ESBL hvem skal isoleres? Smitteverndagen Diakonhjemmet Silje B. Jørgensen smittevernoverlege

Transkript

1 ESBL hvem skal isoleres? Smitteverndagen Diakonhjemmet Silje B. Jørgensen smittevernoverlege

2

3 Disposisjon Problemet med multiresistente mikrober Hvilke tiltak gjør vi? Utfordringer med dagens tilnærming Mulige løsninger

4 Utfordringer med resistente mikrober i helsetjenesten Skurkene: MRSA gule stafylokker, hudbakterier ESBL gram negative staver, tarmbakterier VRE enterokokker, tarmbakterier Pseudomonas/Acinetobacter/Stenotrophomonas - miljøbakterier helsetjenesteassosierte-infeksjoner-antibiotikabruknois-an/ Bilde: Wikimedia commons

5 Strategi mot resistens i sykehus: Screening av risikogrupper Isolering Sanering(MRSA) Riktig antibiotikabruk Bilder: Gode basale smittevernrutiner -Infeksjonskontrollprogram i alle institusjoner

6 I 2017 falt insidensen av MRSA for første gang 2500 Insidens MRSA påvist i Norge per år Tall fra MSIS (pers. meddelelse P. Elstrøm for 2016 og 2017)

7 Skandinavisk/nederlandsk MRSA-strategi: Detaljert veiledning Kan dette overføres til ESBL-strategi? delvis ulike smittemåter ingen saneringsmulighet for ESBL usikkerhet rundt varighet av bærerskap

8 Hva er ESBL? Tarmbakterier E. coli Klebsiella andre Bilde: CC0 Public domain

9 Hva er ESBL? Antibiotikaresistens

10 Hva er ESBL? Plasmider Bilde: Wikipedia.org Resistensmekanismen overføres til nye bakterier via plasmidet I tillegg bres resistensen ved at bakteriene spres fra person til person

11 ESBL

12 Noen sier: «ESBL øker så mye at vi kan ikke stoppe det med isolering»

13 E. Coli 3g cefalosporinresistens blodkultur 2012 og 2015

14 NORM/NORM VET Ingen økning i ESBL blant E. coli fra blodkultur eller urin

15

16 Bakterielle utbrudd meldt i Vesuv FHI: Årsrapport utbrudd av smittsomme sykdommer Smittestoff antall utbrudd Ant. utbr. Ant. tilf. Norovirus Influensavirus Staphylococcus aureus, meticillinresistente (MRSA) Enterokokker, vancomycinresistente (VRE) Ukjent agens, ESBLproduserende Streptococcus agalactiae 2 11 Staphylococcus aureus 2 8 Clostridium difficile Humant metapneumovirus 1 25 Staphylococcus epidermis 1 11 Salmonella spp E. coli (ESBL-produserende) Campylobacter jejuni 1 2 Acinetobacter spp. multiresistente 1 1 Citrobacter spp. (ESBLproduserende) 1 Klebsiella oxytoca 1 Klebsiella pneumoniae 1 Klebsiella pneumoniae (ESBLproduserende) Legionella pneumophila 1 Salmonella. Schwarzengrund 1 Skabb Staphylococcus aureus, meticillinsensitive (MSSA) 1 1

17 I 2016 ble 51 personer meldt med ESBL-karba Hovedsakelig påvist i sykehus Totalt antall ESBL-karba doblet seg fra 2014 til 2016 Særlig stor økning av ESBLkarba hos Enterobacteriaceae

18 Dagens anbefalinger fra FHI: Screening for ESBL før eller ved innleggelse Har vært innlagt i helseinstitusjon utenfor Norden det siste året Innlagt i helseinstitusjon med utbrudd med ESBL-holdige bakterier 12 mnd ESBL hos husstandsmedlem Tidligere har fått påvist ESBL-holdige bakterier Ved alle innleggelser i avdelinger som etter lokal vurdering karakteriseres som avdelinger med særlig mottakelige pasienter og/eller stor risiko for spredning, (f.eks. brannskadeavdeling, intensivavdeling, hematologisk avdeling, nyfødtintensiv o.l.)

19 Screening Konsekvens: forebygging av sykdom forebygging av spredning Pixabay.com

20 Dagens anbefalinger om tiltak ved ESBL i somatiske sykehus Kontaktsmitteisolering: ESBL KARBA ESBL A/M på avdelinger med spesielt infeksjonsutsatte pasienter (eks. neonatal-, intensiv- og kreftavdelinger) ESBL A/M og økt risiko for spredning, for eksempel diaré eller sår med ukontrollerbar sekresjon

21 Indikasjoner for nedgradering/tilpassing av isoleringstiltak vurdering basert på ESBL-type (E. coli), mikrobe samt risiko for og konsekvens av spredning Miljørettede tiltak Økt renholdfrekvens, desinfeksjon av alle berøringspunkter og sluttdesinfeksjon er trolig vesentlig for å hindre spredning av ESBL-holdige bakterier og bør prioriteres. Men hva når avdelingen til en hver tid har minst én pasient med ESBL inneliggende? Picpedia.org

22 Indikasjoner for nedgradering/tilpassing av isoleringstiltak Smitteverntiltak kan graderes ned fra isolering etter vurdering basert på ESBL-type, mikrobe samt risiko for og konsekvens av spredning. Tilpassing av smitteverntiltak kan vurderes for pasienter med bekreftet funn av ESBL A/M -holdige bakterier, særlig E. coli, som ikke faller inn under kategoriene over. Dette gjelder også tidligere påvist bærerskap av ESBL A/M - holdige bakterier uten ny eksponering.

