HOVEDOPPGAVE PARAMEDIC - UTDANNINGEN HIL KULL 2 MARIT TIDEMANN HJERTESVIKT/LUNGEØDEM BEHANDLING PREHOSPITALT

Transkript

1 HOVEDOPPGAVE PARAMEDIC - UTDANNINGEN HIL KULL 2 MARIT TIDEMANN HJERTESVIKT/LUNGEØDEM BEHANDLING PREHOSPITALT

2 -1 Innledning Mine fire uker med ambulansepraksis valgte jeg å ta ved eget arbeidssted. Vi er en kommune som i dag har passert innbyggere, og vi har to døgnbemannede ambulanser. I 2005 hadde vi et kjøregrunnlag på 2468 turer. Til sammenligning kan nevnes at vi i 2001 hadde et kjøregrunnlag på 1500 turer med samme ressurser til rådighet. Arbeidsdagene blir stadig travlere, men vi har hittil ikke lykkes med å få flere ambulanser til rådighet. Lengste avstand til lokalt sykehus er litt i underkant av 5 mil, og til regionsykehus 3.2 mil. Hospiteringsperioden min ble gjennomført i juli -05 Som utgangspunkt for ambulansepraksisen, hadde jeg på forhånd satt meg som mål å fokusere på pasienter med pusteproblemer av medisinsk art, og ikke forårsaket av traumer. Jeg ville legge vekt på pasienter med hjertesvikt/lungeødem, men være åpen for andre typer pusteproblemer som kan skyldes andre typer sykdommer. Om det er tilfeldig vites ikke, men akkurat disse 4 ukene hadde vi varmebølge på mitt hjemsted. Vi fikk et utall av transporter av pasienter med pustebesvær, egentlig problemer av alle slag. Hovedtyngden var eldre personer med kjent hjerte- og/eller lungesykdommer fra tidligere. Om det var varmen som slo dem ut eller ikke er vanskelig å bevise. Noen av dem hadde spist salt spekemat forut for at de ble syke. Jeg ble vitne til at flere pasienter med både nyoppdaget og kjent hjertesvikt ble innlagt i sykehus, og to pasienter med kjent svikt fra før gikk i akutt lungeødem. Den ene av dem ble ikke ordentlig dårlig før under transporten til sykehus (beskrives senere i oppgaven). Samtidig hadde vi flere KOLS - pasienter som ble skikkelig tungpustet. Jeg var borti flere tilfeller med hjerteinfarkt, der dyspnoe var en av følgene av sykdommen. Også var jeg ledsager under en transport der ei dame ble innlagt med hyperventilasjon. Ut fra disse erfaringene, og ut fra at jeg har vært spesielt opptatt av fenomenet pusteproblematikk i ambulansetjenesten, har jeg valgt tema til hovedoppgaven ut fra dette. Jeg føler meg privilegert som fikk anledning til å oppleve disse tilfellene i min praksisperiode, valget på tema ble enkelt. Til tross for at jeg var så heldig å få oppleve mye innen temaet denne tiden, håper jeg på videre utvikling og oppdatering innen emnet. Jeg finner temaet høyst relevant til vår hverdag i ambulansetjenesten, og ser fram til å tilegne meg mer læring og erfaring om emnet.

