Evaluering av prosjekt Hverdagsmestring i hjemmet

Transkript

1 Evaluering av prosjekt Hverdagsmestring i hjemmet Et prosjekt i hjemmetjenesteenhetene i Lerkendal bydel i samarbeid med helse- og velferdskontoret (forvaltning) og enheter for fysioterapitjeneste, ergoterapitjeneste og innsatsteam 1

2 INNHOLD 1 Sammendrag Bakgrunn for og planlegging av prosjekt Hverdagsmestring i hjemmet - HMH Prosjektgruppe Målskisse Forundersøkelser (brukerundersøkelser og kompetansekartlegging) Roller Lederrollen Fagkoordinatorrollen Primærkontaktrollen Felles primærkontaktrutine Kompetanseheving Kompetanseheving fagkoordinator Kompetanseheving primærkontakter/ansatte Veien videre Konklusjon Suksesskriterier

3 1 Sammendrag Trondheim kommune står kontinuerlig overfor store utfordringer innenfor eldreomsorgen og tjenestetilbudet til funksjonshemmede. Kommunen har gjennom mange år bygget opp og videreutviklet sin tiltakskjede for rehabilitering. Til tross for en godt utviklet tiltakskjede strever kommunen med: - å lykkes i å oppdage rehabiliteringsbehov i tide, forhindre og utsette behov for unødige sykehusopphold, institusjonsopphold for brukere med gradvis funksjonstap - å få til en godt samordnet prosess/plan med og rundt bruker for å jobbe mot felles mål - å støtte opp under og vedlikeholde brukers oppnådde funksjon etter innsatsrehabilitering Flere modeller er tidligere utprøvd i samarbeid mellom hjemmetjenesten, dag- og døgnrehabilitering, ergo- og fysioterapitjenesten, innsatsteam, dagsenter med mer. Utfordringer vi har støtt på er ulike forutsetninger i arbeidsform, kultur, kompetanse, tid til refleksjon og felles møtepunkter med brukerne. Prosjektet Hverdagsmestring i hjemmet HMH - har tatt utfordringene på alvor og satt kompetanseheving, refleksjon, veiledning og samarbeid bedre i system. Essensen i prosjektet har helt fra starten vært: - å styrke hjemmetjenestens kompetanse i forhold til å se brukernes muligheter, evne til mestring og mening i hverdagen - å øve opp det faglige kliniske blikket - å sikre kunnskap om og bruk av samarbeidspartnere - utvikle enkle og effektive samarbeidsrutiner - kvalitetssikre felles prosedyrer Ett av fokusområdene i prosjektet har vært utvikling av tydelige roller i hjemmetjenesten i forhold til enhetslederrollen, fagkoordinatorrollen og primærkontaktrollen og lære de ansatte grep som gjør dem bedre i stand til å observere - vurdere - agere og dokumentere rundt brukere. Samhandling med helseenhetene og andre samhandlingspartnere har blitt satt bedre i system. Den senere tiden ser vi at saksbehandlerne i helse- og velferdskontoret får en svært viktig rolle i tiden framover i forhold til vurderinger av brukere som ber om få tjenester, med fokus på tiltak som i større grad kan bidra til å fremme den enkeltes egenmestring (for eksempel hjelpemidler, trening/aktiviteter, nettverksbygging etc) og utsette behovet for kompenserende tiltak (for eksempel hjemmetjenester). 3

