VESTERÅLEN GODKJENNING AV FORPROSJEKT, OPPSTART DETALJPROSJEKTERING OG BYGGESTART

Transkript

1 Saksbehandler: Tor-Arne Haug, tlf Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: xxx 038 Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser Deres dato: Deres referanse: STYRESAK NYBYGG NORDLANDSSYKEHUSET VESTERÅLEN GODKJENNING AV FORPROSJEKT, OPPSTART DETALJPROSJEKTERING OG BYGGESTART Møtedato: 24. februar 2010 Bakgrunn Styret i Helse Nord RHF fattet i styresak Nybygg Nordlandssykehuset Vesterålen godkjenning av konseptrapport og oppstart forprosjekt vedtak om gjennomføring av forprosjekt knyttet til nytt sykehus på Stokmarknes. Styret vedtok følgende premisser for planleggingen: 1. Styret viser til vedtaket i Nordlandssykehuset HF og godkjenner konseptrapporten, slik den fremgår av Styesak 55/2008 i Nordlandssykehuset HF med tilhørende rapport fra SINTEF Helse: Konseptrapport for Nytt Sykehus Stokmarknes, datert , og fra BOARCH Arkitekter AS: Nordlandssykehuset Vesterålen SKISSEPROSJEKT 2008 Alternativ 2C, 9C og 9D, datert Prosjektet videreføres med alternativ 9C i et forprosjekt innenfor et netto funksjonsareal og bruttoareal for det samlede byggekompleks på hhv m2 og m2. 3. Kostnadsrammen for prosjektet basert på 85 % sannsynlighet for at kostnadsrammen overholdes og som skal ferdig utredes i forprosjektet, fastsettes til 850 mill kr i kostnadsnivå pr , inkludert utstyr. 4. For finansiering av forprosjektet viser styret til vedtatt investeringsplan Styret legger til grunn at prosjektet foreløpig er budsjettert med 146,3 mill kroner i egenkapital fra Nordlandssykehuset HF, 355 mill kroner i låneopptak fra HOD og 349 mill kroner fra Helse Nord RHF, til sammen 850 mill kroner. I tillegg kommer årlig prisstigning og byggelånsrenter. Styret ber om at adm.direktør legger fram endelig finansieringsplan for prosjektet, inkludert lånetilsagn fra Helse- og omsorgdepartement, så snart dette foreligger. 5. Styret ber om at adm.direktør utarbeider et oppdragsbrev til Nordlandssykehuset HF basert på denne sak. Nordlandssykehuset HF skal igangsette forprosjektet umiddelbart, og det ferdigstilles innen september/oktober 2009, slik at prosjektet kan realiseres i samsvar med den fremdriftsplan som fremgår av plangrunnlaget, dvs. ferdigstilt i løpet av Videre ber styret om at Nordlandssykehuset HF skal arbeide videre med organiseringen av et helhetlig pasienttilbud i foretaket parallelt med forprosjektet. Nordlandssykehuset HF skal komme tilbake til Helse Nord RHF med en rapport som viser sammenhengen mellom utformingen av nybygget og organiseringen av driften i foretaket. Rapporten legges frem samtidig med forprosjektet. Styret i Helse Nord RHF behandlet i styresak Nordlandssykehuset Vesterålen fullmakt til detaljplanlegging i styremøte, den 15. desember I saken ga styret tillatelse til å fortsette detaljplanleggingen, men ikke myndighet til å inngå forpliktende avtaler med entreprenører. Bakgrunnen for styrebehandlingen i desember var usikkerhet knyttet til den økonomiske utviklingen ved Nordlandssykehuset HF og foretakets evne til å håndtere de økte kostnader som ytterligere nytt sykehusbygg vil påføre foretaket.