3 - 2- Metode Under praksisperioden min fikk jeg mange pasienter med pusteproblematikk. Det viste seg å ha forskjellige årsaker, men hovedtyngden lå som sagt på sviktpasienter. Som tidligere utdannet sykepleier, har jeg en god del erfaring med denne sykdommen og denne type pasienter. Jeg mener det fortsatt er mye vi kan gjøre prehospitalt for å lette smertene/symptomene for disse pasientene innen ankomst sykehuset. Framgangsmåten ble å se på de forskjellige pasientene, og sammenligne symptomer, behandling og respondering på behandling. I dette tilfellet må jeg si jeg hadde svært god erfaring fra tidligere utdanning, samt til forelesningene på paramedic-studiet. Jeg har hele tiden forsøkt å sette pasienten i fokus, og lagt vekt på kommunikasjon i forhold til ham. Informasjon og veiledning i forhold til sykdom/medisinering har vært en utfordring. Jeg har vært svært bevisst på etikken i det hele. Detter er oftest kronisk syke pasienter som vet hva de ønsker i tilfelle sykdomsbildet skulle forværre seg. Derfor er det viktig å lytte til pasienten for å forstå hva han ønsker. I situasjonsbeskrivelsen kommer jeg spesielt til å nevne et par pasienter som under transport gjorde inntrykk, men som begge to, etter å ha gått i akutt lungeødem, kom fra det livet med behold. Begrensninger Under hele oppgaven har jeg benevnt pasienten for han eller ham, uavhengig av kjønn, dette for enkelhets skyld. Selv om jeg mener det er viktig, har jeg har på grunn av plassbesparelse, i dette avsnittet utelatt å gå nærmere inn på kommunikasjon og informasjon til pårørende. Av hensyn til samme, har jeg valgt å ikke ta med eksempler fra andre pasienter enn de med svikt/lungeødem. Jeg har under behandlingsdelen utelatt å diskutere effekten/virkningsmekanisme på forskjellige medisinske preparater, da de forutsettes kjent, samt at det er plassbesparende. Jeg fokuserer lite på sykehusbehandling når det gjelder svikt/lungeødem, ettersom jeg konsentrerer meg om den prehospitale biten. Jeg utelater å skrive om demaskering av diabetes, noe som ikke er ukjent under sviktbehandling. Jeg ser bort fra C-papbehandling, selv om jeg kommer til å trekke noen paralleller. Det er på trappene, men vi har enda ikke utstyret på plass i ambulansene i vår tjeneste. Jeg vil heller ikke legge vekt på 12-avleders EKG, da jeg på ambulansepraksistidspunktet ikke hadde det tilgjengelig i bilene våre.

4 -3- Hoveddel, hjertesvikt. Hjertesvikt er en tilstand der pumpeevnen er svekket. Hjertet klarer ikke å yte like mye som et friskt hjerte. Minuttvolumet blir redusert. Først skjer dette ved belastning, men etter hvert vil det også utvises i hvile. Blodgjennomstrømmingen til vitale organer som hjerte, hjerne, muskulatur og endokrine organer opprettholdes og blir tilgodesett lenge ved en hjertesvikt Derimot vil perfusjon av lever, nyre, hud og mage-tarmkanal reduseres. Redusert nyreperfusjon fører til nedsatt filtrasjon i nyrenes glomeruli, som igjen fører til at natrium og vann holdes tilbake i organismen. Dette fører til økt blodvolum, med ytterliggere belastning på hjertet. Selv om hjertet er svekket, vil det lenge greie å tilfredsstille kroppens krav til minuttvolum under søvn nattestid. Her får nyrene nok blodforsyning, og utskillelse av natrium og vann øker. Dette er grunnen til at mange hjertesviktpasienter ofte må stå opp nattestid for å late vannet. Dette er et tidlig tegn på hjertesvikt, og kan ofte forveksles med prostatisme hos menn. Det er forskjell på høyre- og venstresidig hjertesvikt, derfor skilles det mellom disse. Ved venstresidig svikt stuves blodet bakover i lungekretsløpet. Stuvningen øker trykket i kapillærene og presser væske ut i lungevevet. Gassutvekslingen av oksygen og karbondioksyd blir dårligere på grunn av fortykket blod/luftbarriere. Pasienten blir tungpustet, noe som er et karakteristisk symptom ved svikt av venstre ventrikkel. Ved høyresidig svikt foregår stuvningen bakover til det store kretsløpet. En kan se blodfylte vener på halsen i sittende stilling, såkalt venestuvning. Venestuvningen vil også føre til at leveren, og senere milten, blir forstørret på grunn av den økte blodmengden i disse organene. Videre vil venestuvningen forårsake et forhøyet blodtrykk i kapillærene. Det blir økt filtrering av væske til vevene, og det vil utvikles ødemer. Disse er mest framtredende i lavestliggende områder på kroppen, på grunn av tyngdekraftens virkninger, altså ankelødemer hos oppegående, og ødemer i korsryggen hos sengeliggende. Årsaker til hjertesvikt. Hjerteinfarkt: Pumpeevnen kan svekkes ved et akutt hjerteinfarkt, og gi venstresidig svikt dersom større deler av hjertemuskelen ødelegges (infarkt i høyre halvdel er sjeldnere). Det er ikke uvanlig med utvikling av lungeødem ved store infarkter.

