Inntekt og helse Underlagsrapport til Sosial ulikhet i helse: En norsk kunnskapsoversikt. Axel West Pedersen Institutt for samfunnsforskning 2013

Transkript

1 Inntekt og helse Underlagsrapport til Sosial ulikhet i helse: En norsk kunnskapsoversikt Axel West Pedersen Institutt for samfunnsforskning 2013

2 Innholdsfortegnelse 1. Innledning Inntekt som helsedeterminant Mekanismer Aktuelle inntektsbegreper Alternative forklaringer på korrelasjonen inntekt-helse Normative perspektiver på inntektsulikhet i helse hva er problemet? Inntektsfordelingen i Norge Inntektsvekst og inntektsulikhet Relativ inntektsfattigdom Er økende lønnsulikhet en drivkraft? Norge i internasjonalt perspektiv Helseulikhet i Norge Forskning om relasjonen inntekt-helse Familieinntekt i barndommen og helseeffekter på kort og lang sikt Inntekt og helse i voksen alder Sammenfatning Aktuell politikk på feltet Politikk som påvirker inntektsfordelingen Politikk som demper effekten av inntekt på helse Politikk som demper effekten av helse på inntekt Anbefalinger Referanser

3 1. Innledning Denne underlagsrapporten er skrevet på bestilling fra Høyskolen i Oslo og Akershus i forbindelse med arbeidet med en rapport om sosiale helsedeterminanter i Norge finansiert av Helsedirektoratet. Inntekt blir gjerne sett på som en av flere sosiale helsedeterminanter på linje med blant annet utdanning og arbeid, og inntektsulikhet i helse inngår som en viktig komponent i det bredere problemkomplekset omtalt som sosial ulikhet i helse. Denne underlagsrapporten fokuserer utelukkende på betydningen av inntekt og ulike aspekter ved samspillet mellom inntekt og helse. Kapitel 2 drøfter teoretiske og prinsipielle spørsmål knyttet inntekt som helsedeterminant. Kapittel 3 er viet en beskrivelse av utviklingen i inntektsnivå, inntektsulikhet og relativ inntektsfattigdom i Norge over de siste tiårene. I tillegg drøftes kort hvilke drivkrefter som ligger bak endringer i inntektsfordelingen og utviklingen i Norge settes inn i et internasjonalt perspektiv. Kapittel 4 tar drøfter kunnskapsstatus vedrørende nivået på inntektsulikhet i helse i Norge der både utviklingen over tid og sammenligninger med andre land bringes inn i diskusjonen. Kapittel 5 går igjennom eksisterende oversiktsartikler og original forskningslitteratur om en eventuell kausaleffekt av inntekt på helse. Det skilles i drøftingen mellom effekter av familieinntekt i barndommen og effekter av inntekt på helse i voksen alder. Kapittel 6 tar opp hvordan inntektsfordelingen påvirkes av skatte- og overføringssystemet og gir en oversikt over politiske tiltak som har påvirket inntektsfordelingen det siste tiåret. Videre drøftes politikk som har betydning for å dempe effekten av inntekt på helse og politikk som demper effekten av uhelse på inntekt. I forlengelse av denne gjennomgangen skisseres det en liste med tiltak som på ulik vis kan forventes å redusere den todimensjonale ulikheten i inntekt/helse. 2

4 2. Inntekt som helsedeterminant 2.1 Mekanismer Det er åpenbart at et individs tilgang på økonomiske ressurser kan ha innvirkning på helsen, og at en slik reell kausaleffekt i større eller mindre grad bidrar til den inntektsgradienten i helse som kan observeres i de fleste moderne samfunn. Det er vanlig i litteraturen å skille mellom materielle og psyko-sosiale mekanismer som alternative kanaler for en egentlig kausal effekt av inntekt på helsen og mellom teorier som fremhever betydningen av henholdsvis det absolutte og det relative inntektsnivået som helsedeterminant. Teorier som fremhever materielle mekanismer har tradisjonelt tatt for gitt at det er inntektens absolutte størrelse som er avgjørende, mens inntektens relative størrelse sett i forhold til det omgivende samfunnet spiller hovedrollen i teoriene som fremhever psyko-sosiale mekanismer. Det klassiske materielle perspektivet Et visst minimum av inntekt er en avgjørende forutsetning for å kunne skaffe seg de grunnleggende materielle ressursene som i sin tur trengs for å utvikle og opprettholde en god helse: tilstrekkelige mengder av sunn mat, varme klær og sunne boforhold. I tillegg kreves det inntekt for å kunne betale for forebyggende og om nødvendig - kurative helsetjenester, med mindre slike ressurser blir stilt gratis til rådighet av myndighetene. I fattige land hvor store deler av befolkningen ikke har råd til en tilstrekkelig ernæring, må leve i usunne boliger og ikke har råd til medisiner og helsestell når de blir syke, er det ingen tvil om at lav absolutt inntekt er en helt sentral årsak til uhelse. Det er imidlertid vanlig å anta at den positive effekten av inntekt på helse via denne mekanismen avtar med et økende velstandsnivå og da både på individnivå (og som en følge av dette) på samfunnsnivå. Tesen om avtakende grensenytte av (absolutt) inntekt på helse kan forklare hvorfor den aggregerte sammenhengen mellom et lands velstandsnivå og folkehelsen er sterk blant fattige land (og i en tidlig fase av et lands økonomiske utvikling), men ser ut for å avta blant land som har nådd et visst velstandsnivå (se for eksempel Wilkinson 1997 og Lynch m.fl. 2000). Den innebærer samtidig en antakelse om at betydningen av variasjoner i inntektens absolutte størrelse mellom individer og hushold vil være svakere i rike land der alle presumptivt har råd til et visst minimum av materielle levekår, og da særlig hvis et velutviklet offentlig helsevesen sørger for at mangel på økonomiske ressurser ikke er en avgjørende hindring for å få nødvendig helsestell. Det psykososiale perspektivet Når det likevel også i rike land viser seg å være en sterk korrelasjon på individnivå mellom inntekt og helse kan forklaringen være at det relative inntektsnivået har en kausal effekt på helsen via psykososiale og eventuelt psykosomatiske mekanismer. Den mest prominente fortaleren for denne tesen er den britiske epidemiologen Richard Wilkinson (1996). Han hevder at det å ha lav inntekt i forhold til andre mennesker kan føre til stress, sviktende selvbilde, manglende følelse av kontroll og at dette i sin tur kan utløse psykiske problemer, dysfunksjonell helseatferd og eventuelt psykosomatiske lidelser. Den såkalte Whitehall-studien av livsløpene til et stort utvalg av britiske embetsmenn brukes ofte som støtte for en tese om at individets posisjon i et sosialt statushierarki 3

5 kan ha direkte konsekvenser for risikoen for blant annet hjertekar sykdom (Marmot m.fl og 1992). At sosial status kan påvirke helsen støttes også av studier av primater der man har funnet at individer som står lavt på den sosiale rangstigen i flokken har forhøyet produksjon av stresshormoner som gir økt risiko for sykdom og tidlig død (Sapolsky 2005). Ideen om at det relative inntektsnivået påvirker helsen via psykososiale mekanismer kan gis en rekke forskjellige utforminger (Wagstaff og Doorslaar 2000). Én mulighet er at det er selve individets posisjon i rangordningen fra lav til høy inntekt i den aktuelle referansebefolkningen som er avgjørende altså hvilket inntektspersentil en tilhører. Det ville i tilfelle bety at inntektsfordelingen som sådan er uten betydning, og at for eksempel den negative effekten av å tilhøre den laveste desilen er den samme i land (eller lokalsamfunn) med en jevn inntektsfordeling som i land (eller lokalsamfunn) med en svært ujevn fordeling (Cutler m.fl. 2011). Alternativt kan det tenkes at det er den gjennomsnittlige (absolutte eller relative) inntektsdifferansen til de som er rikere enn en selv som er avgjørende for egen helse, mens en tredje mulighet er at individets helse påvirkes av en kombinasjon av hvor i inntektshierarkiet vedkommende befinner seg og hvor store inntektsdifferansene er til de som er rikere. Det siste kalles gjerne for tesen om relativ deprivasjon (Kawachi m.fl. 2010), og den innebærer at den negative helsemessige effekten av å være plassert lavt i inntektshierarkiet blir større, jo større den generelle inntektsuliketen i samfunnet er. 1 Betydningen av psykososiale mekanismer for en eventuell kausaleffekt av inntekt på helse er teoretisk omstridt. En av innvendingene er at det ikke er åpenbart hva som er den relevante rammen for de sammenligningene som fører til den opplevelsen av relativ deprivasjon som i sin tur er skadelige for helsen. Sammenligner vi oss primært med folk i nabolaget, lokalsamfunnet, nasjonalstaten eller enda større enheter, og kan det tenkes at relative forskjeller til folk i den samme etniske gruppen eller den samme aldersgruppen er spesielt viktige (Cutler m.fl. 2011; Pedersen 2004)? Videre har det vært påpekt at det de fleste samfunn kan være flere kilder til sosial status og at den psykososiale teorien åpner for vilkårlighet gjennom å tillegge den subjektive opplevelsen av å ha lavere inntekt enn andre og ikke den faktiske inntektssituasjonen avgjørende betydning for helsen. Begge deler kan føre til at teorien mister prediksjonskraft (Lynch m.fl. 2000). På den andre siden er det overveldende empirisk støtte for tesen om at den relative posisjon i forhold til det omgivende samfunn har avgjørende betydning for den subjektive opplevelsen av økonomisk velferd se Easterlin 1973 og 1974, Rainwater 1974 og 1990 samt Frank 1985 og 1997). Den amerikanske helseøkonomen Angus Deaton (2011) har nylig argumentert mot ideen om at økonomisk og sosial status i seg selv påvirker helsen via universelle psykososiale mekanismer med henvisning til historiske studier som har vist at den gjennomsnittlige levealderen blant adelige og kongelige i middelalderen var like lav eller lavere enn blant den øvrige befolkningen. Argumentet er ikke helt overbevisende, selv om eksemplet viser at høy inntekt også kan brukes til å føre en helseskadelig livsstil. Fraværet av en klar inntekts- og statusgradient i helse i denne historiske perioden utelukker på ingen måte at lav inntekt og lav status var en viktig årsak til uhelse blant allmuen, samtidig som andre, historisk spesifikke, faktorer forklarer den høye dødelighet i overklassen. 1 Yitzhaki (1979) har foreslått et mål på relativ deprivasjon som er nært knyttet til formelen for den såkalte Gini-koeffisienten. 4