23 Ved nedgradering/tilpasning av tiltak skal personalet følge basale smittevernrutiner og Pasienten plasseres fortrinnsvis i enerom med eget bad/toalett Pasienten bør kun benytte eget/dedikert toalett Pasienten kan bevege seg fritt på avdelingen dersom risikoen for spredning kan kontrolleres Pasienten utfører håndhygiene før han eller hun forlater rommet og etter toalettbesøk Pasienten bør ikke benytte seg av buffet/selvbetjent matservering

24 Informasjonsflyt Sykehuset må sikre at informasjon som er nødvendig for smittevernet, f.eks. om bærerskap, blir gitt til alle som skal behandle eller pleie pasienten. Det anbefales at: Pasientjournal merkes («flagges») med opplysning om påvisning av ESBLholdig bakterie Informasjon om smittestatus og anbefalte tiltak gis til lege med ansvar for videre behandling ved overflytting til annen avdeling/ved utskrivelse til hjemmet eller annen helseinstitusjon, og at Helsepersonell legger til rette for at pasienter og pårørende kan opprettholde god hygiene (særlig håndhygiene) og at helsepersonell informerer om nødvendigheten av dette. Konsekvenser for empirisk behandling like viktig som smittevernet?

25 Utfordring 1: Kjent ESBL vs. ukjent ESBL Har vi riktige screeningkriterier? Studie som samarbeid mellom FHI og Ahus : Testet tilfeldig innlagte pasienter for bærerskap av cefalosporinresistente E. Coli og Klebsiella sp. Resistens mot 3. generasjons cefalosporiner 6,7 %(50/745 personer) Prevalens i gruppen år 9 % 46 E. coliog 7 Klebsiellasp.

26 Multivariat analyse Risikofaktorer for bærerskap av E. coli/klebsiella resistente mot 3. gen. cefalosporiner Screeningkriterium i dag: Innlagt helseinstitusjon utenfor Norden Totalt antall pasienter Antall bærere Antall pasienter Prevalens ratio 95% KI p-verdi Reise til Asia ,76 4,47 13 <0,001 Innlagt helseinstitusjon i Norge ,79 0,43-1,45 0,446 Innlagt helseinstitusjon i utlandet ,14 0,51-2,54 0,752

27 Utfordring 2: økt forekomst Insidensen av ESBL har økt siste femten år, men kanskje stabilisert seg siste tre år MEN: pga. «én gang ESBL, alltid ESBL» så øker prevalensen fortsatt mye! Pseudoisolering ESBL på enerom og alle andre på gangen???

28 Utfordring 3: økt prevalens og varighet av bærerskap Er det riktig å si: én gang ESBL, alltid ESBL? Till death do us part?

29 ESCAPE: Vestre Viken HF UNN Tromsø Arne Søraas, Pål Jenum, Arnfinn Sundsfjord, SB Jørgensen % ESBL positive 0-3 mnd 3-6 mnd 6-9 mnd 9-12 mnd mnd > 15 mnd > 24 mnd

30 Varighet av bærerskap: Antakelig lenger for spebarn, og ve K. pneumoniae (Løhr et al) Påvist hos noen i over 6 år (E. coli ESBL) I Escape-prosjektet ingen relasjon til alder, kjønn, antibiotikabruk, komorbiditet, kronisk urinveisinfeksjon eller reising

31 Noen E. coli er vanskeligere å bli kvitt enn andre

32 Utfordring 4: Skjult bærerskap og residiv Flere(10%) som avlegger en negativ screeningprøve blir positive igjen i senere tester Derfor anbefales flere tester (2-5) Ingen gode studier på residiv etter nye antibiotikakurer

33 Hvem skal isoleres? Ingen? Få utbrudd meldt i Norge, og oftest med få involverte MEN: noen store utbrudd, og underrapportering De med Klebsiella? Internasjonalt flere utbruddsrapporter med Klebsiella, og sterkere anbefalinger fra ESCMID om isolering av disse MEN: plasmidene kan deles mellom arter De med E. coli phylogruppe B2/D? Lengre bærerskapsvarighet og større patogenisitet MEN: krever stor/ny labkapasitet

34 Hvem skal isoleres? Alle på risikoavdelinger? Større konsekvenser for medpasienter og kanskje høyere overføringsrisiko Alle med individuelle risikofaktorer? Klarer man å huske på alle?

35 ESBL hvem skal isoleres? Intensiv, intermediær, nyfødt, brannskade, hematologi, onkologi, transplantasjon Individuelle risikofaktorer: Diaré... Avslutte default-isolering etter 6 mnd? 12 mnd? Innføre kontrollprøver, evt. ny prøve ved lange ab-kurer