5 -4- Etter hvert vil det døde muskelvevet erstattes av bindevev, og da kan hjertesvikten bli betydelig mindre, selv om den ofte vedvarer. Hypertensjon: Et langvarig høyt blodtrykk gir økt arbeidsbelastning på venstre ventrikkel, dette medfører ventrikkelhypertrofi, som ubehandlet kan føre til at det utvikles hjertesvikt. Blodtrykkssenkende medikamenter kan reversere tilstanden. Klaffefeil: Klaffefeil kan gi hjertesvikt på grunn av at hjertets arbeidsbelastning økes. Klaffefeil kan være medfødt eller ervervet, i sistnevnte tilfelle ofte som en komplikasjon til andre sykdommer. Disse opptrer også mest i venstre hjertehalvdel, pasienten vil derfor først som regel utvikle tegn på venstresidig hjertesvikt. Lungesykdommer: Hjertesvikt som følge av lungesykdommer kalles cor pulmonale. Lungesykdommer som KOLS, emfysem og kronisk bronkitt øker arbeidsbelastningen på høyre ventrikkel, da motstanden i lungekretsløpet øker. Motstanden skyldes blant annet sammentrekning av glatt muskulatur i lungearteriene på grunn av den reduserte oksygeneringen i blodet. Likedan kan en lungeemboli føre til en akutt belastning av høyre ventrikkel. Hjertearytmier: Raske hjerterytmer som atrieflimmer kan føre til hjertesvikt, dette ses helst hos eldre pasienter. Andre årsaker: Medfødte tilstander som innsnevring av aorta nedenfor avgangen av venstre armpulsåre, coarctatio aortae, kan føre til venstresidig svikt på grunn av den økte arbeidsbelastningen på venstre ventrikkel.

6 -5- Likedan kan både kardiomyopati og myokarditt føre til svikt, da kontraksjonsevnen i disse tilfellene svekkes. Også en del medikamenter kan føre til hjertesvikt, for eksempel betablokkere. Kritisk dårlige pasienter med flerorgansvikt, sepsis, forgiftninger, og traumatiserte med for eksempel hjertekontusjon, kan utvikle hjertesvikt. Symptomer på hjertesvikt. Dyspnoe, eller tungpustethet, er karakteristisk, og det mest dominerende symptomet ved venstresidig hjertesvikt. Her skilles det mellom tre typer dyspnoe: - Ortopnoe, som oppstår i liggende stilling. Årsaken til det er at blodvolumet i det lille kretsløpet øker på grunn av tyngdekraften. Den påfølgende stuvningen på lungekretsløpet utløser altså denne typen tungpustethet. Plagene, eller symptomene, reduseres om pasienten setter seg opp i sittende stilling. Da vil blodvolumet i det lille kretsløpet reduseres, slik at minuttvolumet og belastningen på hjertet vil reduseres, og pasienten blir lettere i pusten. - Funksjonsdyspnoe, som opptrer når pasienten anstrenger seg. Graden av anstrengelse som må til, forteller noe om graden av hjertesvikten. - Hviledyspnoe er en form for tungpustethet som kommer uten anstrengelse, og er et svært alvorlig symptom på sykdommen. Den typen tungpustethet som er karakteristisk for hjertesvikt er ortopnoe. Funksjonsdyspnoe og hviledyspnoe kan også forekomme ved andre former for sykdom, spesielt ved lungesykdommer. Ved hjertesvikt er det vanlig at pasienten blir trøttere enn normalt, også er det vanlig med nattlige toalettbesøk, som tidligere beskrevet. Redusert oksygenering av blodet i lungene, og økt ekstraksjon av oksygen i vevene på grunn av redusert minuttvolum, kan gi cyanose, noe som er et alvorlig symptom på svikt. Historikken til pasienten kan gi oss sviktdiagnosen. En må kartlegge om pasienten blir tungpustet ved anstrengelser (trappegang, gange i motbakker). Likedan må en få klarhet i om pasientens bein hovner opp om kvelden, om han blir tungpustet ved å ligge flatt i senga, og om han må opp på toalettet for å late vannet om natta. Framme på sykehuset, påvises hjertesvikt ved rtg, med et forstørret hjerte (kardiomegali). Ellers ser man, som tidligere beskrevet, venestuvning på halsen, deklive ødemer (ødemer i lavest-liggende områder) og

