Velkommen til Introduksjonskurs

Transkript

1 Velkommen til Introduksjonskurs

2 REKs arbeid i perspektiv og kontekst: historisk, viktigste dokumenter og grunnlag, og hva med prosjekter som faller utenfor Knut W. Ruyter REK sør-øst

3 Hva jeg skal snakke om Tre eksempler fra forskningshistorien: Armauer Hansen, HeLa og Vipeholm kontekst og konturer for forskningsetikk De viktigste dokumentene: Helsinkideklarasjonen ( ), Tilleggsprotokollen for biomedisinsk forskning (Oviedokonvensjonen 1996). De vesentlige normene: vitenskapelig design og kompetanse, risiko-nytte (proporsjonalitet), varsomhet (i bruk av sårbare), samtykke Uavhengig vurdering fra REK Hva når faller utenfor: etisk og rettslig tomrom

4 Armauer Hansen ( ) 1880 fradømt stilling som lege ved pleiestiftelse for spedalske i Bergen Overføring av bakterier fra en leprapasient (med den knudrete form) til en annen (med en glatt form) Kari Nilsdatter (med en glatt form for lepra), tilkalt for en liten operasjon på øyet. Protesterte og fremholdt hun hadde et friskt øye. Holdt fast og operert. Klaget til presten som førte klage i pennen til Tilsynskomiteen. Rettssak: Forsvar: Hansen ba ikke om tillatelse fordi han ikke kunde forudsætte at Patienten vilde betragte Forsøget fra samme Synspunkt som ham selv. En evt utvikling av en knute i øyet kunne opereres bort (uten betydning for syn), altså at skade var irreversibel

5 Hansen Ankepunkter: ikke tillatelse, endog tvang; påføring av legemsfornærmelse mot sagesløs Person ; hvis lykkes, den knudrete form er en slemmere form for lepra. Konturene: - Integritetskrenkelse - Økt risiko for skade, men ingen nytte - Mangel på samtykke Den første dom som forutsetter samtykke Så godt som ingen spor i rettspraksis eller lovgivning Blom 1973: dersom samtykke hadde vært innhentet, ville det ha vært liten grunn til å tro at han ble dømt Om samtykke er tilstrekkelig selv om uforsvarlig (Jakob Elster om samtykkets skjøre grunnlag)

6 HeLa: udødeliggjorte celler Helena Lacks ( ). Tatt ut biopsier fra hennes kreftsvulster. Ikke samtykke, ingen informasjon til etterlatte. Gey lyktes med å utvikle udødeliggjorte celler (HeLa-celler), som utviklet seg til en meget stor industri innen biotek. US Patent and Trademark Office; patenter som involverer HeLa. Big business men også hovedkilde for forskning. ATCC har tilgjengelig 4000 humane cellelinjer. En av disse er HeLa! Skloot: The immortal life of Henrietta Lacks (2009). Etterlatte følte seg ført bak lyset og utnyttet uten å få noe igjen: They always askin questions and things, she keep givin out information and not getting nuthing.

7

8 HeLa: forskning med levende kreftceller 1950-tallet 1950-t ble He-La cellene benyttet i klinisk forskning, bl.a. for å utvikle vaksiner. Vaksinene inneholdt biter av He-La. Nervøsitet for at bruk kunne utvikle kreft. Forsøk 1 på et ti-talls kreftpasienter, injisert HeLa celler i hud. Forledende informasjon, utviklet harde klumper, to døde. Forsøk 2 på 150 friske innsatte i Ohio, samme prosedyre, men med mange injeksjoner. Forledende informasjon. Utviklet harde klumper, liten oppfølging. I fotnote i artikkel ble frivillige mottakere takket. Forsøk 3 på 22 kroniske (kreft)pasienter v Jewish Chronic Disease Hospital. Anmeldt av tre legekolleger.

9 HeLa Forsvar (Southam): ingen risiko, ikke samtykke fordi behandlingen var å anse som rutine og at han ikke ønsket å skape unødig engstelse og at pasienter uansett ikke ville ha forstått hva forsøket gikk ut på. Ankepunkter: innebærer risiko, som vist i Southams egne publikasjoner, ingen nytte, ikke samtykke, dømt for deceit in the practice of medicine and of professional conduct. Konturene - Mangelfullt samtykke - Risiko for å påføre kreft, ingen nytte