6 Et neo-materielt perspektiv Kritikere av det psykososiale perspektivet har i stedet tatt til orde for det de kaller et neo-materielt perspektiv. Fortalerne for dette perspektivet hevder at individuelle forskjeller i inntektsnivå fører til reelle forskjeller i tilgangen på helserelevante materielle ressurser også i rike land (Lynch m.fl. 2000). Selv i rike samfunn, der alle får dekket grunnleggende behov for mat og klær, kan nivået på inntekten påvirke mulighetene til å føre en sunn livsstil og eksponeringen for ulike helserisikoer. Sunne matvarer er for eksempel gjerne dyrere enn usunne, sikre biler er dyrere enn usikre, sunne boliger i trygge nabolag er dyrere enn usunne boliger i utrygge nabolag, trening og andre helsefremmende aktiviteter koster penger, og så videre. Dessuten kan adgangen til å kjøpe seg private heletjenester være en mulig kilde til forskjeller i helseutfall mellom fattige og rike. Det gjelder selvfølgelig særlig i et land som USA, hvor fraværet av et universelt offentlig helsevesen betyr at betalingsevne i mange tilfeller er en avgjørende betingelse for å få tilgang til helsetjenester av høy kvalitet. Det neo-materielle perspektivet skiller seg fra den mer klassiske varianten ved å åpne for at ikke bare det absolutte men også det relative inntektsnivået kan spille en vesentlig rolle for helseutfall (Kawachi m.fl. 2010). Her kan flere mekanismer være aktuelle. For eksempel vil samfunnsmessig deltakelse og adgangen til nødvendig infrastruktur stille større krav til den individuelle inntekten hvis man bor i et rikt land enn hvis man bor i et fattig land. I et land eller et geografisk område der det bare er lagt til rette for biltrafikk og vesentlig kommunikasjon foregår via moderne elektroniske kanaler, vil det å ikke selv ha råd til egen bil og til pc med bredbåndsforbindelse åpenbart svekke mulighetene til deltakelse i samfunnet og direkte eller indirekte ha negative konsekvenser for tilgangen på helsemessig relevante ressurser. En annen mulig mekanisme er at relativt fattige individer står overfor en tøffere prioriteringskonflikt mellom hensynet til egen sunnhet på den ene siden og ønsket om å oppnå en livsstil og et tilhørende forbruksmønster som ligner på forbruksmønsteret til de mer velstående i samfunnet. Relativt inntektsfattige individer kan derfor være tilbøyelige til å velge billige og usunne varianter av viktige forbruksgoder og å velge fra kostbare investeringer i egen helse for til gjengjeld å få råd til de (eventuelt mer luksuspregede) godene som trengs for å tilnærme seg det som oppfattes som en normal og sosialt akseptert livsstil. Igjen peker dette resonnementet på betydningen av det relative inntektsnivået fordi man må anta at de samme individene ville valgt sunnere produkter og en mer helsevennlig livsstil hvis de hadde levd i et samfunn der alle var (nesten) like fattige som de selv. En tredje mulighet er at viktige helserelevante ressurser har karakter av å være posisjonelle goder det vil si goder som det av ulike grunner er absolutt knapphet på (Hirsch 1977). I konkurransen om slike posisjonelle goder vil det relative inntektsnivået og dermed relativ kjøpekraft spille en avgjørende rolle. Et relevant eksempel kan være bomiljøer med gode naturlige rekreasjonsmuligheter som bare blir dyrere i takt med et generelt økende velstandsnivå, og som dermed forblir utilgjengelige for individer i den nedre delen av inntektsfordelingen uansett hvor høy deres absolutte inntekt måtte være. En fjerde relevant mekanisme er geografisk segregering og forskjeller i økonomiske og politiske ressurser mellom ulike geografiske områder. Det er vel kjent at inntektsforskjeller er en viktig mekanisme bak differensierte bosetningsmønstre og at relativt velstående individer og hushold har en tendens til å søke seg til attraktive boligstrøk, mens mindre attraktive områder med lave 5

7 boligpriser befolkes av hushold med relativt lav inntekt og formue. Hvis slike prosesser fører til store geografiske variasjoner i den sosioøkonomiske sammensetningen av ulike lokalsamfunn og dannelsen av gettolignende områder, kan det i sin tur føre til geografiske kvalitetsforskjeller i helserelevante offentlige velferdstilbud særlig hvis det politiske ansvaret for finansiering og drift av slike tjenester er desentralisert. Familieinntekt, oppvekst og livsløp En svært viktig delproblemstilling knytter seg til de mulige kausale effektene av lav familieinntekt i barndommen for barnets helse på kort og lang sikt. Også her finner vi et skille mellom teorier som legger hovedvekten på familiens rådighet over materielle ressurser på den ene siden og teorier som fremhever psykososiale mekanismer på den andre. Lav familieinntekt i absolutt forstand kan åpenbart være en viktig årsak til dårlig kosthold og usunne boforhold som i sin tur har alvorlige negative konsekvenser for barnas fysiske og mentale utvikling. Selv om betydningen av slike mekanismer må antas å avta med et økende generelt velstandsnivå, vil tilhengere av det neomaterielle perspektivet peke på at det også i rike samfunn er betydelig variasjon i eksponeringen for helserisikoer og tilgangen på helserelevante ressurser mellom rike og fattige familier for eksempel knyttet til variasjon mellom bomiljøer. Andre forskere er mer tilbøyelige til å nedtone betydningen av materielle ressurser, og de peker i stedet på at lav (relativ) inntekt fører til psykisk stress hos foreldrene som igjen kan medføre at de utøver dårligere foreldreskap til skade for barnas fysiske, psykiske, sosiale og kognitive utvikling (se for eksempel Rand mfl. 1992). Selv om det i prinsippet er viktig å skille mellom de eventuelle effektene av inntekt fra effektene av andre sosiale helsedeterminanter heriblant utdanning, så er det nødvendig å ha for øye at disse to variablene er nært forbundet. I voksen alder kan man legge til grunn at utdanning kommer kausalt før inntekt som helsedeterminant, men familieinntekten i barndommen kan meget vel tenkes å påvirke begge. Om ikke den lave familieinntekten er en viktig årsak til utviklingen av fysiske og psykiske plager i barndommen kan den likevel påvirke helsen i voksen alder via eventuelle negative effekter på barnas utdanningsprestasjoner og utdannings valg, forutsatt at lav utdanning i sin tur har (direkte eller indirekte) konsekvenser for helsen. I vurderingen av familieinntektens betydning for helsen senere i livet må man derfor ha for øye at inntektssituasjonen i barndommen kan være én av flere faktorer som blant annet via barnets utdanningsnivå setter i gang en gjensidig påvirkningsspiral over livsløpet mellom arbeidsmarkedskarriere, inntekt og helse (se Kawachi m.fl. 2010, figur 1). 2.2 Aktuelle inntektsbegreper Inntekt kan defineres og måles på mange ulike måter, og i diskusjonen om inntekt som helsedeterminant er det åpenbart viktig å diskutere hva slags inntektsbegreper som det kan være aktuelt å legge til grunn. Det kan være fristende å ta utgangspunkt i den individuelle yrkesinntekten fordi den kanskje mer enn andre inntektsbegreper kan antas å være knyttet til variasjon i sosial status. Både fra et analytisk og et praktisk anvendt synspunkt er det imidlertid viktig å velge et inntektsbegrep som skiller seg klart ut fra andre relevante helsedeterminanter som for eksempel integrasjon og posisjon i arbeidsmarkedet. Hvis man vil undersøke om inntekt er en viktig helsedeterminant i og for seg i tråd med en eller flere av de mekanismene som ble diskutert i det foregående avsnittet, så bør man velge 6

