Hun er flyvertinne og kom hjem for 5 dager siden fra New York. Røyker, ca. 5 sigaretter daglig. Din tentative diagnose er venstresidig pneumothorax.

Transkript

1 ESSAY-OPPGAVE 1 Laila er 26 år, aldri vært hospitalisert. Tidligere frisk, bruker p-piller. Innlegges nå grunnet ubehag fortil i venstre bryst som debuterte for ca. 20 timer siden mens hun så på TV. Ubehag var noe verre ved innpust. Følte seg etter dette noe tungpustet kun ved gange i trapp og i motbakke. Hun er flyvertinne og kom hjem for 5 dager siden fra New York. Røyker, ca. 5 sigaretter daglig. Din tentative diagnose er venstresidig pneumothorax. 1. Nevn en differensialdiagnose og hvorfor denne kan være aktuell (1 poeng). Akutt lungeemboli (0,5 poeng) Lang flyreise, p-pillebruker (0,5 poeng) 2. Redegjør for funn som du kunne forvente å finne ved en klinisk lungeundersøkelse hos en pasient med en stor venstresidig pneumothorax (2 poeng). Inspeksjon: Palpasjon: Perkusjon: Auskultasjon: nedsatt bevegelse på den affiserte siden (0,5 poeng) deviasjon av trakea til motsatte siden ser etter kirurgisk emfysem (0,5 poeng) hypersonar perkusjonslyd (0,5 poeng) svekket respirasjonslyder på den affiserte siden (0,5 poeng)

2 3. Hvilke supplerende undersøkelser vil du gjøre for å komme nærmere en diagnose? Begrunn kort dine valg (2 poeng). Rtg thorax undersøkelse i full inspirasjon, stående med PA projeksjon for å diagnostisere en pneumothorax (1 poeng) Klinisk undersøkelse av underekstremitene for tegn på dyp venetrombose (0,5 poeng) Bestill D-dimer blodprøve. D-dimer i normalområdet sammen med en normal rtg thorax har en høy negativ prediktiv verdi for lungeembolisme (0,5 poeng) 4. Nevn en enkel tommelfingerregel for å vurdere størrelsen av en pneumothorax. (1 poeng) Stor pneumothorax: 3 cm kappe målt over lungetoppen eller 2 cm kappe målt ved lungehilus nivå (1 poeng) Eller Liten pneumothorax: <3 cm kappe målt over lungetoppen eller < 2 cm kappe målt ved lungehilus nivå (1 poeng) 5. Redegjør for behandling hvis denne pasienten har en liten pneumothorax (2 poeng) Pasienten er ikke tungpustet i hvile og er tidligere lungefrisk. Har en liten primær spontan pneumothorax. Kan observeres hjemme hvis hun ikke har lang reisevei til sykehuset. Bes om å kontakte sykehus ved forverring av pusten. Poliklinisk kontroll med rtg thorax om 1-2 uker (2 poeng) 6. Hva er gjennomsnittlig residivrate etter en førstegangspneumothorax? (0,5 poeng) Ca. 30 % i løpet av 2 år etter pneumothorax (0,5 poeng)

3 7. Finnes risikofaktor(er) hos denne pasienten for pneumothorax? (0,5 poeng) Røyking (0,5 poeng) 8. Når kan pasienten friskmeldes hvis hun hadde en pneumothorax? (1 poeng) Grunnet hennes yrke som flyvertinne kan hun friskmeldes kun etter gjennomgått kirurgisk behandling for å forebygge residiv, med rubbing av pleura og reseksjon av eventuelt emfysembulla (1 poeng)

4 ESSAY-OPPGAVE 2 Peder på 10 år kommer til lege sammen med sine foreldre fordi de er bekymret for at han vokser for lite. For høyde og vekt se vedlagte percentilskjema. Mors høyde er 165 cm og fars høyde 178 cm. Begge kom litt sent i pubertet. Det er ingen sykdommer i nær familie men mormor har hypothyreose og en tante har diabetes mellitus type 1. Peder oppfattes som frisk selv om han av og til klager over vondt i magen og avføringen kan være løs. Han har tilnærmet samme aktivitetsnivå som de andre i klassen men har gått over fra utespiller til keeper på fotballaget. 1. Begrunn hvorfor du mener denne gutten har et vekstavvik og derfor trenger utredning (1,5 poeng). Krysset 2 percentilkanaler (1 poeng) samt holdepunkter for GI-sykdom (0,5 poeng) 2. Hvilke faser deles veksten inn i, hvilken alder er knyttet opp mot de ulike fasene og hvilke hormoner preger sterkest de ulike fasene? (2 poeng) Intrauterin fase. Preget av intrauterine hormoner og mest av insulin. Betydningen avtar fra 4-5. måned. Barnefase. Preget av veksthormon og thyroxin. Begynner fra 4-5 mndrs alder og varer til pubertet (i gjennomsnitt 11 år for jenter og 13 år for gutter). Pubertetsfase. Preget av kjønnshormoner (testosteron og østrogen) men fortsatt er thyroxin og veksthormon betydelige medvirkere. Poeng: 1 poeng hvis alle tre faser nevnes og 1,5 poeng hvis de klarer de understrekede hormonene og 2 poeng hvis de klarer å beskrive varigheten av fasene.

