Alternativ evaluering av helseforetaksreformen

Transkript

1 Alternativ evaluering av helseforetaksreformen Folkebevegelsen for lokalsykehusene september 2007

2 2 Grafisk form Bente Øien Hauge, Lærdal Digital trykking og ferdiggjøring Arkan kopi & digitaltrykk, Oslo September 2007 Folkebevegelsen for lokalsykehusene og de respektive artikkelforfattere

3 3 Forfatterne... 6 Forord... 7 Egil Marstein Om helsepolitikk, reformer og forvaltning. Noen refleksjoner og kritiske vurderinger Oppsummering Reformperspektiv Sentrale trekk i reformutviklingen Spesialisthelsetjenesten som reformarena Strukturoppgaver og konflikter Styrings- og forvaltningspåbud Nye erkjennelser for fremtidige reformevalueringer Postskript Litteraturreferanser Fanny Voldnes Helseforetakene forretningsmessig drevne foretak i en større reform En reform - mange tiltak Reformens status i Norge De nye regnskapsreglene og aktørene Helseforetakene Oppsummering Litteraturliste Unni Hagen Evalueringen av sykehusreformen er avsluttet. Hva blir konsekvensen? Agenda Muusmann-rapporten "Belyse helseforetakmodellens funksjonalitet" Bestiller-utfører modellen foreslås avviklet Hva da med de kommersielle aktørene Bruk av Regnskapsloven foreslås videreført, men enringer er påkrevd Sterkere kostnadskontroll, men fortsatt høy ISF-andel Demokratiet må styrkes, men forslagene er defensive Resultatevalueringen Generelle kommentarer Noen kommentarer til de ulike delrapportene Aktivitetsutvikling Ventetider og prioritering Samarbeid mellom sykehus og kommuner Finansieringssystemet under reformen... 53

4 4 3.5 Sentralisering eller desentralisering av kirurgi Effektivitet Mer privatisering og lavere kostnader? Brukermedvirkning Medbestemmelse og arbeidsmiljø Noen konklusjoner Agenda Muusmann-rapporten Resultatevalueringen Unni Hagen Fagforbundets evaluering av sykehusreformen August Søkelys på reformen et tilbakeblikk Reformvedtaket Noe av bakgrunnen for sykehusreformen Fagbevegelsens rolle Hvorfor gikk vi imot statsforetaksmodellen Hvorfor gikk vi imot å overføre fylkessykehusene til staten Demokratisk styring sentralt Senterpartiet vedtok følgende i sine resolusjoner om sykehus og forvaltningsreform: Sosialistisk Venstreparti vedtok følgende i sin resolusjon om sykehus: Arbeiderpartiet vedtok dette om forvaltningsreformen: Her følger komitéinnstillingens merknader vedrørende spesialisthelsetjenesten: I LO-sekretariatets vedtak het det følgende: Vurderingen av evalueringen til Helse- og omsorgsdepartementet Fagforbundets evaluering av sykehusreformen Når sykehus blir butikk Om etablering av et sykehusmarked i Norge Lokalsykehusenes akuttfunksjoner i en samlet behandlingskjede Fra forvaltning til marked noen konsekvenser For lite penger for lite demokrati, status i sykehusreformen januar Skottland reverserter markedsmodellen Erfaringene fra Skottland viktig i den norske debatten Det skotske finansieringssystemet Konklusjoner vedrørende fremtidig organisering Avskaff foretaksmodellen Fagforbundets alternativ til fremtidig organisering Dag Johansen og Gunnvald Lindset Sykehusreformen - fem år etter Innledning Dette sa motmeldingen om konsekvensene av reformen... 80

5 5 Innføringen av reformen Avdemokratisering Sentralisert akuttberedskap og fødetilbud Privatisering av spesialisthelsetjenesten Pengeetikk framfor fagetikk Takster på all behandling Sykehusene skal følge regnskapsloven Forskning og pasienter taper Byråkratiet vokser Arbeidsmiljøet blir svekket Innsatsstyrt finansiering (ISF) rammer de sykeste Tillitssvikt Konklusjon Bente Øien Hauge Hvis helseforetak er svaret, hva er da spørsmålet? Lovendringen Den vanlige prosessen frem mot lovvedtak Hva var så spesielt med prosessen foran Lov om helseforetak? Ambisjoner og resultater Statlig eierskap fristilte foretak Det meste skulle bli bedre! Bedre økonomistyring? Bedre ledelse? Styrene Administrasjonen Enhetlig ledelse Reaksjoner på fraværet av faglighet i ledelsen Utmattende prosesser Fremmedgjørende språkbruk Klarere ansvars- og rollefordeling? I forhold til sykehusenes kjerneoppgaver Klinikkorganisering Funksjonsfordeling Funksjonsfordeling innen fødsel I forhold til styringsnivåene Politisk styring av sykehusene gjennom lovverket Formålsbestemmelsene i lovverket Krav om forsvarlighet Noen viktige forskjeller mellom næringsliv og offentlig velferd Tilbake til start?

6 6 Om forfatterne Egil Marstein er 1. amanuensis ved Handelshøyskolen BI, Institutt for offentlige styringsformer. Marstein er fagansvarlig for BI s Masterprogram i helseledelse hvor han også underviser. Forskningsfokus er Helsepolitikk og helseforetaksstyring. E-post: egil.marstein@bi.no Fanny Voldnes har jobbet 7 år i LO, siste halvår som nestleder av Næringspolitisk avdeling. Bistår forbund og tillitsvalgte ved omstillinger i privat og offentlig sektor, spesielt der det er behov for vurderinger av økonomi og regelverket som hører til. Voldnes er registrert revisor fra BI og cand. philol. fra Universitetet i Oslo og har tidligere bl.a. jobbet 5 år som revisor i et av de store revisjonsfirmaene. Hun representerte LO i regnskapslovutvalget som evaluerte regnskapsloven i E-post: fanny.voldnes@lo.no Unni Hagen er rådgiver i samfunnspolitisk enhet i Fagforbundet. Hun har hatt ansvaret for Fagforbundets arbeid med sykehusreformen fra Hagen er kommunalkandidat med sosiologi grunnfag i tillegg. E-post: unni.hagen@fagforbundet.no Dag Johansen er overlege i generell kirurgi og ortopedi ved Helgelandsykehuset avd. Mo i Rana. Han var medforfatter av Motmeldingen til Lov om helseforetak E-post: Dag.R.Johansen@RASYK.NL.NO Gunnvald Lindset er ungdomsskolelærer. Han har vært engasjert i, og jobbet med, helsepolitikk og sykehus siden Han leder Folkeaksjonen for sykehuset i Mosjøen og er regionskontakt i Nord-Norge for Folkebevegelsen for lokalsykehusene. E-post: gunnva-l@online.no Bente Øien Hauge er koordinator i Folkebevegelsen for lokalsykehusene og leder den lokale aksjonen Forsvar Lærdal sjukehus. Som sykehusaksjonist følger hun de fleste styremøtene i Helse Førde HF fra tilskuerplass. Hun har allsidig utdanning og yrkeserfaring, men befatning med helsevesenet bare som pasient. E-post: bente@fjordinfo.no