8 et inntektsbegrep som ikke nesten per definisjon - er en delvis avspeiling av individets forhold til arbeidsmarkedet. Kjernen i inntektsbegrepet er muligheter til forbruk. I følge en gjengs teoretisk definisjon er inntekt summen av de mulighetene til forbruk og sparing som et individ eller et hushold får tilført i løpet av en gitt tidsperiode (Barr 2004). Man kan også si det slik at inntekten er lik med det forbruket det er mulig å oppnå over en gitt tidsperiode uten å måtte låne eller tære på oppsparte midler. Det er vanlig å anta at familien eller husholdet er den relevante økonomiske enheten og at alle i samme familie/hushold dermed per definisjon har den samme inntekten og dermed de samme mulighetene til forbruk. Det sier seg selv at mulighetene til forbruk ikke lar seg observere direkte, og at vi bare indirekte kan nærme oss det teoretiske begrepet. Det kanskje mest brukte empiriske inntektsmålet i norsk og internasjonal forskning er det som SSB kaller for årlig «inntekt etter skatt». Dette er summen av all yrkesinntekt, kapitalinntekt og diverse offentlige og private overføringer som husholdets medlemmer mottar i løpet av et år fratrukket den skatten (inntekts- og formuesskatt) som husholdets medlemmer har betalt i denne samme perioden. Det er en rekke kilder til variasjon i forbruksmuligheter som ikke fanges opp av dette inntektsmålet: fordelen av å bo i en nedbetalt eierbolig, avkastning fra ikke-deklarerte formuesgjenstander, uformelle overføringer fra andre hushold, verdien av uformell hjemmeproduksjon, ikke-deklarerte eller underrapporterte inntekter fra selvstendig virksomhet, svart arbeid samt verdien av gratis eller subsidierte offentlige tjenester som husholdet mottar. Til sammen innebærer dette at den årlige inntekten til et hushold gjerne er målt på en nok så upresis måte og dette vil ha negative konsekvenser for mulighetene til å avdekke en eventuell reell kausal effekt av inntekt på helse. Det kan videre være grunn til å sette spørsmålstegn ved den konvensjonelle bruken av årlig inntekt som et mål på husholdets reelle forbruksmuligheter også på kort sikt. I følge en teori om forbrukeratferd utviklet av Milton Friedman (2008[1957]) er det ikke den årlige inntekten men (forventningene om) inntektens størrelse på lang sikt den såkalte permanentinntekten som avgjør hvor mye et hushold forbruker i det enkelte år. Mer eller mindre tilfeldige variasjoner i inntekten fra ett år til et annet vil sjeldent ha konsekvenser for forbruket til et hushold og da særlig hvis de er forutsett på forhånd. Ved å flytte fokus fra den årlige inntekten til permanentinntekten brytes også ned skillet mellom inntekt og formue, ettersom oppbygging av formue åpenbar er en måte å utjevne forbruksmulighetene over tid. Videre kan permanentinntekt tett knyttes til et begrep om inntektsevne eller humankapital, og det blir slik sett en klar parallell til husholdets rådighet over andre typer av formue: finansiell formue, eiendom mv. Det er derfor plausibelt at en eventuell kausaleffekt av inntekt på helsen vil være knyttet mer til størrelsen på permanentinntekten enn på den årlige inntekten. Det gjelder uansett om man legger hovedvekten på det neo-materielle eller det psykososiale perspektivet som drivkraft bak en egentlig kausaleffekt av inntekt på helsen. På den andre siden har det blitt hevdet at inntektsnivået i bestemte kritiske livsfaser som tidlig barndom har avgjørende betydning for individets videre utvikling mens inntektsnivået før og etter slike kritiske faser spiller en mindre rolle (se bl.a. Duncan m.fl. 2010). 7

9 En måte å nærme seg målingen av det teoretiske begrepet om permanentinntekt er å summere inntektene til et hushold over en lengere årrekke slik at fluktuasjoner i inntektene fra et år til det neste glattes ut. I norsk inntektsstatistikk har det blitt vanlig å rapportere om både relativ inntektsfattigdom og generell inntektsulikhet med utgangspunkt i inntekten målt over en treårsperiode, men det finnes foreløpig mindre forskning i Norge og internasjonalt der denne og lignende tilnærminger til et begrep om permanentinntekt har vært utnyttet for å avdekke en eventuell kausaleffekt av inntekt på helse. 2.3 Alternative forklaringer på korrelasjonen inntekt-helse Den nesten universelle eksistensen av en korrelasjon mellom inntekt og helse på makro-nivå og ikke minst på mikro-nivå i moderne samfunn er ikke bevis for at det finnes en egentlig kausaleffekt av inntekt på helsen. Det er to alternative modeller som hver for seg eller i fellesskap kan forklare den empiriske regulariteten. Den første modellen legger til grunn at kausaliteten løper motsatt vei fra helse til inntekt (omvendt kausalitet), mens den andre modellen antar at både inntekt og helse blir påvirket av en eller flere bakenforliggende faktorer som for eksempel medfødte eller tidlig utviklete personlighetstrekk (spuriøs korrelasjon). Omvendt kausalitet Det er ikke tvil om at helseproblemer hva enten disse er medfødte eller oppstått underveis i livsløpet kan ha negative konsekvenser for inntektsevnen og for den faktiske realiserte inntekten til et individ. Det er derfor all grunn til å tro at en del av den korrelasjonen som i voksen alder kan observeres mellom inntekt og helse skyldes en kausaleffekt som løper fra (u)helse til (lav)inntekt. Samtidig må man anta at de inntektsmessige konsekvensene av helsesvikt vil variere mellom land og over tid avhengig av institusjonelle forhold i arbeidsmarkedet og i velferdsstaten. I et land som Norge der arbeidsmarkedet er preget av kollektiv lønnsfastsettelse og en høy grad av ansettelsestrygghet og velferdsstaten av generøse helserelaterte trygdeytelser, må man anta at sykdom jevnt over har relativt svake effekter på inntekten sammenlignet med land med et mindre regulert arbeidsmarked og svakere inntektssikringsordninger. På den andre siden kan det trekke i motsatt retning at vi i Norge har en høy andel funksjonshemmede som har vanskelig for å få innpass i det ordinære arbeidslivet (Hvinden 2009). Problemet med omvendt kausalitet kan antas å spille en mindre rolle når det gjelder sammenhengen mellom familieinntekt og helseutfall for barn på kort og lang sikt. Det er likevel ikke helt utenkelig at foreldre til barn med funksjonshemminger eller alvorlige sykdommer i barndommen, kan tendere redusere sin arbeidsmarkedsdeltakelse og dermed skape en kausaleffekt fra barnets helse til familieinntekten. Spuriøs korrelasjon Korrelasjonen i voksen alder mellom egen inntekt og helse kan åpenbart i varierende grad kan være drevet av bakenforliggende trekk ved individet som er medfødte kanskje delvis genetisk bestemte eller utviklet i løpet av barndom og ungdom. En eventuell korrelasjon mellom inntekt og helse i 8