5 3. Hvilke forhold vil du vektlegge ved klinisk undersøkelse av Peder? (1 poeng) Generell status presens med vekt på kroppsproporsjonalitet (målt som sittehøyde), palpasjon av magen (oppfylning v/ inflammatorisk tarmsykdom og obstipasjon), rektalexplorasjon (perianal patologi), us av genitalia eksterna (pubertetsstatus). Proporsjonalitet og pubertetsstatus er viktig ved vekstvurdering og palpasjon av magen og rektaleksplorasjon viktig ved magesmerter. Høyde og vekt er allerede oppgitt. Poeng: 1 poeng hvis alle de fire understrekede faktorene angis. 4. Hvilke blodprøver vil du rekvirere som ledd i utredningen? (1 poeng) SR, CRP, hgb, leukocytter m difftelling, trombocytter, ferritin, TBC, s-jern, anivevstransglutaminase, TSH og ft4, veksthormon (GH) og IGF-I, ALAT, albumin. Poeng: 1 poeng hvis alle disse prøvene angis. 5. Hvilke andre prøver og undersøkelser vil du rekvirere som ledd i utredningen? (1 poeng) Avføringsprøve: Calprotectin, patogene tarmbakterier, hemofec, Rtg ve hånd: Skjelettalder Poeng: 1 poeng hvis tre av de fire elementene angis

6 6. Hvilken tilstand er mest sannsynlig forklaring på Peders plage(r) Begrunn svaret (1/2 poeng) Cøliaki (autoimmunitet i familien, løs avføring, svake symptomer bortsett fra kraftig vekstsvikt). Videre er cøliaki en hyppig forekommende lidelse ca 3 % av befolkningen. Noen vil si Mb Chron m/ tynntarmsaffeksjon og malabsorpsjon. Da dette er en svært sjelden tilstand og ikke så assosiert med annen autoimmunitet får de ikke poeng for det her, men de får poeng hvis de forklarer behandling og behandlingsmål for MbChron i spm 7( og 8). Poeng: 1 poeng for cøliaki 7. Hvilken behandling skal han ha? (1 poeng) Poeng: 1 poeng for glutenfri diett Alternativ ved Mb Chron: Entral ernæring eller prednisolon. For begge er det nå rutine å starte med Imurel i tillegg for å unngå tilbakefall (virker først etter 3 mndr). Poeng: 1 poeng gis for begge forslag da det fortsatt er mange som starter med prednisolon pga at de ikke klarer enteral ernæring. Imurel kan gi bonus mtp at det hever det generelle inntrykket av besvarelsen men er ikke nødvendig for å få 1 poeng. 8. Hvilke behandlingsmål vil du sette, og hva blir konsekvensen av å ikke behandle? (1 poeng) a) Neg.glutenantistoffer, b) klinisk bedring av avføring og magesmerter og c) normalisering av veksten. d) Dårlig mineralisering av skjelett og tannemalje Poeng: 1 poeng hvis tre av de fire punktene (a-d) angis. Alternativ ved Mb Chron: a) neg. Inflammasjonsparametre, b) normalisering av avføring c) normalisering av vekst d) bedring av magesmerter e) Konsekvens av å ikke behandle blir stenose (tynntarm), fistel (tykktarm) og dårlig vekst i tillegg til subjektive plager. Poeng: 1 poeng hvis 4 av de 5 punktene(a-e) angis.

7 9. Hva blir mest sannsynlig Peders slutthøyde? Begrunn svaret (1 poeng) Hvis han får kontroll på sin tilgrunnliggende sykdom (cøliaki) vil han få en slutthøyde på 50 percentilen der han lå før han ble syk. Slik skjemaet framstår vil det være litt under 180 cm ( ), men 180 cm vil også være riktig svar. De skal begrunne dette med at barnevekstfasen innebærer evne til innhentningsvekst hvis tilgrunnliggende årsak kan behandles. Poeng: 1 poeng hvis både en rimelig angivelse av slutthøyde og begrunnelsen (hente seg opp til opprinnelig percentil angis).

8

9 ESSAY-OPPGAVE 3 Du står overfor en hodeskadet pasient med hjerneødem og moderat forøket intrakraniellt trykk Pasienten er intubert og dypt sedert og ligger på respirator. Hvilke fysiologiske variabler er det særlig viktig å kontrollere nøye når man gjennomfører den intensivmedisinske behandling av denne pasienten. Gjør rede for dette og forklar kort hvorfor disse variablene er viktig å kontrollere og hvilke verdier som er de optimale. Opprettholde normalt blodtrykk og hgb Pasienten bør holdes sovende for å redusere hjernens oxygenbehov og forbruk Unngå hypertermi, fordi høy temp øker oxygenbehovet., det er uheldig i en kritisk situasjon Optimalisere serum Natrium helst i overkant av 140 mmol/l. Fordi en for lav verdi av Natrium vil føre til at vann lekker inn i hjernevevet, mens en Natrium litt over normalen vil trekke vann ut av hjernen og redusere ødemet. Optimalisere PaCO2. Tilstrebe en meget lett hyperventilasjon for eksempel med PaCO2 i underkant av 5,o kpa Ved for høy PaCO2 vil hjernekar dilateres og hjernen svulmer opp. Sørge for adekvat oxygenering. Dels for å ha nok oxygentilbud til den skadede hjerne og For lave oxygenmetning kan lede til kardilatasjon og oppsvulming av hjernen. Hold blodsukkerverdiene normale. Et høy blodsukker kombinert med hypoperfusion i ødematøse områder kan føre til vevsacidose og celleskade. Oppretthold et tilstrekkelig cerebralt perfusjonstrykk. (hvis pasienten har innlagt en måler for Intrakraniellt trykk) CPP = MAP ICP Unngå kramper. Gi krampeprofylaxe hvis nødvendig.

