Vi vil, vi vil men får det ikke til

Transkript

1 Vi vil, vi vil men får det ikke til Bruk av risikoanalyse i kommunale helsetjenester Thore Ottershagen Virksomhetsleder Bo- og avlastningstjenesten

2 Innhold Økt 1; Risikoanalyse Økt 2; Hvordan håndtere avvik Økt 3; Atferdsendrende tiltak

3 Vi har lett for å fokusere på detaljer og går glipp av helheten

4 Risikostyring Handler om fremtidige hendelser Hva kan gå galt? Hva er sannsynligheten for at uønskede hendelser inntreffer? Hvilke konsekvenser kan hver av de uønskede hendelsene medføre? Rausand & Utne 2009

5

6

7

8

9

10 Risikostyring Vurdere risikoreduserende tiltak Forebygge ulykker Øke sannsynlighet for gevinst Teknologi Atferd Individ organisasjon - kultur

11 Tradisjonell bruk

12 Men hva med omsorgstjenester?

13 Risiko?

14 Risiko?

15

16 Sjekkliste for tiltak Jon A. Løkke & Gunnar Salthe Observasjoner og vurderinger før valg av mål og tiltak 1. Beskrivelse av observert problem 1.1 Samtykke til informasjonsinnsamling 1.2 Fakta om brukers atferd, livssituasjon, og somatisk og psykisk helse 1.3 Brukers interesser (verdier, ønsker og problemoppfatning) 1.4 Andre berørte parters interesser 2. Foreløpig normativ beslutning: Grunn til å gjøre noe? (Ja eller Nei) 3. Gjennomgang av relevant teori 3.1 Søk på empiri (evidens), effekter og bi-effekter av mulige tiltak (review-artikler og metaanalyser) 4. Omfattende beskrivelse av bruker(e) og miljø 4.1 Basislinje, funksjonskartlegging, funksjonelle analyser, og oversikt over læringshastighet 4.2 Spesifikke mulige tiltak: Søk på empiri (evidens), effekter og bi-effekter 4.3 Beskrivelse av ressursbruk 4.4 Kasusformulering inkludert oversikt over årsakssammenhenger og mulige tiltaks effektivitet 5. Normativ vurdering av tiltakene som er mulige 5.1 Inneholder tiltak tvang, reduksjon av valgmuligheter, eller andre elementer som er uønsket av bruker? 5.2 Er tiltak akseptable for andre parter? 5.3 Lovhjemmel: hjemlet ressursbruk eller rettigheter til ytterligere resurser, personvern og eventuelle tvangshjemler

17 Mål og faktisk tiltak 6. Valg av mål og tiltak 6.1 Hva blir best for bruker? 6.2 Vurdering av brukers samtykkekompetanse 6.3 Prinsipiell begrunnelse for eventuell paternalisme 6.4 Prioritering av atferdsåpnere 6.5 Hva er godt nok av hensyn til andre parter? 6.6 Målutforming (forventet effekt) 7. Tiltaksbeskrivelse 7.1 Prosedyre (uavhengig variabel) 7.2 Plan for generalisering 7.3 Effektbeskrivelse (avhengig variabel) 7.4 Egensjekk på tiltak og effektmål; pilot 7.5 Avbruddskriterier Evaluering og rapportering 8. Plan for datainnsamling 8.1 Design: rekkefølge på basislinje(r) & tiltak 8.2 Plan for kontroll på tilfeldige feil: reliabilitet 8.3 Plan for tiltaksintegritet: tiltaket gjennomføres som beskrevet 8.4 Ansvarlig for datainnsamling og grafisk fremstilling, resultatbeskrivelse 8.5 Kilder til systematiske feil forsøkes kontrollert: validitet 9. Evaluering 9.1 Resultater sammenlignet med formulert mål: Empirisk vurdering av tiltakets effektivitet 9.2 Er bruker mer fornøyd enn før tiltak? Normativ vurdering av mål & tiltak 9.3 Er andre parter mer fornøyd enn før tiltak? Normativ vurdering av mål & tiltak 10. Dokumentasjon 10.1 Rapport, artikkel eller annen dokumentasjon

18 Andre forhold som påvirker effekt av tiltak Organisering av tjenester Organisasjonskultur Ledelse Fagkompetanse Generell kompetanse Økonomi Mål Beskrivelser Kompetansetiltak Turnus Fast ansatt / vikarer Sykefravær Ferieavvikling Fagkompetanse Generell kompetanse Lojalitet Historie Språk Andre parallelle tiltak

19 ROS-analyse 1 Sannsynlig Alvorlig 3 4

20

21

22 Risikoanalyse Bo- og avlastningstjenesten - Stab Hva er virksomheten formål? Hvilke arbeidsoppgaver har staben Har staben hensiktsmessig atferd?