7 -6- hepatomegali (forstørret lever), som fører til at pasienten kan føle tyngdefornemmelse på høyre side under ribbeina, på grunn av forstørret lever. Behandling av hjertesvikt. Den symptomatiske behandlingen av hjertesvikt består av digitalis, reduksjon av væskeoverskuddet i kroppen, og tilpasning av livsførsel til hjertets funksjonsevne. Digitalis har virkning på supraventrikulære arytmier samtidig som det øker hjertets kontraksjonskraft. Pulsfrekvensen reduseres av medikamentet. Under digitalisbehandling er veien kort til overdosering, selv i terapeutiske doser, det er derfor svært viktig med regelmessig kontroll av serumnivået av stoffet i blodet. Overdosering av digitalis kan gi kvalme, diare, rytmeforstyrrelser og synsforstyrrelser. Behandlingen av hjertesvikt forutsetter et moderat væskeinntak, sammen med saltfattig kost og diuretika, som ved lette ødemer gis i form av tiazider. Bivirkningene av behandlingen kan føre til for lite kalium i blodet (som tidligere beskrevet)., det er derfor viktig med kaliumrik kost som frukt og grønnsaker. Tilskudd i form av tabletter kan også bli nødvendig om kaliumnivået er lavt. Ved store ødemer eller lungeødem, gis hurtigvirkende vanndrivende medikamenter som furix, diural, og furosemid. Enkelte pasienter kan ha nytte av vasodilaterende medikamenter som Apresolin (hydralazin) i tillegg til digitalis og diuretika. Aktivitetsnivået til pasientene på tilpasses hjertets funksjonsnivå, opptrening av sviktpasienter skal ikke foregå på linje med pasienter som har angina pektoris eller som har gjennomgått et hjerteinfarkt. Prehospital behandling av hjertesvikt Som vi ser av sviktbehandlingen, er det svært viktig at pasienten passer på sykdommen sin, og skjønner konsekvensene av ikke å gjøre det. Prehospitalt er det en hel del vi som ambulansearbeidere kan foreta oss for å lette symptomene og plagene til pasienten før avreise, og under transport til sykehus. For det første er det svært viktig med ro. Ved at ambulansearbeiderne opptrer rolig og behersket, vil atmosfæren rundt pasienten i ambulansen føre til at pasienten blir roligere. Han

8 - 7 - vil kunne kjenne følelsen av å bli ivaretatt. Når både pasient og behandler opptrer rolig, er det lettere å ha kontroll over situasjonen. Det er viktig å hele tiden kommunisere med pasienten. Ikke alle har like god innsikt i egen sykdom. Det er derfor viktig å informere om, og forklare hvorfor tilstanden har blitt som den er, hvorfor pasienten får de forskjellige medisinene, hvorfor han får oksygen, kort sagt forklare mekanismen i det hele. Ved å vise at jeg som ambulansearbeider vet mye om sykdommen og vet hvordan dette skal behandles, vil pasienten på den måten føle han blir godt ivaretatt. Først sørger vi for at pasienten sitter med elevert overkropp for å bedre sirkulasjonen og oksygeneringen til lungekretsløpet. Vi gir pasienten oksygen, enten på nesebrille eller maske, alt etter hvor tungpustet han er, og hvor lav saturasjonen er. I vår ambulansetjeneste er det slik at lokal lege eller legevaktslege skal undersøke pasienten før avreise til sykehus. Denne foreskriver evt. vanndrivende medikamenter som kan lette pusten før og under transport, og evt legger inn et blærekateter for å unngå blærespreng på tur til sykehus. Det er svært viktig å holde øye med om hvor mye urin som kommer ut etter gitt diuretika. I mange tilfeller er vi ute hos pasienten uten lege. Der det haster med å få gitt medisiner, konfererer vi med legen på helseradio, og får tillatelse til å gi medisiner umiddelbart. Akutt lungeødem Dette er en livstruende tilstand, i hovedsak skyldes det akutt venstresidig hjertesvikt. Dette medfører økt trykk i lungekapillærene og filtrasjon av væske fra kapillærene til alveolene. Som regel skyldes dette et akutt hjerteinfarkt, eller en akutt forværring av en kronisk hjertesvikt. Andre årsaker kan også ha sin opprinnelse i akutt lungeødem, blant annet forgiftninger med lokalirriterende gasser som klor og nitrøse gasser. I disse tilfellene fører det til en toksisk påvirkning av alveolene, med påfølgende sekresjon. Symptomene på akutt lungeødem er klassiske, med uttalt dyspnoe og en rallende respirasjonslyd. Pasienten er kaldsvett og klam i huden, og oftest svært engstelig, da han har følelsen av å ikke få puste. Han vil helst sitte oppreist, dette bedrer de hemodynamiske forholdene. Ved å ligge flatt, vil han få følelsen av å kveles på grunn av forholdene som nevnt. Ofte ser man cyanose og hoste hos disse pasientene, ofte har de hemoptyse, dvs lyserødt, skummende ekspektorat. Hos pasienter med svære infarkter eller kronisk, alvorlig hjertesvikt, utvikles av og til kardiogent sjokk, disse ender gjerne, dessverre, som mors. Diagnosen får en raskt en pekepinn på i det man lytter ved stetoskopi. Man hører knatrelyder over alle lungeavsnittene.