4 2 Bakgrunn for og planlegging av prosjekt Hverdagsmestring i hjemmet - HMH Trondheim kommune gjennomførte i 2006 en temadag for ansatte i helse- og velferdssektoren. Deltakere fra prosjekt Hemrehab (Østersund), la der fram sine erfaringer med sitt prosjekt der fokus var rehabilitering i hjemmet i et samspill mellom helsetjenestene og omsorgstjenestene. På denne tiden hadde Trondheim kommune problemer med og stort fokus på det store antallet pasienter som ble liggende ferdigbehandlet på St. Olav fordi kommunen ikke klarte å gi disse et tilbud. Presset på sykehjemsplasser var stort. Tanken var å satse på hjemmetjenestene for å legge til rette for at brukere kunne bo hjemme lengre. En gruppe begynte å vurdere muligheten for å iversette et prosjekt. Trondheim kommune hadde i flere år hatt en overordnet strategi i tjenesteytingen med fokus på individets evne til egenmestring. Utfordringene på enhetsnivå var blant annet å skape god forståelse for helheten og å få hver enkelt ansatt til å se sitt ansvar. Det å skape kultur for faglig god jobbing, gode diskusjoner og refleksjoner. Videre det å dokumentere godt og det å ha rett nivå på tjenesteytingen. Rådmannen vurderte at enhetene i Lerkendal bydel var egnet til deltakelse i prosjektet da alle enhetene hadde hatt stabil ledelse siste årene, og derfor var modne til å løfte fokuset på faglig utvikling og kvalitet. I et tidlig prosjektmøtereferat fra januar 2007 står det følgende: Hovedmålet er økt kvalitet på tjenestene for brukerne av systemet og hindre funksjonsfall der det er mulig. Hva er NYTT med dette prosjektet? Fra effektivitet til kvalitet. Økt bruk av de ansattes faglige ferdigheter. Benytte IPLOS/ADL som grunnlag for helhetlig vurdering av bruker Øve opp blikket utarbeide/ta i bruk tankeprogram (maler) slik at faget brukes optimalt Øke kompetansen blant ansatte slik at de ser helhet og forstår at det er viktig at de arbeider med rehabilitering i større grad. Forskning viser at bruker har større utbytte av å lære å mestre i det miljøet han/hun skal være i satsning på rehabilitering og mestring i eget hjem Sikre at ansatte er kjent med ulike ledd i tiltakskjeden. Redusere avstanden mellom naturlige samhandlingsparter gjennom fast møtestruktur. Bedret samhandling Skape kultur på ajourhold/dokumentasjon Prosjektet handler altså om å sette ansatte i stand til å tenke mer helhetlig rundt bruker. Forankring av prosjektet blant enhetsledere og ansatte har bevisst vært i fokus fra dag én. Før konkret oppstart av prosjektet i den enkelte hjemmetjenesteenhet, ble det planlagt og gjennomført en Kick-off-dag i hver av enhetene for å sikre forankring av prosjektets målsetting blant de ansatte. Målet var at ansatte skulle få opplevelsen av at de nå skulle systematisere de arbeidsoppgaver de fra før av var pålagt å gjøre, og ikke at de skulle begynne med noe nytt. Samhandlingspartnere fra helsetjenestene og forvaltning ble invitert med inn i samlingen for å sikre felles forståelse. 4

5 2.1 Prosjektgruppe Prosjektet har hele veien hatt følgende deltakelse: Prosjektansvarlig: Kommuneoverlege Helge Garåsen Prosjektgruppe: Helge Dahlen Enhetsleder Nidarvoll sone Elisabeth Sangesland Fagkoordinator Nidarvoll sone Hasse Fossback Enhetsleder Valentinlyst sone May Eikaas Fagkoordinator Valentinlyst sone Line Kristoffersen Konst. enhetsleder Bergheim sone Martha Movinkel Fagkoordinator Bergheim sone Tove Sivertsen Enhet for fysioterapi - repr. Helseenhetene Merete Mihle Hansen Enhetsleder Lerkendal forvaltningskontor Per Johansen Utviklingstjenesten Randi Lie-Pedersen Utviklingstjenesten Elise B. Vesterhus Rådmannens fagstab Prosjektleder Prosjektgruppen har hatt faste møter gjennom hele året, noe varierende hyppighet avhengig av hvilket trykk vi har hatt på ulike oppgaver, med ca hver måned i snitt. Dette oppleves som én viktig suksessfaktor som har bidratt til at enhetene har klart å holde fokus til tross for andre utfordringer som lett kunne ført til å legge prosjektet litt til sides. 3 Målskisse Prosjektgruppen brukte flere måneder på å utarbeide en felles målskisse. Enhetene var utålmodige med å komme i gang, men deltakerne ble enige om at denne måtte på plass og forankres blant prosjektgruppens medlemmer først. Spesielt godt forankret ble den i hjemmetjenesteenhetene. I etterkant ser vi at det har vært et av suksesskriteriene i prosjektet. Målskissen har 3 hovedmål med flere delmål og tiltak under hvert hovedmål. Hovedmålene er Øke ansattes bevissthet og fagkompetanse i forhold til brukernes muligheter og evne til mestring og mening i hverdagen Brukerne av hjemmetjenesten skal få bo hjemme så lenge de ønsker det og det er faglig forsvarlig Redusere antall reinnleggelser i sykehus med tilhørende delmål og tiltak. Nedenfor vises målskissen i figuroppsett: 5

