BEDRE FLYT I HVERDAGEN

Transkript

1 BEDRE FLYT I HVERDAGEN for pasienter og ansatte POP-prosjekt nr AKUTTMOTTAKET, SSA Hanne R. de Presno, Nina E. Smith, Anne Berit Tønnesøl, Bjørg Svendsen, Monica M. Andersen, Inger-Lise Fonneland, Sigve Karlsen, Espen Huldt-Nystrøm, Turid Jacobsen

2 2 Innhold Innledning... 3 Problemstilling... 3 Avgrensning av oppgaven. Målgruppe... 3 Metode... 3 Delmål som tiltak... 3 Konkrete tiltak... 3 Litteratursøk... 4 Resultater... 4 Konklusjon og videre anbefalinger... 7 Referanser... 8 Vedlegg... 9

3 3 Innledning Et av Akuttmottakets hovedmål er mottak og triagering av øyeblikkelig hjelp pasienter innen 10 minutter etter ankomst. METTS-A (Medical Emergency Triage and Treatment Systems Adult) benyttes. Pasientene kategoriseres etter alvorlighetsgrad i rød, orange, gul eller grønn triagegruppe (prioritering), og skal tilses av lege innen henholdsvis 0, 20, 120 og 240 minutter. Legetilsyn i henhold til denne kategorisering er et annet av enhetens hovedmål. Problemstilling For få antall pasienter ble tatt imot innen 10 minutter, og for få pasienter ble tilsett av lege i henhold til hastegrad. Samtidighetskonflikter og for lite personell i forhold til oppgaver var ofte en del av problemstillingen, men på grunn av liten mulighet for tilførsel av ressurs, ønsket enheten å bruke et POP-prosjekt til å prøve å finne en løsning på problemene uten ressurstilførsel. Avgrensning av oppgaven. Målgruppe Vi har avgrenset målgruppen til å gjelde voksne øyeblikkelig hjelp pasienter som ikke inngår i predefinerte pasientforløp (traume, hjertestans, PCI, nevrologiske pasienter til trombolyse), og som innlegges på dag- og kveldsvakter på hverdager. Pasientforløpet som fokuseres, omfatter tiden fra koordinator i Akuttmottaket får melding om ny pasient, ekspedisjonen klargjør innleggelsespapirene, triagesykepleier triagerer pasienten, og til pasienten blir undersøkt av lege. Prosjektets målsetting Målet for prosjektet er at målgruppens pasienter triageres og tas imot av lege i henhold til de fastsatte ventetider. Metode Man ønsket å se om endring av rutiner, kommunikasjon og samhandling kunne føre til bedre arbeidsflyt og derigjennom måloppnåelse, i form av kortere ventetid for pasientene. Det ble også gjort litteratursøk og målinger før og etter tiltak, for å vurdere effekten. Delmål som tiltak 1) Flytting av sykepleierressurs til direkte pasientarbeid 2) Bruk av merkantilt personell i koordinatorfunksjon. 3) Alle sykepleiere skal kunne utføre triage og være pasientansvarlig. 4) Endring av funksjonen flytansvarlig sykepleier ; skal ikke kombineres med annen funksjon, og innehas av erfaren sykepleier. Konkrete tiltak Opplæring i triage for alle sykepleiere, tilbud om re-opplæring av allerede kvalifiserte triage sykepleiere. Flytting av blodgassmaskinen til et område nærmere triage og akuttstuene, for å spare tid for triage-sykepleier og pasientansvarlig sykepleier, samt gi bedre oversikt over triageområdet.