9 -8- Prehospital behandling av akutt lungeødem Hos disse pasientene skal behandlingen iverksettes umiddelbart, dvs prehospitalt. Riktig behandling er avgjørende for om pasienten skal overleve. - Pasienten skal plasseres i sittende stilling med overkroppen høyt for å lette hjertets arbeid. - Det gis oksygen, gjerne 10 liter på maske med reservoir for å bedre oksygeneringen. - Nitroglycerin sublingualt gis først for å lette på brystsmertene og tungpustetheten. Nitroglycerin virker slik at det gir en venøs vasodilatasjon, med redusert tilbakestrømming til hjertet. - Morfin gis intravenøst. Stoffet virker ikke bare smertestillende, men reduserer også den venøse tilbakestrømmingen til hjertet, som dermed avlastes. Samtidig virker stoffet godt i form av å berolig pasienten, slik at mindre krefter blir brukt til respirasjonen. - Videre behandling består i å avlaste og styrke hjertet ytterligere. Avlastningen består i å gi furosemid intravenøst, mg, som kan gjentas under transport dersom behov (alt avklart med innleggende lege på forhånd for mitt vedkommende). Furosemid virker slik at det straks reduserer den venøse tilbakestrømmingen til hjertet ved å virke perifert vasodilaterende. Samtidig inntrer raskt den vanndrivende effekten. Hos pasienter med akutt lungeødem er det kanskje viktigere enn hos de med bare svikt å få lagt inn et blærekateter. Diuresen må holdes under nøye kontroll, slik at en har rede på hvor mye væske som har kommet ut etter påbegynt behandling. Personer med lungeødem får ofte lavt blodtrykk på grunn av behandlingen. Det er derfor viktig med kontinuerlig overvåking og hyppig blodtrykksmålinger. Pasienter med lungeødem er mer utsatt for å få høy PCO2 i arterielt blod (hyperkapni), på grunn av pustevanskene, og også på grunn av O2-behandlingen. Vedvarende hyperkapni kan føre til at pasienten må legges i respirator med overtrykksventilasjon for å avlaste ham fysisk. Det økte trykket i alveolene motvirker filtrasjon av væske fra kapillærene og ut i alveolene. Det er svært viktig at disse pasientene kommer raskt under behandling. Ovenfor er skissert oppstarten og den prehospitale delen. Videre oppfølging foretas i sykehus, med EKG for å bestemme/utelukke hjerteinfarkt, og rtg for å utelukke en alvorlig pneumoni. Arterielle blodgasser kan også gi en pekepinn på hvor alvorlig situasjonen er. Ved avlevering av pasient i sykehus, er det av stor betydning for mottakende enhet at det fra ambulansearbeiderens side blir avgitt grundig rapport. Denne skal inneholde opplysninger om tidligere sykdom, hva som er aktuelt for denne hendelsen, funn, tiltak og behandling under veis til sykehus.