6 Hovedmål 1: Øke ansattes bevissthet og fagkompetanse ifht brukerens muligheter, evne til mestring 1 og mening i hverdagen. Delmål 1:Øke ansattes Kunnskap om lover, forskrifter og retningslinjer Delmål 2: Økt faglig kompetanse Delmål 3: Øke ansattes faglige vurderingsevne, og å sette inn riktig tiltak. Delmål 4: Brukerne får økt opplevelse av livskvalitet og er fornøyd med tjenestene fra TK. Kick-off dag: Dokumentasjon/IPLOSkurs. Temaundervisning: Kosthold/ernæring Fall Gerica Hygiene/Smittevern Etikk/holdninger/prof esjonalitet Forflytningsteknikk - Veiledningskompetanse for fagkoordinator. - Veiledning ved fagkoordinator for alle over 50% stilling - Utarbeide samhandlingskart. - Utarbeide kompetansekart. - Felles funksjonsbeskrivelse for primærkontakt. - Kompetansekartlegging blant ansatte. Gjennomføre brukerundersøkelse, og livs kvalitetsundersøkelse. Hovedmål 2: Brukerne av ambulant hjemmetjeneste skal få bo hjemme, så lenge de ønsker det og det er faglig forsvarlig. Delmål1: Økt livskvalitet for brukerne/ Forutsigbarhet for brukerne. Delmål 2: Brukere som er i ferd med å utvikle funksjonsnedsettelser oppdages tidlig. Delmål 3: Brukere med rehabiliteringsbehov får samordnet innsats. Rask respons fra samhandlingspartnere. Delmål 4: Redusert liggetid på langtidsopphold i sykehjem. Ansatte kommer til avtalt tid. Varsler, ved forsinkelse. Skrive avvik. Sikre vurdering av fastlege på et tidlig tidspunkt. Hindre unødig bruk av legevakt. Samarbeide med de ulike samhandlingspartnere, for å Forhindre/utsette behov for institusjonsinnleggelse. Forvaltningskontoret registrerer alle som får innvilget LO i sykehjem, og utregistrering ved død. Utvikle god og effektiv samhandlingskompetanse med samhandlingspartnere. 6

7 Hovedmål 3: Redusere antall reinnleggelser i sykehus. Delmål 1: Bedre samhandlingen med fastlegene. Delmål 2 Bedret dokumentasjon. Sykepleier/vernepleier skal konfereres, før en tar kontakt med fastlege/legevakt. Tett kontakt med fastlege på et tidlig tidspunkt, for å avklare brukers situasjon, og ved begynnende funksjonsfall. Livsfaseavhengige planer: Avklare hvilke ønsker pasienter som nærmer seg terminalfase har, sammen med fastlege. Reflektere over årsak til innleggelser siste uke. Er tiltak satt i verk tidlig nok, for å hindre unødige innleggelser? Felles mal for statusrapport. Sykepleier/Vernepleier besøker bruker innen 24 timer etter utskrivelse fra institusjon. Kartlegge iht sjekkliste etter utskrivning/hjemkomst. Status dokumenteres i 112. Avvik i 115-journal. 4 Forundersøkelser (brukerundersøkelser og kompetansekartlegging) Høsten 2007 ble det gjennomført en brukerundersøkelse, en livskvalitetsundersøkelse (SF-36, hvordan brukerne ser på egen helse) og en kompetansekartlegging blant ansatte i Lerkendal bydel. I forhold til brukerundersøkelsene ble det jobbet med ansatte på forhånd for å sikre forståelse for viktigheten av god svarprosent. Undersøkelsene ble utdelt personlig til brukerne, og alle brukere fikk tilbud om hjelp til å forstå utfylling av undersøkelsen. Enhetene hadde følgende svarprosent på brukerundersøkelsene: Utsendte Brukerundersøkelsen Livskvalitetsundersøkelsen skjema Ant. svar Svar- % Ant. svar Svar- % Sonegruppe Bergheim sone , ,7 Nidarvoll sone , ,2 Valentinlyst sone , ,8 Totalt , ,0 Hver enhet fikk resultatene bearbeidet for sin enhet. Det ble foretatt en gjennomgang av resultatene blant egne ansatte og jobbet med konkrete forbedringsmål. Kompetansekartlegging blant ansatte omfattet alle som var tilsatt i 50 % stilling eller mer. Resultatene har ligget til grunn for prioritering av tema som har hatt fokus på kompetansehevingsdager. Dagene har vært kjørt på samme måte som Styrk-temadager 7