2 Styret i Nordlandssykehuset HF behandlet grunnlaget for denne saken i styremøte den 14. desember 2009 i sak nr 48/09. I samme møte behandlet styret budsjett 2010, herunder en forenklet bærekraftsanalyse for de nærmeste ti årene. Analysen redegjør for de økonomiske utfordringer nybyggene vil gi for foretaket og skisserer tiltak for å håndtere utfordringene. Foreløpig regnskap for Nordlandssykehuset viser et overskudd på ca 8 mill kroner før ekstraordinære nedskrivninger. Dette er i samsvar med budsjett og forutsetningene for å gå videre med investeringsprosjektene. I denne saken presenteres forprosjektet på samme måte som i styresaken for Nordlandssykehuset HF med henvisning til hvordan forprosjektet er gjennomført i tråd med premissene i sak for styret i Helse Nord RHF. Styret inviteres til å stadfeste vedtaket i Nordlandssykehuset HF om: Videre detaljplanlegging Bygging Arealramme Kostnadsramme Finansiering Fremdriftsplan Utredning knyttet til legevakt Når det gjelder vedtakets punkt 6 om organiseringen av et helhetlig pasienttilbud, vises i tillegg til etablering av ny organisasjonsstruktur med klinikkmodell sluttbehandlet av styret i Nordlandssykehuset HF i sak 52/2008. Føringer for arbeidene med forprosjektet Prosessen for planlegging av nye sykehus kan anskueliggjøres ved følgende modell: Idéfase Konseptfase/ skisseprosjekt B3 Forprosjektfase B4 Gjennomføringsfase Beslutning B3 Godkjenning av konseptrapport og oppstart forprosjektfase ble gjort i styresak nr 55/08 i Nordlandssykehuset HF og styresak i Helse Nord RHF for Nybygg Nordlandssykehuset Vesterålen. I styremøtene ble det vedtatt at prosjektet skulle videreføres til et forprosjekt. I arbeidet med forprosjektet har vedtaket i styresak 55/08 i Nordlandssykehuset HF og i styresak i Helse Nord RHF vært førende. Arbeidene i forprosjektfasen er nå kommet så langt at forprosjektet ble lagt fram for styret i Nordlandssykehuset HF (NLSH) den 14. desember 2009 for godkjenning og vedtak om videreføring av prosjektet i gjennomføringsfasen, dvs. detaljplanlegging og bygging. Saksfremlegget for styret i Nordlandssykehuset HF er lagt ved denne saken. Endelig vedtak fra styremøtet i Nordlandssykehuset HF er som følger:

3 Punkt 6 er nå under oppfølging i Nordlandssykehuset HF. Utredning om plassering av legevakt skal legges frem for styringsgruppen i mars Plan for videre arbeid I avsnitt 3.14 i vedlegg 1 er redegjort for plan for videre arbeid. Dette omfatter: o Suksessfaktorer o Særskilte utfordringer til gjennomføringen o Organisering og ansvarsdeling o Fremdriftsplan o Kontraktsstrategi og entreprisemodell o Prosjekt og risikostyring o Kvalitetssikring

4 Oppsummering Innledning Selve forprosjektet er organisert i følgende dokumenter: Dokument Innhold Format Bok I Konklusjoner, rammer, Trykket perm prosjektbeskrivelse Bok II Bok III Bok IV Bok V Teknisk beskrivelse ARK, RIB, RIV, RIE og LARK Tegninger ARK, RIB, RIV, RIE og LARK Vedlegg: Grunnlagsdokumenter og spesialutredninger Vedlegg: Tekniske utredninger ARK, RIB, RIV, RIE og RIBR Trykket perm Trykket perm Pdf-format på CD Pdf-format på CD Bok I sendes legges ved som utrykt vedlegg til saksdokumentene, mens øvrige dokumenter ikke blir lagt ved saken. I kap. 3 i vedlagte sak fra Nordlandssykehuset HF (vedlegg 1) er gjort et sammendrag av de forutsetninger som ligger til grunn for og de konklusjoner som er gjort i det forprosjekt som nå legges frem til styrets godkjenning. Forprosjektet er utviklet i perioden desember 2008 til september Mål og suksessfaktorer for forprosjektarbeidet var definert i konseptrapporten og er gjentatt i kap 3.1 i vedlegg 1. Målene har ligget til grunn for det arbeidet som er gjennomført. De angivelser om aktiviteter og kapasiteter som fremgår av konseptrapporten med tilhørende hovedfunksjonsprogram er ikke endret i forprosjektet og er referert i kap. 3.2 i vedlegg 1. Den planprosessen som ble