10 -9- Egne erfaringer med lungeødempasienter i hospiteringsperioden Pasient 1: Vi ble kalt ut kl 02 på natta til en eldre dame, normalt oppegående, klar og orientert, men med kjent hjertesvikt. Vi hadde en dagtemperatur på ca 30 gr disse dagene. Pårørende så sitt snitt til å invitere bestemor på grillparty i varmen. Hun hadde forsynt seg av salt grillmat og spekemat i lange baner, før hun ble kjørt heim seint på kvelden. Ved avlevering var hun i fin form. Hun gikk til sengs og la seg for å sove. Det varte ikke lenge før hun følte seg tungpustet og måtte sette seg opp i senga. Dette lettet noe, men etter hvert ble hun så besværet i respirasjonen, at hun brukte trygghetsalarmen for å tilkalle hjelp. Disse tok kontakt med legevakt, som igjen varslet oss på ambulansen. Da vi kom fram til pasienten satt hun oppe i en stol, kaldsvett og klam i huden. Vi informerte henne om hva vi kom til å gjøre, og hvorfor vi gjorde det. Pasienten var takknemmelig, og roet seg betraktelig etter vår ankomst. Hun var bleik, og cyanotisk på lepper og fingre. Hun hadde rosa ekspektorat fra munnen. Hun hadde store problemer med pusten, en kunne høre en rallende/surklende respirasjon uten engang å stetoskopere over lungene. Ved stetoskopering fikk jeg bekreftet mistanken, det var knatrelyder over alle lungeflater. Legen ankom like etter oss. Vi hadde allerede satt på O2 på maske med reservoir 10 liter, noe som hjalp pasienten litt, hun fikk tilbake noe av hudfargen. Så ga vi nitrospray, blodtrykket var greit på dette tidspunktet. Jeg fikk lagt inn en venflon. Legen ordinerte morfin 5 mg for å roe pasienten, deretter furix 40 mg iv. Hun kom seg relativt raskt, situasjonen tatt i betraktning. Hun var fortsatt tungpustet, men kunne snakke nokså sammenhengende. Før transport ble det innlagt blærekateter for å holde oppsikt med diuresen. Under transporten ble hun på nytt tyngre i pusten, det ble vanskelig å snakke sammenhengende. Jeg hadde delegering fra legen om å sette ytterligere 40 mg furix iv, og det ble gjort. Under hele transporten, 5 mil, ble pasienten overvåket i forhold til respirasjon, sirkulasjon, bevissthet, SpO2. Kontinuerlige BT-målinger hver 10 minutt, samt registrering av puls. Ved ankomst sykehuset var pasienten relativt ubesværet i respirasjonen, huden var tørr og varm med fin rosa farge, hun hadde ikke lenger rosa, skummende oppspytt, og respirasjonslyden var betraktelig forbedret. Det hadde kommet over 2 liter urin på posen under transporten. Pasient 2 Også denne natta ble vi alarmert i 02-tiden. Denne gangen var det også en eldre dame med kjent hjertesvikt som hadde blitt ekstremt tung i pusten. Da vi ambulansearbeiderne ankom, lå

11 -10- hun til sengs med overkroppen godt elevert. Til tross for dette fikk hun nesten ikke inn luft. I likhet med foregående pasient, hadde hun en rallende respirasjon som ved stetoskopering viste knatrelyder over alle lungeflater. Hun skummet over av rosa ekspektorat, var svært oppkavet og engstelig. Hun var svært bleik i huden, kald og klam. Hun hadde også cyanose på lepper og negler. Det var en utstrakt bruk av hjelpemuskulatur for å på pustet. Hun var våken, men var blitt noe desorientert av tilstanden, slik at hun var ikke helt adekvat. Hun benektet brystsmerter, klaget kun over pusten. Ved undersøkelse hadde hun massive ødemer, legen antok hun hadde både høyre- og venstresidig svikt i utgangspunktet. Denne damen hadde også spist salt mat i varmen, viste det seg. Pasienten ble behandlet på samme vis som foregående med oksygen på maske, nitro spray, liten dose morfin på grunn av noe lavt blodtrykk, og furix iv. Tilstanden ble noe bedre. Blærekateter ble innlagt før transport. Hele prosessen forgikk mest mulig stille og rolig for ikke å kave opp pasienten ytterligere. Ved avreise var hun relativt akseptabel i respirasjonen, det var iallfall stor forbedring fra tilstanden da vi ankom. Jeg hadde fått videre delegeringer fra legen om å sette både mer morfin og furix under transport dersom behov. Vi hadde ikke kjørt med enn 8 minutter da pasientens respirasjon ble forværret. Jeg så at hun begynte å slite, hun greide ikke snakke sammenhengende lenger. Hun begynte å kaldsvette, og saturasjonen falt til tross for maksimalt med oksygentilførsel. Jeg satte ytterligere 40 mg furix iv, og ga en liten dosen morfin i tillegg. Jeg håpet at hun skulle lette i pusten, men det skjedde ikke, hun ble faktisk bare verre. Hun hadde en respirasjonsfrekvens på ca 45 på dette tidspunktet. Da jeg sjekket urinposen, hadde det kommet bare ca 50 ml på denne. Det fortalte meg at hun overhodet ikke responderte på behandlingen. Pasienten var hele tiden sånn delvis bevisst. Ettersom vi ikke har C-pap i bilene våre, var gode råd dyre. Pasienten slet noe forferdelig med respirasjonen, hun var kaldsvett, klam og bleik, cyanotisk på lepper. Jeg opptrådte rolig, og informerte henne om at vi hadde en mulighet igjen til å lette på pusten. Jeg forklarte henne hva jeg hadde tenkt å gjøre. Jeg informerte henne om at jeg kom til å hjelpe henne med pusten ved å sette en maske over hennes nese og munn, og bage henne. Dette var hun enig i å forforøke, hun nikket på hodet for samtykke, hun klarte ikke snakke. Jeg begynte å bage henne, og jeg hadde ikke gjort det så lenge før jeg merket at det hadde effekt. Jeg lettet litt på masken for å høre om hun følte noe bedring, og det gjorde hun. Hun ba meg fortsette. Det ble gjort hele veien inn til sykehuset, jeg baget henne ca 20 minutter. Jeg kunne observere at hun tørket opp i huden, hun hadde ikke lenge noen cyanose, men var fin og varm i huden. Ved ankomst sykehuset var hun faktisk i stand til å gjøre rede for seg selv. Etter innkomsten fikk vi overdådig ros av indremedisiner som tok imot oss for at vi hadde vært så kreative å overtrykksventilere pasienten, og dermed fjerne mye av væskeansamlingen på lungene. Vi fikk i ettertid tilbakemelding på at nettopp denne behandlingen antakelig hadde spart pasienten for respiratorbehandling på sykehuset.