8 (metode lært i tidligere prosjekt) der ansatte arbeider med bevisstgjøring av hva temaet vil bety for egen hverdag og når de kommer tilbake i praksis. Vi har i prosjektet lagt vekt på å ha de samme rammene som andre enheter, men prosjektet har gitt økonomisk mulighet for en ekstra Styrk-dag per ansatt i Roller Trondheim kommune styres etter 2-nivåmodell rådmann og enhetsledere. Enhetslederne har 3-delt ansvar, dvs både faglig ansvar, personalansvar og økonomisk ansvar. Det kan være krevende. Innen helse- og velferd, har det vært jobbet med en tydeliggjøring av hvordan enhetsleder kan matrisefordele oppgaver og delegere ulike oppgaver for å skaffe seg avlastning i hverdagen og for å kunne løfte seg fra detaljstyring til mer fokus på ledelse. I prosjektet HMH er det blitt tydelig at ansatte må være trygg på sin rolle og vite sitt ansvar for å kunne jobbe godt og målbevisst. 5.1 Lederrollen Enhetene har tidligere deltatt i et prosjekt, Styrk, som blant annet har fokus på tilretteleggende ledelse og myndiggjøring av ansatte. Gjennom Styrk har enhetslederne lært seg metodikk som skal bidra til at de, gjennom 180 graders vending, systematisk påvirker de ansatte til å ta større del i enhetens oppgaver og utvikling. Fokus på videreføring av Styrk-metodikken har vært viktig i prosjekt HMH. 5.2 Fagkoordinatorrollen Innføring av rollen fagkoordinator er et resultat av arbeidet med å synliggjøre muligheten for matrisefordeling av oppgaver og ansvar. Målet med fagkoordinatorrollen er at fagkoordinator skal ha et spesielt fokus på faglig innhold og utvikling i enheten, og ikke samtidig ha en mengde administrative oppgaver som lett tar fokus bort fra det faglige. Fagkoordinator skal samhandle med enhetsleder slik at det faglige fokuset løftes høyt uavhengig av hvilken situasjon enheten er i økonomisk og personalmessig. 5.3 Primærkontaktrollen Prosjekt HMH ser at primærkontaktrollen blir en av de mest sentrale rollene i en utøverenhet. For å kunne være oppnevnt som primærkontakt for brukere i hjemmetjenesten, bør man jobbe en viss stillingsprosent for å kunne ha oversikt og kontinuitet i arbeidet. I hjemmetjenesteenhetene i HMH, er det besluttet at man bør inneha minimum 50 % stilling for å kunne ha en slik rolle. Det er blitt tydelig i prosjekt HMH at kontinuitet er en faktor som er svært viktig for hvor godt og fort vi lykkes Felles primærkontaktrutine Prosjektgruppen har jobbet med utarbeidelse av en felles primærkontaktrutine. Primærkontaktrutinen er blitt svært sentral i tenkningen i målskissen, der vi ser for oss primærkontaktrollen som et fundament for kompetanseheving, og kvalitet på tjenesten. Målet er at primærkontaktene er trygge på sin egen rolle og kjenner sitt ansvar. Den enkelte må kunne observere vurdere agere - dokumentere. De må trene seg på å bruke fagblikket i 8