10 ESSAY-OPPGAVE 4 En 31 år gammel kvinne har bestilt time hos deg i allmennpraksis fordi hun har bemerket en hevelse på høyre side av halsen i noe tid som har begynt å bekymre henne. Hun purret på time for konsultasjon en gang og ble prioritert for rask oppmøte. Hun føler seg egentlig frisk og rask, er til daglig på jobb som forskolelærer. Hun kan ikke huske nøyaktig når denne hevelse kom til synet men den har i alle fall vært tilstede nå i 3 uker. Hun røyker ikke og hun konsumerer moderat med alkohol (til fest). Hun holder seg jevnlig i form med trening og går mye på tur i helgene. Hun bruker ingen faste medisiner. Ved inspeksjon og palpasjon finner du en ca 3 x 4 cm stor tumor rett ved høyre kjevevinkel. Du ser ingen forandring av huden over, den er ikke øm å ta på men hun beskriver ubehag når det klemmes godt på. Du bestemmer deg for å starte en diagnostisk utredning. 1. Hva heter tilstanden på medisinsk fagspråk? (1 poeng) Tumor colli eller svulst på halsen, engelsk Neck lump. 2. Hvilke blodprøver vil du ta og hvorfor? (1 poeng) Hemoglobin, Leukocytter, CRP, Diff.telling; Kreatinin og fraksjon; LD. Hemoglobin er en generell basisprøve som bør taes i de fleste sammenheng. Hvite, CRP og diff.telling kan fortelle noe om sannsynligheten for en infeksjon selv om de kliniske funn ikke åpenbar tåler for det. Kreatin og clearance er fornunftig å ta fordi denne pasienten kan bli aktuell å henvise til supplerende radiologiske undersøkelser inkl bruk av kontrastmiddel. LD er en generell tumormakør for malignt lymfom.

11 3. Hvilke supplerende undersøkelser er aktuelle som du kan bestille direkte? (2 poeng) I første omgang er det aktuell med følgende røntgendiagnostikk: ultralyd collum og evt. samtidig CT-undersøkelse av halsen hvis radiologen finner suspekte funn. 4. Nevn flere differentialdiagnostiske muligheter det er nødvendig å tenke på. (2 poeng) Forstørred lymfeknute (lymfadenopati). Lateral halscyste. Nærhet til glandula parotis og glandula submandibularis spyttkjertel derivert lesjon? Metastase fra ukjent origo. Undersøkelser du har iverksatt i løpet av 1 uke viser at dette dreier seg sannsynligvis en forstørred lymfekjertel. Pasienten har ikke observert noen endring i størrelse og det er fremdeles ingen plager med smerter. 5. Hvilken informasjon skal du nå gi til pasienten? Beskriv dine vurderinger som ligger bak resonnement. (2 poeng) Pasienten må få informasjon at det er påvist en forstørret lymfekjertel på inntil 4 cm uten sikre tegn på infeksjon som årsak. Fastlegen må på dette tidspunkt være tilbakeholden med å uttale seg om eventuell kreftsykdom, mrn må påpeke at det kreves videre utredning. Det kan godt nevnes at prøvetakninger som f eksempel punksjonscytologi eller eventuell biopsi kan bli nødvendig til å forberede pasienten litt på hva som kommer til å skje videre. Det er nå åpenbar påkrevet med å sende henvisning til ØNH-avdelingen (TUCO poliklinikk) da må det presiseres at man vil anmode om prioritet, men man må unngå å love faktiske tidsfrister, det er et ansvar som avdelingen har som mottar henvisningen. Frist for undersøkelse der bør være innen 2 uker.

12 6. Avslutningsvis skal du lage en henvisning til ØNHavdelingen som beskriver problemstillingen så nøyaktig som mulig (2 poeng) Tittel fremhev at utredningen gjelder svulst på halsen. Pasienten er tidligere frisk, yrke. Litt om røykevaner og alkoholbruk. Bruker ikke faste medisiner. Ta med eventuelle allergier mv. Anamnese usikker varighet men minst 3 uker. Klinisk foreligger ikke noe funn som tyder på infeksjon. Alle relevante prøvesvar og resultater legges ved. Bruk standardmal for henvisninger, men ikke klipp inn mye utdatert informasjon fra journal.