10 senere livsfaser kan også tenkes i virkeligheten å være drevet av andre sosiale determinanter som f.eks. utdanning og posisjon i arbeidsmarkedet som på den ene siden åpenbart vil påvirke inntekten og som samtidig påvirker helsens via andre faktorer som for eksempel arbeidsmiljøet. Innflytelsen fra bakenforliggende variabler trenger ikke alltid å være en konkurrerende forklaring på en observert korrelasjon mellom inntekt og helse. Bakenforliggende variabler kan også i noen tilfeller bidra til å skape en spuriøs negativ korrelasjon mellom inntekt og helse som kanskje bidrar til å skjule en reelt kausal effekt av inntekt på helse. Et teoretisk eksempel kan være pensjonering fra et fysisk og psykisk belastende arbeid som på den ene siden kan tenkes å føre til direkte bedringer i helsetilstanden og som på den andre siden gjerne er forbundet med et betydelig fall i inntekten (Bingley og Pedersen 2011). I dette tilfellet oppstår en spuriøs negativ korrelasjon som vil bidra til å skjule en eventuell reell negativ kausaleffekt på helsen av selve inntektsfallet. Når det gjelder sammenhengen mellom familieinntekt i barndommen og helseutfall på kort og lang sikt er problemet at det kan være bakenforliggende trekk ved foreldrene som personlighet, utdanning mv. som både påvirker familiens inntektssituasjon og som påvirker barnets kognitive, sosiale og helsemessige utvikling på kort og lang sikt (Meyer 1997). Kort oppsummert kan man si at korrelasjonen mellom inntekt og helse etter all sannsynlighet er et resultat av et komplekst samspill mellom en egentlig kausal effekt av inntekt på helse, effekter av helsen på inntekt samt bakenforliggende variabler som bidrar til en betydelig grad av spuriøs korrelasjon mellom de to variablene. Det betyr at ethvert forsøk på å estimere den faktiske kausale effekten av inntekt på helse vil være forbundet med store metodiske problemer. 2.4 Normative perspektiver på inntektsulikhet i helse hva er problemet? Den normative politiske relevansen av inntektsulikhet i helse i et rikt land som Norge står og faller ikke med hypotesen om at gradienten i all hovedsak er drevet av en egentlig kausaleffekt av inntekt på helse via en kombinasjon av psykososiale og neo-materielle mekanismer. Det kan åpenbart også være høyst problematisk, sett fra et normativt synspunkt, om kausaliteten løper i motsatt retning for eksempel ved at uforskyldte helseproblemer får alvorlige negative konsekvenser for inntektssituasjonen til et individ. Inntekt og helse er hver for seg sentrale komponenter i et individs samlede velferd. Man kan derfor argumentere for at de eksisterende ulikhetene i fordelingen av henholdsvis inntekt og helse blir mer problematiske jo sterkere korrelasjonen er imellom de to fordelingene, uansett hva som er de underliggende årsaksmekanismene. Poenget er at en sterk korrelasjon alt annet likt vil innebære at den samlede fordelingen av velferd og livssjanser blir mere skjev. Det trengs derfor en metode som kan gi en sammenfattende vurdering av ulikheten i velferd og livssjanser som knytter seg den bivariate fordelingen av inntekt og helse. Det er gjort flere forsøk på å utvikle såkalte to-dimensjonale ulikhetsmål som er nøytrale i forhold til årsakspilens retning og som tar hensyn til både a) ulikheten i inntekt, b) ulikheten i helse og c)graden av samvariasjon mellom de to variablene (Bleichrodth og van Doorslaar 2006). Et pionerarbeid på dette feltet er en artikkel av Atkinson og Bourguignon (1982) som foreslår kriterier for å klassifisere én to-dimensjonal fordeling 9

11 som mere lik/ulik enn en annen, og de anvender metoden på den kombinerte fordelingen av inntekt og forventet levealder. Andre forsøk er gjort av Tsui (1995), Gajdos & Weymark (2005) og Fleurbaey (2005) som alle har foreslått forskjellige varianter av ulikhetsmål som kan anvendes på den todimensjonale fordelingen av inntekt og helse. I varianten til Fleurbaey (2005) blir graden av uhelse til det enkelte individet gitt en økonomisk verdi som sammen med inntekten danner et-dimensjonalt velferdsmål. Ulikheten i denne variabelen kan til slutt måles ved hjelp av konvensjonelle metoder som Gini-indeksen. Både lav inntekt og dårlige helseutfall kan i noen tilfeller være et resultat av adferdsmønstre og av bevisste valg som den enkelte selv bør ta ansvaret for. Som påpekt av Deaton (2011) er imidlertid klare sosiale forskjeller i helsemessig risikoatferd et tegn på at valgene ikke er så frie at man uten videre kan betrakte konsekvensene som normativt uproblematiske. 10

12 3. Inntektsfordelingen i Norge 3.1 Inntektsvekst og inntektsulikhet Norge har i løpet av de siste 15 årene opplevd en meget sterk velstandsvekst. Som vist i figur 3.1 har det typiske inntektsnivået i den norske befolkningen (median husholdningsinntekten per forbruksenhet) økt med vel 50 prosent i perioden fra 1996 til 2011 i faste priser. Finanskrisen førte til et lite fall fra 2008 til 2009, men deretter har veksten tatt seg opp igjen. Figur 3.1. Median inntekt etter skatt per forbruksenhet (EU-skalaen) målt i faste priser indeks 1996=100. Hele befolkningen Kilde: SSB, Statistikkbanken. Bak denne utviklingen i samlet inntekt etter skatt ligger det en sterk vekst i alle de viktigste inntektskomponenter: lønninger, trygder og kapitalinntekt slik at sammensetningen av den typiske inntektspakken er omtrent den samme i dag som den var for 15 år siden. Eneste forskjellen mellom 1995 og 2011 er at lønningenes andel har økt svakt fra 68 til 72 prosent av den samlede bruttoinntekten mens andelen fra næringsinntekter har sunket med nesten fire prosentpoeng. Andelen av bruttoinntekten som betales i inntekts- og formuesskatt har ligget konstant over hele perioden på 25 prosent i gjennomsnitt. 11

13 Figur 3.2. Sammensetningen av samlet inntekt i 1995 og Overføringer Kapitalinntekter Netto næringsinntekter Lønnsinntekter (prosent) Utlignet skatt Kilde: SSB: Statistikkbanken. Spørsmålet er om noen grupper i det norske samfunnet har hatt en sterkere inntektsvekst enn andre slik at inntektsfordelingen har endret seg i perioden og da spesielt om inntektsforskjellene mellom rik og fattig har blitt større eller mindre. Før jeg går over til å se på utviklingen i inntektsulikhet skal jeg kort kommentere noen til dels betydelige endringer i fordelingen mellom demografiske grupper. Alle demografiske grupper i det norske samfunnet har hatt en betydelig inntektsvekst, men veksten har vært klart sterkere for noen grupper enn for andre. Det fremgår av figur 3.3 at alderspensjonistene er en gruppe som utmerker seg med en spesielt sterk inntektsvekst, mens unge enslige og enslige forsørgere og deres barn har hatt en svakere inntektsutvikling enn den øvrige befolkningen. Hele gruppen av barn under 18 år og deres familier har derimot hatt en inntektsutvikling omtrent på linje med befolkningen som helhet. Disse mønstrene går langt på vei igjen når vi i det neste avsnittet ser på utviklingen relativ inntektsfattigdom for de samme gruppene. Siden alderspensjonistene tradisjonelt har vært en gruppe med vesentlig lavere inntekt enn gjennomsnittet, kan den sterke veksten i deres inntekter over de siste 15 årene forventes å bidra til utjevning av den samlede inntektsfordelingen i samfunnet. På den annen side peker den relativt svake inntektsveksten til enslige forsørgere og eneboende unge mennesker i motsatt retning siden også dette er grupper som typisk befinner seg i de nedre desilene av inntektsfordelingen. 12

14 Figur 3.3. Median inntekt etter skatt per forbruksenhet (EU-skalaen) målt i faste priser indeks 1996=100. Utvalgte demografiske grupper Alderspensjonister Barn under 18 år Enslige forsørgere Aleneboende under 35 år Kilde: SSB: Statistikkbanken Det finnes en lang rekke forskjellige mål på graden av inntektsulikhet og hvert mål har ulike egenskaper. Figur 3.4 viser utviklingen i to slike mål som begge er basert på forholdstall mellom inntektene til rike og fattige. Det ene, S80/S20, viser forholdstallet mellom gjennomsnittsinntektene til de rikeste 20 prosent av befolkningen og gjennomsnittsinntektene til de fattigste 20 prosent. Kurven viser at gjennomsnittsinntekten til de rikeste 20 prosent i 1986 var 2,9 ganger høyere enn gjennomsnittsinntekten blant de fattigste 20 prosent. I 2011 hadde dette forholdstallet økt til 3,4, mens det i 2005 var så høyt som 4,5. Det andre målet, P90/P10, viser forholdstallet mellom inntekten til en person som akkurat tjener nok til å komme inn blant de 10 prosent rikeste i befolkningen og inntekten til en person om akkurat tjener nok til å ikke høre til blant de 10 prosent fattigste. Når P90/P10 generelt viser noe lavere verdier enn S80/S20, skyldes det at det første målet ikke tar hensyn til ulikheten verken blant de rikeste 10 prosent eller de fattigste 10 prosent. Dette målet er dessuten tilnærmet stabilt i hele 25 årsperioden fra 1986 til 2011, og det tyder på at de variasjonene som fremkommer ved bruk av S80/S20 stammer fra endringer blant de 10 prosent rikeste og/eller de ti prosent fattigste. Det mest brukte målet på inntektsulikhet er Gini-indeksen. Gini-koeffisienten varierer mellom 1 (maksimal ulikhet) og 0 (alle har presis samme inntekt). Gini-indeksen har den store fordel fremfor de to andre målene at den tar hensyn til inntektsforskjellene over hele fordelingen. Dessuten har Giniindeksen den egenskapen at den legger sterkest vekt på inntektsforskjeller omkring midten der fordelingen er tettest og mindre vekt på ekstremverdier helt i toppen og bunden av fordelingen. Sist men ikke minst er Gini-indeksen et rangbasert ulikhetsmål som kan knyttes til det begrepet om relativ deprivasjon som har vært diskutert som en mulig mekanisme bak inntektsulikhet i helse (Pedersen 2004). Som man kan se av den heltrukne linjen i figur 3.5, viser Gini-ulikheten i Norge en profil over tid som ligner sterkt på profilen til S80/S20: En svakt økende tendens fra midten av 80-tallet og frem til 13

