Hva som skjer når sår ikke gror Dosent/sykepleier Arne Langøen

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Hva som skjer når sår ikke gror Dosent/sykepleier Arne Langøen"

Wenche Solberg
5 år siden
Visninger:

1 Hva som skjer når sår ikke gror Dosent/sykepleier Arne Langøen

2 Faktorer som har betydning 1. Lokal vevs hypoksi (mer om arterielle og venøse sår seinere) 2. Hyper inflammasjon, bakteriell belastning 3. Endrede systemisk og cellulær stress reaksjon (diabetes, mer i morgen) 4. Iskemi reperfusjon og lokal trykkskade (dekubitus, mer i morgen) 5. Andre sjeldne faktorer (blir ikke omtalt)

3 Hovedregel Du skal ALDRI starte behandling av et sår under kneet før du kjenner den arterielle sirkulasjonen!

4 Nedsatt blodtilførsel til et større område gir nedsatt tilheling Kritiske verdier AAI< 0,5 Systolisk blodtrykk i foten < 70 Tåtrykk < 30 mmhg Ischemiske smerter Utvikling av tørre, svarte nekroser Effekter av iskemi

5 Måling av Ankel Arm indeks

6 AAI skala AAI Tolkning Kompresjon Debridering > 0,9 Normal art. sirkulasjon Alle typer Alle metoder <0,9 >0,7 Begrenset nedsatt art. sirkulasjon Kortstrekks-bandasjer Primært skarp debridering <0,7 >0,5 Vesentlig nedsatt art. sirkulasjon Kun Coban 2 lite Skarp debridering men bare med spesialist <0,5 Kritisk iskemi Ingen kompresjon Ingen debridering AAI er en usikker undersøkelse hos pasienter med diabetisk nevropati, pga. mulig mediasklerose

7 Inndeling av arteriell svikt (Fountaines stadier) Stadium 1. Påviselig arteriesykdom uten symptomer (AAI < 0,9) Stadium 2. Belastnings iskemi (caludicatio) Stadium 3. Ischemiske hvilesmerter. Smertelindring ved å henge føtter ned Stadium 4. Sår eller gangren AAI < 0,50 (video; kritisk iskemi)

8 Case med dilemma 75 år gammel mann. Bor i egen bolig, røyker mye. Hadde cerebralt insult ve. side fro 12 år siden. Klarer å gå (så vidt) alene. Sår 2. tå ve. fot. Ischemiske hvile smerter fra 10 cm over kneet. Såret gror ikke. Hva nå!!!

smerter i såret, vanskeliggjør behandlingen Kompresjons behandles

9 Eksempel på (manglende)etiologisk diagnose Bildene er fra en student Kvinne ca. 50 år gammel Diabetes 2 i 5 år Masse nekrotisk materiale i såret Store smerter i såret, vanskeliggjør behandlingen Kompresjons behandles Vakuumbehandles Behandlingen pågår i 8 måneder uten bedring Hva mangler i diagnosen?

10 Årsaker til lokal vevs iskemi (mangel på oksygenrikt blod til huden) Venøs hypertensjon Ødemer (ulike årsaker) Røyking (30% reduksjon i minst 45 minutter) Ernæring Underernæring Dehydrering Albuminmangel Alvorlig anemi (hemtokrit < 18 mg%) Trykk og drag mot huden

11 Ødem gir manglende heling! Ødemer må behandles Sjekk AAI før oppstart Tilpass kompresjonsvalg til tilstand og pasientens preferanser Kompresjonsbandasje skal legges av en som KAN dette

12 Biofilmens to ansikter belegg og hypergranulasjon

13 Biofilm i kroniske sår Bakterier danner biofilm som hemmer sårhelingen 60%-100% av alle ikke-helende sår har dette Antibiotika verken lokalt, per. oralt eller inj/inf har noen effekt på dette Krever diagnostikk og HANDLING

14 Biofilm i hverdagen

15 Naturens egen bekjempelse av biofilm Quorum sensing inhibition (QSI)

PROBLEM NEKROSEDANNELSE LOKAL ISKEMI SÅRSKADE BIOFILM DANNES AKTIVERING AV MAKROFAGER OG FRIGIVELSE AV

16 OPPSUMMERING IKKE-HELENDE SÅR SYSTEMISKE OG LOKALE FAKTORER FORLENGET INFLAMMASJON MED STIMULERING AV NØYTROFILE GRANULOCYTTER BAKTERIER KOLONISERER SÅRET MANGLENDE REPARASJONSEVNE BAKTERIER ET VEDVARENDE PROBLEM NEKROSEDANNELSE LOKAL ISKEMI SÅRSKADE BIOFILM DANNES AKTIVERING AV MAKROFAGER OG FRIGIVELSE AV CYTOKINER NEDBRYTING AV ECM VEKSTFAKTORER CELLEMIGRASJON INGEN CELLESAMMENSLUTNING HØYT CYTOKINNIVÅ ØKT AKTIVITET AV MMP

17 Bakteriene ønsker å oppnå tre ting 1. Beskyttelse mot kroppens immunsystem Fysisk beskyttelse fra biomassen Inaktiverte bakterier 2. Økt tilgang på næring Inflammasjon i sårbunnen 3. Hindre at såret gror Nedbrytning av ECM