10 HeLa NIH granskning av alle institusjoner som ble støttet. Bare 9 av 52 institusjoner hadde retningslinjer for forskning. Bare 1 av 4 hadde krav til samtykke Konklusjon: Prosjektleders vurdering er ikke tilstrekkelig for å avgjøre om et prosjekt er forsvarlig. 1966: helsemyndighetene utga Guidelines on clinical investigation. Ett av kravene var at ethvert forskningsprosjekt skal være forhåndsgodkjent av en uavhengig forskningsetisk komite (Institutional Review Boards). Meget omstridt. Begynnelsen på slutten av all medisinsk forskning (Science), mens andre mente at det var en nødvendig korrigering som ellers ville medføre stor skade for medisinens omdømme og fremskritt Beecher 1966 NEJM analyserte 22 ikke-terapeutiske forsøk

11 Vipeholm Sukkerforsøk på Vipeholms sykehus for åndssvake ( ) Oppdrag: Medicinalstyrelsen. Man kan icke lämna något entydigt svar på den grundläggande frågan om en ökad tilförsel av socker medför en ökning av kariesaktiviteten hos människan. Vitenskapelig prosjekt hvor det skulle være mulig å kontrollere matinntak nøyaktig i mange år. Valget falt på Vipeholm med 780 s.k. obildbara sinnesslöa Fordel: Isolert forskningsmateriale under konstant kontroll Design: Kontrollgruppe med vanlig kost og søtsaksgruppe med syv undergrupper

12 Vipeholm: søtsaksgruppene g sukker i mat/drikke pr dag 2. Så lite sukker som mulig, kompensert med tilskudd av 150 g margarin 3. Søtt klebrig hvetebrød til kaffe etter hvert måltid 4. Daggammelt søtt hvetebrød (mindre klebrig) g sukker oppløst i mat pr dag + cola mellom måltidene g sukker oppløst i mat pr dag + åtte karameller pr dag g sukker oppløst i mat pr dag + 24 karameller pr dag

13 Vipeholm Krevende gjennomføring: å få folk til å spise angitte rasjoner uten tvang (og uten å dele karameller med andre), å ta spyttprøver hvert 15. minutt under en hel dag Forsvar: vanskelig, men nyttig (skoletannlegetjenesten, 2. kl Nortvedt 1964); bedre kost og pleie på Vipeholm enn andre steder, tilbud om kariesbehandling etter avslutning (skader reversible) (Krasse 2001: noen ganger helliger hensikten midlet) Ankepunkter: uriktig å gjennomføre denne typen forskning på psyk. utviklingshemmete (når det ikke er til nytte for dem), tvangsaspektene knyttet til rigid gjennomføring over lang tid, ingen pårørende involvering eller samtykke Konturene: uberettiget bruk av sårbare, grenser for hva som kan kontrolleres, manglende samtykke, stor nytte gir ikke grunnlag for å tilsidesette hensyn til svakstilte

14 Forskningsetikk tar form Helsinkideklarasjonen Oviedo-konvensjonen Vil fremheve noen aspekter, særlig knyttet til hva vi skal vurdere. Ikke bare et spørsmål om samtykke, men særlig om hva som inngår i en vurdering av hva som gjør at et prosjekt kan anses (etisk) forsvarlig å gjennomføre Selvfølgelig skal samtykke være hovedregel, men REKs oppgave er først og fremst å vurdere forsvarlighet

15 Helsinkideklarasjonen Verdens legeforening: altså en profesjonsetikk (selvregulering) for etiske prinsipper for medisinsk forskning Den nordiske trio (Erik Enger, Povl Riis, Clarence Blomqvist) Meget sterk selvregulering: Hensynet til den enkelte forsøksperson skal alltid gå foran vitenskapens og samfunnets interesser. Ansvaret for forsøkspersonen påhviler alltid forsker og aldri vedkommende selv, selv om hun eller han har avgitt samtykke. Men likevel ikke nok: fra 1975: ethvert prosjekt skal fremlegges for og vurderes av en forskningsetisk komite som er uavhengig av de forskerne som skal gjennomføre en studie

16 Tilleggsprotokollen Oviedokonvensjonen (Europarådet (2005) Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine med tilleggsprotokoll for forskning (2008) Ikke en profesjonsetikk, men en folkerettslig konvensjon I hovedsak en kodifisering av HD Innarbeidet i helseforskningsloven (2009) (May Britt Rossvoll og Sigmund Simonsen) Pga av disse to dokumentene fremheve to aspekter som er avgjørende for forsvarlighet