forutsatt i konseptrapporten er blitt fulgt i forprosjektarbeidet. Forprosjektet forelå , og ble behandlet av styringsgruppen i møtet Underveis i forprosjektfasen er det blitt avholdt 3 styringsgruppemøter. Det har vært en god medvirkning fra ansatte gjennom utvikling av delfunksjonsprogrammet, gjennomgang av forprosjektet og tegninger samt romfunksjons- og utstyrsprogrammet. Planprosessen med de prosjekterende har vært fulgt opp med tett møtevirksomhet leddet av prosjektledelsen. Det vises for øvrig til kap. 3.3 i vedlegg 1. Faglig innhold og dimensjonerende forutsetninger Prosjektet skal sikre befolkningen i Vesterålen spesialisthelsetjenestetilbud på lokalsykehusnivå i tråd med premissene lagt av Helse Nord i notat datert Anlegget dimensjoneres for akuttberedskap både innenfor generell indremedisin og kirurgi. Det vises for øvrig punkt 3.2 for en nærmere beskrivelse av aktivitets- og kapasitetsforutsetninger.

5 Konseptrapportens forutsetninger er lagt til grunn for dimensjonering. Det er brukt en generell modell for beregning og fremskriving av forventet aktivitetsnivå. Utgangspunktet er dagens aktivitet, som korrigeres for forventede fremtidige endringer, og det er tatt hensyn til: Sykdomsutvikling. Økt aktivitet for spesifikke pasientgrupper/behandlingstilbud som dialyse og cytostatikabehandling 1 Nye/økte tilbud til prioriterte grupper. Slag, geriatri, rehabilitering Effekt av omstilling og endring i pasientforløp. Økt bruk av observasjonspost, pasienthotell, dagbehandling, reduksjon i gjennomsnittlig liggetid ved innføring av mer effektive behandlingsprosesser Økt samhandling med kommunehelsetjenesten, etablering av FAM. Reduksjon i antall innleggelser og i liggedager for ferdigbehandlede pasienter Fremskriving av aktivitet og kapasitet basert på demografiske endringer som gir grunnlag for økt kapasitet for eldre og kronisk syke. Effektiv og fleksibel bruk av heldøgnsplasser og utnyttelse av felles ressurser. Felles sengeområder og ensengsrom. Samling av poliklinikker og dagenheter. Tilpassing av kapasitet for overvåking/intensivbehandling til generell, nasjonale kapasitetsberegninger og utkast til handlingsplan for intensivmedisin fra Helse Nord RHF Konsekvenser av alternative modeller for organisering av fødeenheter for kapasitet, organisering og arealbehov. Arealramme I forhold til de overordnede rammer i styrevedtakene om konseptrapporten gjøres følgende sammenstilning. Konseptrapport Forprosjekt Arealer Et netto funksjonsareal og bruttoareal for det samlede byggekompleks på hhv m2 og m2. Prosjektert netto funksjonsareal er på m2 og prosjektert bruttoareal på m2. Kostnader Kostnadsrammen for prosjektet basert på 85 % sannsynlighet for at kostnadsrammen overholdes og som skal ferdig utredes i forprosjektet, fastsettes til 850 mill kr i kostnadsnivå pr , inkludert utstyr. Kostnadskalkyle for forprosjektet basert på 85 % sannsynlighet for at kostnadsrammen overholdes er nå beregnet til 864,3 mill kr pr , inkludert utstyr. Av dette utgjør pristigningen fra til ,4 mill kr og kostnadsøkning 5,9 mill kr. Det fremgår av dette at rammene gitt i konseptrapporten er fulgt i forprosjektarbeidet. Bruttoarealet er 15 m2 mindre i forprosjektet, mens nettoarealet er økt med 183 m2. Dette har medført at det er oppnådd en bedre utnyttelse av arealene gjennom utviklingen av prosjektet i forprosjektet. Dette kommer til uttrykk ved at den såkalte brutto/netto faktor er redusert fra konseptrapportens 2,03 til 1,98. At nettoarealet har økt skyldes i stor grad løsningen av sengeområdene, hvor det av funksjonelle grunner har vært nødvendig å øke størrelsen for enkelte rom. Det vises til kapittel i vedlegg 1 for en mer detaljert oversikt over arealer for delområdene. Brutto og netto arealramme for nybygget foreslås endret i tråd med forprosjektet. 1 Cellegift eller cytostatika er en samlebetegnelse på medisin mot ulike kreftsykdommer.