15 slutten av 1990-tallet er deretter på begynnelsen av 2000-tallet noen store utsving med en utpreget topp i 2005 og en ny stabilisering fra og med 2006 på omtrent det samme nivå som ved slutten av 1990-tallet. Den samlede økning i Gini-koeffisienten over denne 25-årsperioden er på 3 prosentpoeng fra i underkant av 0,21 til 0,24. Figur 3.4. Utviklingen i ulikhet i inntekt etter skatt per forbruksenhet (EU-skala) målt ved S80/S20 og P90/P10. Alle eksklusiv studenthushold ,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 S80/S20 P90/P10 0, Kilde: SSB: Statistikkbanken Figur 3.5. Utviklingen i ulikhet i inntekt etter skatt per forbruksenhet (EU-skala) målt ved Ginikoeffisienten. Alle eksklusiv studenthushold ,35 0,3 0,25 0,2 0,15 Årlig inntekt Treårsinntekt 0,1 0,

16 Kilde: SSB: Statistikkbanken Det er vel kjent og dokumentert at de store utsving i Gini-ulikheten på 2000-tallet var forårsaket av midlertidige tilpasninger til skatteendringer (NOU 2009:10). Stoltenberg-regjeringen skjerpet beskatningen av utbytter med virkning fra 2006 og det førte til ekstraordinære uttak av utbytter i Den stiplete linjen i figur 3.5 viser utviklingen i Gini-ulikhet når en i stedet for den årlige inntekten tar utgangspunkt i inntektene summert over en treårsperiode. På denne måten kan man nærmere en måling av permanentinntekten som ble omtalt i avsnitt 2.2. Ved å summere inntektene over en årrekke fjernes fluktuasjoner i inntekten fra ett år til et annet og dermed en kilde til ulikhet i årlige inntekter som antakelig har lite relevans for individenes forbruksmuligheter og deres økonomiske velferd. Ulikhet i inntekt målt over en treårsperiode vil alltid bli lavere enn et veid gjennomsnitt av de årlige ulikhetsmålene med mindre alle individenes inntekter er så stabile over tid at ingen bytter plass i fordelingen (Shorrocks 1978). Utviklingen i dette presumptivt mer valide mål på inntektsulikhet gir et overordnet inntrykk av stabilitet over det siste tiåret, etter en periode med vekst på 1990-tallet. 3.2 Relativ inntektsfattigdom Det er ingen generell enighet om hvordan inntektsfattigdom skal defineres og måles. Termen fattigdom vil for mange signalisere en ide om at det finnes et kvalitativt skille nederst i inntektsfordelingen der inntekten blir så lav at de negative konsekvensene for levekår, samfunnsdeltakelse og (presumptivt) helse øker dramatisk. Dette kommer klart til uttrykk i den britiske sosiologen Peter Townsend s innflytelsesrike tilnærming til studiet av fattigdom: In descending the income scale, it is hypothesized that, at a particular point for different types of family, a significantly large number of families reduce more than proportionately their participation in the community s style of living. They drop out or are excluded. These income points can be identified as a poverty line. (Townsend [1979] 1983) Omfattende forskning om disse spørsmålene over de siste 30 årene tyder imidlertid på at det ikke finnes et bestemt punkt på inntektsskalaen hvor lav inntekt (absolutt eller relativ) går over i fattigdom i Townsends forstand, og at man derfor heller bør oppgi tanken om at fattigdom er et reelt dikotomt fenomen (Fløtten og Pedersen 2011). En pragmatisk tilnærming er derfor å velge en enkelt og åpenbart vilkårlig avgrensning ved en bestemt prosentandel av medianinntekten i samfunnet og heller akseptere at målingen ikke er helt presis og at de personene som klassifiseres som fattige kan være det i ulik grad. Det er den tilnærmingen som EU har valgt i sitt system for rapportering om sosiale indikatorer der grensen for å bli klassifisert som værende «under risiko for fattigdom» er satt ved 60 prosent av medianinntekten i det omgivende samfunnet. I OECDs rapportering om fattigdom har man derimot vanligvis satt grensen ved 50 prosent og den samme grensen valgte Bondevik-regjeringen i 2002 i sin Stortingsmelding om fattigdom (St. meld. nr. 6, ). Felles for disse fattigdomsindikatorene er at de er konsekvent relativistiske. De måler i realiteten et aspekt ved inntektsfordelingen og ignorerer endringer i det generelle velstandsnivået. 15

17 I diskusjonen om hvor lavt eller høyt en slik pragmatisk fattigdomsgrenser bør settes kan flere hensyn og argumenter gjøres gjeldende. I Danmark har et ekspertutvalg nettopp lagt frem et forslag til en offisiell dansk fattigdomsgrense der grensen foreslås satt ved 50 prosent av medianinntekten, blant annet ut fra et argument om at det er viktig å minimere risikoen for at reelt ikke-fattige personer klassifiseres som fattige (Ekspertudvalg om fattigdom 2013). I Norge valgte det såkalte Fordelingsutvalget i 2009 å bruke en lavinntektsgrense ved 60 prosent av medianinntekten tilsvarende EUs fattigdomsindikator (NOU 2009:10). Et viktig argument for å anvende en romslig grense er at det er et betydelig innslag av feilmålinger i den offisielt registrerte inntekten, slik det ble påpekt i avsnitt 2.2. Flere empiriske analyser tyder på at det relative innslaget av personer og hushold hvis reelle inntekter og forbruksmuligheter er vesentlig høyere enn den registrerte inntekten faktisk kan tenkes å øke jo lavere fattigdomsgrensen settes. I en interessant studie av data fra forbruksundersøkelsen påviste Arne Andersen ved Statistisk sentralbyrå at sammenhengen mellom den registrerte inntekten og det rapporterte forbruket blir svakere eller helt negativ når man beveger seg lavere enn 60 prosent av medianinntekten (Andersen 2008). Forklaringen kan være at en relativt stor del av de individene som har registrerte inntekter ned mot 50 eller 40 prosent av medianinntekten har tilgang på andre økonomiske ressurser: som familieoverføringer, tæring på uregistrert formue, svarte inntekter, uregistrerte næringsinntekter osv. I et foreløpig upublisert arbeid viser Elstad og Dahl at den generelle sterke positive sammenhengen mellom inntekt og utdanning snur og blir negativ i den nedre delen av inntektsfordelingen og at dette knekkpunktet over tid ser ut til å ligge stabilt ved et inntektsnivå som om lag tilsvarer 50 prosent av medianinntekten i den aktuelle perioden (Elstad og Dahl 2012). Det er altså grunn til å tro at målingen av inntekt i den nedre delen av fordelingen er beheftet med en betydelig støy slik og at det relative innslaget av falske positive målinger faktisk paradoksalt nok vil øke, jo lavere man velger å sette fattigdomsgrensen. På denne bakgrunnen er det her valgt å ta utgangspunkt i et fattigdoms/lavinntektsgrense ved 60 prosent av medianinntekten. Som allerede fremhevet flere ganger er antakelig den konvensjonelle bruken av årlige inntekter problematisk for å avdekke reelle forskjeller i forbruksmuligheter. Figur 3.6 viser derfor utviklingen i relativ inntektsfattigdom i Norge basert på tre forskjellige indikatorer med henblikk på varigheten av fenomenet: fattigdom definert konvensjonelt med utgangspunkt i årlig inntekt, treårsinntekten og en indikator som krever at den aktuelle årlige inntekten er under fattigdomsgrensen dette året samtidig med at det samme gjaldt i to av de siste tre foregående årene. 16

