KPC - utbrudd ved Sørlandet Sykehus HF

Transkript

1 KPC - utbrudd ved Sørlandet Sykehus HF Overlege Ståle Tofteland, Avdeling for medisinsk mikrobiologi, Sørlandet Sykehus HF NORM-dagen,

2 bla KPC ved Sørlandet Sykehus HF - starten Kvinne 65 år Innlagt 14. november 2007 på intensiv SS-Arendal Vært innlagt på Chania Hospital, Kreta, i september Ekspektoratprøve mottatt 19. november 2007: Multiresistent Klebsiella pneumoniae-isolat Meropenem MIC = 8 R Amikacin MIC = 64 R Tobramycin MIC = 32 R Gentamicin MIC = 2 S Colistin MIC = 8 R Tigecyclin MIC = 2 I Cefoxitin MIC=128 R Nitrofurantoin R Fosfomycin R Sendt K-res Kontaktsmitte Første KPC isolat påvist i Norge

3 Fortsettelsen - KPC utbrudd ved Sørlandet Sykehus HF Arendal (SSA) Pas 1: JE f42 NOV 2007 Chania Hospital, Kreta. Pas 4: AH f 42 JAN 2009 D D D D D Pas 3:GH f28 OKT 2008 Pas 5: SA f30 MAR 2009 UTBRUDD= 6. mai 2010 D= lørdag 1. mai Pas 6: ASB f30 APR 2010 Kristiansand (SSK) Pas 2: AN f30 MAR 2008 Informasjon som var kjent når utbrudd ble definert: Pasientene 1 og 3-6 innlagt på intensiv SSA før/ved diagnosetidspunktet. Pasientene 1 og 2 vært innlagt ved SSK med avd 2A/C samtidig (6-7 mars 2008). PFGE (K-res): Pasient 1-4 klonalt relaterte. Pasient 5 PFGE ulik.

4 KPC utbrudd ved Sørlandet Sykehus HF 6. mai 2010 definerte smittevernlegen utbrudd av karbapenemase-produserende Klebsiella pneumoniae (KPC) med tilknytning til intensiv-avdelingen i SSA. Bakgrunn: 6 tilfeller av KPC påvist i SSHF i tidsrommet november 2007 mai 2010 Rådgivende lokal epidemigruppe + smittevernlege Egil Lingaas, RH + Bjørn Iversen, FHI Varsling til fylkeslegen Epidemiologisk kunnskap om de 6 pasientene på dette tidspunkt: Pasient 1 vært innlagt på sykehus i Chania, Kreta Pasient 2 vært innlagt på SSK, de øvrige SSA (intensiv før diagnosetidspunktet) Pasient 1 og 2 vært innlagt ved SSK samtidig (6-7 mars 2008). Ellers ingen overlappende innleggelser (ufullstendig). PFGE: Pas 1-4 forenlig med samme klonale opphav ( hovedklonet ). Pas 5: Annet klon/resistensmønster. Pas 1 og 2 MLST258. kpc genet satt på et ca 100 kb stort plasmid. Hos pasient 1 i tillegg på et plasmid med størrelse ca 160 kb. Totalt 10 (11) kpc isolater diagnostisert i Norge (1), Hellas, samme klonale opphav/klonalt beslektede. Smittevernsmessig håndtering av enkeltpasientene har vært forenlig med dem gitt i fhi retningslinjer fra 2009: Kontaktsmitteisolasjon og enerom etter diagnostisering. (Alle pasienter ble vurdert å ha økt risiko for å spre bakterien) Ingen screening rundt enkelttilfeller Intensivavdelingen opphevet på eget initiativ 13/ kontaktsmitte på pas 1 etter negativ kontrollprøve (ekspektorat medio desember (normal hals, ikke kliniske opplysninger) og at tracheostomi var seponert. Pasient 1 var ikke ansett å ha økt spredningsfare ved reinnleggelsen i SSK, og ble ikke isolert/ ikke enerom. Bærerskap ikke undersøkt. SME har vært involvert i hvert tilfelle etter at det var kjent at pasienten var kolonisert/infisert med MRGNST. 1) Samuelsen Ø, Naseer U, Tofteland S, Skutlaberg DH, Onken A, Hjetland R, Sundsfjord A, Giske CG. Emergence of clonally related Klebsiella pneumoniae isolates of sequence type 258 producing plasmid-mediated KPC carbapenemase in Norway and Sweden. J Antimicrob Chemother Apr;63(4):654-8.