23 Stab ; 45 tiltak 2012 ; 23 tiltak 2013 ; 12 tiltak 2014 ; 6 tiltak Har økt effektiviteten. Antall avvik er redusert til nær 0 Enheter får bedre støtte Rom for nytenking og utvikling

24 Utfordring Det koster å granske egen atferd

25 Postrutiner

26 Gransking Sørum Kommune

27 Risikostyring Identifisere områder hvor det er risiko for ; - Kvalitet på tjenesteproduksjon - Helse Miljø og Sikkerhet - Økonomi

28 Uønsket hendelse Feil dosering i dosett. Det gis feil medisin til beboer. Beboer får ikke medisin som forskrevet. Sykehjem Annen beboers medisin gis til feil beboer Årsak til hendelsen Avvik fra legemiddelhåndteringsrutinene pga menneskelig svikt, ikke god nok kjenneskap til rutinene, ikke gode nok rutiner Varsling til Virksomhetsleder, sykepleier evt lege/legevakt Ansvarli g: Virksom hetslede r Konsekvensbeskrivelse Sannsynlighet Lite sannsynlig Mindre sannsynlig Sannsynlig X Meget sannsynlig Konsekvensgradering Tilgjengelige ressurser Skadeforebyggende tiltak Konsekvens Liv og helse Konsekvens for Samf unns viktig e funks joner Ufarlig X X X En viss fare X Farlig Kritisk Katastrofalt Miljø Rutiner for legemiddelhåndtering følges. Den som har ansvar for dosettlegging, kontroll av dosett og utlevering av medisin skjermes for andre forstyrrelser Sikre at slitte dosetter kastes Kompetanse og god kunnskap om legemidler Gjennomgang av avvik i personalmøter Gjennomgang av rutinene årlig Ansvarlig: Økon omi Virksomhets leder og personalet

29 Behavior-Based Safety and Occupational Risk Management E. Scott Geller Virginia Polytechnic Institute And State University

30 Focus intervention on observable behavior Behavior-based safety fokuserer på hva mennesker gjør (atferd) analyserer hvorfor de gjør det Benytter seg av intervensjoner som har støtte i vitenskap for å forbedre atferd

31 Look for external factors to understand and improve behavior Atferd kan være under kontroll av både indre og ytre betingelser Det er mest kostnadseffektivt å lete etter de ytre betingelsene som kontrollerer atferd Kan for eksempel være lederstruktur eller lederatferd som forsterker risikoatferd

32 Direct with activators and motivate with consequences Etablerende operasjoner Nudge Den ønskede atferden bør være det enkleste valget (rutiner, skilt, varsling, alarm, overlapping, dagsplan) Sikker atferd må produsere bedre forsterkere enn risikoatferd

33 Focus on positive comsequences to motivate behavior «The problem is to free men, not from control, but from certain kinds of control» (Skinner 1971) En ulempe med risikostyring er at det ofte er den uønskede atferden som enklest kan måles og gis konsekvenser på. Fokus blir på å unngå feil i stedet for å oppnå suksess

34 Apply the scientific method to improve intervention DO IT Define Observe Intervene Test

35 Use theory to integrate information not to limit possibilities Prøv nye løsninger Hent ideer fra andre Vær nysgjerrig og undersøkende Utvikling kommer fra variasjon i atferd

36 Design interventions with consideration of internal feelings and attitudes Velg strategi med tanke på effekt på medarbeidere Belønning foran korrigering Opplevelse av kontroll foran å bli kontrollert Tillit fremfor mistillit Initiativ fremfor passivitet

37 Instruksjon Støtte Motiverende intervensjon

38 Sørum Kommune

39 Avlastning og botjenester Bolig ,49 Bolig ,17 Bolig ,27 Bolig ,04 Bolig ,42 Bolig ,98 Bolig ,71 Bolig ,69 Antall Lukketid

40 Sykehjem Sykehjem ,05 Sykehjem ,23 Sykehjem ,45 Sykehjem ,58 Sykehjem ,04 Sykehjem ,72 Antall Lukketid

41 Hjemmebaserte tjenester HBT ,78 HBT ,07 HBT 3 0 0

42 Kriterier for lukking For at et avvik skal regnes som lukket MED tiltak må følgende kriterier være oppfyllt Tiltaket må være konkret og målbart Leder bekrefter i avviket at rutiner / prosedyrer / praksis skal evalueres eller allerede er evaluert / endret Leder bekrefter at avviket er rettet opp (Eks ; Feil er rettet, oppgave er utført) For at et avvik regnes som lukket UTEN tiltak gjelder følgende Det er ingen beskrivelse av at noe er vurdert eller utført i etterkant av avviket All lukking som har kjennetegn «Snakke med, minne på, tas opp på boligmøte» regnes som lukking uten tiltak da det ikke endres på rutiner eller prosedyrer.