7 7 Forord Etter at den den siste delen av evalueringen av helseforetaksreformen ble overlevert statsråd Sylvia Brustad i februar i år, var det mange som ventet på en større offentlig debatt om reformen og evalueringsresultatene. Men vi ventet forgjeves. På Folkebevegelsen for lokalsykehusenes halvårssamlinger har reformen og evalueringen av den vært et stadig tilbakevendende tema. Det er mye å sette seg inn i! Underveis har vi hatt god nytte av Roar Eilertsens rapporter for Fagforbundet og KIL (Kommunenes Interesseforening for lokalsykehus). Eilertsen har også vært en inspirerende og kunnskapsrik innleder for oss ved flere anledninger. Arbeidet som Unni Hagen fra Fagforbundet gjør, og informasjonen som hun sender ut til Sykehusnettverket, er også av uvurderlig betydning for oss. På vår forrige samling holdt helsejurist Bente Ohnstad et innlegg om endringen fra forvaltning til foretak et innlegg som inspirerte Folkebevegelsen for lokalsykehusene til å sette i gang arbeid med en alternativ evaluering av reformen. Vi hadde store ambisjoner og søkte om midler både fra næringsliv, flere organisasjoner og det offentlige til et større opplegg som innebar felles seminar i Oslo, samordning av skrivearbeid/temaer og anstendige honorarer til bidragsyterne. Vi fikk mye anerkjennelse for ideen om en slik evaluering, men ingen ville eller kunne finansiere den. Vår alternative evaluering, slik den i dag foreligger, er derfor resultatet av stor velvilje og fleksibilitet fra et lite knippe forfattere. Gjennom ulike innfallsvinkler belyser Egil Marstein, Fanny Voldnes, Unni Hagen og Dag Johansen reformens konsekvenser og kommenterer evalueringen på en slik måte at vi blir klokere. Vi takker dem alle på det hjerteligste både for hyggelig samarbeid og et resultat som ble over all forventning. Hver av artiklene er frittstående og skrevet uten samordning med de andre. Forfatterne representerer selvfølgelig bare de synspunkter som fremkommer i artiklene og kan utover dette ikke tas til inntekt for Folkebevegelsens avvisning av reformen. Vedlegget til rapporten er omfangsrikt. Vi mener materialet underbygger og supplerer artiklene i rapporten: Vi har fått tillatelse fra KIL og forsker Roar Eilertsen fra De Facto til å presentere sammendraget av rapporten "Hva skjer med lokalsykehusene?" som kom i november Folkebevegelsen for lokalsykehusenes kontaktnett omfatter cirka 25 lokale sykehusaksjoner over hele landet. Enkelte av disse har på oppfordring levert rapporter om konsekvensene reformen har fått lokalt. Disse bidragene er også med, i tillegg til generell informasjon om Folkebevegelsen.

8 8 Selv om det ikke har vært en kontinuerlig offentlig debatt om helseforetaksreformen, dukker det med jevne mellomrom opp kronikker, kommentarer og innlegg fra ulike aktører som peker på svakheter ved reformen. Med tillatelse fra de respektive publikasjoner og forfattere gjengir vi også noen av disse bidragene i vedlegget. Med økonomisk støtte fra Fagforbundet har det latt seg gjøre å dekke utgiftene til trykking av rapporten og reiseutgiftene våre. Vi takker dere hjertelig for hjelpen. Vi håper denne alternative evalueringen vil starte en bred, offentlig debatt om organiseringen av norsk sykehusvesen. Sykehusaksjonenes protester, demonstrasjoner og fakkeltog er uttrykk for sterk folkelig misnøye med utviklingen i sektoren. Forfatternes kritiske blikk på reformen setter denne misnøyen inn i et større perspektiv som norske politikere og beslutningstakere absolutt ikke bør ignorere! Folkebevegelsen for lokalsykehusene Oslo, 3. september 2007 Gunnvald Lindset Bente Øien Hauge

9 9 Om helsepolitikk, reformer og forvaltning Noen refleksjoner og kritiske vurderinger 1. amanuensis Egil Marstein Institutt for offentlige styringsformer Handelshøyskolen BI 1. Oppsummering Artikkelen har som mål å skape grunnlag for at følgende forskningsspørsmål kommer på agendaen i neste nasjonale evaluering av spesialisthelsetjenestereformen: (1) Bidrar dagens ISF-baserte finansieringsform til å svekke den nasjonale funksjonsfordeling av spesialisthelsetjenesten? (2) Viser statsovertagelse forsterket prioritering av høyteknologisk medisin og i hvilken grad påvirker dette den nasjonale spesialisthelsetjenesteberedskap? Følgespørsmål er (3) I hvilken grad er vår strategi for universitetssykehusene forenlig med nasjonens epidemiologiske profil og prognose? (4) I hvilken grad påvirker ISF som delfinansiering helseforetakenes helhetlige behandlingsregimer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud; (5) Har reformens markedsliberalisering bidradd til å skape et differensiert helsetjenestetilbud? Forskningsfokus representerer en test av spesialisthelsetjenestens universalismeideal eller likeverdig tilbud uavhengig av diagnose, bosted, personlig økonomi, etnisk bakgrunn og den enkeltes livssituasjon (St.prp.nr , s. 11). Svarene på nevnte spørsmål gir det beste utgangspunkt for å vurdere behov for endring i helsepolitisk retning og/eller forvaltning. Forskningsrådets evaluering 1 alene gir et marginalt bidrag på vei mot en ontologi (hva er kunnskap om dette feltet) og en epistemologi (når vet vi at vi vet?). Ser vi på det utbud av reformevalueringer som er produsert de siste tre til fem år 2, kan man undres over behovet for enda en evaluering. Hva er det vi mangler, og når vil politikerne ta stilling til videre reformretning og premisser som en konsekvens av de funn som gjøres? Eller for å være mer presis; hva styrer vi mot og hva venter vi på? Artikkelen velger et tidsavgrenset og instrumentelt perspektiv og representer en verdimessig diskusjon hvor konstitusjonelt nedfelte nasjonale velferdsidealer og mål aksepteres a priori. 1 Resultatevaluering av sykehusreformen. Tilgjengelighet, prioritering, effektivitet, brukermedvirkning og medbestemmelse, Norges forskningsråd, januar Noen av de mest sentrale reformanalyser er: AGENDA and MUUSMAN (2005). Belyse Helseforetaksmodellens Funksjonalitet. En evaluering av utvalgte sider ved helseforetaksmodellens virkemåte og effekter, begrensinger og potensialer. Oslo: 305, NIBR, N., Rogalandsforskning (2005). Statlig eierskap og foretaksorganisering i spesialisthelsetjenesten. S. o. helsedepartementet, Sosial og helsedepartementet: 203. Dalen, D. M., J. Grytten, et al. (2002). Mer penger eller mer for pengene? Organisering og finansiering av norske sykehus. "Hagenutvalget". S. NAVO, Handelshøyskolen BI. Oslo., Hagen, T. P. and L. E. Kjekshus (2002). Effektivitetseffekter av sykehussammenslåinger. Forskningskonferanse om offentlig sektor i endring. Solstrand, Senter for helseadministrasjon, Det medisinske fakultet., Opedal, S. and I. M. Stigen, Eds. (2005). Helse-Norge i støpeskjeen: Søkelys på sykehusreformen. Foretaksfrihet eller stortingsstyring? Oslo, Fagbokforlaget.