18 Figur 3.6 Andel i relativ inntektsfattigdom (60 prosent av medianinntekten) målt ved tre indikatorer som varierer med hensyn på kravet til varighet. Hele befolkningen eksklusiv studenthushold Årlig inntekt Treårs inntekt Tre af fire siste år Kilde: SSB: Statistikkbanken. Både når det gjelder indikatorene basert på årlig inntekt og treårsinntekt er bildet preget av stabilitet over 2000-tallet med nivåer på henholdsvis rundt 10 og 8 prosent av den norske befolkningen. Når det gjelder den siste strengere indikatoren viser tallene en fallende tendens fra år 2002 og frem fra vel 6 prosent til 5 prosent i Denne siste indikatoren, og andre av denne typen som krever at husholdsinntekten skal være lavere enn den årlige fattigdomsgrensen i flere påfølgende år 2, har den avgjørende svakhet at variasjoner i inntekten fra det ene året til det andre vil påvirke målingen av fattigdom slik at sannsynligheten for å bli klassifisert som fattig minker. Det er uheldig ettersom det ikke finnes noen teoretiske grunner for å tro at selve variabiliteten i inntekt over tid har positive velferdsmessige konsekvenser. Derfor er det målet på vedvarende lavinntekt som Statistisk sentralbyrå bruker basert på treårsinntekten klart å foretrekke. Det generelle bildet av stabilitet i vedvarende fattigdom, som denne fattigdomsindikatoren viser for befolkningen som helhet, dekker imidlertid over store variasjoner mellom ulike demografiske grupper. 2 EU opererer med en lignende - men dog mindre streng - indikator på vedvarende fattigdom som krever at inntekten skal være lavere enn fattigdomsgrensen i to av de siste tre årene, og det danske Ekspertutvalget har foreslått en enda strengere variant som krever at inntekten skal være konstant under fattigdomsgrensen i tre påfølgende år (Ekspertudvalg om fattigdom 2013). 17

19 Figur 3.7 Andel i relativ inntektsfattigdom målt med utgangspunkt i treårs inntekten. 60 prosent av medianinntekten. Utvalgte demografiske grupper samt hele befolkningen eksklusiv studenthushold Aleneboende under 35 år Enslige forsørgere Alderspensjonister Barn under 18 år Hele befolkningen 0 Kilde: SSB: Statistikkbanken. Mønstrene som er vist i figur 3.7 ligner på mønstrene for den generelle inntektsutviklingen for de samme demografiske gruppene, men endringene over tid i andelen som er omfattet av relativ inntektsfattigdom i de ulike gruppene, er langt mer dramatiske. Fattigdomsraten blant alderspensjonistene har sunket fra i underkant av 30 prosent på slutten av 1990-tallet til bare litt i overkant av 10 prosent i den siste treårsperioden. Som vi skal komme tilbake til i kapittel 6 har politiske initiativer til å øke minstepensjonen på slutten av 1990-tallet og igjen fra 2008 bidratt vesentlig til fallet i fattigdomsraten, men i tillegg kommer en mer automatisk effekt av økt opptjening av tilleggspensjon i folketrygden blant nye kohorter av pensjonister (særlig blant kvinner). Høyere inntekter fra tjenestepensjonsordninger blant nye kohorter spiller også en viss rolle. Mens alderspensjonistene tidligere var den demografiske gruppen med den desidert høyeste fattigdomsraten, er gruppen på vei mot et fattigdomsnivå på linje med eller kanskje lavere enn den øvrige befolkningen. Fattigdomstallene blant alderspensjonistene hadde vært enda lavere hvis vi hadde tatt hensyn til at mange eldre sitter i nedbetalte boliger og at dermed har en vesentlig bedre likviditet enn sammenlignbare personer i hushold som bor til leie eller som må betjene et stort boliglån (se Pedersen og Hellevik 2010). For barn og barnefamilier har det imidlertid i den samme perioden vært en klart stigende trend i fattigdomsratene med en tilnærmet fordobling fra om lag 4 prosent i slutten av 1990-årene til 8 prosent i den siste treårsperioden. Stigningen var sterkest tidlig på 2000-tallet, mens den ser ut til å ha flatet ut de siste årene. Mens Norge i likhet med de andre nordiske land tradisjonelt har skilt seg 18

20 ut ved å ha klart lavere fattigdomsrater blant barn og barnefamilier sammenlignet med den øvrige befolkningen, så er nå fattigdomsraten blant barn helt identisk med den generelle fattigdomsraten. For barnefamiliene kan man kanskje hevde at det inntektsbegrepet som her er brukt vil tendere å overdrive både nivået på fattigdom og tendensen til vekst over tid. Grunnen er at det ikke tar hensyn til de økonomiske fordelene særlig småbarnsfamiliene har av et sterkt subsidiert barnehagetilbud, en faktor som har fått økt betydning takket være økt barnehagedekning og innføringen av makspris i denne perioden. Det er imidlertid grunn til å tro at den reelle effekten på tidstrenden i fattigdomsratene er mindre enn man umiddelbart skulle tro fordi makspris-reformen har hatt liten betydning for lavinntektsfamilier som fra før betalte redusert pris for barnehageplasser. Blant barnefamiliene har enslige forsørgere hatt en spesielt sterk økning i fattigdomsratene. Mens fattigdomsraten blant (barn av) enslige forsørgere ved inngangen til 2000-tallet varierte mellom 4 og 7 prosent har den nå vokst til 16 prosent et nivå som har holdt seg stabilt de siste årene. Akkurat som den positive utviklingen blant alderspensjonister langt på vei kan forklares med relative økninger i de offentlige overføringene, spiller antakelig relative reduksjoner i stønadene til enslige forsørgere en hovedrolle i forklaringen på den negative utviklingen for denne gruppen. Til slutt viser figur 7 at unge aleneboende under 35 år er en gruppe med spesielt høy fattigdomsrisiko og at andelen inntektsfattige i denne gruppen har vist en klart økende tendens. 3.3 Er økende lønnsulikhet en drivkraft? Det er ikke rom i denne rapporten for å gå dypt i en diskusjon av de underliggende strukturelle drivkrefter som kan tenkes å ligge bak pågående endringer i den norske inntektsfordelingen som for eksempel teknologiske endringer, demografiske forhold, økonomisk globalisering og migrasjon (se NOU 200:10 for en grundig gjennomgang). I kapittel 6 skal jeg dessuten spesielt ta opp politikkens rolle. I dette avsnittet skal jeg derfor konsentrere meg om spørsmålet hvorvidt større ulikhet i lønnsinntekter skaper en underliggende tendens til økende generell inntektsulikhet og økende relativ inntektsfattigdom. Den konvensjonelle visdom har så langt vært at det ikke er tilfellet. I stedet har det blitt hevdet at de tendensene til økt inntektsulikhet som har kunnet observeres siden midten av 1980-tallet nesten utelukkende kan forklares med en større spredning av kapitalinntekter som gjør seg gjeldende helt på toppen av inntektsfordelingen (se for eksempel Christensen m.fl. 2006). Beregninger utført på vegne av Teknisk beregningsutvalg viser imidlertid at det fra 1986 til 2011 har vært en svak men tydelig tendens i retning av en større ulikhet i fordelingen av individuell lønnsinntekt når man ser på individer med en årlig lønnsinntekt over 60 prosent av gjennomsnittlig industriarbeiderlønn. 3 All desiler bortsett fra de to øverste har tapt litt terreng, mens de ti prosent av 3 Denne avgrensningen er valgt for å unngå at forskjeller i yrkesdeltakelse og deltidsprosent skal influere på tallene. 19

21 befolkningen med de høyeste lønnningene har økt sin andel av den totale lønnsummen fra 19 til 22 prosent. Figur 3.8 Samlet brutto lønnsinntekt fordelt på desiler (personer som tjener mer enn 60% av gjennomsnittlig industriarbeiderlønn). Desilens and av samlet lønnsinntekt i prosent og Kilde: Teknisk beregningsutvalg Denne endringen i fordelingen har selvfølgelig vært kombinert med en sterk realvekst for alle grupper. Som vist i figur 3.9 har realveksten over hele denne 25-års perioden vært tilnærmet lik ligget på mellom 50 og 60 prosent for alle desilgrupper bortsett fra de to høyeste. Den 10. desil skiller seg imidlertid klart ut med en kumulert realvekst på 80 prosent over perioden. Figur 3.9 Realvekst i brutto lønnsinntekt for desilgrupper. Prosent vekst Kilde: Teknisk beregningsutvalg

22 Tendensene til økt ulikhet i lønnsfordelingen kan også gjenfinnes i lønnsstatistikken til Statistisk sentralbyrå. Figur 3.10 viser gjennomsnittlig månedslønn for lønnstakere med ulikt utdanningsnivå, der den gjennomsnittlige månedslønnen for alle grupper er satt til 100. Blant de to gruppene med utdanning på universitets- og høyskolenivå ligger det relative nivået på månedslønnen stabilt høyere enn gjennomsnittet, mens det er en klar tendens til at gruppene med utdanning bare på grunnskolenivå sakker akterut fra et nivå nærmere 90 prosent i 1997 til 80 prosent i Figur 3.10 Indeks for gjennomsnittlig månedslønn for lønnstakere med ulikt utdanningsnivå. Alle utdanningnivå= Grunnskole Videregående skole Universitetsutdanning, 1-4 år Universitetsutdanning > 4 år Uoppgitt utdanning Kilde: SSB: Statistikkbanken. 21