4 4 Flytting av blodprøvebestilling fra koordinator til triagesykepleier. Utvidete tilganger til AMIS (Akutt Medisinsk Informasjons System) for prehospitale tjenester, slik at triagesykepleier kan se og printe ut aksjonsloggen uten å gå via koordinator. AMIS er et godt verktøy for å planlegge mottak og videre pasientforløp. Forbedring og utvidelse av arbeidstavlen ved å sette inn: o eget felt for bestilling av blodprøver, portør og røntgen o eget felt for avkrysning når sykepleiedokumentasjon er godkjent o eget felt med navn og koder på dagens vaktlag av leger og sykepleiere, samt direkte telefonnummer til disse Forventede effekter: bedre oversikt over pasienter i avdelingen, samt de som er i vente enklere kommunikasjon mellom alle involverte yrkesgrupper i avdelingen mindre behov for telefonisk og verbal kontakt Litteratursøk Det var vanskelig å finne relevant litteratur. En av artiklene understøttet våre antakelser om at for lav bemanning kan gi en rekke av de problemene vi stadig opplevde eller fryktet, blant annet ufullførte arbeidsoppgaver, dårligere dokumentasjon, feilmedisinering og andre uønskede hendelser. Dessuten påpekte den at arbeidsmengden øker når pasientene ikke kommer videre i systemet på grunn av kapasitetsproblemer et eller flere steder. Aktivitetsmålinger før og etter tiltak Aktivitetsmålinger, dvs. hvor mye tid koordinator og helsesekretær i ekspedisjonen bruker på de ulike arbeidsoppgavene er utført både før og etter tiltak. Målingene ble foretatt fra mandag til fredag, klokken Resultater Ekspedisjon Akuttmottak, tabell 1. Allerede baselinemålingene viste at personalet ikke hadde tid å avse. Oppfølgingsmålingene viste noe høyere tidsforbruk på kontorarbeid og noe lavere på DIPS og skadepoliklinikk. Dette er for en stor del tilfeldigheter som kan slå sterkt ut på små målinger. Tidsforbruket totalt var nokså likt i de to målingene; det var få ledige stunder.

5 5 Tabell 1 Ekspedisjon : Kontorarbeid har økt, små reduksjoner andre steder. Totaltid omtrent likt. 700 POP 2011 Akuttmottaket SSA Tidsbruk sammenliknet før og efter tiltak - EKSPEDISJON Minutter DIPS Diverse Kamera Kontor arbeid Møte m/leder Baseline ,5 40,5 300,5 97, ,5 12,5 79 Oppfølging 542, ,5 59, ,5 54 Nissy Person skade reg. Skade pol Sp.mål fra pas Telefoner Koordinator, tabell 2 Aktivitetsmålingene hos koordinator viste at hun/han etter tiltak brukte mindre tid på de oppgavene som vi hadde rettet tiltak mot, dvs. prøvebestilling og kommunikasjon med annet helsepersonell. Koordinator måtte i mindre grad gjøre mange oppgaver samtidig, og hadde fått frigitt tid. Denne tiden kan brukes til å holde bedre oversikt i avdelingen, møte pasienter og pårørende som ankommer, være i beredskap og kontinuerlig overvåke AMIS-aktivitet. Koordinator er dessuten en viktig buffer ved stor pågang. Tabell 2: Koordinator har fått frigitt noe tid 450 POP 2011 Akuttmottaket SSA Tidsbruk sammenliknet før og efter tiltak - KOORDINATOR Minutter Best. bl.pr Bestille Rtg Besvar e tlf DIPS Diverse Få inn ex pers Komm m/ leger Komm m/amk /PTSS Baseline 22,5 21,5 181,5 382,5 50,5 19, ,5 26, , ,5 Oppfølging 8, ,5 47, , , ,5 39 4,5 Komm m/lab Komm m/spl Komm. m/portø r Meld pas til avd Sp.m fra pas / pårør Varslin g og alarmer