10 10 Samtidig er det viktig å etterlyse også en idéhistorisk filosofisk analyse av norsk helsepolitikk hvor vi ser på velferdsidealer og sosialpolitikk som dynamiske og i et kontinuum. Med det aksepterer vi at velferdsstaten vil kunne dekonstrueres i forhold til det som til enhver tid er Nasjonsstaten ideologiske plattform. Ett scenarie for en svekket helseforvaltning kan være at vi står ved en overgang til det som Habermas (Habermas 1962) betegner som den borgerlige offentlighets sammenbrudd. Her vil man oppleve en refeudalisering av samfunnet hvor neo-merkantilismen utfordrer dagens universalismeidealer. Derfor er det viktig at nettopp reformevalueringer gir et helhetlig analysegrunnlag som belyser forvaltningens effektivitet målt opp imot nasjonsstatens sosialpolitiske idealer. Uten en slik diskurs ser vi konturene på en overgang fra et markedsliberalisert velferdssamfunn til neste paradigme hvor staten fremstår som et velferdsagentur i et helsevesen styrt av private særinteresser og interessemakt. Forskningsrådets evaluering er utilstrekkelig som grunnlag for reformanalyse. Et begrenset sett perspektiver gir et utilfredsstillende grunnlag for å vurdere strategier og mål for helsevesenet. Konklusjonene er etter rapportens egne utsagn usikre og gir ikke grunnlag for en helhetsvurdering av forvaltningen. Organisatoriske og ledelsesmessige perspektiver er utelatt. Strukturelle vurderinger omgås tilfeldig. Referanser til internasjonal litteratur på helsepolitikk, profesjonslogikk, organisasjonskultur, strategi og ledelse er fraværende. Rapportens egen konklusjon (s ) bekrefter evalueringens egen utilstrekkelighet. 2. Reformperspektiv Artikkelen er skrevet som grunnlag for eget innlegg ved debattmøte om Helseforetaksreformen og har som mål å bidra med en utvidet analyse og refleksjon omkring nyere norsk helsepolitikk slik dette angår spesialisthelsetjenesten med bakgrunn i helsereformen av 2001/02. 3 Gjennom artikkelens fokus på dagens helsepolitiske kjerne, nemlig dens verdimessige plattform, ønsker en å skape et supplerende fag-analytisk bakteppe til Forskningsrådets evaluering. Forskningsrådets bidrag er et begrenset utvalg empiriske, kvalitative og case-baserte feltanalyser omkring forvaltingens rammevilkår slik disse påvirker foretakenes ressursmessige styring. Problemet, slik en ser det i denne artikkelen er at disse ikke er knyttet opp til en helsepolitisk eller forvaltningsmessig helhet. For å forstå rekkevidden av helsereformen slik den utvikler seg operasjonelt, er det viktig å ha klart for seg de opprinnelige ambisjonene med statlig overtakelse og de føringer som både helselovene 4 og helseforetaksloven gir. Klar tale kom fra helseminister Tore Tønne på Arbeiderpartiets landsmøte 9. november De fire nye helselovene var tidligere fremmet og godkjent som nye lovproposisjoner i årsskiftet 1998/99. Foretaksloven ble fremmet som Ot.prp.nr. 66 ( ) 5. Tønnes budskap kan derfor sees på som å representere de grunnleggende politiske prinsipper som hadde vært lagt til grunn for reformen. Som sådan må disse kriteria være tilstede i enhver fremtidig reformvurdering. 3 Deler av artikkelens innhold er hentet fra en utredning gjort for NSF april Ot.prp.nr. 10, 11, 12 og 13; hhv. Spesialisthelsetjenesteloven, Pasientrettighetsloven, Helsepersonelloven, Psykiatriloven alle vedtatt 2. juli, Tilråding fra Sosial- og helsedepartementet av 6. april 2001, godkjent i statsråd samme dag.

11 11 Det dreier seg om å videreføre vårt velferdssamfunn. Vi har ansvar for at dette skjer ut i fra våre verdier basert på våre grunnprinsipper, bl.a. om likhet og solidaritet. Videre; Sykehusene skal tjene befolkningen. De skal sikre at alle som trenger det, får gode og likeverdige tilbud om behandling når de trenger det. Tønne uttalte seg på vegne av regjeringen om grunnlaget for statlig overtakelse av sykehusene. Her ble det presisert nødvendigheten av likhet i tilbud. Det er i dag store forskjeller, uforståelige og uforklarlige for folk flest. Og; vi må sikre at den norske befolkning får del i den medisinsk-teknologiske revolusjon som verden nå gjennomlever 6. Det er nettopp valgene av ny-liberalistiske forvaltningsprinsipper som først av alt må settes under lupen slik disse synes å være med på å utfordre helsepolitikkens ideologiske grunnlag. Meta-spørsmålet er om dagens forvaltning og eierstyring er på linje med politikernes prinsipielle støtte til den universalistiske helsetjenestepraksis. All følgende forvaltning og eierstyring skal pr. politisk mandat forholde seg til dette. Spesialisthelsetjenestelovens 2-1 Statens ansvar for spesialisthelsetjenester er normerende for de forvaltningsprinsipper som eier iverksetter på foretaksnivå. For øvrig er dette også uttrykkelig nevnt i Lov om pasientrettigheter 1-1 Formål og 2-1 Rett til nødvendig helsehjelp og Lov om helsepersonell og 7 Øyeblikkelig hjelp. En gjennomgang av Forskningsrådets evaluering og flere av de evalueringer som er kommet siste tre- fire år bekrefter en eierstyring som er i ferd med å utvikle seg mot et differensiert helsevesen; dvs., et offentlig helsevesen som ikke lenger forholder seg lojalt til kollektive likhetsnormer. Tydeligvis opplever andre lands myndigheter de nye norske helsepolitiske virkemidler som utradisjonelle og spennende. Et internasjonalt forskningspanel har under ledelse av Finn Kamper-Jørgensen ved National Institute of Public Health i Danmark og i regi av Norsk forskningsråd gjennomførte en evaluering av norsk medisinsk- og helsefaglig forskning ( Evaluation of clinical, epidemiological, public health, health-related and psychological research in Norway ). Under tema Evaluation of health system reforms fremkommer en klar anbefaling om å sikre/intensivere følgeforskning på reformens utvikling; This new health system is unique in the world and calls for research-based evaluation as part of an international learning process of how to deliver effective and efficient health care to a population. Samtidig slår panelet fast den samme mangel nettopp på en slik forskning: It was striking to the panel that it was not exposed to systematic research-based evaluation of the reforms 7. Om det er dette Forskningsrådets evaluering er ment å være et svar på, strander det fortsatt på en planmessig og helhetlig samt fortløpende reformevaluering. Det er ikke mangel på norske og nordiske forskningsmiljøer som ønsker å medvirke. Det som synes å mangle er en klar forskningsagenda som del av den politiske læringsprosess. 6 Helseminister Tore Tønnes foredrag på Arbeiderpartiets landsmøte 9. november 2000 og hans begrunnelse for hvorfor det er så viktig at staten overtar sykehusene Stoltenberg-I/Sosial--og-helsedepartementet/262356/263560/derfor_bor_staten_eie_sykehusene.html?id= Kamper-Jørgensen, F. (2004). Public health and health services research. Public health, epidemiology, relevant psychology, behavioural reserach, health services researach, ethics and other health-related research. N. forskningsråd, Norges forskningsråd: 65.

