BAKTERIELLE HUDINFEKSJONER - BEHANDLING OG FOREBYGGING

Transkript

1 BAKTERIELLE HUDINFEKSJONER - BEHANDLING OG FOREBYGGING Oslo, Primærmedisinsk uke Antibiotikabruk og resistensproblematikk i sykehjem Carl Fredrik von Krogh Lege i spesialisering Hudavdelingen, SUS

2 BEHANDLINGSALTERNATIVER Antiseptika/desinfeksjonsmidler til hud - Kjemiske stoffer som forhindrer vekst av ulike typer mikroorganismer på ytre overflater av kroppen - Uselektiv - Kan ikke brukes innvendig i kroppen Antibiotika - Kjemiske stoffer som virker selektivt på spesifikke bakterier - Kan brukes innvendig i kroppen - Resistensdrivende

3 BRULIDINE Dibrompropamidin - Antiseptikum med antibakteriell effekt - Baktericid ved å hemme mikrobens metabolisme Reseptfritt Appliseres 2-3 ganger daglig Risiko for kontaktallergi - Sannsynligvis underrapportert - Kan misoppfattes som en forverring av infeksjon

4 MICROCID Hydrogenperoksid - Antiseptikum - Effekt mot gule stafylokokker, betahemolytiske streptokokker Appliseres 2-3 ganger daglig Unngå kontakt med øyne Kan gi noe hudirritasjon

5 PYRISEPT Cetylpyridin Desinfeksjonsmiddel - Dreper eller hemmer vekst av grampositive bakterier, enkelte gramnegative bakterier og enkelte sopparter - Har ikke effekt på virus Reseptfritt Effekten svekkes av såpe Skal ikke brukes i øyne eller ører

6 KLORHEKSIDIN Finnes i mange antiseptiske midler (f.eks Klorhexidin Fresenius, Hibiscrub) Antiseptikum - grampositive og gramnegative vegetative bakterier - sopper, dermatofytter - lipofile virus (f.eks herpes simplex) Rask effekt som varer i flere timer Reseptfritt (bortsett fra de høyeste konsentrasjonene) Nevrotoksisk Må ikke komme i kontakt med øyne, ører, hjerne eller hjernehinner (f.eks perforert trommehinne) Risiko for kjemisk brannsår hos nyfødte

7 KALIUMPERMANGANAT (KMNO 4 ) Et sterkt oksiderende salt som virker uttørrende, sammentrekkende og desinfiserende på huden Blandes i vann som gir en fiolett farge Mye brukt ved sekundærinfiserte hudsykdommer som eksem Brunlig misfarge på hud, hår og negler Kaliumpermanganat NAF 3% Reseptfritt Tar et bredt spekter med mikrober som grampositive og gramnegative bakterier++

8 KP-OPPSKRIFT VED SEKUNDÆRINFISERT INFLAMMATORISK HUDSYKDOM Omslag: 1 ss til 1 liter vann (tilsvarer ca 15 ml) Lokale bad: 1 ss til 5 liter vann Helkroppsbad (minus ansikt) 0,5 liter til hvert bad - Fargen i vannet skal se ut som solbærsaft - Varighet av behandling 15 min (10 min for spedbarn, ev 20 min for større barn og voksne) - Behandlingstid 1 gang daglig i 3-7 dager Ikke bruk såpe i tillegg Skal ikke skylles av huden etter badet, kun klapptørkes Smør steroidkrem på etter huden har tørket Etter minutter smøres hele kroppen inn med fet fuktighetskrem Kan misfarge tekstiler og emaljerte badekar, huske å vaske/skure badekaret rett etter badet med Jif, eventuelt gnikke over med ½ sitron etterpå Negler kan dekkes med vaselin eller neglelakk for å unngå misfarging

9 KRYSTALLFIOLETT Metylrosanilin Desinfiserende fargeløsning med effekt på bakterier og sopp Uttørrende Pensles på mindre sekundærinfiserte hudområder med bomullspinne (sprekker/små sår) i tynt lag x 1-2 daglig Skal ikke brukes på slimhinner Skal ikke brukes over lengre tid Farger hud, hår og klær sterkt fiolett (har effekt så lenge fargen varer) Reseptfritt