6 Anlegget på Stokmarknes vil etter ferdigstilling av nybygget omfatte 21,747 m2, hvorav m2 er udisponert og m2 benyttes til psykiatri/rehabilitering. Den somatiske virksomheten vil da disponere reelt i overkant av m2. Dagens areal knyttet til virksomheten på Stokmarknes utgjør m2 inkludert arealer til psykiatri m2 av dagens areal forutsettes å være i bruk etter ibruktaking av nytt anlegg. I tillegg vil en ha m2 som ikke vil være i bruk. Dette er arealer i dagens administrasjonsbygg (fløy K), hvor 2/3 av bygget skal brukes til psykiatri/rehabilitering. I tillegg frigjøres arealer i dagens kantine, som inngår i arealet som benyttes som kjøkken (fløy R). Kjøkkenet vil i fremtiden bli drevet i dagens arealer m2 vil bli revet. Arealet og byggekostnadene kan reduseres om en i stedet for bygging av 3. etasje i nybygget bruker fristilte arealer i eksisterende administrasjonsbygg (703 m2). Dette vil også gi reduksjon i FDV-kostnadene. Dette inngår som en del av kuttlista. Kostnadsramme Kostnadsrammen på 850 mill kr (med 85 % sannsynlighet for at kostnadsrammen ikke overskrides) som var gitt i konseptrapporten justert til forprosjektets prisnivå er på 858,4 mill. kr. Kostnadsrammen er eksklusiv byggelånsrenter og pristigning etter dato for oppgitt prisnivå. I forprosjektet er det i tråd med styrets vedtak, punkt 3, gjort ny kostnadskalkyle. Videreutvikling av prosjektet har muliggjort kostnadsberegninger på et mer detaljert nivå enn i konseptrapporten. Viktige endringer er at huskostnaden, som tidligere var vurdert ut fra erfaringstall for m2-priser, i forprosjektet hovedsaklig er beregnet med grunnlag i mengdeberegning med tilhørende enhetspriser. Dessuten er brukerutstyrsbehovet gjennomgått på nytt. Mer detaljert er dette redegjort for i kap i vedlegg 1. Ny kostnadsramme er beregnet til kr 864,3 mill kr. Med bakgrunn i punkt 3 i styrets vedtak om at kostnadsrammen skulle ferdig utredes i forprosjektet, foreslås kostnadsrammen for prosjektet satt til 864,3 mill kr i prisnivå Eksklusiv prisstigning utgjør byggelånsrentene 80,9 mill kr med de forutsetningene som er lagt til grunn, dvs. en samlet kostnad i prisnivå inkludert byggelånsrenter på 945,3 mill kr. Prisstigning i byggeperioden vil øke både prosjektkostnad og byggelånsrenter. Driftsøkonomi og finansiering Det har vært gjort nye analyser av hvilke besparelser som nytt sykehus vil gi for driftsøkonomien. I konseptrapporten var denne besparelsen regnet til i underkant av 11 mill. kroner. De nye analysene viser nå en forventet brutto besparelse på rundt 16 mill. kroner og økte FDVU-kostnader på i overkant av 3 mill kr. Det vises til kap 3.5. Men det er nå satt i gang en ytterligere mulighetsstudie for å sammenligne driftskostnadene med andre sykehus for å identifisere alle potensial for besparelser. De driftsøkonomiske analysene viser at prosjektet vil gi en netto økt belastning på driftsøkonomien til Nordlandssykehuset med om lag 5 mill kr per år, men at Nordlandssykehuset samlet vil kunne håndtere prosjektet innenfor de premissene som er lagt med hensyn til kapitalkompensasjon fra Helse Nord, en realrente på 3 % og en avskrivningstid på i underkant av 25 år. Analysen forutsetter at Nordlandssykehuset i 2010 har et overskudd på 32 mill kr i tråd med kravet fra Helse Nord og slik budsjettet til Nordlandssykehuset for 2010 legger til grunn. Dette overskuddet forutsettes økt til om lag 50 mill kr frem til fase 3 i moderniseringen i Bodø er ferdigstilt og tatt i bruk i 2013.