12 12 3. Sentrale trekk i reformutviklingen Den reformbølge som har rullet over den offentlige sektor både i Norge og hele den vestlige verden de siste 25 år, har i stor grad hatt som mål å mestre sektorens økende ressursbehov mer enn å markere noe ideologisk veiskille. Virkemidler som er tatt i bruk gjennom en sentralisert eiermakt representerer paradigmatiske brudd med velferdsstatens styringstradisjoner. En reform som bryter med statens og forvaltningens tradisjonelle rolle i formidling av sosiale goder utfordrer vår tolkningsevne som borgere og brukere. I sykehussektoren utfordres institusjonsmiljøer, helseprofesjoner og den enkelte helsearbeider gjennom bedriftsøkonomiske styringsprinsipper som konfronterer verdisystemer, hevd og hegemoni. En må i dag derfor søke etter et helt nytt tolkningsrasjonale for å forstå reformenes intensjoner slik den skal settes ut i praksis gjennom klinikk og omsorgsvirke. I følge Tranøy (Tranøy and Østerud 2001) har reformene tatt sikte på å effektivisere tjenesteytingen, forenkle forvaltningen, dempe utgiftsveksten og skape lønnsomhet i statlig næringsvirksomhet. Virkemidlene har vært fristilling, markedsretting, konkurranse, privatisering og brukerbetaling. Reformene har også vært representert gjennom nye styrings- og budsjettsystemer og regnskapspraksis. Internasjonalt har hovedretningen synliggjort en markedsliberal, incentivorientert trend; en retning som også norske myndigheter har gjort seg bruk av. I spesialisthelsetjenesten ser vi reformene først og fremst gjennom endringer i eierforhold og rettslig status, endringer i finansieringsformer, nye oppgavefordelinger og nivåtilknytting. Reformhensiktene markeres gjennom styring av markedet (finansieringstilskudd), markedsliberalisering (fristilling, selskapsform) og bruk av privat entreprise (konkurranseutsetting) med sikte på effektivisering (Tranøy and Østerud 2001). Helsepolitikk slik denne setter dagsorden for det offentlige helsevesen, er sterkt knyttet til sosialpolitikk. Grunnlaget for vårt moderne sosialdemokratiske styresett har i hele etterkrigstiden vært å videreutvikle nasjonens velferd samt å sikre den økonomiske vekst 8. Viktige oppgaver var forebygging, primærhelsetjeneste og institusjonshelsetjeneste. I følge Halvorsen (Halvorsen 2002) var redskapene en effektiv styringsstruktur, tilstrekkelig utdannet helsepersonell, videreutvikling av medisinsk kunnskap og en hensiktsmessig institusjonell struktur 9. Går vi tilbake til 1920-tallet handlet legitimeringen av offentlig helsepolitikk den gang som i dag om graden av statens intervensjon. I oppbyggingen av de europeiske sosialdemokratier 8 Det er her to hovedformer for velfredsstatens ytelser: pengestøtte til enkeltpersoner og familier, mens tjenester er tildeling av bestemte, mer eller mindre gratis goder i en gitt behovssituasjon. Tjenestene omfatter sosiale tjenester (råd og veiledning, barnevern, barnehage, edruskapsvern), pleie og omsorgstjenester (hjemmehjelp, hjemmesykepleie, sykehjem og andre boformer med heldøgns pleie og omsorg) og helsetjenester (medisinsk behandling, rehabilitering) Halvorsen, K. (2002). Grunnbok i helse- og sosialpolitikk. Oslo, Universitetsforlaget.. 9 Oppbyggingen av de offentlige helsetjenestenes institusjonelle karakter kan sies å være inspirert av 1930-tallets velferdsidealer senere betegnet som samfunnsingeniørkunst. Begrepet viser til en samfunnspolitisk union, eller ekspertvelde bestående av politikere og sentrale profesjoner i videreutviklingen av den Skandinaviske velferdsstat. Bak denne styringsfilosofi sto Gunnar og Alva Myrdahl som appellerte til en vitenskapelig forening mellom politikere, medisinere, psykologer, arkitekter og lærere for å sikre de beste løsninger for helse, familieplanlegging, utdanning og bomiljøutvikling.

13 13 gikk debattene på likevekt og velferd hvor målet var å komme frem til hva som var best for samfunnet. Velferdsteoriene delte seg på beregningen av nytteverdier av en gitt sosialpolitikk innenfor en type blandingsøkonomi. Den store systemdebatten gikk mellom troen på en fullkommen bruk av samfunnets ressurser gjennom markedsøkonomi basert på fri konkurranse eller et sosialistisk alternativt som argumenterte for et planleggingssystem som kunne realisere betingelser for en optimal bruk av samfunnets ressurser. Den norske økonomen Agnar Sandmo (Sandmo 2006) gir viktig innsikt i debatten omkring valget mellom markedsøkonomi og sosialisme, mellom desentralisering og sentralplanlegging. Og selvfølgelig er ikke denne debatten begrenset til den korte periode da denne debatten pågikk. Sandmo viser til at den polariserende diskusjonen om markedet og prisenes rolle for effektiv ressursutnyttelse, om incentiver og informasjon og om forholdet mellom politikk og økonomi, førte til på noe lengre sikt til en klarere forståelse for den rolle økonomisk teori kunne spille i debatten om alternative økonomiske og politiske systemer. I tiden frem til 1960-årene var etterkrigstidens sosialpolitikk sterkt preget av den britiske sosialøkonomen Keynes hvor økonomisk vekst kombinert med sosialpolitiske forbedringer, skulle få bukt med arbeidsløsheten. Sosialpolitikk skulle være produktiv (Slagstad 1998). Støttet av Keynes optimistiske teorier om stabiliseringspolitikkens muligheter la Willliam Beveridge frem en plan for utbygging av de sosiale trygdene i Storbritannia etter krigen (Kuhnle and Solheim 1991). Den Keynesianske revolusjon ble brukt for å beskrive den store internasjonale popularitet Keynes ideer hadde innenfor økonomisk teori og politikk. I følge Sandmo (Sandmo 2006) kom den keynesianske lærebygningen som sterkt legitimerte en aktiv stat i velferds- og pengepolitikk, under sterk kritikk. Blant de mange økonomene som bidro til den nyorienteringen som fulgte, var det spesielt Milton Friedman som fikk størst innflytelse som engasjert talsmann for den frie markedsøkonomi og som kritiker av offentlig styring og detaljregulering. Det verdirasjonale som i dagens helsereform har fått sitt inntog må sees på bakgrunn av en mislykket Keynesiansk motkonjunkturpolitikk på 1970-tallet og Milton Friedmans legitimering av New Public Management som offentlig sektors fagteoretiske styringsmal. Det ny-liberalistiske økonomiske tenkesett fikk tillit i de politiske miljøer. Den påfølgende internasjonale reformbølge av offentlig sektor har tatt utgangspunkt i enkeltindividet; den fornuftige og rasjonelle aktøren. Reformvalgene har tatt sikte på å skape lønnsomhet i statlig næringsvirksomhet. Et slikt mål er ikke nødvendigvis motstridende i forhold til en tradisjonell velferdstankegang. Men satt inn i et individualistisk velferdsrasjonale hvor kortsiktige økonomiske gevinster gis høyest prioritering, vanskeliggjøres en langsiktighet i helsetjenesteutvikling. I lovutredningene i forkant av dagens helsereform fantes en rekke bidrag som tok for seg helsetjenestens oppbygging, organisering og tjenesteyting 10. De forskjellige innstillingene var rimelig omforente i synet på behovet for å holde velferdsstatens verdier og prinsipper uendret. 10 De mest sentrale av disse var (i) NOU 1987:25 Sykehustjenester i Norge. Organisering og finansiering ; (ii) Utredning fra Sosialdepartementet i 1990: Ledelse i sykehus ; (iii); St.meld. nr. 37 ( ), Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid ; (iv) St.meld. nr. 50 ( ), Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste ; (v) NOU 1996:5 Hvem skal eie sykehusene, og (vi) NOU 1997:2 Pasient først Organisering og ledelse i sykehus.