6 Dokumentasjon av ventetider - Utfylling av triageskjemaer, tabell 3 Det viser seg at det er så store problemer med utfylling av triageskjemaene, både før og etter tiltak, at statistikkene ikke gir noe reelt bilde av situasjonen, spesielt når det gjelder målet om legeundersøkelse i henhold til hastegrad. Utregning av ventetid før triage kunne gjøres i 76 og 72 % av pasientforløpene henholdsvis før og etter tiltak, altså ingen positiv effekt. Ventetid på lege kunne regnes ut i henholdsvis 60 og 42 % av pasientforløpene. Spesielt svak er dokumentasjon av tidspunkt for lege inn; 42 % av pasientforløpene har slik dokumentasjon. Når tallet for utregning av ventetid også er 42, er det fordi tidspunkt for lege inn og triage start stort sett manglet på de samme skjemaer i oppfølgingsundersøkelsen. N= 164 i baseline og 165 i oppfølgingsmålingene. 6 Tabell 3 Prosent POP Akuttmottaket SSA - TRIAGE Baseline uke 12 + oppfølging uke 37 Utfylling av triageskjemaer og mulighet for utregning av ventetider 0 Klokkeslett AMO inn utfylt Triage start utfylt Ventetid før triage mulighet for utregning Prio utfylt Lege inn utfylt Vente på lege fra Triage start kan regnes ut Baseline Oppfølg Ventetider, tabell 4 Antall pasienter som blir triagert innen ti minutter er nesten uendret fra baseline til oppfølging. For ca 25 prosent kan imidlertid tiden ikke regnes ut. Når det gjelder ventetid på lege i henhold til triagegrad, må man ta i betraktning at det i 58 % av pasientforløpene ikke er mulig å foreta slik utregning. Utregning av ventetider i de 42 % av forløpene hvor dette var mulig, viser at både rød og orange kategori (akutt, kritisk syke) venter for lenge. Noen flere prosent i rød kategori blir tatt imot umiddelbart, men det var svært få i denne kategorien. Orange kategori har fått betydelig lengre ventetid. Kun 20 % av disse har en dokumentert ventetid på 20 minutter. For pasienter i gul og grønn kategori har ventetiden gått ned.

7 7 Tabell POP 2011 Akuttmottaket SSA - TRIAGE Baseline uke 12 og oppfølging uke 37 Rett ventetid før triage og før legetilsyn i % av alle aktuelle (Rett ventetid før triage i % av alle, rett ventetid ved rød prio i % av alle røde osv) Prosent Før triage 10 min Rød ventetid 0 min Orange ventetid 20 min Gul ventetid 120 min Grønn ventetid 240 min Baseline Oppfølging Konklusjon og videre anbefalinger Kartlegging av ventetider viser først og fremst manglende dokumentasjon av de ulike tidspunkter i pasientforløpet, slik at datavaliditet og -reliabilitet er lav, men det blir også dokumentert at akutt kritisk syke (rød og orange prio) venter for lenge. Endring av rutiner, kommunikasjon og samhandling har ført til bedre arbeidsflyt, men altså ikke til måloppnåelse; ventetidene har ikke gått ned. Dette må det gjøres noe med. Baselinemålingene viste at mulighetene for å flytte arbeidsoppgaver fra koordinator til ekspedisjonen for å frigjøre pleieressurs ikke var tilstede. 3 av 4 delmål kunne ikke oppnås uten tilførsel av ressurser. Ledelsen er informert om dette. Vi valgte å arbeide videre med de andre konkrete tiltakene og delmål nr.3: Alle sykepleiere skal kunne utføre triage og være pasientansvarlig. Opplæring i triage er påbegynt i høst. Arbeidsgruppen anbefaler ledelsen å se vår rapport i sammenheng med vaktrapporter og hendelsesrapportene i TQM (total quality management) i det videre forbedringsarbeid og som begrunnelse for behovet for økte ressurser. Personalet føler at hver sten er snudd for å komme til målet uten ressurstilførsel.

8 8 Referanser Emergency Nurses Association (2006) Emergency nurses association position statement: crowding in the emergency department. Journal emergency nurses: 32:42-7. Mosby yearbook, USA. Fordyce et al (2003) Errors in a busy emergency department.annans of emergency medicine 42:3 American college of emergency physicians. USA Lyneham J. et al (2008) Workloads in Australian emergency departments a descriptive study. Elsevier ltd. International emergency nursing 16, AUS. Nally T. L. (2008) Nurse faculty shortage: the case for action. Emergency nurses association 34:243-5 USA. Vaerenbergh C. V. (2009) Using mixed methods to identify factors influencing patient flow. Health services management research 22: Dublin, UK.