18 Strohal, R., Apelqvist, J., Dissemond, J. et al. EWMA Document: Debridement. J Wound Care. 2013; 22 (Suppl. 1): S1 S52. Definisjon på debridering Debridering betyr å fjerne: nekrotisk materiale svart nekrose dødt vev skorpe av sårvæske infisert vev hyperkeratoser slough eller fuktige nekrose puss hematom, blodansamling fremmedlegemer nedbruddsrester bein rester eller beinframspring Eller andre typer av biobyrde i såret

19 Sår med nekrotisk vev Behandling Debridering Fire unntak For liten arteriell sirkulasjon Blotting av bein Inflammatorisk sykdom (pyoderma gangrenosum og vaskulitt) Kreftsår Kompetansekrav Mange alternative metoder

20 Debriderings metoder Metode Alternativer Indikasjon Begrensninger 1.Mekanisk debridering Vridde våte Vaselinkompresser Debrisoft Korttidsbeh. ved nekrotiske sår Uselektiv debridering 2. Autolytisk og enzymatiske metoder Hydrogel Alginat Cellulosebandasjer Honning Supplement til annen debridering Skånsom men saktevirkende 3. Biokirurgi Fluelarver Nekrose og bakterier Ikke nær åpninger til magetarm og lunger 3. Tekniske løsninger Vakuumbehandling Ultralyd Versajet Alle former for nekrose og slough. Krever opplæring 5. Kirurgisk (skarp) debridering Skalpell Kyrette Saks Betydelig nekrose i såret Uselektiv, krever opplæring

21 1. Mekanisk debridering Alternativer Indikasjon Begrensninger Vridde våte (neste slide) Vaselin-kompresser Tørre gasbandasjer (som w-t-d) Debrisoft Korttidsbeh. ved nekrotiske sår Uselektiv debridering

på kir. avd. *) *) Cowan LJ, Stechmiller J. Prevalence of Wet-to-Dry Dressings in Wound Care.

22 Vridde våte (wet-to-dry dressings) Ikke brukt vridde våte eller tørr gas i Norge på 20 år Gas benyttes (nesten) ikke på sårklinikker Anbefales kun brukt debridering av sår med >50% nekrotisk materiell *) Enormt overforbruk på kir. avd. *) *) Cowan LJ, Stechmiller J. Prevalence of Wet-to-Dry Dressings in Wound Care. Advances in Skin & Wound care 2009 Wet to dry dressings are recommended only as a short-term therapy for infected necrotic wounds. EWMA

23 2. Autolytisk og enzymatiske metoder Alternativer Indikasjon Begrensninger Hydrogel Alginat/cellulose Ulike bandasjer Honning Supplement til annen debridering Skånsom, men saktevirkende

24 3. Biokirurgi Alternativer Indikasjon Begrensninger Fluelarver Nekrose og bakterier Ikke nær åpninger til magetarm og lunger Video: Behandling med fluelarver

25 4. Tekniske løsninger Alternativer Indikasjon Begrensninger Vakuumbehandling Ultralyd høy- og lavfrekvent Hydroterapi Alle former for nekrose og slough (noen kan kombineres med antiseptika) Krever opplæring, til dels høy kompetanse

26 5. Kirurgisk/skarp debridering Alternativer Indikasjon Begrensninger Skalpell Kyrette /skarp skje Saks Betydelig nekrotisk materiale i såret Uselektiv, krever opplæring

27 1. Tensider overflateaktive produkter Kaliumpermanganat Lav-pH såper Hjelpemidler tilsatt tensider 2. Syrer Eddik (ulike varianter) Askorbinsyre 3. Superoksiderte væsker Hydrogenperoksid (3,5%) Microdacyn (0,5%) 6. kjemisk debridering

28 Rengjøring av sår Ja-lista Rent, lunkent vann fra springen Sterile produkter (NaCl o.lign.) Prontosan Optima Microdacyn Ulike eddik-løsninger (SoftOx) Nei-lista Klorhexidin Hydrogenperoxid Eusol Dakins løsning Andre klor løsninger Grønnsåpe Kaliumpermanganat (?) Krystallfiolett (?)

29 Trykk ca. 0,5-10 psi Sprøyter uten spiss NaCl bag Sprøyte med kvinnekateter Dusj Sprøyte med 19-gauge iv. kanyle 5 ml 30 psi 10 ml 20 psi 30 ml 8 psi Nye spesiallagde verktøy? Spyling av sår LTS LTS (Lavtrykksspyling)

30 Mekanisk fjerning av biofilm, fibrin og nekrose Kniv, saks, pinsett eller skarp skje Bør brukes langt mer enn det gjør Betydelig problem med kompetanse på dette feltet Opplæringsprogram? Hvem skal gjøre dette?

31 Debridering med pinsett

32 Debridering med skalpell

Like dokumenter

HYGIENISKE PRINSIPPER VED SÅRBEHANDLING Hvor sterilt må det være? Førstelektor Arne Langøen Høgskolen Stord/Haugesund

HYGIENISKE PRINSIPPER VED SÅRBEHANDLING Hvor sterilt må det være? Førstelektor Arne Langøen Høgskolen Stord/Haugesund Hva snakker vi egentlig om? Hvordan behandle sår på en slik måte at: Sårets tilstand