14 14 Med kun mindre dissenser var reformenigheten også tydelig på behovet for å skape en vesentlig endret organisering av spesialisthelsetjenesten. Oppsplittingen av helsetjenestekjeder i 1. og 2. linje, forutsetter et godt samarbeid mellom kommunene og sykehuseier for at brukere skal kunne tilbys et helhetlig og sammenhengende tilbud, og de offentlige ressurser skal kunne utnyttes på en mest mulig effektiv måte 11. Det ble i forkant av helsereformen vist til manglende samordning mellom 1. og 2. linjetjenesten 12. Det ble understreket en forventing til at forvaltningsnivåene i den nye helsereformen selv skal kunne komme frem til de beste løsninger 13. Slik helsereformen er utformet i Spesialisthelsetjenesteloven, er det klart at problem med mangel på samordning mellom helsetjenestenivåene er delvis overført til den nye forvaltningsordningen. I lovkapittel som omhandler ansvarsfordeling (kp. 2), ilegges helseforetaket ansvaret for å utvikle individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud ( 2-5). Her sies det klart at Helseforetaket skal samarbeide med andre tjenesteytere om planer for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene ( 2-5). Dette innbefatter at helsepersonell ansatt i offentlige helseinstitusjoner har en veiledningsplikt i forhold til pasienters behov for å kunne ivareta sine rettigheter 14. Dette vil bl.a. dreie seg om somatiske og psykiatriske langtidspasienter med rehabiliteringsbehov og ved andre kroniske lidelser. I Ot prp nr. 10, pkt ( Sosial- og helsedepartementets vurderinger, s. 49) skal hvert av forvaltningsnivåene pålegges en plikt til å samarbeide med andre tjenesteytere, slik at tilbudet til pasienten planlegges og koordineres med helhetlig tenkning som målsetting. Slik helsereformen i dag er formulert, legges det opp til at spesialisthelsetjenesten har et initiativ- og styringsansvar for å samordne sentrale deler av de to helselinjetjenestene. Slik lovutvalget også i sin tid oppsummerte det, må problemet med samordning av tjenestenivåene finne sin løsning nettopp gjennom et mer forpliktende og overgripende samarbeid mellom forvaltingsnivåene. Som et tiltak for å sikre forvaltning av helsetjenestens helhetsansvar, har Helsedepartementet i sitt styringsdokument overfor de regionale helseforetakene presisert et sørge-for -ansvar overfor primærhelsetjenesten. Her understrekes det at: Et godt samarbeid mellom 1. og 2. linjetjenesten er en grunnleggende forutsetning for at pasientene skal oppleve et helhetlig tilbud og god kontinuitet. Samspillet må bære karakter av et likeverdig faglig samarbeid, hvor begge parter bidrar med verdifull og likeverdig kunnskap. Dette sørge for -ansvaret understrekes også i Spesialisthelsetjenesteloven gjennom diverse lovpåbud under lovens kapittel 2. Ansvarliggjøring og generelle oppgaver 15. Gjennom Helsedepartementets initiativ legges det her inn en kime til en fremtidig styringsreform som markerer sentralstyring i kontrast til dagens politiske reformretorikk omkring verdien av kommunal selvstyring. Flo karikerer denne utvikling som om at vi vil ha demokrati utan politikk (Flo 2003). Det kan synes som 11 NOU 2000:22 Om oppgaveforedeling mellom stat, region og kommune, kp Forholdet mellom 1. og 2. linjetjenesten på helse- og sosialområdet generelt, s Se sist i NOU 2000:22 Om oppgavefordeling mellom stat, region og kommune ; kp Forholdet mellom 1. og 2. linjetjenesten på helse- og sosialområdet generelt, s Det uttales bl.a. at Staten kan gjennom lover, forskrifter og rundskriv bidra til å tydeliggjøre ansvarsdelingen mellom kommunen og fylkeskommunen. Erfaringene viser imidlertid at det alene ikke vil kunne sikre at brukerne får et helhetlig tilbud. 14 Informasjonsplikten kan også sies å være ytterligere forsterket samt betraktes som en integrert del av Helsepersonellovens 10 Informasjon til pasienter m.v., samt Pasientrettighetslovens 3-1 Pasientens rett til medvirkning og 3-2 Pasientens rett til informasjon. 15 Se 2-5 Individuell plan, hvor det understrekes at helseforetaket skal i samarbeid med andre tjenesteytere utarbeide behandlings- og pleieplaner for pasienter som frekventerer mellom tjenestenivåene.