7 Prosjektet forutsettes finansiert med egne midler og lån. Prosjektkostnad i prisnivå inkludert byggelånsrenter på 938,4 mill kr vil med de forutsetninger med hensyn til overskuddkrav og realrente på 3 % som er lagt til grunn, gi et lånebehov på 769 mill kr som forutsettes lånt fra Helse Nord RHF. Resterende 170 mill kr forutsettes finansiert gjennom egne midler. I tabell 1 nedenfor er vist forventet driftsøkonomisk effekt av prosjektet i forhold til driftsnivået i 2009 med en forutsetning om en realrente på 3 % og en avskrivningstid på i underkant av 25 år, driftsbesparelser på 16,1 mill kr og økte FDVU-kostnader på 3,2 mill kr. Tabellen viser at prosjektet med de forutsetningene som er lagt til grunn vil gi en belastning på driftsresultatet til Nordlandssykehuset på om lag 5 mill kr per år etter at det tas i bruk. Tabellen nedenfor viser driftsøkonomiske konsekvenser av nybygget i Vesterålen. Det er i analysen lagt til grunn kapitalkompensasjon fra Helse Nord i tillegg til reduksjon i avskrivningene av åpningsbalansen. Som det går frem av tabellen vil moderniseringen gi en belastning på driften, utover det som løses av de planlagte driftsbesparelsene og kapitalkompensasjonen, på om lag 5 mill kr de første årene etter at anlegget fullt ut er tatt i bruk. Tabell 1 Driftsøkonomi Vesterålen (mill kr) Tabell 2 på neste side viser analyse av Nordlandssykehuset sin samlede bæreevne i forhold til realisering av det planlagte investeringsprogrammet med realisering av modernisering i Bodø og nybygg i Vesterålen. Analysen er basert på følgende forutsetninger: Realrente på 3 % Avskrivingstid for de nye og moderniserte byggene på 25 år Tabellen viser at Nordlandssykehuset under gitte forutsetninger vil kunne bære de planlagte investeringene. Disse forutsetningene er knyttet til: Drift i tråd med forutsetningene i 2010, dvs. et overskudd på 32 mill kr og en resultatforbedring på i overkant av 70 mill kr fra 2009 til 2010 Det realiseres driftsbesparelser som konsekvens av de nye anleggene på fra 14,8 mill kr (2010 kr) i 2013 økende til 80 mill kr (2010 kr) i Dette kommer i tillegg til resultatforbedringen fra 2009 til 2010 og løpende omstilling Det tilføres kapitalkompensasjon på mill kr i årene etter at de nye anleggene er tatt i bruk slik det er beskrevet i RHF styresak 68/2009. Som det går frem av forslag til budsjett for 2010 har Nordlandssykehuset en omstillingsutfordring fra 2009 til De tiltak som presenteres i budsjettsaken skal løse denne utfordringen.