23 Figur 3.11 Indeks for gjennomsnittlig månedslønn for lønnstakere i ulike yrkeskategorier. Alle yrker = Lederyrker Akademiske yrker Høgskoleyrker Håndverkere o.l. Operatører og sjåfører Kontor- og kundeserviceyrker Salgs-, service- og omsorgsyrker Yrker uten krav til utdanning Kilde: SSB: Statistikkbanken. Tilsvarende om enn svake tendenser til polarisering ser man når det gjelder fordelingen etter hovedtyper av yrker i figur Lederyrkene drar svakt ifra i toppen, mens salgs- service og omsorgsyrker som yrker uten krav til utdanning mister gradvis terreng i bunnen av fordelingen. Vi kan konkludere at det ser til være visse, om enn svake, tendenser til økt ulikhet i lønnsfordelingen som alt annet likt må antas å trekke i retning av økt ulikhet i den samlede fordelingen av husholdsinntekt. 3.4 Norge i internasjonalt perspektiv Norge er et av de absolutt rikeste land i verden, samtidig som graden av ulikhet i fordelingen av inntekt er lavere enn i de fleste andre land. Den tendensen til økt ulikhet i fordelingen av inntekt vi i Norge har sett siden midten av 1980-tallet er på ingen måte et enestående fenomen. Som det fremgår av figur 3.11 har det store flertallet av OECD-landene hatt en utvikling i retning av økt inntektsulikhet siden midten av 1980-tallet og den absolutte økningen har i mange tilfeller vært vesentlig sterkere enn i Norge. 4 Figur 3.11 Gini-ulikhet i disponibel inntekt (flat markør) og 2008 (spiss markør). Utvalgte OECDland. 4 Fem land i OECD-området som har opplevd stabil eller svakt fallende ulikhet, er ikke tatt med her. 22

24 0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 Kilde. OECD Finland og Sverige er blant de landene som har opplevd den sterkeste absolutte økningen i Ginikoeffisienten. Mens de på 1980 tallet hadde klart lavere inntektsulikhet enn Norge, har de en Ginikoeffisient som er et par prosentpoeng høyere enn den norske. Fortsatt utgjør imidlertid de nordiske land, sammen med Tsjekkia, en gruppe med klart lavere ulikhet enn andre OECD-land både kontinentale europeiske land og ikke minst de angelsaksiske land. Mens den norske Ginikoeffisienten i 2008 i følge OECD-statistikken lå på 0,25 var den i USA på 0,38. Den norske Ginikoeffisienten var med andre ord om lag 33 prosent lavere enn den amerikanske. Dette tallet kan brukes til å illustrere hva forskjellen i ulikhet mellom USA og Norge innebærer i praksis: For å redusere ulikheten i USA til norsk et nivå, måtte man innført en ekstraordinær skatt på 33 prosent av all inntekt og så delt ut provenyet med et likt beløp til alle amerikanere. Norge er videre et av landene i verden med den laveste relative inntektsfattigdommen for eksempel målt ved EU-indikatoren. Det gjelder på tross av at denne indikatoren er konsekvent relativ slik at den fattigdomsgrensen som gjelder i Norge (60 prosent av medianinntekten) er høyere målt i kjøpekraft enn i noe annet land bortsett fra Luxembourg. Figur 3.12 viser både nivå og endring i fattigdomsratene i europeiske land mellom 2001 og Ifølge Eurostat er det bare i Tsjekkia at en lavere andel av befolkningen med inntekter under den nasjonale fattigdomsgrensen enn i Norge. De fleste europeiske land har i denne perioden opplevd en økning i fattigdomsratene og da i mange tilfeller fra et vesentlig høyere nivå enn i Norge. Tyskland og Sverige skiller seg ut med en spesielt sterk vekst i relativ inntektsfattigdom på om lag fem prosentpoeng. Bare Storbritannia, Irland og Portugal har opplevd klare fall i fattigdomsraten over denne ti-årsperioden, men da fra et meget høyt nivå i utgangspunktet. 23

25 3.12 Andelen av befolkningen i relativ inntektsfattigdom i prosent. EU indikatoren («At-risk-of poverty»). Norge og utvalgte EU-land. Nivå i 2001 og 2011 samt endring i prosentpoeng Endring Kilde: Eurostat: Social indicators databank. Ved internasjonale sammeligninger av inntektsulikhet og inntektsfattigdom er det spesielt sterke argumenter for å ta hensyn til verdien av offentlige tjenester som tilbys befolkningen gratis eller til subsidierte priser som kan variere sterkt mellom land. For å ta hensyn til dette har det vært foreslått å erstatte det konvensjonelle inntektsbegrepet med et inntektsbegrep som inkluderer verdien av offentlige tjenester såkalt utvidet inntekt. I tillegg til de praktiske problemene med å måle og verdsette de tjenestene det enkelte husholdet mottar, reiser overgangen til utvidet inntekt noen prinsipielle problemer (se NOU 2009:10, s. 32). De metodene for omregning av husholdsinntekt til inntekt per forbruksenhet som vanligvis brukes, er konstruert med henblikk på kontantinntekt og tar ikke hensyn til variasjoner mellom ulike hushold i behovet for offentlige tjenester (for eksempel barns behov for barnehager og skoler, og eldres større behov for helse- og omsorgstjenester). Forskere ved Statistisk sentralbyrå har imidlertid nylig utviklet en metode for å konstruere ekvivalensvekter som tar hensyn til forskjeller i behov for tjenester og som derfor skal muliggjøre sammenligninger av utvidet inntekt mellom individer i ulike husholdstyper (se Aaberge, Langørgen og Mogstad 2010), og de har i et arbeid brukt metoden på et utvalg europeiske land (Aaberge, Langørgen og Lindgren (2010). 5 5 Metoden til Aaberge, Langørgen og Mogstad (2010) er ikke ukontroversiell, og det finnes alternative metoder basert på andre normative antakelser og med andre praktiske egenskaper (Paulus m.fl. 2010). 24

26 Tabell 3.1 Gini-ulikhet og fattigdomsrate (EU-indikatoren) i utvalgte land. Inntekt etter skatt og utvidet inntekt Gini-ulikhet Fattigdomsrate Inntekt etter skatt Utvidet inntekt Inntekt etter skatt Utvidet inntekt Østerike 25,5 20,9 10,9 5,0 Belgia 27,5 23,3 14,1 8,7 Tsjekkia 23,4 19,3 7,0 3,1 Tyskland 28,5 24,5 12,9 8,9 Danmark 23,5 19,5 8,4 4,7 Finland 27,1 23,1 12,3 6,5 Frankrike 26,9 21,5 12,6 5,4 Nederland 24,5 20,3 7,3 3,0 Norge 22,1 18,4 8,9 5,1 Sverige 22,2 18,1 8,9 4,5 Kilde. Aaberge, Langørgen og Lindgren (2010:340). I alle land ser man at målingen av både ulikhet og relativ fattigdom blir vesentlig redusert når det tas hensyn til verdien av offentlige tjenester. 7 Rangeringen mellom landene blir imidlertid påvirket i mindre grad, og det henger antakelig sammen med at det her er bare er tatt med europeiske land som alle har et omfattende offentlig tilbud av skoler og helsetjenester. 6 Utvidet inntekt er justert med ekvivalensvekter som skal ta hensyn til forskjeller i behov for offentlige tjenester. 7 Denne generelle effekten ville blitt vesentlig svakere eller eventuelt forsvunnet helt hvis man i stedet hadde brukt den metoden for behovsjustering som er foreslått av Paulus m.fl. (2010). 25