12 -11- Samhandling i ambulansetjenesten En digresjon til denne pasienten og denne turen kan ikke bli usagt. Jeg bekymrer meg over at ikke alle ambulansetjenester landet rundt ikke har samme mulighet for behandling. Slik blir det når tjenesten blir lagt ut på anbud. Eierne er påkrevd sparing på alle hold, og ingen er villige til å bruke penger på utstyr eller oppgraderinger på annet hold. Andre steder i landet har man kjørt rund med både C-pap og Bi-pap i lang tid, hos oss har det ikke været diskusjonsgrunnlag en gang. Andre tjenester mangler annet utstyr som kanskje vi igjen er utstyrt med.. Slik kan vi ikke ha det i framtiden. Vi må få en ensartet tjeneste med like forhold både for pasienter og ambulansearbeidere landet over. Avslutning I hovedsak kan det sies at jeg har vært svært heldig med valg av pensum under ambulansepraksisen. Det var over all forventning at jeg fikk så mange pasienter med pusteproblemer. Spekteret pusteproblemer er stort innen medisinen, men en observerer relativt rask, iallfall med litt erfaring, hvem som er påvirket respiratorisk og/eller sirkulatorisk. Jeg føler meg utrolig privilegert, om en kan si det, som i denne fasen fikk oppleve flere akutte tilfeller innen emnet. Samtidig føler jeg meg heldig som fikk oppleve å oppnå målene mine i denne perioden, det hadde nødvendigvis ikke behøvd å bli slik. Selv om jeg er mange erfaringer rikere etter denne perioden, gjør det meg slett ikke til noen ekspert på området. Men jeg vet hva jeg skal konsentrere meg om neste gang jeg kommer ut for et akutt lungeødem, jeg vet hva jeg skal se etter. Jeg vet hvilke spørsmål jeg skal stille til legen, og jeg vet hvilke medikamenter pasienten trenger og skal ha. Alt i alt følte jeg at jeg lærte mye faglig i praksisperioden, selv om jeg har vært borti mye av dette tidligere. Litteraturhenvisning Stort sett basert og skrevet ut fra egen erfaring og praksis. Hentet noe fra internet. Brukt felleskatalog. En del notater fra tidligere sykepleiestudiet (-85-88)

13 -12- Stensiler fra paramedic studiet. Håndbok for ambulansetjenesten Helse-Midt. Gyldendals store legeverk ISBN Jacobsen m/fl: Sykdomslære I. Informasjon fra lokale leger ved Stjørdal Legevakt/Sykehuset Levanger.