5 Forebygging og kontroll av spredning av multiresistente gramnegative stavbakterier og ESBL-holdige bakterier i helseinstitusjoner (nov 2009) Om screeningundersøkelse: Påvisning av bærerskap anbefales som hovedregel ikke for noen pasientgrupper. Kan vurderes for enkeltpasienter som overflyttes fra sykehus i utlandet med kjent høy forekomst eller fra sykehus med pågående utbrudd, og vil være mest aktuelt ved innleggelser i sårbare avdelinger. Kan vurderes ved utbrudd, særlig i sårbare avdelinger. Rutineundersøkelser av personell anbefales ikke. Om smitteverntiltak: Konsekvent gjennomføring av basale smittevernrutiner Enerom med eget toalett til diarépasienter uavhengig av eventuelt påvist mikrobiologisk årsak til diaréen. Kontaktsmitte ved påvist multiresistente gramnegative stavbakterier eller ESBL-holdige bakterier + økt risiko for å spre bakterien Diaré, inkontinens for urin eller avføring, sår med ukontrollerbar sekresjon, mangelfull personlig hygiene. Ikke isolering hos bærere av multiresistente gramnegative stavbakterier eller ESBL-holdige bakterier uten økt risiko for å spre bakterien. Kan pasientene tilbys enerom. Pasienter i sårbare avdelinger som ulike typer intensivavdelinger (inkl. nyfødt intensiv og brannskadeavdeling): isolering kan være aktuelt. Pasienter som er bærere av multiresistente gramnegative stavbakterier eller ESBL-holdige bakterier eller innleggende lege bør ved innleggelse og behandling i sykehus gjøre helseinstitusjonen oppmerksom på det. Ingen klare retningslinjer for differensiering med basis i type MRGNST

6 Risikofaktorer ESBL-A/KPC infeksjon Uavhengige risikofaktorer for nosokomial ESBL infeksjon Forutgående antibiotikabruk Nylig kirurgi Urin katetre Respiratorbehandling LOS (liggetid) > 15 dager Opphold i ICU RISIKOFAKTORER ESBL: 1)Kanafani ZA, Mehio-Sibai A, Araj GF, Kanaan M, Kanj SS. Epidemiology and risk factors for extended-spectrum beta-lactamase-producing organisms: a case control study at a tertiary care center in Lebanon. Am J Infect Control Aug;33(6): )Skippen I, Shemko M, Turton J, Kaufmann ME, Palmer C, Shetty N. Epidemiology of infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella spp.: a nested case-control study from a tertiary hospital in London. J Hosp Infect Oct;64(2): )Tumbarello M, Spanu T, Sanguinetti M, Citton R, Montuori E, Leone F, Fadda G,Cauda R. Bloodstream infections caused by extended-spectrum-beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae: risk factors,molecular epidemiology, and clinical outcome. Antimicrob Agents Chemother. 2006Feb;50(2): )Kang CI, Kim SH, Park WB, Lee KD, Kim HB, Kim EC, Oh MD, Choe KW. Bloodstream infections due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: risk factors for mortality and treatment outcome, with special emphasis on antimicrobial therapy. Antimicrob Agents Chemother Dec;48(12): )Peña C, Gudiol C, Tubau F, Saballs M, Pujol M, Dominguez MA, Calatayud L,Ariza J, Gudiol F. Risk-factors for acquisition of extended-spectrumbeta-lactamase-producing Escherichia coli among hospitalised patients. ClinMicrobiol Infect Mar;12(3): )Harris AD, McGregor JC, Johnson JA, Strauss SM, Moore AC, Standiford HC,Hebden JN, Morris JG Jr. Risk factors for colonization with extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria and intensive care unit admission. Emerg Infect Dis Aug;13(8): )Pessoa-Silva CL, Meurer Moreira B, Câmara Almeida V, Flannery B, Almeida Lins MC, Mello Sampaio JL, Martins Teixeira L, Vaz Miranda LE, Riley LW, Gerberding JL. Extendedspectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit: risk factors for infection and colonization. J HospInfect Mar;53(3): RISIKOFAKTORER KPC: 1)Gasink LB, Edelstein PH, Lautenbach E, Synnestvedt M, Fishman NO. Risk factors and clinical impact of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing K.pneumoniae. Infect Control Hosp Epidemiol Dec;30(12): )Hussein K, Sprecher H, Mashiach T, Oren I, Kassis I, Finkelstein R. Carbapenem resistance among Klebsiella pneumoniae isolates: risk factors, molecular characteristics, and susceptibility patterns. Infect Control Hosp Epidemiol Jul;30(7): )Zarkotou O, Pournaras S, Voulgari E, Chrysos G, Prekates A, Voutsinas D,Themeli-Digalaki K, Tsakris A. Risk factors and outcomes associated with acquisition of colistin-resistant KPC-producing Klebsiella pneumoniae: a matched case-control study. J Clin Microbiol Jun;48(6): )Marchaim D, Navon-Venezia S, Schwaber MJ, Carmeli Y. Isolation ofimipenem-resistant Enterobacter species: emergence of KPC-2 carbapenemase,molecular characterization, epidemiology, and outcomes. Antimicrob AgentsChemother Apr;52(4): )Schwaber MJ, Klarfeld-Lidji S, Navon-Venezia S, Schwartz D, Leavitt A, Carmeli Y. Predictors of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae acquisition among hospitalized adults and effect of acquisition on mortality. Antimicrob Agents Chemother Mar;52(3): )Falagas ME, Rafailidis PI, Kofteridis D, Virtzili S, Chelvatzoglou FC,Papaioannou V, Maraki S, Samonis G, Michalopoulos A. Risk factors of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infections: a matched case control study. J Antimicrob Chemother Nov;60(5):