43 Hvor mange avvik blir da lukket med tiltak?

44 Avvik lukket med tiltak ; 22,68 % Over ¾ av avvikene gjøres det ingenting med Vil du reise med dette flyet?

45 Antall Tiltak Ingen tiltak Stab 28 71,43 % 7,14 % Bolig ,56 % 63,89 % Bolig ,81 % 57,14 % Bolig ,07 % 54,95 % Bolig ,46 % 67,86 % Bolig ,19 % 54,69 % Bolig ,55 % 69,77 % Bolig ,72 % 86,28 % Bolig ,68 % 76,16 %

46 HMS Bolig 2 61 Bolig 1 27 Sykehjem 6 27 Sykehjem 1 24 Sykehjem 3 23 Sykehjem 2 19 Inkluderer vold mot personale, skader på brukere, brannvern, arbeidsmiljørelaterte avvik

47 Kvalitet på tjenester Bolig 1 66,86 Bolig 4 64,84 Bolig 3 64,29 Sykehjem 3 62,50 HBT 1 61,90 Sykehjem 5 61,82 HBT 2 60,98 I prosent av antall avvik i enhetene Kvalitet = Tjenester gis ikke, tjenester gis feil, tjenester er ikke dokumentert gitt, medikamentavvik

48 Medikamentavvik medikamentavvik Her kan det være store mørketall. Felles for medikamentavvik og HMS avvik.

49 Oppgave Det ble ikke gitt kveldsmedisin til Per Hvordan behandle dette avviket? Leter vi etter svar på rett sted? Kan svaret være at turnusen er feil satt opp? Kan svaret være at de fine opplæringsplanene ikke holder mål? Kan svaret være at vaktrommet er for lite slik at seinvakta ikke har arbeidsro? Kan svaret være at leder ikke er tydelig?

50 Per har ikke fått medisiner i dag Det var vikarer på jobb Avvik lukket Det skjedde mye på denne vakta Avvik lukket Seinvaktene må organisere seg bedre Avvik lukket Prøver å finne ut hvem som var på jobb Avvik lukket Vi skal snakke om det Tar det opp på personal møte Mønster ; Avvik 1-10 Ingen reaksjon Avvik ; Tar det opp på personalmøte Avvik ; Lukker avviket tar opp på møte Avvik ; Ingen reaksjon Avvik ; Tar det opp på personalmøte

51 Kan avvikene være symptomer på større utfordringer i organisering og kultur? Kan avvikene indikere at vi setter inn ressurser på feil sted. Evaluerer vi effekt av tiltak? Kan vi slå oss til ro med at avvikene renner inn. Det er tegn til resignasjon i avvikshåndteringen. Avvik blir lukket for å bli kvitt dem Ingen etterspør hvordan de blir lukket

52 Tiltak 1. Gjennomgang med ledere. 2. Informasjon og opplæring til ansatte 3. Opplæring alle ledere (forebygge avvik) 4. Veiledning ledere 8 boliger Alle 4 tiltakene 3 sykehjem Tiltak 1-3 Kontrollgruppe er 3 virksomheter som ønsket å arbeide med avvikshåndtering på egen hånd i samme periode

53 Resultater Tiltak Lukke tid Avvik pr mnd Pre Post Pre Post Pre Post Gruppe 1 27,90% 60,17% 17,11 28,40 11,80 6,60 Gruppe 2 18,28% 21,86% 9,47 13,35 3,93 3,61 Kontroll 15,73% 21,77% 10,21 29,81 2,98 1,96

54 Resultater Medisin Avvik Pre Post Gruppe 1 1,28 0,85 Gruppe 2 1,39 1,29 Kontroll 1,84 2,25 Forebyggende Enheter 1,24 0,63

55 Avvik som blir lukket med forebyggende tiltak Pre Post Bolig 8 33,33 % 90,90 % Bolig 4 27,16 % 48,28 % Bolig 5 29,31 % 95,24 % Bolig 6 37,50 % 64,00 % Bolig 7 30,23 % 37,93 % Bolig 1 14,81 % 48,75 % Bolig 2 21,43 % 93,00 % Bolig 3 29,41 % 80,00 %

56 Konklusjon Ansatte håndterer avvik helt ok. Lederne har en utfordring i fht tydelighet Ledere gir aksept for avvik Ledere gir aksept for lav kvalitet på tjenester Vi har laget oss noen standardforklaringer som er meningsløse Ledere er gode på å forsterke hverandres synsing og lite dokumenterte (bort)forklaringsmodeller Her må det være en del avvik som ikke er reelle.

57 Tiltak som gir effekt Organisasjon med felles mål Tydelige målsettinger Konkrete og tydelige tilbakemeldinger Data - Sammenligne seg selv med andre Endre lederatferd Endre organisering av arbeidet Oppfølging av ansatte. I flere tilfeller kom vi til slutt frem til samtale med ansatte. Det var alltid en ansatt leder hadde visst om hele tiden men hvor den vanskelige samtalen ble skjøvet fram i tid.

58