket bli destruert av hensyn til personfølsomme data, og underveis i transkriberingen vil de bli sikkert oppbevart uten tilgang fra andre (Brinkman og Kvale, s.209). 3.5 Analysemetode Metodevalg for den empiriske analysen vil ha betydning for prosjektets forståelseshorisont (Dahlager og Fredslund, 2008, s.162), og en forutsetning for at prosjektet vil være av høy kvalitet, er at det blir gjort en systematisk og refleksiv bearbeidning av empiri (Malterud, 2003, s.96). Jeg vil bruke Kirsti Malterud s metode systematiske tekstkondensering til analyse av empiri (ibid., s.99) da det er en stringent, systematisk metode hvor analyseprosessen er detaljert beskrevet, samt er relevant for undersøkere med liten erfaring av analyse. Metoden har inspirasjon fra grounded theory og Giorgis fenomenologiske analyse, og vil være ypperlig for å beskrive informantens erfaringer og livsperspektiv innenfor et bestemt felt (ibid., s.99). 3.6 Teori til å belyse analysefunn For å nyansere analysens funn vil jeg undersøke om pasienten opplever det som omsorgsteoretiker Katie Eriksson kaller pleielidelse og sykdomslidelse. Dette er fordi jeg har en forforståelse om at min pasientgruppe kan føle skam ved gjentatte innleggelser, for en sykdom som kan bli sett på som selvpåført, og vil utforske hvordan lidelse kommer til uttrykk i empirien. Jeg vil supplere med Erving Goffmans teori om stimatisering, for å argumentere for dette aspekt der det kommer til syne i empirien. Utover det vil jeg bruke den danske forfatter og cand. mag. Jacob Birkler, da han beskriver begrepene illness, disease og sickness, samt autonomi som begrep i sykepleien. Da studiet også skal belyse hvordan sykepleieren kan møte pasientgruppen på en måte som understøtter de relasjonelle behov som informanten uttrykker i empirien, vil 16

17 jeg ytterligere bruke sykepleier, og PhD Vibeke Zoffman og den norske professor i sykepleieforskning Marit Kirkevold s modell om tre typer av relasjoner mellom profesjonell og pasient, som de er beskrevet av forfatteren Birgitte Hansson. Det gjør jeg fordi de er utarbeidet ved hjelp av kvalitativ forskning, med henblikk på å skape forskningsbasert viten om relasjonen (Hansson, 2010, s.37). 3.7 Presentasjon av informanten For å invitere leseren inn i intervjusituasjonen og gi en mulighet for å sette analysen i perspektiv, vil jeg gi en kort presentasjon av min informant. Informasjonen er innsamlet under intervjuet. Denne mann er i slutten av 50 årene, og er innlagt på en medisinsk sengeavdeling med alkoholindusert cirrhosis, samt andre alkoholrelaterte symptomer som blant annet ascites og hernie umbilicalis. Han bor sammen med sin kone og har voksne barn, men på grunn av hans lidelse, kommer han ikke mye ut på gaten. Han har en lang universitetsutdannelse, og har vært ansatt i en lederstilling. På intervjutidspunktet har han vært innlagt i 2 dager. 4.0 Analyse Et kvalitativt prosjekt skal identifisere og gi en kort presentasjon over de prinsipp som er brukt til gruppering og redigering av resultat, og derfor vise veien fram til de nye beskrivelser (Malterud, 2003, s.93). I følgende avsnitt vil jeg derfor synliggjøre analyseprosessens fire analysetrinn ved systematisk kontekstkondensering, i kronologisk rekkefølge. Etter dette presenteres empirianalysens funn i form av innholdsbeskrivelser. For å få en større forståelse av informantens opplevelse av det å være gjeninnlagt med en alkoholrelatert lidelse, vil jeg til sist belyse empirianalysens funn med relevant teori Analyseprosess ved bearbeidning av empiri Analysen starter ved at det skapes en oversikt og et helhetsbilde over materialet. Man skal aktivt prøve legge sine forforståelser til side, og unngå systematisering av teksten. Etterfølgende skapes noen intuitive tema, som omhandler prosjektets forskningsspørsmål (Malterud, 2003, s.101). Mitt overordnede spørsmål er, som problemformuleringen beskriver; hvordan opplever pasienten med alkoholrelatert 17

18 lidelse det å være gjeninnlagt på somatisk avdeling? De tema som fremstår som vesentlig ved det første analysetrinn, er presenter i følgende tekstboks: Å føle seg velkommen En god dag sammen Vil ikke være til bry Mister oversikt over forløpet Skyld Jeg trodde ikke det ville skje meg Overskridelse av integritet Ydmykhet Sykdommen fører til at han lider hjemme I det andre analysetrinn skal transkripsjonen leses igjennom for å identifisere meningsbærende enheter, altså tekst som kan belyse problemformuleringen, og de temaer som er utviklet i første analysetrinn. Disse skal systematiseres gjennom å finne fellestrekk, gruppere, og vurdere hvilken relevans de har for problemstillingen. Dette kalles koding (ibid., s.102). Temaet å føle seg velkommen, og ydmykhet ble i dette analysetrinn smeltet sammen med en god dag sammen, fordi begge tema beskrev ideelle måter å bli møtt av sykepleieren. Relevansen for de meningsbærende enhetene i de gitte koder må revurderes løpende igjennom hele analysen (ibid., s.103), og i dette stadiet har jeg resultert med følgende koder : En god dag sammen Vil ikke være til bry Skyld Jeg trodde ikke det skulle skje meg Overskridelse av integritet Sykdommen fører til at han lider hjemme 18