9 sitt daglige virke og se brukernes muligheter og evne til mestring og mening i hverdagen. De må kjenne til og kunne trekke inn samhandlingspartnere ved behov, diskutere behov for kontakt med fastlege med sykepleier på tidligst mulig tidspunkt, ha tett dialog med bruker, evt pårørende etc. 5.4 Kompetanseheving Vi forventet at kompetansekartleggingen ville avdekke områder der ansatte ønsker og har behov for økt kompetanse Kompetanseheving fagkoordinator Prosjekt HMH besluttet tidlig å satse på å øke fagkoordinatorenes veiledningskompetanse. Vi fikk bistand fra Personaltjenesten v/marit Solberg som gav opplæring i refleksjonsmetodikk og veiledning. hva er refleksjon refleksjonsmetoder refleksjonsøvelser En av oppgavene de benyttet som refleksjonsøvelse var å reflektere over egen rolle som fagkoordinatorer, som medførte bevisstgjøring av hvilken betydning denne har i hverdagen. Fagkoordinatorene i de tre hjemmetjenesteenhetene har jobbet nært og sammen utviklet et konsept for veiledning i praksis. Dette har vært benyttet ved alle tre enheter. Fagkoordinatorene har vært med i alle prosjektmøter i HMH og vært delaktig i all utvikling av faglig materiale Kompetanseheving primærkontakter/ansatte For å øke primærkontaktenes/ansattes kompetanse har prosjektet satset på veiledning i praksis, jobbet med kunnskap om samhandlingspartnere og, ut fra kompetansekartleggingen, gjennomført undervisning i ulike tema. Det ble tidlig bestemt at enhetene kunne velge ulike løsninger og tilnærminger. Brukersammensetningen i enhetene er ulik og de startet ut med ulike ståsted og utfordringer Veiledning i praksis Alle ansatte i 50 % stilling eller mer har hatt veiledning i praksis av fagkoordinator, evt andre sykepleiere som er opplært i hvordan dette skal praktiseres. En antagelse tidlig i arbeidet med målskissen, var at ansatte i hjemmetjenesten trengte kompetanseheving i forhold til å se helheten rundt brukers situasjon, øvelse i gode observasjoner, og sette i verk tiltak på et tidlig tidspunkt. Hjemmetjenesten har i flere år hatt fokus på økonomistyring. Samtidig var vi ikke flinke nok til å holde fokus på ivaretakelse av det faglige. En konsekvens var at ansatte ble drillet på at de kun skulle gi den hjelpen de hadde vedtak på. Dette medførte at mange ansatte var mer opptatt av å gjøre kun det som stod i arbeidsinstruksen og ikke tenke selv. Kontinuerlig observasjon av brukers situasjon og iversetting av tiltak kom i andre rekke. Ansatte i hjemmetjenesten jobber i hovedsak alene, og får sjelden mulighet til veiledning eller tilbakemelding på den jobben de gjør. 9