8 Bærekraft Prognose Tiltaksplan Nordlnadssykehuset HF Inntekter 2 962, , , , , , , , , , ,8 Kapitalkompensasjon 76,0 96,0 88,0 85,0 75,0 75,0 75,0 Sum inntekter 2 962, , , , , , , , , , ,8 Driftskostnader ekskl avskrivninger 2 807,7 (72,0) 2 891, , , , , , , , , ,8 Sum økte kostnader - - 9,8 13,0 17,9 17,9 19,5 19,5 19,5 Sum driftsbesparelser - - (14,8) (32,7) (55,5) (70,3) (80,1) (80,1) (80,1) Sum andre forh. vedr. drift Avskrivninger åpningsbalansen 95,1 89,3 72,5 70,3 65,1 44,6 41,4 37,6 23,1 22,6 21,8 Avskrivninger nye bygg 9,1 14,3 14,3 14,3 79,5 117,3 117,3 159,2 166,5 166,5 166,5 Øvrige avskrivninger 62,7 72,4 67,5 69,4 70,2 71,1 71,8 73,2 75,9 78,1 78,7 Sum avskrivninger 166,8-176,0 154,2 154,0 214,8 233,0 230,5 270,0 265,5 267,2 267,0 Netto renter ,2 34,4 34,4 34,4 34,4 34,4 34,4 34,4 34,4 34,4 34,4 Endring renter - (2,4) 0,6 1,6 46,4 41,5 53,6 75,0 77,3 76,1 74,4 Sum kostnader 3 002,7 (72,0) 3 099, , , , , , , , , ,0 Kostnadsreduksjonskrav utover effekter av inv. 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 Overskudd (40,0) 72,0 32,0 50,8 55,0 30,4 51,8 52,1 3,0 3,4 2,9 4,8 Tabell 2 Bærekraftsanalyse (mill kr) Samhandlingsreformen og legevakt I forprosjektfasen har forslaget til ny helsereform blitt fremmet. Dette har imidlertid ikke gjort at prosjektet konkret er blitt endret i forhold til de føringer som ble lagt gjennom konseptrapporten. I kap. 3.8 i vedlegg 1 er det redegjort for den fleksibiliteten som er i byggets utforming for å kunne ta de endringer som eventuelt kommer. Tilsvarende er det i forprosjektfasen, gjennom Forslag til Nasjonal handlingsplan for legevakt, blitt reist spørsmål om felles integrert akuttmottak (FAM) hvori inngår kommunal legevakt, er en god måte å organisere disse tjenestene på. Blant annet reises det spørsmål med hvorvidt slike løsninger kan gi økt bruk av diagnostiske tjenester. Forprosjektet viser primært en organisering med integrert legevakt, men som alternativ er det vist et akuttmottak uten de kommunale tjenester. Om den integrerte kommunale legevakten tas ut av prosjektet vil dette gi en reduksjon i investeringen på 3 mill kr. Det er ikke inngått avtale med Vesterålen legevakt om leie av arealer i nybygget. De driftsøkonomiske og faglige konsekvensene for de to alternativene er ikke ferdig utredet. Med bakgrunn både i spørsmålene som er reist i Nasjonal handlingsplan for legevaktsmedisin og for å kunne vurdere samhandlingsreformens konsekvenser for plassering av legevakt vil det bli gjennomført et utredningsarbeid. Dette arbeidet ferdigstilles i februar Totaløkonomi og faglig innhold vil være sentrale tema i denne utredningen. Vesterålen legevakt og representanter for kommunene vil bli trukket inn i arbeidet. I forhold til den videre planleggingsprosessen regnes dette ikke å være forstyrrende. Det foreslås lagt til grunn at en velger den driftsøkonomisk gunstigste løsningen. Fremdrift I vedtakene knyttet til konseptrapporten var det forutsatt at sykehuset skulle stå ferdig i løpet av Gjennom forprosjektet er det nå gjort en mer detaljert studien av fremdriften hvori inngår følgende milepæler for sluttfasen: - Ferdigstillelse/Oppstart prøvedrift 3. oktober Prøvedrift uten pasienter slutt 6. januar Prøvedrift med pasienter slutt 1. april Ordinær drift start 2. april 2014