7 SSHF pasienter -risikofaktorer Kliniske pasienter Intensiv SSA (pasientene 1,3-6) Liggetid > 30 dager, meropenem før diagnose, respirator, CVK, KAD, hemodialyse (n=2), laparatomi (n=2) Pasient 2 (SSK) Ingen AB behandling, urinveiskateter Pasient 7 (screening positiv pasient) Respirator, cefotaxim + metronidazol før diagnose Alder pasient 1-6 : år

8 Utbruddsoppklaring Smittereservoarer (1) Pasient til pasient. Hyppigste spredningsform. Pasient til pasient direkte eller via personale (t sine hender). Finne koloniserte pasienter ved aktiv screening. (Active Surveillance Cultures) Verktøy Konvensjonell epidemiologi (SSHF) checking overlap in place and time (2) PAS (DIPS notater, sengeinnleggelseshistorikk ) LIS (MICLIS) Omgivelser: Høna og egget; kilde og mottaker. Sjeldent beskrevet når undersøkt: endoscop, UL, bronkoskop, respiratorer, termometre, vaskeservanter (5),.. Personale Sjeldent antatt som driver (4) Hva gjør vi med positive personalprøver? Hvilken sammenheng er det mellom funnet og utbruddet? Når undersøkt er det svært sjeldent å gjøre positive funn i tarm. Utsatt personale: kronisk dermatitt -> langvarig hudbærerskap Screening av feces (SSHF) ChromID ESBL (biomeriux) PCR basert Molekylær epidemiologi (Kres) (3) PFGE (plasmidkarakterisering ikke direkte del av utbruddsoppklaringen) 1) Paterson DL, Bonomo RA. Extended-spectrum beta-lactamases: a clinical update. Clin Microbiol Rev Oct;18(4): Review. 2) Skippen I, Shemko M, Turton J, Kaufmann ME, Palmer C, Shetty N. Epidemiology of infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella spp.: a nested case-control study from a tertiary hospital in London. J Hosp Infect Oct;64(2): ) Cuzon G, Naas T, Truong H, Villegas MV, Wisell KT, Carmeli Y, Gales AC, Venezia SN, Quinn JP, Nordmann P. Worldwide diversity of Klebsiella pneumonia that produce beta-lactamase blakpc-2 gene. Emerg Infect Dis Sep;16(9): ) CDC print 5 nov 2011: nov 08 ESBL et kunnskapsunderlag,/fhi nov 2009 Retningslinjer ESBL/MRGNST 5) Hota S, Hirji Z, Stockton K, Lemieux C, Dedier H, Wolfaardt G, Gardam MA.Outbreak of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa colonization and infection secondary to imperfect intensive care unit room design. Infect Control Hosp Epidemiol Jan;30(1):25-33.