19 For å få abstrahere den kunnskap som mine koder inneholder, skal de meningsbærende enheter først sorteres i subgrupper der det er mulig. Jeg gjennomgår de meningsbaserte enheter i hver av kodene, for å fange ulike meningsaspekt som kommer til uttrykk, og inndeler dem heretter. Et eksempel på min prosess er at koden skyld ble delt i to, fordi det beskrev både følelse av skyld i forhold til sin egen sykdom, men også fordi han gir uttrykk for skyld ved at han ikke kan avholde fra alkohol. Subgruppene skal etterfølgende kondenseres, ved at det lages generelle, kondenserte beskrivelser av de meningsbærende enhetene, som er lojale ovenfor de ord som informanten selv valgt samt forteller noe om problemformuleringen (ibid., s.107). Etter kondenseringen avsluttes dette analysetrinn ved å velge et sitat fra hver subgruppe, samt kode, som illustrerer dennes innhold (ibid., s.108). Det siste analysetrinn skal rekontekstualisere de framstilte koder og subgrupper. Her blir kondenseringene og de respektive sitat fra forrige analysetrinn brukt til å skape en innholdsbeskrivelse for alle subgrupper, og koder. Disse skal igjen være grunnlag for de endelige beskrivelser som funn i analysen (ibid., s.109). Det er viktig at teksten forblir lojal mot informantens opprinnelige uttrykk, og jeg vil ha intervjusituasjonen i baktanke mens jeg overfører kondenseringene til en mer generell form (ibid., s.108). Hver innholdsbeskrivelse får deretter en overskrift som illustrerer dets innhold. De ferdige innholdsbetegnelser ble til sist validert gjennom å sammenlikne resultatene med den opprinnelige transkripsjon for å systematisk se lete etter eventuelle motsigelser (ibid., 110). Analyseprosessen er illustrert i Bilag Presentasjon av funn ved empirianalyse De fire ovenstående analysetrinn resulterte i innholdsbeskrivelser hermed vil bli presentert, som de framstår etter empirianalysen, for å få et helhetsblikk over empirianalysens funn : Sykdommen fører til at han lider der hjemme Informanten uttrykker løpende i intervjuet at sykdommen går ut over hans hverdag, både fysisk og psykisk. Dette kommer til syne blant annet ved at han er plaget av at han ikke kan styre alle sine kroppsfunksjoner, han blir isolert der hjemme mot sin vilje, og at 19

20 han føler at noen av naboene og barn ser på ham, fordi han ser annerledes ut. Det henger også sammen med at han ikke vil være til bry for sin kone, og han uttrykker å være plaget over å være avhengig av henne i flere situasjoner. Å være til bry Informanten gir i forskjellige sammenhang i intervjuet uttrykk for at han føler at han er til bry for mennesker rundt ham, og at dette påvirker hans hverdag hjemme og hvordan han opplever å motta støtte fra helsevesenet. Hans lege sier at det er hennes jobb, men likevel kan han ikke slippe tanken. Han må ha hjelp av sin kone for å gå til toalettet eller svare en telefon mitt i natten, og dette uttrykker han som smertefullt. Skyld Informanten forteller at han føler skyld i at han har en alvorlig sykdom på grunn av sitt alkoholforbruk, og han ville heller være innlagt med en sykdom hvor hans livsstil ikke har hatt samme innflytelse. Han forteller også at han ikke tror at man kan møte en person som er stolt over sitt overforbruk av alkohol. Informanten gir uttrykk for å være lei seg da han ikke kan gjennomføre sine forsøk i å slutte med alkohol. Han forstår hvorfor det er nødvendig, og syns det virker tilsynelatende simpelt, men kan fortsatt ikke slutte. Informanten forteller at ansvaret ovenfor hans familie får ham til å vilje slutte, og at han syns at han er uansvarlig som står i den situasjon han gjør. Overskridelse av integritet Informanten forteller ved flere tidspunkt i intervjuet at han sier skarpt i fra når noen gått over hans personlige grense, og har overskredet hans personlige sfære. Dette er spesielt knyttet til en opplevelse som han beskriver, hvor han følt at sykepleieren har overskredet hans integritet, i det at vedkommende vil foreta en måling på ham, selv om han ikke ville. Samtidig forteller han at konflikter med sykepleiere gjør ham lei seg, og bidrar til en dårlig dag. Trodde ikke det ville skje meg På spørsmål om hva informanten tenker om sin lidelse, gir han uttrykk for at han ikke trodde det skulle skje med ham. Han har ikke drukket alkohol som den stereotype alkoholavhengige som sitter på en benk, men har drukket god rødvin og fløyet første klasse, og det overrasker ham at det har vært så alvorlig at han blitt syk av det. 20