10 MEDIHONEY Honning inneholder: sukker 70%, vann 20%, annet 10% (mineraler, vitaminer, enzymer, organiske syrer, antioksidanter) Honningens antibakterielle effekt: - Hydrogenperoksid, lav ph, høy osmolalitet Medihoney = Leptospermum honning fra NZ - Methylglykosal (MGO) en komponent som kan ha en viktig antibakteriell effekt - Steril honning, renset for sporer og bakterier Medihoney 100% - sår (særlig kroniske) Medihoney Wound gel 80% - sår (særlig kroniske) Medihoney Gel Sheet (sårplate) kroniske sår Medihoney Barrier Cream 30% - overfladiske sår, fuktige områder Medihoney Derma Cream 30% - overfladiske sår, tørr hud

11 ALTARGO Retapamulin Topikalt antibiotikum med effekt mot gule stafylokokker og gruppe A streptokokker Markedstillatelse i 2007 for behandling av impetigo Nå foretrukket lokalt antibiotikum for impetigo Påføres 2 ganger daglig i 5 dager

12 FUCIDIN Fusidinsyre - Finnes også i kombinasjon med hydrokortison Smalspektret antibiotikum - Hemmer bakterienes proteinsyntese Beregnet på hudsykdommer som er infisert med bakterier, særlig gule stafylokokker God effekt på grampositive bakterier, særlig gule stafylokokker Til en viss grad effekt på streptokokker Dosering 2-3 ganger daglig Grunnet økende resistensutvikling bør man velge andre behandlingsalternativer

13 BACIMYCIN Bacitracin + klorheksidin Bacitracin er et polypeptidantibiotikum - Hemmer baktierenes celleveggdannelse Klorheksidin antiseptikum Dosering 2-3 ganger daglig Reseptfritt Må ikke brukes i øret (klorheksidin som er nevrotoksisk) Kan føre til bakterieresistens

14 APOLAR MED DEKVALIN Desonid - Gruppe 2 steroid Dekvalin bredspektret antimikrobielt stoff med effekt på bakterier og sopp Godt egnet til sekundærinfiserte inflammatoriske hudlidelser - godt egnet på kroppen til små barn - ansikt- og halsregion hos eldre barn og voksne Appliseres 2 ganger daglig i maksimalt 1-2 uker (deretter gjerne overgang til annen steroidkrem eller kalsineurinhemmer) Må ikke brukes under okklusjon (som hudfolder, bleie) - Risiko for dekvalin-sår

15 BETNOVAT MED CHINOFORM SYNALAR MED CHINOFORM Gruppe 3 steroid - Betametason (Betnovat) - Fluocinolon (Synalar) Kliokinol antiseptikum med effekt på bakterier Beregnet på sekundærinfiserte inflammatoriske hudlidelser - Godt egnet til bruk på kroppen (minus ansikt/hals) hos eldre barn og voksne - Unntaksvis i begrenset periode hos mindre barn ved hissig sekundærinfisert eksem - Effektivt middel mot hypergranulasjon i kroniske sår, påføres ved 3-4 sårskift - Effektivt middel på eksemforandringer rundt kroniske sår, påføres ved hvert sårskift i inntil 3 uker - Appliseres 2 ganger daglig i maksimalt 2 uker, deretter overgang til annen steroidkrem Produksjonsproblemer (Betnovat med chinoform er i øyeblikket tomt på apoteket)

16 IMPETIGO De fleste tilfeller vil gå over spontant Topikal behandling x 2-3 per døgn - Infiserte skorper bløtes og fjernes. Fastsittende skorper røres ikke - Vask med mild såpe og vann - Ev. Klorheksidin eller Pyrisept - Ev. Brulidin, Microcid eller Altargo - Dekke med tørre kompresser Systemisk behandling i 7-10 dager (store og utbredte lesjoner) - Diclocil - Penicillinallergi: erytromycin eller klindamycin - Små barn: Ekvacillin 12,5mg/kg dele opp 500mg tablett i rett antall mg (kan knuses og gis med syltetøy)

17 IMPETIGO - FOREBYGGING God hygiene (særlig håndhygiene) Tildekking av lesjoner Separate håndklær og kluter Desinfeksjon av gjenstander og kontaktpunkter Smittefaren reduseres fort på behandling (allerede etter 1 døgn) Nesebor er hyppig reservoar for gule stafylokokker - Eventuell sanering med f.eks Brulidin ved residiverende impetigo - Krem kan påføres med Q-tip