17 Rimelig forhold mellom risiko og nytte HD: Det skal gjøres en omhyggelig vurdering av risikoer og belastninger som kan forutsees og disse må sammenliknes med påregnelige fordeler for forsøkspersonen selv eller andre. Dette er REKs viktigste og vanskeligste oppgave: omhyggelig. Likevel gis relativt lite veiledning om hvordan det skal gjøres annet enn at risikoer må forutsees og fordeler være påregnelige. Ment å gjøre komiteer bevisst på følgende: forskere har lett for å underkommunisere risiko/belastning og overdrive fordeler. Velkjent prinsipp i moralfilosofi og jus: proporsjonalitet (Simonsen 2010): ikke primært en sammenligning, men en avveining for å bestemme når risiko/nytte står i et rimelig (proporsjonalt) forhold til hverandre

18 Rimelig forhold Tilleggsprotokollen gir bedre veiledning enn HD om at forskning ikke skal innebære risikoer eller belastninger som ikke står i et rimelig forhold til potensielle fordeler Først og fremst fordi den sier noe om hva som kan inngå i en slik avveining ved at den differensierer innhold i risikoer og fordeler Med intensjon om å minske risiko og øke nytte. Uten at den gir noen veiledning om hvordan det skal gjøres, annet enn at enhver avveining vil være avhengig av type prosjekt, situasjon og omstendigheter. Imidlertid settes noen skranker : for eksempel minimal risiko for sårbare som ikke kan samtykke i ikke-terapeutisk forskning

19 Rimelig forhold - matrise Fordeler (nytte) Risikoer For den enkelte Reell og direkte Fysisk skade Ubehag, byrde Bryderi For gruppen For samfunnet For vitenskapen Fremtidig nytte for gruppe Fremtidig nytte for samfunnet Forbedret kunnskap og forståelse Byrde (for eksempel stigmatisering, diskriminering)

20 Eksempler Forskning på allerede innsamlet materiale og opplysninger uten samtykke Hfl: dersom slik forskning er av vesentlig interesse for samfunnet og hensynet til deltakeres velferd og integritet er ivaretatt Forskning innen kreft Relativt høy risiko kan aksepteres, hvis direkte nytte kan påregnes for den enkelte. Likevel: kinkig å vurdere rimelig forhold: er det tilstrekkelig at overlevelse (som nytte) kan påregnes økt med noen uker/måneder, mens bivirkninger medfører betydelig smerte og ubehag?

21 Varsomhet (mer enn særlig beskyttelse) Sårbare forsøkspopulasjoner (HD 8, TP 17) Beskyttelse: minimal eller ubetydelig risiko. Begrensninger i hva som kan avveies. Innbefatter mulighet for at kan gjøres uten direkte nytte for den enkelte med krav til skjerpet nytte i form av at det skal godtgjøres at res. vil ha stor forebyggende, diagnostisk eller terapeutisk verdi (hfl 19) Likevel ikke bare et spørsmål om særlig beskyttelse, men egentlig om etisk varsomhet i forhold til hvem som anses som passende forsøksperson (Vipeholm, Ohio, jf. Rothman) Jo mer sårbare, jo større etisk varsomhet

22 Varsomhet Hans Jonas: ansvarsprinsipp (1985): den nedstigende rekke av tillatelighet Jonas bruker ikke selv uttrykket sårbar, men snakker om gråsoner som beveger seg lenger og lenger bort fra hovednormen (samtykke, avveining) med svekkelse, avhengighet, engstelse osv. Poeng: bevege seg inn i med stor grad av etisk varsomhet Preferanseordningssystem: Jo fattigere på kunnskap, motivasjon og bestemmelsesfrihet subjektgruppen er desto mer varsomt, ja motvillig, burde dette reservoar benyttes, og desto mer tvingende må derfor den oppveiende rettferdiggjørelsen gjennom målet være.

23 Varsomhet Varsomhet supplerer proporsjonalitet Viktig fordi det er stor interesse for å forske i gråsoner, også i mastergrader: døende, alvorlig syke, selvmord, partnerdrap, rusbrukere, osv men varsomheten er ikke alltid påtrengende! Hvis hfl (og TP) leses gjennom disse brillene (oppveiende rettferdiggjørelse), oppdager man en del forsiktighetsregler som bidrar til å bevisstgjøre om varsomhet Nødvendig: med mindre det er nødvendig for å fremme helsen til den gruppen vedkommende tilhører og ikke kan gjøres på personer som kan samtykke Når for andre enn den enkelte: betydelig potensiell nytte, stor verdi, vesentlig interesse for samfunnet Grad av sårbarhet: større forsiktighet jo mer sårbar

24 Vitenskapelig design og kvalitet Kriterier for forsiktighet innebærer bl.a. en nøye vurdering av hva som må legges til grunn for å oppfylle krav til betydelig/stor nytte Hevdes av og til at dette ikke er REKs bord, men det er det og det finnes ingen annen måte å vurdere hvordan stor nytte kan påregnes. HD, TP, HFL forutsetter vitenskapelig protokoll og kompetanse og Nürnberg-kodeksen: nødvendig, nyttig og kvalitet (metoder og interne vitenskapsnormer) Viktigste: ha en kritisk holdning. Forskning er blitt en stor virksomhet som grunnlag for å legitimere osv. Vurdere metoder, forskningsspørsmål, feilkilder, usikkerhet.