10 Det ble utarbeidet en modell for veiledningen som innebar at den ansatte og fag koordinator gikk sammen på en arbeidsliste halve dagen, og brukte den andre halvdelen til drøftninger og refleksjon: Refleksjon rundt brukers situasjon, sett i forhold til prosjektets hovedmål Brukerens muligheter, ressurser, behov, mestring og mening i hverdagen Trekant-dialog : bruker, ansatt og fagkoordinator Hvordan kan erfaringen brukes videre i samhandlingen med andre brukere, erfaringsoverføring Drøfting av tiltak Konkrete mål for primærkontakt Innholdet i veiledningen har vært forskjellig fra ansatt til ansatt, avhengig av erfaringsbakgrunn, utdanning og individuelle faktorer. Opplæring i fagprogrammet Gerica, dokumentasjon og øvelse i Iplos-registrering ble også en del av veiledningen, og var et tydelig behov for mange. En del ansatte har gitt tilbakemelding om at de ikke har sett helheten før, og at denne veiledningen har hjulpet dem å løfte blikket. Det ble skrevet en kortfattet logg for hver enkelt ansatt med målsetting opp mot brukerne. For fagkoordinatorene ble dette en mulighet til å bli bedre kjent med kollega, og dermed få kjennskap til hva hver enkelt ansatt står for og hvilken kompetanse som finnes på enheten. Alle ansatte opplevde veiledningen som positiv, noen var nok spent på forhånd (spesielt de som har jobbet lenge), men tilbakemeldingene har vært positive. Inntrykket er at veiledningen må følges opp for å oppnå en varig endring hos ansatte. Enkelte har allerede behov for å bli etterspurt på de målsettingene som ble satt under veiledningen, og vil ha behov for mer veiledning for å komme videre Økt kompetanse om samhandlingspartnere Alle tre enheter gjennomførte temadag der sentrale kommunale samarbeidspartnere ble invitert inn, (Helse- og velferdskontoret, Trygghetspatruljen, Innsatsteam, Ergoterapitjenesten, Fysioterapitjenesten, Oppfølgingstjenesten). Hovedmålet var å bli bedre kjent med hverandre og få økt bevissthet ift de tjenester kommunen tilbyr for dermed å kunne gi brukerne et helhetlig tjenestetilbud. Det ble også brukt noe tid på å diskutere med hver enkelt samarbeidspartner hvordan kommunikasjonen rundt brukerne skulle fungere og hvordan de på best mulig måte skulle samarbeide i hverdagen Samhandlingskart Bergheim hjemmetjeneste har utviklet et nettbasert samhandlingskart der hjemmetjenesten og deres nærmeste samhandlingspartnere er beskrevet. Klikker du på for eksempel ergoterapitjenesten, kommer en ny side med mer informasjon om tjenesten, hvordan de treffes osv. Kartene ble publisert i Trondheim kommunes kvalitetsweb. Det viser seg at publiseringsløsningen i Trondheim kommunes kvalitetsweb i dag fungerer for tungvint, spesiell når kartene skal revideres. Det er forventet en bedre publiseringsløsning på dette. 10

11 Felles samhandlingsrutine Prosjektet har i 2008 utarbeidet en felles samhandlingsrutine for fysioterapitjenesten, ergoterapitjenesten, innsatsteam og hjemmetjenesten, der målet er økt kvalitetssikring for brukerne når brukersak har blitt en samarbeidssak og det kommer tydelig fram hvem har hvilket ansvar rundt felles brukere. Implementering av rutinen i alle enheter som er omfattet av denne, vil bli prioritert i Samhandling med fastlegene Hjemmetjenesten har før og parallelt med prosjektet hatt fokus på tidlig og god samhandling med fastlegen, spesielt i forbindelse med innføring av multidose men også med fokus på å redusere antall innleggelser i sykehus via legevakt. Dersom legevakt må kontaktes (foruten akutte tilstander) skal den ansatte alltid konferere med sykepleier om brukers tilstand først. Den siste tiden har enhetene i større grad og hatt fokus på at sykepleier skal på 1.gangsbesøk til nye brukere og til brukere som kommer hjem fra institusjonsopphold Effekter i forhold til samhandling Hjemmetjenesteenhetene har i dag en opplevelse av at ansatte i hjemmetjenesten nå i større grad inkluderer andre tjenestetilbud i forhold til brukers behov utover det hjemmetjenesten tilbyr. Denne opplevelsen byggers på diskusjoner under morgenrapport, på brukermøter osv. Beskjedjournalfunksjonen i Gerica benyttes også mer bevisst, mens ansatte tidligere brukte mye tid på å nå samarbeidspartnere per telefon, noe som til tider kunne være vanskelig. De tre hjemmetjenesteenhetene har funnet fram til noe ulike måter å samhandle med helseenhetene og forvaltningen på, fra fast møtevirksomhet til å jobbe tettere sammen i hver aktuell brukersak. Alle enheter rapporterer om at ansatte generelt er mer bevisst sine samhandlingspartnere nå enn tidligere, og at prosjektet så langt har ført til mer helhetlig tenkning rundt den enkelte bruker. At ansatte fra enheter som samhandler med hjemmetjenesten var til stede på Kick-offdagene, har sannsynligvis medført at de har fått forventninger om å bli trukket med i større grad enn tidligere. En evalueringsrapport fra helsesiden konkluderer med at helseenhetene ikke har blitt trukket oftere inn i saker enheten jobber med eller at det er blitt en økning i antallet brukere de jobber felles om. Dette er senere blitt drøftet i prosjektgruppen, som mener det ikke nødvendigvis skulle skje en økning her, da slike henvendelser fortsatt skal meldes på ordinært vis til helse- og velferdskontoret som igjen vurderer om vedtak om helsetjenester skal utløses. Her har prosjektet sannsynligvis ikke vært tydelige nok Temaundervisning Alle tre hjemmetjenesteenhetene gjennomførte Kick-offdag med gjennomgang av målskissen og undervisning med tema dokumentasjon ved kommuneoverlege Helge Garåsen. Sentrale områder var Helsepersonell-loven, Pasientrettighetsloven, dokumentasjonsplikten og samtykkekompetanse. Vekslingen mellom presentasjon av lover og forskrifter og bruk av aktuelle case som grunnlag for diskusjon fungerte meget tilfredsstillende og bidro til engasjement, a-ha opplevelser og ettertanke. Resultatet av undervisningen er at helsejuss og dokumentasjon er blitt et diskusjonstema blant ansatte, temaet oppleves nå som spennende og 11