18 ERYSIPELAS OG CELLULITT Godt hudstell og god hygiene God håndtering av andre sykdommer (f.eks diabetes) Elevasjon og kompresjon - drenerer ødem (øker antibiotikakonsentrasjonen i infeksjonsfokus) Immobilisering - fremmer tilheling av infeksjon Erysipelas: Apocillin mg x 4 i 7-10 dager - alltid effektiv mot streptokokker Cellulitt: Diclocil 500mg x 4 i 7-10 dager Penicillinallergi: Klindamycin eller Erytromycin - Gjelder for begge tilstander

19 ERYSIPELAS OG CELLULITT Marker med tusj og klokkeslett Forbigående mørkere erytem og mer uttalte allmennsymptomer forekommer ettersom streptokokkene lyseres av antibiotika Revurder hvis manglende effekt etter 2-3 døgn

20 Follikulitt - Forsiktig vask med mild såpe og vann - Ev. klorheksidin (f.eks Hibiscrub) eller cetylpyridin (Pyrisept) - Ev. antiseptisk krem - Ev. antibiotika (Diclocil) i 7-10 dager hvis svært utbredt og gjenstridig Furunkel - Incisjon uten bruk av antibiotika Furunkulose - Incisjon dersom få elementer - Antibiotika dersom mange elementer (Diclocil, penicillinallergi: Klindamycin) - Ev. KP-bad - Ev. aspirere puss fra vær lesjon

21 RESIDIVERENDE FURUNKULOSE Utrede for mulige årsaker til svekket immunforsvar Bakteriedyrkning (smittereservoar) - aksiller, lysker, hodebunn og nesebor - pasient og nærmeste familiemedlemmer Hibiscrub helkropp (f.eks 2 ganger i uken) Sanere nesebor med Brulidine/Microcid Diclocil 500mg x 4 i 10 dager Neglene klippes korte Disse behandlingsforslagene er lite dokumentert

22 SÅRINFEKSJON ETTER MINDRE KIRURGISKE INNGREP I HUDEN Lette, overfladiske - Bakteriedyrkning - Medihoney 100% eller Wound Gel daglig - Ev. fjerne suturer - Avtale om rekontakt ved manglende bedring/forverring Mer omfattende eller dypereliggende - Som over og i tillegg: - Diclocil x 4 i 7-10 dager - Suturer må vurderes fjernet

23 BIOFILM I KRONISKE SÅR Regelmessig fjerning av biofilm - Prontosanomslag - Curettering - Medihoney Antibiotika hjelper ikke

24 KRONISKE SÅR OG ANTIBIOTIKA Sjeldent nødvendig med antibiotika - Antibiotika når dårlig frem til bakteriene i såret grunnet dårlig sirkulasjon og devitalisert vev Det avgjørende er god lokal sårbehandling Indikasjon for antibiotika - Åpenbare kliniske tegn til cellulitt rundt såret - Husk å alltid ta dyrkningsprøve før oppstart

25 SEKUNDÆRINFISERTE INFLAMMATORISKE HUDLIDELSER Behandling av grunnlidelse er viktigst. Dersom annen antibakteriell behandling trengs, så gis dette i tillegg.

26 SEKUNDÆRINFISERTE INFLAMMATORISKE HUDLIDELSER - BEHANDLINGSFORSLAG KP-omslag/-lokalbad/karbad ca 15 minutter daglig i 3-7 dager Betnovat med chinoform/synalar med chinoform/apolar med dekvalin x 2 daglig i inntil 2 uker - Deretter bytte til annen steroidkrem (til ansikt/hals kan man vurdere kalsineurinhemmer som Protopic eller Elidel) - Alltid smøre fet fuktighetskrem minutter etterpå De fleste responderer godt på dette og behøver ikke antibiotika Hvis oppvekst av streptokokker anbefales Apocillin 660mg x 4 i 7-10 dager

27 ABSCESS Incisjon i lokalbedøvelse - Abscess må være «modnet» (fluktuasjon, myk/tynn vegg) Spalt vevsvegger - avgrenser pussmateriale Lag en optimal åpning Ev. dren eller kompresstrimler legges inn i noen få dager Skylle såret daglig eller hver annen dag første uken, deretter sjeldnere Dekke med tørr bandasje >90% vil bli bra etter kirurgisk drenasje Antibiotika er sjeldent indisert