25 Vitenskap Kunnskapshierarki evidens til erfaring Forskningsetikk bygget opp rundt klinisk forskning: randomiserte kliniske forsøk, kvantitativ forskning Wisløff, Fossum. Forskning viser (2012) I morgen får vi mer kjøtt på disse beina: Finn Wisløff: hvordan skal man vurdere vitenskapelig kvalitet og forsvarlighet i kvantitative studier Og en annen sesjon ad legemiddelutprøvinger om et viktig dokument om valg av kontrollgrupper og design hvor det ikke bare er et spørsmål om hva som kan gi best nytte (etter vitenskapelig gullstandard), men også krav til å redusere kvalitet for å ivareta etiske hensyn (Ingunn Aaløkken, Stein Evensen)

26 Vitenskap Allerede innsamlet Klinisk forskning Kvalitativ Biologisk materiale RCT Intervjuer Opplysninger Kvantitativ Observasjoner Eksperimentell

27 Vitenskap Kart og terreng Annerledes (forskjellige) vitenskapelige (og etiske) vurderinger Unødvendig motstand i REK fordi de blir bedømt ut fra naturvitenskapelig metodikk for gyldighet, pålitelighet, generalisering osv. Men skal vurderes pga den (beste) vitenskapelige standard som disse forskningstradisjonene har etablert Beate Hovland: Hvordan skal man vurdere vitenskapelig kvalitet og forsvarlighet i kvalitative studier.

28 Utenfor REK er tomrom? Med hfl har vi fått tydeligere grenser for hva som ikke skal behandles. Det gjelder: - utenfor formål ( å skaffe til veie ny kunnskap om helse og sykdom ), - kvalitetssikring, - anonyme opplysninger Bekymring for hva som skjer hvis vi ikke behandler, spesielt hvis et prosjekt reiser interessante og viktige problemstillinger Faller det i et etisk og rettslig tomrom?

29 Å skaffe til veie ny kunnskap om helse og sykdom Ikke tilstrekkelig at det kan ha relevans for Ikke tilstrekkelig at det kan få konsekvenser for

30 Eksempler Eks fra ett møte i en komite (REK sør-øst B): Validering av internett-basert spørreskjema om kosthold Arbeidsrelatert stress blant sykepleiere Undersøkelse av unge kvinners oppfatninger og meninger om brystkreft Internettbasert behandling for affektive lidelser for å utvikle og implementere et opplæringsprogram Marginalisert verdighet: forståelse av begrep og praksis til demente beboere ved sykehjem Akutt effekt av statisk tøyning på sprint og hopp prestasjoner Kostnader ved kontroll av brudd i overekstremitetene hos barn

31 Kvalitetssikring Kvalitetssikring skal i hovedsak IKKE fremlegges for REK At kvalitetssikring gjennomføres med vitenskapelig metode og har til hensikt å publisere er i seg selv ikke avgjørende for fremleggelse (letter of exemption) Dreier seg IKKE om grensedragning mellom kvalitetssikring og forskning. Avgjørende her også formålet med virksomhet. Altså hvorvidt hensikten er kvalitetssikring.

32 Eksempler Fra ett møte i en komite (REK sør-øst B) Rehabilitering av syn og slag, evaluere egen praksis for å utvikle opplæringsprogram Laparoskopisk sakrokolpopeksi, undersøke operasjonsresultater av ny metode og livskvalitet i egen praksis (tillegg: utfylling av et livskvalitetsskjema) Evaluering av kvalitet av psykososiale sider ved tjenesten på sykehjem

33 Tomrom? Nei, men likevel en bekymring: tja Prosjekter som behandler personopplysninger skal godkjennes av et personvernombud for forskning Alle andre skal vurderes av egen institusjon i forhold til relevante lover og interne regler for forsvarlighet Institusjonsansvar for at forskning skjer forsvarlig Men en viss bekymring henger ved for eksempel bachelor studier på sårbare personer kanskje med samme uro som lå til grunn for opprettelsen av REK jf. HeLa: det er ikke tilstrekkelig at det foretas en intern vurdering.