15 15 om at man ønsker kommunene ledet av folkevalgte, men uten at kommunestyrene skal utøve for mye politikk. 4. Spesialisthelsetjenesten som reformarena Sykehusarenaens strukturelle oppbygging skaper et handlingsfelt hvor aktørinnflytelse og makt utøves og synliggjøres. Det er derfor viktig å analysere spesialisthelsetjenestens betydning for helsetjenestens reformutvikling slik den også er med på å påvirke primærhelsetjenestens medisinske behandlingsdomene. For å forstå den reformlogikk som har vært rådende for sykehustjenesten, er det viktig å ha en innsikt i sektorens styringspolitikk og styringsmekanismer. Et tilbakeblikk på den historiske utvikling av våre offentlige sykehus er viktig for å forstå dagens forvaltningskontekst. Ifølge Erichsen (Erichsen 1996) kan norsk sykehusutvikling dateres tilbake til oppløsningen av unionen med Danmark i Det er først da at den europeiske modernisme kom til Norge med sin kunnskapsfokusering i troen på vitenskapens betydning. Begynnelsen på det 19. århundre la til rette for styring av medisinen gjennom universitetsutdannelse av leger. Legenes posisjon i sykehusene ble styrket etter hvert som pasienter ikke lenger bare representerte samfunnets elite, men også ble valgt ut på basis av medisinsk interesse. Gjennom en gradvis innføring av offentlig helse- og sosialomsorgsprogrammer ved inngangen til det 20. århundre 16, ble det videre grunnlag for pasientinntak endret. Sykehusene ble arena for utprøving og videreutvikling av kliniske behandlingsmetoder. Dette var også en periode hvor avstanden mellom sykehusenes administrasjon og de medisinske profesjonsmedlemmer først begynte å avtegne seg (Erichsen 1996). Selve profesjonsoppbyggingen ble styrket gjennom en forvaltnings - og organiseringsform som integrerte medisinske kunnskapssystemer (Abbot 1988). I årene mellom 1945 og tidlig 80-tallet utviklet det seg en sterk institusjonalisering av de medisinske tjenester. De moderne sykehus (Erichsen 1996) utviklet seg i denne perioden til store og komplekse organisasjoner med behov for omfattende administrative og medisinske servicesystemer. Det hersket i denne perioden også en generell aksept for at større sykehusenheter var mer ressurseffektiv enn mindre enheter, men uten at dette empirisk sett kunne dokumenteres (Hansen 2001). Et behov for flere sykehussenger og laboratoriekapasitet og pasientbehandlingsfasiliteter, genererte behov for store investeringer i bygg og anlegg/utstyr. En akselererende utvikling innen medisin førte faget fra et pre-vitenskapelig nivå til en vitenskapsbasert medisin og åpnet opp for medisin til å bli en presisjonsbasert og anvendt vitenskap (Berg 1987) 17. Som en konsekvens av denne utviklingen, har det oppstått en markert økning i antall medisinere knyttet til sykehus. Utvidelsen i medisinskfaglige og helsefaglige spesialiseringsgrener er også med på å påvirke sykehusenes organisering og bemanningsstruktur. Også et statlig finansieringssystem hvor behandlingsoppgjør ble kanalisert gjennom sykehusene, har bidradd til å styrke sykehusenes sentrale posisjon i den medisinske praksis. 16 Sykehusforsikring som en forløper til folketrygden, ble innført i Lokale og autonome sykekasser, senere omdefinert til Trygdekassen, gjenspeilet lokale forhold & behov. 17 I følge Berg fremkommer moderne medisin i etterkant av den andre verdenskrig ( ) med en førstefase i bruk av medisinsk diagnostikk med bruk av biokjemiske og biofysiske prosesser.

16 16 Landets første sykehuslov kom i Loven brøt med tidligere praksis hvor det hadde vært opp til det lokale initiativ i de enkelte fylker og kommuner å bygge helseinstitusjoner. Resultatet hadde blitt en utbygging av et stort antall mindre sykehus som var tilpasset lokale behov og økonomiske forutsetninger. Den nye sykehusloven påla fylkeskommunene ansvaret for å planlegge og drifte sykehusene. Det ble slått fast at staten skulle godkjenne disse planene. Driftsutgiftene skulle fordeles mellom stat og fylke. En regionalisering av somatisk helsetjeneste kom først i , selv om en slik løsning hadde vært diskutert så tidlig som på 1930-tallet 20. Det var også innenfor denne perioden at sykepleieprofesjonen markerte seg sterkest som selvstendig profesjonsgruppe. Etter hvert som legeprofesjonen videreutviklet seg i takt med spesialistgrener, medisinsk teknologi og institusjonell ekspansjon, vokste også behovet for sykepleiere. Erichsen (Erichsen 1996) trekker her en klar parallell til den utviklingen som er registrert i England av British National Health Service (NSH). Her erkjennes det at sykepleieprofesjonens utvikling var en klar forutsetning for en modernisering av medisinske tjenester (Stacy 1988). Fra 1980-årene fremkommer det i følge Erichsen Det sen-moderne sykehus (Erichsen 1996). Det organisatoriske og operasjonelle rammeverk tilpasses den nye utviklingen av medisinsk og administrativ teknologi. Helsereformene har i hele etterkrigstiden brakt de somatiske helseinstitusjoner gjennom omfattende organisatoriske endringsprosesser. Komplekse operasjonelle strukturer og rigide administrative prosedyrer har kjennetegnet særlig det moderne og sen-moderne sykehus. Strukturelle og organisatoriske løsninger har utviklet seg gjennom integrerte politiske og offentlige prosesser. Utviklingen av de kliniske avdelingene har fulgt en linje hvor profesjonsetablerte normer har vært rettesnor for organisering av den helsefaglige arbeidsdeling. I denne prosessen utviklet sykehusene seg til lukkede profesjonssystemer styrt av sterke hegemoniske fagmiljøer, uten en sterk overordnet styring. Det har utviklet seg en type hierarkisk lagdeling mellom de administrative og kliniske miljøene; omtalt også som en sedimentær hierarkisk struktur (Marstein 2003). Særlig de kliniske medisinske miljøene preges av styringskonflikter vis a vis både den administrative del av organisasjonen så vel som innad mellom konkurrerende medisinske/helsefaglige enheter. Gjennom de siste par tiår har helsepolitikken nettopp hatt som mål å kunne trenge gjennom til fag- og profesjonsmiljøene for å sikre en best mulig ressursforvaltning. Reformløsningen har vært en rekke helselover basert på valg av organisasjonsformer som støttet opp om et produksjonsorientert styringsfilosofi. Det er også her viktig å ta med erfaringene fra den siste helsereformen hvor man i utgangspunktet skulle ha såkalt profesjonelle styrer hvor styremedlemmene var uten formell politisk tilknytting. Konflikter mellom styrene og politiske eiere har preget begge de politiske administrasjonene som siden reformen har bestyrt forvaltningen. Det har også vært et økende press fra kommune og fylkespolitiske miljøer hvor omkampen har stått nettopp på lokaldemokratiets representasjon. F.o.m har helseforetaksstyrene politisk flertall 18 Lov av 19. juni 1969 nr. 57 om sykehus (Sykehusloven) 19 Sosial- og helsedepartementet; Om et regionalisert helsevesen, 1974/75. Introduserte funksjonsfordeling mellom sykehusene basert på landsfunksjoner, regionsfunksjoner, sentralsykehusfunksjoner og lokalsykehusfunksjoner. 20 Iden om et regionalisert helsevesen ble første gang introdusert av professor Holst i et foredrag som han holdt på Universitet i Oslo i 1934 Holst, J. (1935). "Om organisasjon av vårt offentlige sykehusvesen: Foredrag ved legeforeningens 25. landsmøte 1934." Tidsskrift for Den norske lægeforening:

17 17 gjennom partioppnevnte representanter. De uttalte forventningene til profesjonelle ledere for helseforetakene hadde heller ikke vist seg som en ukvalifisert suksess. En stor ledergjennomstrømning har skapt og fortsetter å skape en betydelig diskontinuitet i organisering og ledelse, dette på tross av storstilt satsing på ledertrening og ledelsesutvikling. På klinikknivå har en rekke personer med medisinsk eller annen helsefaglig utdanning søkt lederposisjoner. Både Forskningsrådets evaluering og AGENDA-Muusmann rapporten bekrefter at reformens ledelses- og organisasjonsidealer har langt igjen før man kan dokumentere en organisasjonsforståelse for reformens førende bedriftsøkonomiske styringsfilosofi. Normen for ledelse og organisasjonsutvikling i helseforetaklene har handlet om å emulere privat næringsliv hvor New Public Management (NPM) virkemidler har vært førende. NPMs rasjonale understreker likeheten mellom offentlig og privat sektor og på ordninger som øker byråkratenes autonomi og valgmuligheter slik at de kan drive mest mulig effektivt (Christensen and Lægreid 2001). En nærmere analyse av NPM - foreskrifter viser at disse er hentet ut fra ulike teoritradisjoner. I følge Christensen (Christensen and Lægreid 2001) kan reformelementene teoretisk deles i to grupper; nemlig de som er faglig inspirert av ulike typer institusjonell teori som public choice, agentteori og transaksjonskostnadsanalyse, og de som henter sin inspirasjon fra ulike management-teorier (Boston, Pallot et al. 1996). Som en forvaltnings- og styringssyntese kan en si at NPM-reformtiltak knyttet til institusjonsbaserte teorier, synliggjør ønsket om forvaltningssentralisering. Dette bekreftes gjennom reformenes kontroll- og kontraktsorientering 21. NPM-reformer som tar sikte på å ansvarliggjøre ledere, handler i stor grad om forenkling av styringshierarkier og nedbygging/ forenkling av hierarkisk autoritet. Med utgangspunkt i moderne organisasjonsteori, pekes det i retning av desentralisering og delegasjon. På denne måten skal produktiviteten økes og ressurseffektiviteten forbedres. Fortakslovens (2002) statsovertagelse og sentralstyring av helseinstitusjonene kan dermed sees som et styringsmessig paradoks i forhold til helseforetakenes nyervervede juridiske autonomitet. Ansporet av NPM-reformer i en rekke land gjennom hele 1980 og -90-tallet, ble det dratt i gang en debatt om ledelse og organisering i norsk helsetjeneste. En rekke utredninger etterlyste en type ledelse som kunne sikre bedre utnyttelse av kompetansetunge fagmiljøer, samt sikre en mer effektiv samordning og utnyttelse av de medisinske, servicerettede og administrative funksjoner. Begrensede ressurser, endringer i pasientdemografi, stadig nye utviklinger innen medisinsk teknologi og kunnskap i tillegg til nye og markerte pasientforventinger, aktualiserer et kontinuerlig fokus på organisasjon og ledelse. Hildebrandt (Hildebrandt and Schultz 1997) peker på behovet for å revidere hele vår konseptforståelse av ledelse i helseinstitusjoner. Utfordringen har vært å gjøre viktige helsepolitiske valg basert på et omforent syn på lederrollen og lederskap. Det siste har vært svært vanskelig, ikke minst på 21 Agentteori som springer ut fra ny-institusjonell teori forutsetter at aktører er motivert av ren egeninteresse og vil som sådan agere opportunistisk i enhver styringssituasjon. For å redusere potensielle negative konsekvenser av agentens egen nyttemaksimering etableres styringssystemer som kontraktfester spilleregler og betingelser. Kenneth Wathne har i sin dr.gradsavhandling ved Handelshøyskolen BI (2001) vist til at incentiv- og monitoreringssystemer ikke tar høyde for ledelse og styring av et mangfold av interessent/aktørgrupper med varierte ambisjoner, men forutsetter rene en-til-en relasjoner basert på en verdiorientering som forutsetter at egeninteresse overstyrer plikt.

18 18 bakgrunn av et uensartet syn på organisasjon og ledelse mellom lege- og sykepleieprofesjonen. Myndighetene har lenge vært bekymret over at selve profesjonsstriden vanskeliggjør en modernisering og effektivisering av helsetjenesten. Det har derfor vært et ønske om å iverksette reformtiltak i sykehus som kunne virke mot unødig yrkesbeskyttelse og som hindret arbeidssegmentering basert på profesjonskonflikter. Helsereformen slik den bygger på NOU 1997:2 s organisatoriske postulater("pasienten først! Ledelse og organisering i sykehus"), mangler en faglig problematisering omkring behovet for organisatoriske løsninger generert gjennom komplekse sosiokulturelle relasjoner. Helsereformens reformlogikk gjenspeiler en tro på byråkratiets rasjonalitet og strukturenes funksjonalitet. Christensens (Christensen 1994) analyse av departemental forvaltningshistorie i Norge bekrefter en lang tradisjon på strukturpreferanser i sikring av en best mulig interessentforvaltning. Denne strukturoptimisme deles ikke av Borum (Borum 1999) som mener at helsereformen bekrefter en offentlig sektor som befinner seg i en læringsparalyse. Dette manifesterer seg gjennom en eksklusiv tro på - og anvendelse av ikke-vitenskapelig baserte reformtiltak 22, knyttet til tjenesteorganisering og valg av ledelsesmodeller. Risikoen er, i følge Måseide (Måseide 1983), at man overser betydningen av de etablerte fag- og profesjonsmiljøer. Reformene synes ikke i tilstrekkelig grad å berøre den etablerte orden innad i institusjoner og helsetjenestemiljøer. Lederutfordringene i helseforetakene kan virke som å være uoverkommelige. Betydelige driftsunderskudd, konflikter med og mellom yrkesgrupper og organisasjoner samt en høy omløpshastighet på toppledere, sier noe om hvor utfordrende ledelse i sykehus kan være. Helsedepartementet har vært helt klar på betydningen av å utvikle en ny lederrolle i sykehus som best kan ivareta helsereformens intensjoner og foretaksreformens styringsmål. Man erkjenner at man under det forrige eierregimet satset for lite på organisasjonsutvikling og ledelse. Under RHF enes lederskap ser man klart en utvikling mot en ny lederrolle i helseforetakene. Foretaksreformen omtales gjerne også som en ansvars- og lederskapsreform så vel som en eierskapsreform. Foretaksreformen søker å skape en styringsfleksibilitet som gir større handlingsfrihet. En slik fleksibilitet skal balansere helsetjenesteetterspørsel på den ene side med teknologi og kunnskapsbedriftens ressurser, på den annen side. Organisering og ledelse i helseforetaket søker derfor å skape et større ledelsesmessig handlingsrom enn var tilfelle under det tidligere eierskapsregime. Ser man på helseforetakenes prioriterte valg knyttet til utvikling av lederrollen, synes forventingene til det å styre omstillings- og endringsprosesser som å ha høyeste prioritet. Man ønsker at ledere skal være i stand til å utøve helhetlig ansvar for mål og resultatutvikling. RHF-ene arbeider nært helseforetakene med å konkretisere innholdet i det som skal håndteres av ledere på ulike nivåer sykehuset. En forutseting for å lykkes er at sykehusledelsen kommer tettere inn på fagmiljøene. Men årelange spenningen mellom den administrative toppledelse og den faglig-medisinske virksomhet, gjør lederskap vanskelig. Sykehusledelsens autoritet utfordres fortsatt av de kliniske miljøene. Forskjellig referanser og uensartede arbeidsmiljøer 22 Professor Kjell Møller Pedersen ved Syd-Danske Universitet omtaler i en kronikk i Aftenposten 13.juli, 2002 norske helsereformer som resultater av politiske panikkhandlinger helt uten empirisk/deskriptiv belegg.