9 9 Vedlegg Tidsregistrering av oppgaver hos koordinator - antall minutter (Dag, dato) Kl Kl Kl Kl Kl Kl Totalt minutter Totalt timer Innskriving av pasienter i DIPS 1, ,5 0,4 Overføring til andre avdelinger i DIPS 2,5 1 1,5 5 0,1 Melde ny pas til avd / skadepol ,2 Varsle Triage om ny pas fra fastlege/skrive på tavlen 1 2,5 6, ,4 Varsle Triage om ny pas. ankommet + annen info 0,5 1 2,5 1, ,5 0,2 Varsle Triage om aktivitet på AMIS 1, ,5 0,2 Varsle lege om ventet pasient 1 2 3,5 0,5 7 0,1 Svare på sp.m. fra pas / pårørende 1 1 1,5 0,5 0,5 4,5 0,1 Svare på sp.m. fra spl 1,5 2 2,5 1,5 2, ,2 Svare på sp.m. fra leger 1, ,5 5 2,5 18,5 0,3 Mottak av melding om ny pas for lege ,5 2 6,5 0,1 Besvare og utløse stansalarm 0,5 0,5 1 0,0 Utløse traumealarm 0 0,0 Besvare oppkall fra samband + følge med på samband ,1 Besvare tlf 4,5 1, ,5 3 27,5 0,5 Snakke med AMK ,0 Sette over externe tlf til internt personell 0,5 1,5 2 0,0 AMIS = aktivitet - les og oppdatering 5 1, ,5 0,4 Intercom 1 1 0,0 Spørsmål fra leder på tlf 0 0,0 Finne div. informasjon i DIPS 1 0, ,5 0,1 Finne pas.informasjon (EKG) ,0 Bruk av AMOT liste 3 2 2,5 2 3,5 4,5 17,5 0,3 Etablere tlf.konferanse 0 0,0 Varsle 1CC om ny pasient 1,5 2,5 1 0,5 5,5 0,1

10 Best. blodprøver i DIPS ,1 Ringe lab + dialog med lab i AMOT 0,5 0,5 0,5 0, ,2 Bestille Rtg pr. tlf 0,5 0,5 2,5 0,5 4 0,1 Tilkalle portør + dialog med portør 0, ,5 0,1 Tidsregistrering av oppgaver hos koordinator - antall minutter (Dag, dato) Kl Kl Kl Kl Kl Kl Totalt minutter Totalt timer Tilkalle ekstra ressurs hvis sykdom 0 0,0 Diverse annet 3 3 0,1 Div. info fra PTSS /amb. pr. tlf ,5 3,5 3 2,5 14,5 0,2 Testing av varslingsanlegget 0,5 0,5 1 0,0 Arbeidsark 1 1 1,5 0,5 1,5 5,5 0,1 Finne pas. i folkereg./ringe eksp. 0, ,5 0,0 SUM minutter 29, 0 32,0 57,5 47, 5 66,0 49,5 281,5 Sum timer 0,5 0,5 1,0 0,8 1,1 0,8 4,7 10 Kommentarer fra observatør/måler. 1) Ang. punkt "følge med på samband" så skjer jo dette kontinuerlig! Her antar jeg at tallene er altfor lave. 2) Tre pasienter med predefinerte forløp samtidig. 2 pas. trengte nevroteam og 1 pas. til PCI. 1 spl. sto låst hos smittepas. Pårørende har ingen spl. tilstede da hun får info om sin manns tilstand via nevrolog. Er alene når hun gråter. METTS A; Akuttprosess Rød = livstruende tilstand som krever full monitorering (telemetri, ev. ischemiovervåking BT, SpO2, RF, bevissthet) og sykepleiere bedside til medisinsk ansvarlig gjort pasienten oransje eller lavere. Legetilsyn: Time to doctor (TTD) = 0 minutter Oransje= overvåkningsbehov som også krever full monitorering (ditto rød) men med intervall på 20 minutt, samt pasientansvarlig sykepleier med tilsynsansvar inntil TTD. TTD = <20 minutter Gul = standardprosess med kontroller og videre kontroller ved behov, selektiv monitorering og kontroll av den/de parameterne markerer i triagegradering inntil TTD. TTD=< 120 minutter Grønn= standardprosess uten kontroller. Ingen monitorering men regelmessig tilsyn av pleier. TDD=<240minutter

11 11