Forgi&ninger med opioider og andre analge/ka

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Forgi&ninger med opioider og andre analge/ka"

Elin Thorstensen
7 år siden
Visninger:

1 Opioid poisoning management out- of hospital What is the controversial part? Forgi&ninger med opioider og andre analge/ka Fridtjof Heyerdahl Overlege PhD Anestesiavdelingen / Legebilen 119 Ullevål Oslo Universitetssykehus Gi&informasjonen - FHI Naloxone reversal What is op/mal procedure? Can adverse effects be avoided? Routes of administra/on IN, IV, IM, SC Recurrence is it a real problem? long ac/ng opioids Discharge AMA is it ok? is it safe? can we avoid? when should we accept? Co- inges/ons, contamina/ons and adulterants Opioider Agonister Sterke: Fentanyl, heroin, pe/din, metadon, morfin, sufentanil, alfentanil, remifentanil, ketobemidon, oksykodon, hydromorfon Svakere: kodein, dekstropropoksyfen, tramadol agonist/antagonist buprenorfin Antagonister Nalokson, naltrekson CYP2D6 Kodein Morfin Heroin (diacetylmorfin) CYP3A4 6- monoacetylmorfin Norcodein (inak/v Kodein- 6- G (inak/v) Normorfin (inak/v) Morfin- 6- G (ak/v) Morfin- 3- G (inak/v) Opioid receptorer kliniske effekter av opioider μ- reseptor κ- reseptor δ- reseptor σ-, ε-, ζ-, nozicep/n- rec Analgesi (μ: supraspinal, κ og δ: spinal) Sedering (κ) Eufori (μ direkte og via dopamin) Respirasjonsdepresjon (μ) Miose Hypofysen: ADN og gonadotropin An/tussiv effekt Histaminfrigjøring (utslel, kløe, hypotensjon) kardiovaskulære effekter (arteriolær og venøs dilatasjon) Gastrointes/nalt (obs/pasjon og kvalme) Muskelrigiditet Dysfori (κ eller σ) Kramper (særlig tramadol og pe/din) Lungeødem 1

2 Klinikk ved overdose Respirasjonsdepresjon Koma / somnolens Miose NB: kombinasjonsforgi&ninger Behandling ABC! Frie lu&veier, ven/lasjon An/dot Naloxon Strategi avhengig av hospitalt/prehospitalt vanlig 0,4 mg iv og evt 0,4-0,8 mg im, iv gjentas dersom ikke effekt Mest skånsomt: Titrering /l respirasjon ok (start med 0,05-0,1 mg, dereler øk) dereler 2/3 av effek/v dose pr /me som bolus eller infusjon Nb ved lang/dsvirkende opioider / høy affinitet repeterte doseringer nødvendig (eks ved buprenorfin) Intranasal Naloxone Study Pa/ents Naloxon Results Robertson 2009 (Fresno, USA) Kelly 2005 (Melbourne, Australia) Kerr 2009 (Melbourne, Australia) Merlin 2010 (New Jersey, USA) N=154 2 mg I.N. suspected Vs opioid overdose 1 mg I.V. Retrospec/ve N=155 2 mg I.N. unconscious, Vs suspected 2 mg I.M. opioid overdose N=172 2 mg I.N. unconscious, (2mg/ml) suspected vs opioid overdose 2 mg I.M. N=93 2 mg I.N. suspected Vs opioid overdose mg I.V. Retrospec/ve Equal /me interval from contact to response. More rescue naloxone in I.N. group (34 vs 18%) Faster response /me in I.M. vs I.N. group (6 vs 8 min) More agita/on in the I.M. group (13 vs 2%) Equal response /me in both groups More rescue naloxone in I.N. group (18 vs 5%) Equal response /me in both groups More rescue naloxone in I.N. group (42 vs 20%) Lobmaier et al. Nor J Epidemiol 2011;21(1):

3 Intanasal naloxone Pro Needleless Less adverse events? Adm by laypersons Earlier treatment Prescrip/on naloxone Overdose preven/on Con More rescue naloxone False sense of security? Lay rescue may lead to overuse, and poten/ally unnecessary adverse events? Ledsagende problemer Lungeødem (ikke- kardielt) opioideffekt? narkan/effekt? abs/nenseffekt? Recurrence Observasjons/d??? Abs/nens agitasjon, HT, takykardi Oppkast - aspirasjon Kramper O&est hypoksifenomen men obs tramadol, pe/din, dekstropropoksifen Hypotensjon Anoxi /hypoksi hjerneskade Hjertestans Rhabdomyolyse (langvarig leie uten å røre seg) Botulisme (respirasjonsdepresjon uten miose) N=1192, Adverse events in 538 (45%) Naloxone dose: mg IM + 0.4mg IV Severe complica/ons: 1.3% (6/453) within 5 min a&er injec/on Naloxone: IV n = 52 IM n = 49 IV + IM n = 350 Median dose IV 0.2 mg, IM 0.2 mg Spesielt å legge merke Fl Recurrence long acfng opioids Pe/din ikke nødvendigvis miose mye eufori metabolil nevrotoksisk (delir, tremor, kramper) og akkumulerer seg risiko for serotonergt syndrom Tramadol økt krampeforekomst Dekstropropoksyfen Na- kanal blokker (klasse 1a), QRS breddeøkning økt krampeforekomst LAR- medikamenter på avveie é Subs/tu/on opioids for addic/on treatment Methadone Buprenorphine 3