19 19 med sine respektive sosiokulturelle normer og verdier forsterker inntrykket av at den administrative ledelsen ikke er kommet i inngrep med kliniske problemstillinger. Spenningen mellom sykehusledelse og fagmiljøer er innarbeidet over lang tid i sykehusenes arbeidsdeling. Fagmiljøenes interesser, preferanser og referanserammer har skapt en handlingsrasjonale som underminerer et helhetlig, overordnet lederskap 23. Gjennom dagens utvikling mot stadig flere spesialiteter innen medisin og sykepleie, er dette også med på å forsterke fagmiljøenes avstand til det å kunne forholde seg til sykehusets overordnede strategier, valg av styringsstrukturer og organisering av behandlingskjedens samhandling. Krav om ressurseffektivisering og budsjettbalanse budbringes innad i sykehuset både av den administrative toppledelse så vel av klinikkledere. Tillitsvalgte bekrefter at dette oppleves helt ned på den minste enhet i sykehuset. Risikoen for sub-optimalisering i jakten på effektiviseringsgevinster oppleves av noen som en utvidet risiko for pleie og behandlingskvalitet. Men RHF enes styringsdokument målbærer krav både til den økonomiske drift så vel som til forventet pasientkvalitet og samhandling med primærhelsetjenesten. Rapporteringskrav til RHF ene har resultert i et omfattende registreringsarbeid som de kliniske miljøene opplever som belastende i forhold til uendrede krav til pasientrelatert innsats. Det synes som om at RHF-ledelsen ønsker å knytte rapporteringsdata til reformens markedslogikk som benyttes i konkurranse om midler og pasienter. Man er her i ferd med å utvikle en ny felles kultur på foretakslojalitet mellom ledelse og medarbeidere i kampen om å vinne i konkurransen med andre helseforetak og private helsetjenester. I denne prosessen legitimeres også outsourcing eller konkurranseutsettelse av ikke-medisinske tjenester. Denne utviklingen oppleves av mange som en trussel mot arbeidsplassene. 5. Strukturoppgaver og konflikter Som en kan slå fast ser en at helsereformen består av en ideologisk/kulturell del så vel som en strukturell eller forvaltningsmessig del. Første del av helsereformen kom gjennom de fire nye helselovene som ble iverksatt fra 1. januar Denne delen av reformen omfattet regler og normer basert på en ny velferdsrasjonalitet. Universalismen, eller likhetstankegangen er blitt erstattet av en individualistisk reformlogikk. Den nye verdirasjonalitet synliggjøres gjennom utvidede pasientrettigheter, individualisering av sykehusenes finansiering, gjennom fjerning av den lokalpolitiske medvirkning og gjennom en delvis oppløsning av sykehusenes funksjonsfordeling. Reformen ufordrer til en ideologisk og kulturelt betinget endring bort fra den rådende tradisjonelle velferdstankegangen. Reformens forvaltningsdel som kommer med Foretaksloven, 1. januar , kan betegnes som en strukturreform. Foretaksreformen tar mål av seg til å få kontroll med økonomien i sykehus-norge. Den fokuserer på lønnsomhet og økonomiske resultater som løsningsmekanismer for en bedre og mer effektiv helsetjeneste. Foretaksstrukturen på helseforetakene blir lik den for aksjeselskap. Helseforetakene blir nå juridisk og økonomisk selvstendige enheter som skal drives på grunnlag av regnskapslovens regler. Forskjellen fra aksjeselskap er at helseforetakene er 100% eid av Staten og kan ikke 23 Rapport fra Sosial og helsedepartementet; Sykehusreformen noen eierperspektiv, kap. 2. Ledelse og organisasjonsutvikling i sykehusene. 24 Foretaksloven ble vedtatt med støtte fra AP, H og FrP, mens Krf, SP, V og SV stemte i mot.

20 20 slås konkurs. Summen av de to sett av helselover er en forankring av offentlige helsetjenester innenfor et markedsbasert, eller etterspørselstyrt, helsevesen. Pasienten velger behandlingssted og er i dialog med behandlings- og pleiepersonell. Sykehusene konkurrerer om pasientene og har fått stor frihet til å legge opp til en driftsmodell basert på mål om lønnsomhet. Under en stadig sterkere eierkontroll benytter foretakene bruk av private sykehus- og behandlingsledd for å styrke egen produktivitet. Pasienter kan kjøpe seg ut av og forbi behandlingsventelister gjennom private og/eller arbeidsgiverbetalte helseforsikringer. Analyser av dagens helsetjenester dokumenterer større ulikhet i tilgangen på helsetjenester, differensierte behandlingsopplegg, fokus på lønnsomme pasienter, mindre demokratisk kontroll, og et utvidet offentlig forvaltningsregime. Foretaksmodellen legger til rette for at sykehuseier kan endre sykehusstrukturen som en del av en prosess som skal styrke effektivitet og produktivitet. Så lenge somatisk sektor ble politisk styrt, var det vanskelig å få gjennomslag for nedlegginger, sammenslåinger eller flytting av ulike funksjoner. Ved å fjerne den lokalpolitiske sektorstyringen har man fristilt de nye RHF ene og deres profesjonelle foretaksstyrer til å gjennomføre det som måtte anses som nødvendige strukturelle løsninger. Reaksjonene har kommet etter hvert som konsernmodeller for sykehus har blitt introdusert. Nyere forskning på strukturendringer/sammenslåing av sykehus støtter for øvrig ikke hypotesen om bedre ressurseffektivitet ved større behandlingsenheter (Aletras 1997; Hagen, Iversen et al. 2001). Dette har ikke stoppet dagens RHF er fra å bekjenne seg til bedriftsøkonomiske teorier og modeller som støtter stordriftsstrukturer. Sykehus foreslås nedlagt og flere ønskes omlagt til avdelinger som skal driver ulike former for planlagt (elektiv) behandling. I kritikken mot Foretaksloven oppfattes de såkalte foretaksstyrene som udemokratiske i sin søken etter struktur og styringsløsninger som her skissert. Det klages over en gjennomgående mangel på faglig og samfunnsmessig grunnlag i HF-styrenes innsparingstiltak. Man har, spesielt før 2007 med politiske flertallsstyrer etterlyst styrekompetanse og styremedlemmens forutsetninger for å ta ansvar for omstillinger av det offentlige sykehusvesen. Kritikken er her spesielt rettet mot de mange tiltak som har til mål å legge ned lokalsykehus. Dette griper rett inn i bl.a. akuttberedskap og fødselsomsorg. Motsats i forhold til økonomiske drifts- og investeringskalkyler er lokalsykehusenes eksistens i en større samfunnsmessig sammenheng. Sykehusene er ofte hjørnesteinsbedrifter i lokalmiljøene og representerer en økonomisk stabilitet. I debatten etterlyses helsereformers forankring i landets distriktspolitikk. I forhold til de medisinskfaglige argumentasjoner, kritiseres foretaksstyrene for mangelfull forståelse for betydningen av lokalsykehusenes rolle i helsevesenets behandlingskjede. Argumentene for å opprettholde lokalsykehusene er å finne frem til bedre samarbeidsmodeller mellom primærhelsetjenesten og lokalsykehusene og de større sykehusene i helseregionen. Pr. i dag mangler nettopp dokumentasjon på samfunnsmessige, økonomiske og faglige konsekvenser knyttet til helsetjenestens strukturelle problemstilling selv om flere NOU'er/Offentlige utredninger problematiserer dette; e.g. NOU 2005:3 "Fra stykkevis til helt. En sammenhengende helsetjeneste"; St.meld. nr. 25 ( ), "Mestring, muligheter og mening. Framtidas omsorgsutfordringer." På tross av Foretaksloven, synes det som at helsetjenestens