9 Screening hva og hvem? Pasienter: Pasient 6 (utbruddsdefinerende) innlagt , påvist MRGNST lørdag Pasienter som var / hadde vært hadde vært innlagt i Intensivavdelingen fra skulle screenes for KPC 17 fremdeles innlagt i sykehuset 12 var utskrevet (kun 4 ble screenet) Pasienter skulle prospektivt screenes ved innleggelse og utskrivelse av Intensiv. Målsetting om minst 50 INN - UT prøvesett I tidsrommet pasientopphold med både INN-UT prøve screenet for KPC. I tidsrommet dd: Kun KPC PCR basert screening av pasienter når de utskrives/overflyttet fra Intensiv. Fortsetter fram til nyttår. Miljøprøver: Alle vasker/sluk på intensiv På rom 5 er det tatt ytterligere noen prøver fra miljø ( villscreening ) Dialyseutslag seng 5/ Sugejektor I/ Sugejektor II/ 02 uttak/ 02 -uttak m. hull/vannkran Ansatte ikke undersøkt

10 Screening hva og hvem? Pasienter: Pasienter som var / hadde vært hadde vært innlagt i Intensivavdelingen fra (innleggelsesdato til utbruddsdefinerende pasient) skulle screenes for KPC 17 fremdeles innlagt i sykehuset, 12 var utskrevet (kun 4 ble screenet) Ikke bakover i tid, ikke andre avdelinger Pasienter skulle prospektivt screenes ved innleggelse og utskrivelse av Intensiv. Målsetting om minst 50 INN - UT prøvesett (nådd deretter kun PCR basert fram til nyttår). Miljøprøver: Alle sluk i vasker på intensiv På rom 5 er det tatt ytterligere noen prøver fra miljø ( villscreening ) Dialyseutslag seng 5/ Sugejektor I/ Sugejektor II/ 02 uttak/ 02 -uttak m. hull/vannkran Ansatte ikke undersøkt

11 Miljøprøver fra Intensiv-avdeling SSA Rom 1 Rom 2 Rom 3/4 Rom 5 Rom 6 Rom 7 Rom 9 Rom 8 Rom 1, 2 = Luft, ene Rom 5, 6, 7, 8 = lukket enerom Rom 3, 4 = åpne rom Rom 9 = fire-mannsrom Podium Skyllerom Oppvåkning Vasker

12 Systematisk miljø gjennomgang EL : Jeg synes den nederste hanskeboksen henger for nær vasken, med fare for sprut. Det samme gjelder gardinet. I en intensivavdeling er det vel ønskelig med berøringsfri armatur på vasken

13 Rectal swab (COPAN) 2 pensler fra hver pasient pr gang DYRKNING PCR (1) direkte (dag 1) Chrom ID-ESBL skåler og fra buljong (dag 2) (biomerieux) med cefpodoxime Tryptonsoyabuljong med cefpodoxim-lapp (2 mg/l) Laktoseskål- vekstkontroll Screening hvordan? POSITIV NEGATI V NEGATI V POSITIV Identifikasjon VITEK 2 Resistensbestemmelse diskdiffusjon Sammenlikne KPC PCR og en konvensjonell agarbasert screening Sammenlike KPC PCR direkte og etter anrikning i buljong Alle agar screeningpositive kolonier konfirmert ved PCR Fra 19 oktober, kun KPC PCR (etter anrikning i cefpodoxim-selektiv buljong) 1) Hindiyeh M, Smollen G, Grossman Z, Ram D, Davidson Y, Mileguir F, Vax M, Ben David D, Tal I, Rahav G, Shamiss A, Mendelson E, Keller N. Rapid detection of blakpc carbapenemase genes by real-time PCR. J Clin Microbiol Sep;46(9): ) Réglier-Poupet H, Naas T, Carrer A, Cady A, Adam JM, Fortineau N, Poyart C,Nordmann P. Performance of chromid ESBL, a chromogenic medium for detection of Enterobacteriaceae producing extended-spectrum beta-lactamases. J Med Microbiol Mar;57(Pt 3): ) Carrër A, Fortineau N, Nordmann P. Use of ChromID extended-spectrumbeta-lactamase medium for detecting carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. J Clin Microbiol May;48(5):