4 Buprenorphine overdose: opioid syndrome not differing significantly from heroin and methadone in mental status or arterial blood gases. Mental status depression was not reversed in buprenorphine overdoses with naloxone ( mg). Reversal of Buprenorphine- induces respiratory depression Buprenorphine overdoses Difficult to dis/nguish from other opioid poisonings Reversal with naloxone may be difficult, with a complex dose- response palern Significant recurrence Pre- hospital discharge a&er opioid poisoning safe or not? Heyerdahl et al, BMC Emerg Med, 2008, 8: pa/ents discharged from a pre- hospital seng a&er acute poisoning 630 with suspected opioid poisonings Naloxone: Standard protocol: 0.4 mg I.M. plus 0.4 mg iv Na/onal Death Register- one week a&er the overdose: One dead because of new overdose No other deaths Wampler et al, Prehosp Emerg Care 2011;15: pa/ents with opioid overdose and signing out AMA Naloxone: 2 mg I.M (plus op/onal 2 mg I.V.) Medical examiner: 48 hours a&er treatment: No deaths Vilke et al, Academ Emerg Med 2003;10,8: pa/ents with opioid overdose and signing out AMA Naloxone: 2 mg I.V. or I.M., repeated if necessary Medical Examiner: 12 hours a&er treatment: No deaths 4

5 Kaplan- Meier plot One- year esfmated repeffon rate Heyerdahl et al. Br J Psychiatry, 2009; 194:

6 ASA Toksisk dose <150 mg/kg mild mg/kg moderat mg/kg alvorlig >500 mg/kg meget alvorlig Toksisk konsentrasjon 2,5 3,5 mmol/l mild 3,5 4,5 mmol/l moderat 4,5 6,0 mmol/l alvorlig >6 mmol/l meget alvorlig ASA symptomer og funn Døvhet, /nnitus, hyperven/lasjon, vasodillatasjon, rødme, svele GI- symptomer (kvalme, oppkast, gastril) Engstelse, forvirring, koma, kramper 2 stk syrebase- forstyrrelser: respiratorisk alkalose og metabolsk acidose med høyt anion- gap ( frikobling av oks fosf - laktacidose + felsyremet ketoacidose) hyper/hypoglykemi. ketonuri Hypokalemi koagulasjonsforstyrrelser ASA Behandling GI- dekontaminasjon Rehydrering, korreksjon av acidose og hypokalemi Alkalisk diurese ml/t diurese 1000 ml 167 mmol/l NaHCO3 dereler infusjon ml/t kontroll urin ph >8,0 hver /me Dialyse hvis S- salicylat > 6-7 mmol/l NSAIDs Symptomer innen 4 /mer selek/vitet borte ved store doser magesmerter, kvalme, oppkast evt GI- blødning moderat CNS- depresjon, hallucinasjon, forvirring, evt kramper Hypotensjon, bradykardi Nyresvikt Metabolsk acidose (kun moderat laktat, NSAIDs organiske syrer i seg selv) behandling Ak/vt kull Symptoma/sk behandling ABC væske og elektrolyl korrigering God hydrering vik/g for nyreproteksjon Protonpumpeinhibitor ved gastril ikke dialyse (høy proteinbinding) Ingen spesifikk an/dot Oppsummering: opioider, ASA og NSAIDs Opioider miose, respirasjonsdepresjon, koma ABC og naloxon Husk recurrence, lungeødem og abs/nens ASA potensielt meget alvorlige forgi&ninger GI dekontaminering, rehydrering, forsert alkalisk diurese og eventuelt dialyse NSAIDs GI symptomer, lel CNS- depresjon og potensiale for nyresvikt Symptoma/sk behandling, legg vekt på væskebehandling (nyreproteksjon), elektrolylkorrigering og antacida 6

7 Takk 7

Like dokumenter

Tolke Syre-base. Syre-base regulering Syre-base forstyrrelser

Tolke Syre-base. Syre-base regulering Syre-base forstyrrelser Syre-Base Tolke Syre-base Definisjoner og begrep Syre-base regulering Syre-base forstyrrelser Definisjoner og begrep ph ph = eit uttrykk for kor mange H+ ion det er i ei væske. I vevsvæsker har vi 0,00000004mol