12 aktuelt. Arbeidet med dokumentasjon rundt bruker på enhetene er styrket og kvaliteten på dokumentasjonen oppleves som forbedret. Hjemmetjenesteenhetene har blant annet i samhandling med helse- og velferdskontoret utviklet en felles mal for statusrapportering, en veileder for hva som skal beskrives i Staturapport. Det er nå flere ansatte ved enhetene som behersker å skrive statusrapport på bruker enn før prosjekt HMH startet. God dokumentasjon og utarbeidelse av gode arbeidsbeskrivelser gir bedre grunnlag for kontinuitet og kvalitetssikring av tjenesten for brukerne. Alle ansatte fikk samtidig en gjennomgang av IPLOS-registrering. Dette skal ha skapt et grunnlag for riktigere vurderinger i etterkant. I Trondheim kommune brukes IPLOSregistreringen som grunnlag i budsjettfordelingsmodellen for hjemmetjenesten. Ansatte viser i etterkant større forståelse for økonomistyringen i Trondheim kommune. Videre har enhetene gjennomført hele temadager med fokus på bl.a. demens, hygiene, etikk og holdninger, sår og kompresjonsbehandling, kosthold/ernæring, psykiatri, fallforebygging m.m. Det rapporteres fra alle hjemmetjenesteenhetene at ansatte etter hvert synes å ha videreutviklet evnen til å se brukerne i et mer helhetlig perspektiv. Dette kommer til uttrykk i både faglige diskusjoner i enhetene og gjennom dokumentasjon rundt den enkelte bruker. De ansatte oppleves å i større grad spille på sine kollegaer og teste ut sine vurderinger. Det er noen faktorer prosjektet ser på som viktige erfaringer for den videre planleggingen. At hele personalgruppen deltar i undervisningen i stedet for å sende 3-4 ansatte som så skal komme tilbake å fortelle det de har lært. Diskusjonene og motivasjonen til å bruke ny kunnskap i eget arbeid er mye bedre når alle har hørt det samme. Det har vært positiv å bruke gruppearbeid i kombinasjon med undervisning, der eksempler fra egen hverdag blir brukt, i stedet for nøytrale case. Nytteverdien blir på denne måten tydeligere for personalet. Det har gitt positiv effekt å stater alle temadager med en repetisjon av målskissen for prosjektet. Dette har spesielt vært viktig i forbindelse med utskiftninger i personalgruppen. Dette har vært et hjelpmiddel for hele personalgruppen til å klare å holde fokus på målsettingen Refleksjonstid satt i system Alle tre enheter har satt av ukentlig tid til refleksjon. Dette gir ikke en merkostnad, men fordi det er satt i system og gjøres til faste tider og tema som diskuteres oppleves viktig og utviklende, er dette noe personalet stort sett prioriterer å delta på. Tema som har vært diskutert er f.eks Sykehusinnleggelser siste uke/reinnleggelser. Kunne noe vært gjort annerledes i forkant? Uforutsigbarhet om morgenen Faglige tema/faglig påfyll 12