14 Funn/resultater POSITIVE FUNN: Rom 5 Rom 6 5/5-10: Pasient 6 ut. Smittevask. Står tomt til 7/5-10: Pasient 7 inn: Screen-KPC negativ. Pasient ut: 14/5-10 Screen- KPC positiv (Klebsiella pneumoniae og Enterobacter cloacae) Vask screenes 7/6-10: KPC pos (Klebsiella pneumoniae og Enterobacter cloacae) Vask screenes 8/6-10: KPC pos (Pantoae spp) Vasker på rom 5 og 6 satt ut av drift umiddelbart/ Skiftet ut og tatt i bruk igjen mnd skiftet juli/aug

15 Screening-dimensjonering (power) >190 pasientbevegelser (INN/UT Intensiv) > 30 miljøprøver er undersøkt Screening ikke avsluttet 1) Resultater real time KPC PCR > 450 pr 7 nov undersøkelser, pågår = Funn i 2 vasker = Funn i 1 pasient

16 2) Resultater ChromID ESBL (cefpodoxime) Pasientscreen n=189 Negative n=131 (69%). Positive n=47. Ingen vekst på kontroll n=11 Fordeling positive funn: Fordeling positive funn: Miljøscreen n=32 Negative n=12. Positive n=20 h Screening med ESBL-kromagarskåler Ferdig. Screening med ESBL-kromagarskåler pågår.

17 PCR vs agar i KPC-screening PCR er rask, mindre arbeidskrevende, gir mulighet for pooling (som vi ikke trengte) (1) Men gir ikke species-identifikasjon (alle positive prøver bør dyrkes) eller resistensbestemmelse Miljøscreening PCR var særskilt nyttig ved enkelte miljøprøver med overvekst av resistente miljøbakterier. PCR veiledet i screeningarbeidet Det var fullt samsvar mellom KPC PCR svar i direkte prøver og prøver som var undersøkt etter TS/cpo-buljonganrikning Pasientscreening Vi detekterte KPC både ved PCR og ESBL kromagar i den ene positive pasientprøven og PCR var positiv både direkte på feces og etter et døgns anrikning i buljong. 1) STRAMA nov 08 ESBL et kunnskapsunderlag

18 Konvensjonell epidemiologi KPC er ved SSHF: Overlappende tid og sted? sep CHANIA H Kreta okt nov Pas1 d des jan jul Pas4 jan jul d feb aug feb aug Svar PFGE fra Kres pas 1-4 mar sep mar sep d Pas2 Pas5 d apr okt apr okt Pas3 d mai mai nov Rapport konvensjonell epidemiologi jun des jun des jan jul feb mar S---S1 > 50 pasienter screenet INN-UT av INT aug sep apr okt Pas6 S1 mai S Pas7/S Sm jun Start screening pasientprøver Start screening miljøprøver Stjerner: POS KPC pas 5/vask rom6 og 7 nov des

19 Analyse ned på avdelingsnivå viser: Tre sykehus (SSA,SSK, Rikshospitalet) 12 avdelinger Pas 1-2 samtidig med avd 2 A/C SSK Pas 3-5 samtidig intensiv SSA og Rikshospitalet! Pas 4-5 ikke samtidig intensiv, (to dager i mellom) Lange perioder (fra pas 2-3 og 5-6) der X-smitte mellom klinisk erkjente pasienter ikke er mulig

20 Molekylære epidemiologi KPC utbruddet: 1) PFGE Pasient 1-4 og 6 Klonalt relaterte Klebsiella pneumoniae isolater ( hovedklon ) Pasient 5 Klebsiella pneumoniae ulik hovedklonet Pasient 7 (screening) og vask 5 Klebsiella pneumoniae ( hovedklonet ) og Enterobacter cloacae (klonalt relaterte/like) Vask 6 Pantoea spp. Pasient 1,3 og 4 har fått påvist Klebsiella pneumoniae ESBL-A (klassisk ESBL med lik genotype) i urinveisisolater Alle prøver tatt på klinisk indikasjon av allmennpraktikere hhv 26, 16 og 4 mndr etter at KPC isolatet ble påvist første gang hos den enkelte. PFGE som for hovedklonet.