28 KRONISKE VENØSE LEGGSÅR Mange hensyn å ta for optimal behandling Opplæring av leger og sykepleiere Neste slide er en standard sårprosedyre av kroniske venøse leggsår uten arteriell komponent ved Hudavdelingen, SUS - Justeringer er ofte nødvendig for å tilpasse pasientens behov - Det er mange punkter, men gir et godt bilde av viktige hensyn som må tas Ved samtidig arteriell komponent så blir kompresjonsbehandlingen et potensielt problem - Grad av kompresjonsbehandling avhenger av grad av sirkulasjonssvikt - Denne pasientengruppen må henvises til karkirurgisk vurdering

29 FORSLAG TIL BEHANDLING AV VENØSE LEGGSÅR (AAI >0,8) UTFØRES 2-3 GANGER I UKEN (EV. 1 GANG I UKEN VED LITE SEKRESJON) 1. Vask leggen med mild såpe. Eventuelle skjell kan mykgjøres et par minutter først med jordnøttolje. 2. Temperert Prontosan-omslag på sår og sårkanter i min (Prontosan sårskyllevæske) 3. Curettage av sår for å fjerne fibrin/biofilm/gul nekrose (det gjør ingenting om det blør litt) - Xylocain spray på såret først hvis smertefullt (la virke noen få minutter) 4a. Hvis hypergranulasjonsvev: Betnovat med chinoform/synalar med chinoform ved sårskift 3-4 ganger 4b. Hvis staseeksem: Elocon ved hvert sårskift i inntil 3 uker (eller Betnovat med chinoform hvis sekundærinfisert) la virke i 10 min før fuktighetskrem påføres, deretter ved hver annet sårskift i minst 2-3 uker til. 5. Fet fuktighetskrem til hele leggen (f.eks Lipikar Baume AP+) 6. Sinkpasta til sårkanter 7a. Førstevalg: Medihoney 100% eller Wound Gel (80%, fastere konsistens) i sår + Aquacel Extra (pga økt væsking ved honningbehandling). Innledningsvis ofte i kombinasjon med Medihoney Gel Sheet hvis mye dødt vev. 7b. Andrevalg: Aquacel Ag (alternativ hvis smerter av Medihoney, aktiver med noen dråper vann hvis såret er tørt) 7c. Hvis pseudomonas: Iodosorb + Prontosan gel i 50/50-blanding, eventuelt Aquacel oppå. 8. Skumbandasje (Allevyn, Mepilex) ved behov for fiksering kan det brukes gasbind uten klebing fra tær til kne 9. Kompresjonsbandasje a. Coban 2, Coban 2 Lite b. Kortelastisk kompresjonsbind - Ortopedisk vatt (f.eks Soffban Synthetic) fra tær til kne ved behov for polstring av beinfremspring - (Eventuelt tubestrømpe innerst hvis veldig tørr og sprukken hud) - Kortelastisk kompresjonsbind må ikke klippes i - Hovedregelen er å bruke 2 kortelastiske kompresjonsbind per legg (unntaksvis 1 bind) - Kortelastiske kompresjonsbind må vaskes daglig for å beholde egenskapene sine Ødemer: - Ved bilaterale ankel- og leggødemer så burde begge legger kompresjonsbehandles - Det tas mål av leggene først når ødemer, staseeksem og sår har grodd. Dette må gjøres med en gang etter at kompresjonssystemet er tatt av. - Målene brukes for tilpasning av kompresjonsstrømper (vanligvis er klasse 2 tilstrekkelig) som må brukes livet ut for å forhindre nye venøse leggsår. Kompresjonsstrømpene kjøpes hos bandasjist. - Kompresjonsstrømper må vaskes daglig for å bevare ønsket effekt. Dette er IKKE det samme som støttestrømper!

30 BAKTERIELLE HUDINFEKSJONER Kilder - Rutiner ved Hudavdelingen, SUS - Antibiotikasenteret for primærhelsetjenesten, OUS - NEL - UpToDate - DermNet NZ - Bakterielle infektioner i huden, Niels K. Veien

31 Takk for oppmerksomheten