13 Enhetene rapporterer om opplevelse av økt bevissthet blant ansatte i forhold til å spille på lag med samhandlingspartnere for å få til gode og effektive løsninger. Primærkontaktene 6 Veien videre Prosjektgruppen startet med evaluering av prosjektet tidlig i Etter hvert som rapporter fra den enkelte enhet ble ferdigstilt og vi fikk diskutert innholdet, så vi flere faktorer som bør jobbes med for å videreutvikle prosjektet. Vi ser at det er vanskelig å trekke ut håndfaste tall/materiale som viser at vi har lyktes med færre reinnleggelser i sykehus. Dette fordi fagprogrammet Trondheim kommune benytter ikke gir mulighet til å følge brukere tilbake i tid. Det viser seg at brukere man vil følge i systemet må stjernes ut på dag én. Dette er en erfaring som tas med videre. Vi ser at det kan være viktig å få på plass flere sjekklister for å sikre kvalitet og kontinuitet i tiltakskjeden. I denne forbindelse vil prosjektgruppen for HMH bidra inn i et annet pågående prosjekt. Blant annet vil representanter fra gruppen bli kurset i prosessveiledning og drive fram arbeidet med å utvikle sjekklister med prosjektgruppen fra HMH som referansegruppe. Vi ser at helse- og velferdskontoret vil ha en viktig rolle i tiden framover i forhold til vurderinger om tiltak til nye brukere som ber om få tjenester, som i større grad kan bidra til å fremme den enkeltes egenmestring og utsette behovet for kompenserende tiltak. Vi ser det fortsatt vil være behov for faglig påfyll for ansatte og vil opprettholde både veiledning i praksis og temadag/styrkdag. 7 Konklusjon Selv om vi ikke kan vise til konkrete tall som tydelig peker på at vi har klart å redusere antall reinnleggelser i sykehus, opplever enhetene at det har skjedd stor utvikling, spesielt ift ansatte og deres faglige vurderinger og tiltak. De har og en opplevelse av at de i større grad klarer å legge til rette for tjenester i hjemmet som gjør det mulig å bo hjemme så lenge det er faglig forsvarlig. 7.1 Suksesskriterier Suksesskriterier vi mener det kan være verdt å nevne er fra prosjektet så lang er: at det ble brukt lang tid på å utarbeide målskisse og at alle fikk felles forståelse av og var enige om målene at enhetslederne kom med i planleggingen tidlig og fikk eierforhold til prosjektet, noe som har medført at de har vært villige til å satse på tid til strategiske møter, utvikling, refleksjon og utvikling av struktur. at fagkoordinatorene i hjemmetjenesteenhetene ble trukket med på et tidlig tidspunkt, videre at disse fikk faglig påfyll i form av veiledningsmetodikk/refleksjonsmetodikk 13

14 at helseenhetene og helse- og velferdskontoret (forvaltningen) ble trukket med inn i prosjektgruppen tidlig. At alle temadager har vært gjennomført for ansatte i fellesskap og ikke bare for enkeltansatte at det ble satset på å sikre felles forståelse av målskissen blant alle ansatte og at dette har vært kontinuerlig i fokus i hjemmetjenesteenhetene at ansatte tidlig ble inneforstått med at å jobbe med prosjektet ikke skulle ta mer tid og ressurser enn ellers i hverdagen for resten av de ansatte at det handler om å jobbe smartere/ tenke mens man jobber at fagkoordinatorene utførte veiledning av ansatte i praksis at det har vært satset på utvikling av primærkontaktrollen at det ble innført systematisk tid til refleksjon at alle beslutninger i enhet vurderes opp i mot HMH arbeidet. HMH er drift. Tydeliggjøres i lederavtale og annet planarbeid at det har vært en prosjektledelse som har fulgt opp faste møter i prosjektgruppen og holdt det overordnede trykket på enhetene 14