21 Mobiliteten til blakpc gener Mobiliteten er assosiert med spredning av stammer, plasmider og transposoner Kfr dominans en og samme pulsotype: PFGE-likhet forenlig med klonalitet/st 258 Bla KPC er identifisert på mange større plasmider med ulik størrelse og struktur I de fleste tilfeller er det vist at disse er selvoverførende i alle fall til E.coli Ofte assosiert med andre bla ESBL gener Assosiert med koresistens (ofte aminoglykosidresistens på samme plasmid) og assosiasjon til plasmidmediert kinolonresistens => multiresistens! Tn4401 (tre isoformer a-c) ses globalt i de fleste kpc positive isolater og fremmer mobiliteten av genet.

22 2) Plasmidmobilitet ved KPC utbruddet ved SSHF Klebsiella pneumoniae hovedklon Klebsiella pneumoniae hovedklon Pas 1,3,4 Pas 1-4,6 97kb plasmid hybridiserer til KPC2 probe ESBL-A (SHV-12) Pas 5 Klebsiella pneumoniae pasient 5 Klebsiella pneumoniae hovedklon Enterobabacter cloacae KPC-genet sprer seg i stor grad via suksessfylte kloner kan finnes på ulike plasmider s mobilitet ( egenmobilitet ) er i de fleste tilfeller knyttet til transposon Tn4401 Pas 7/vask 5 Pantoea sp Vask 6

23 Oppsummering - konklusjoner Lang avstand i tid mellom funn i kliniske prøver. Erkjent ved sin eksepsjonelle fenotype Konvensjonell epidemiologi Viktig! X-smitte er mulig/dokumentert: pasientene 1 og 2, 4 og 5, 3 og 5? Lange perioder mellom tilfelle 2-3 og 5-6 der vi ikke finner epidemiologisk link i kliniske isolater => reservoarer (pasienter/miljø/personale) Screening Pasientpopulasjon: Ikke noe større pasientreservoar avdekket: En pasient INN neg UT pos, rom 5. Miljø: Vask rom 5 og 6 KPC+. Kolonisering sannsynlig med pasientskyllevann. Er vaskene/annen miljøkilde en kilde til smitte av pasienter? Metoder: Real time PCR og påvisning på antibiotika-selektiv kromagar har utfylt hverandre. PCR som silemetode på miljøprøver? Silemetode for hvilke prøver som prøver som sås ut? Molekylær epidemiologi: Samme PFGE/(MLST258) hos 5/6 pasienter. Hva så? Klonalt relaterte KPC er vanlig fra for eksempel Hellas/NY. Kan importeres som uavhengige hendelser. Plasmidkarakterisering Et 97 kb stort KPC-bærende plasmid i alle kpc positive isolater: KPC (plasmid) spredning til andre species ved funn i pasientisolater - Enterobacter cloaca pasient 7, annen Klebsiella pneumoniaestamme pasient 5 og miljø - Pantoea spp og Enterobacter cloacae Bør vi differensiere nasjonale retningslinjer for smittevernhåndtering av MRGNST?

24 Fhi retningslinjer nov 2009: Forebygging og kontroll av spredning av multiresistente gramnegative stavbakterier og ESBL-holdige bakterier i helseinstitusjoner Er det nødvendig med en klarere smittevernsmessig differensiering i de nasjonale retningslinjene? Meldeplikt Vurdere utbruddshåndtering/screening rundt ethvert påvist tilfelle av kpc/ndm? ESBL-A kan medføre at ineffektiv empirisk behandling og dermed en forsinkelse av effektiv behandling. Multiresistente KPC kan medføre at effektiv definitiv behandling ikke eksisterer (kombinasjoner/ toksiske AB/ eksperimentelle midler).

25 Takk til: K-res Ørjan Samuelsen M. Umaer Nasser Arnfinn S. Sundsfjord mfl OUS Rikshospitalet Egil Lingaas Folkehelseinstituttet Bjørn Iversen Akademiska sjukhuset, Uppsala Åsa Melhus Smittevernenheten SSHF Erik Bertnes Astrid Norevik Campbell Reidun Ørum mfl Intensiv SSA Berit Vrålstad Avd for medisinsk mikrobiologi SSHF Torill S. Larsen Jan Helge Lislevand mfl