27 4. Helseulikhet i Norge Inntektsulikhet i helse og tendensen til samvariasjon på individnivå mellom inntekt og ulike helsevariabler er et tilnærmet universelt fenomen i moderne samfunn. Hvor steil denne «gradienten» er, varierer mellom land og over tid og styrken i den bivariate sammenhengen avhenger selvsagt også av hvilket mål på helse man benytter. Det finnes dessuten en rekke alternative måter å sammenfatte gradienten i ett samlemål på inntektsulikhet i helse som ikke bare antar ulike verdier når de anvendes på det samme datamaterialet, men som også kan gi forskjellige resultater ved sammenligninger mellom land og over tid. Et mye brukt og svært pålitelig mål på (u)helse er dødelighet. Figur 4.1 viser nivået på dødeligheten blant middelaldrende menn og kvinner i Norge fordelt etter inntektsnivå. Figuren viser et karakteristisk kurveforløp der dødeligheten faller kontinuerlig med økende inntektsnivå. Gradienten er brattest ved lave inntektsnivåer, mens den gradvis flater (uten å forsvinne helt) jo høyere man kommer i inntektsfordelingen. Gradienten er generelt brattere for menn enn for kvinner, slik at de meget store forskjeller i dødelighet man finner blant menn og kvinner nederst i inntektsfordelingen, blir nesten borte blant de som tilhører desilene med høyest inntekt. Figur 4.1. Årlig dødelighet per for menn og kvinner år etter inntektsnivå Kilde: NOU 2009:10: Figur En tilsvarende om enn ikke så dramatisk sammenheng med inntekt finner man når man i stedet ser på variasjon i selvrapportert helse for eksempel egenvurdert generell helse. Figur 4.2 viser andelen respondenter som i år 2002 vurderte sin egen generelle helse som meget god eller god fordelt på tre inntektskategorier: lav, middels og høy inntekt. Mens nærmere 90 prosent av gruppen med høy inntekt oppfatter sin egen helse som god, gjelder det samme bare for mellom 70 og 80 prosent av gruppen med lav inntekt. Når det gjelder selvrapportert generell helse kommer kvinner noe dårligere ut enn menn særlig i gruppen med lav inntekt, og gradienten ser her ut til å være litt brattere for kvinner enn for menn. 26

28 Figur 4.2 Andel (aldersjustert) med meget god/god helse i alderen år. Helse- og levekårsundersøkelsen Kilde: NOU 2009:10, s Mye tyder på at samvariasjonen mellom inntekt og helse har blitt sterkere over tid og at helsegradienten etter inntekt dermed har blitt brattere. Dette er klart i dokumentert forhold til dødelighet blant middelaldrende menn og kvinner i en studie til Rognerud og Zahl (2005). De kartla aldersjusterte dødelighetsrater i tre tidsperioder, henholdsvis på 1970-tallet, 1980-tallet og tallet. I hver tidsperiode ble populasjonen delt opp i fire like store inntektsklasser (kvartiler). Tabell 4.1 viser hvordan dødeligheten har endret seg over tid når dødelighetsnivået settes til 100 i den første tidsperioden for både menn og kvinner. Vi ser at dødeligheten har vært tilnærmet uforandret for den laveste inntektskvartilen mens den har falt dramatisk særlig blant menn med inntekter over medianen og da særlig fra til 1990-tallet. Den rikeste kvartilen av menn opplevde en halvering av dødeligheten i løpet av ett tiår, mens reduksjonen blant de rikeste kvinnene var på mer beskjedne 24 prosent. Tabell 4.1 Dødelighet blant menn og kvinner år i tre tidsperioder. Dødeligheten i perioden =100. Menn Kvinner Kvartil Kilde: Egne beregninger basert på Rognerud og Zahl (2005), tabell 3. Tabell 4.2 er basert på det samme tallmaterialet men her er prosentueringen snudd slik at tabellen viser relative forskjeller i dødelighet mellom inntektsklassene ved hvert tidspunkt. Det fremgår av tabellen at forskjellene i dødelighet mellom den fattigste og den rikeste kvartilen har blitt vesentlig større, særlig mellom og 1990-tallet. Mens dødeligheten blant den rikeste gruppen av menn bare var 21 prosent lavere enn blant den fattigste på både og 1980-tallet, var den på tallet blitt redusert til 44 prosent av dødeligheten blant de fattigste. Blant kvinner var forskjellene 27

29 mellom inntektsgruppene noe større i de to tidligste periodene og litt mindre enn blant menn i den siste perioden med en dødelighet blant den rikeste kvartilen på 53 prosent av dødeligheten blant den fattigste gruppen. Tabell 4.2 Dødelighet blant menn og kvinner år i tre tidsperioder. Dødeligheten blant den fattigste inntektskvartilen=100. Menn Kvinner Kvartil Kilde: Egne beregninger basert på Rognerud og Zahl (2005), tabell 3. Denne økningen i ulikhet kan oppsummeres i den såkalte Relative Index of Inequality (RII) som er et ofte brukt rangbasert bivariat ulikhetsmål (Sergeant og Firth 2006). RII-koeffisienten kan fortolkes som et uttrykk for den relative forskjellen i risiko mellom laveste og høyeste inntektsgruppen. Som vist I tabell 4.3 økte RII-koeffisienten blant men fra 1,6 på 1970-tallet til 3,6 på 1990-tallet, men økningen var noe mer beskjeden blant kvinner. Tabell 4.3 Inntektsulikhet dødelighet blant menn og kvinner år målt ved Relativ Index of Inequality. Tre tidsperioder. Menn Kvinner ,6 1, ,5 1, ,6 2,7 Kilde: Rognerud og Zahl (2005), tabell 2. Det er et selvfølgelig et åpent spørsmål om disse trendene har fortsatt med samme styrke på tallet, men det vi vet er at dødeligheten har fortsatt å falde og da spesielt sterkt blant menn. Samtidig som det er åpenbart at inntektsulikheten i helse har vist en betydelig økning i Norge har en rekke studier vist at Norge og de andre nordiske land har forholdsvis høy inntektsulikhet i helse spesielt i sammenligning med en rekke av de kontinentale europeiske land, og da både når det gjelder ulike mål på selvrapportert helse og når det gjelder dødelighet (se blant andre Eikemo m.fl. 2008, Mackenbach m.fl og 2008, Bambra 2011). I figur 4.3 er det vist et eksempel fra en stor komparativ studie av Mackenbach m.fl. (2008) som rapporterer estimater for RII-koeffisienten i forhold til selvrapportert helse. Det fremgår av figuren at bare England har en klart høyere RII skåre for inntektsulikhet i selvrapportert helse enn de nordiske land, og blant de nordiske land blir Norge bare så vidt overgått av Danmark for både menn og kvinner. 28

30 Figur 4.3 Inntektsulikhet i selvrapportert helse målt ved Relativ Index of Inequality. Utvalgte Europeiske land Kilde: Mackenbach m.fl. (2008:2478). Det har på det seneste blitt hevdet at funn av denne typen at de ellers relativt egalitære nordiske land skårer høyt på konvensjonelle mål på inntektsulikhet i helse som RII og den beslektede Ginibaserte konsentrasjonsindeksen i virkeligheten kan være et trivielt og logisk nødvendig resultat av at selve inntektsfordelingen i de nordiske land er spesielt egalitær (se Brekke og Kverndokk 2012 og Brekke, Grünfeldt og Kverndokk 2012). 8 Problemet er at vi her har å gjøre med måling av ulikhet i forhold til samspillet mellom to variabler (inntekt og helse/dødelighet) og at det ikke finnes noen veletablert og omforent forståelse av hvordan en slik bivariat ulikhet skal defineres og måles. De konvensjonelle målene på inntektsulikhet i helse som RII og den Gini-baserte konsentrasjonsindeksen har den prinsipielt uheldige egenskapen at de kan registrere økende ulikhet i helse som et resultat av at selve inntektsfordelingen blir mer jevn mens både helseulikheten og den gjensidige påvirkningen mellom helse og inntekt forblir uendret (Brekke og Kverndokk 2012 og Brekke, Grünfeldt og Kverndokk 2012). Problemet er størst hvis årsakspilen i virkeligheten løper fra helse til inntekt. I en slik situasjon vil det å redusere andre kilder til inntektsulikhet i samfunnet alt annet likt føre til en sterkere korrelasjon mellom helse og inntekt og dermed en økning i et mål som RII 9, og ifølge Brekke og Kverndokk (2012) at det nettopp denne rent metodiske effekten som kan forklare paradokset med den høye helseulikheten i egalitære land som Norge. Denne tekniske forklaringen på målingen av en relativt høy inntektsulikhet i helse i Norge og de andre nordiske land kan imidlertid ikke forklare den sterke økningen i helseulikhet som har funnet sted over tid i Norge, ettersom selve inntektsulikheten åpenbart ikke har blitt mindre i den perioden hvor helseulikhetene har øk, snarere tvert imot. Høy og økende helseulikhet i Norge må derfor 8 Andre har påpekt at bruken av relative ulikhetsmål i forhold til dødelighet og alvorlige helseproblemer skaper et overdrevent inntrykk av ulikheten i land og perioder der den generelle prevalensen av disse fenomenene er lav, og anbefalt at relative mål suppleres med absolutte mål på ulikhet i helse (Eikemo m.fl. 2009). 9 Problemet oppstår fordi de konvensjonelle målene på helseulikhet implisitt legger til grunn at det er inntekten som påvirker helsen og at helsen er det utfallet vi bekymrer oss om. Hvis man ønsker en måling av samspillet mellom ulikhet i inntekt og ulikhet i helse som er helt nøytral i forhold til årsakspilens retning og som tar hensyn til både ulikheten i inntekt, ulikheten i helse og deres samvariasjon, kan løsningen være å gå over til såkalt fler-dimensjonal ulikhetsmåling (Bleichrodth og van Doorslaar 2006). 29