9 For øvrig vises til kap 3.15 i vedlegg 1 hva gjelder plan for det videre arbeidet. Fremdriftsplanen forutsetter positivt vedtak om videreføring i desember 2009 og byggestart i september Endringer i forhold til konseptrapporten Gjennom arbeidet med forprosjektet har det funnet sted en utvikling av prosjektet som har medført endring i utomhusplan og trafikkmønster, funksjonsplassering i bygget, reserve- og nødstrømsforsyning og VVS-tekniske anlegg. Denne utvikling har vært til prosjektets beste og er redegjort for mer i detalj i kap. 3.7 i vedlegg 1. Andre forhold Når det gjelder beskrivelse av programmeringen og kravspesifikasjoner så er disse i tråd med konseptrapportens forutsetninger og gjentas ikke her. Det vises til kap 3.10 i vedlegg 1. Det samme gjelder den omfattende prosjektbeskrivelsen som kan leses i kap 3.11 i vedlegg 1. Hadsel kommune deltar i plan- og gjennomføringsfasen med reguleringsplan og infrastruktur rundt sykehuset. Dette arbeidet er i god gjenge og regnes å komme i mål riktig i forhold til prosjektets fremdrift. Kommunen vil også stille med tomt utover det som Nordlandssykehuset HF pr. i dag rår over. Det vises til kap 3.12 i vedlegg 1. HMS-plan og Miljøoppfølgingsprogrammet har vært vektlagt i forprosjektfasen. Kfr. Kap 3.13 i vedlegg 1. Det er gjennomført et bredt spekter av ROS (Risiko og sårbarhets)-analyser for å sikre prosjektets kvalitet. Disse er referert i kap i vedlegg 1. Styret i Helse Nord RHF inviteres til å fatte følgende vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF godkjenner det fremlagte forprosjektet som grunnlag for den videre detaljplanlegging og realisering av prosjektet og godkjenner herved oppstart av byggeprosjektet. 2. Prosjektet realiseres innenfor et netto funksjonsareal og bruttoareal for det samlede byggekompleks på hhv m2 og m2. 3. Det skal vurderes hvorvidt nybygd areal kan reduseres gjennom bruk av fristilte arealer i eksisterende bygningsmasse. 4. Kostnadsrammen for prosjektet basert på 85 % sannsynlighet for at kostnadsrammen overholdes, fastsettes til 864,3 mill kr i kostnadsnivå pr , inkludert utstyr. Byggelånsrenter og prisstigning i byggeperioden kommer i tillegg. 5. For finansiering av forprosjektet viser styret til vedtatt investeringsplan og til styresak Budsjett 2010 rammer og føringer. Styret legger til grunn at prosjektet finansieres med en andel lån på 82 %, dvs 709 mill kr i lån fra Helse Nord RHF og 155,3 mill kr i egne midler fra Nordlandssykehuset HF. I tillegg kommer årlig prisstigning og byggelånsrenter.

10 6. Legevakt plasseres ut fra den driftsøkonomisk gunstigste løsning. Realisering av legevakt forutsetter at det er inngått avtale med Vesterålen legevakt om leie og drift. Før endelig beslutning skal også faglige vurderinger gjøres og hovedmodellene veies opp mot hverandre. 7. Nordlandssykehuset skal planlegge prosjektet ferdigstilt og tatt i bruk til pasientbehandling i april Bodø, den 12. februar 2010 Lars Vorland Adm. direktør Trykt vedlegg: Urykte vedlegg: Styresak 48/2009 Nordlandssykehuset HF: Nybygg Nordlandssykehuset Vesterålen godkjenning av forprosjekt og oppstart detaljprosjektering Styresak 48/2009 NLSH - saksutredning Styresak 48/2009 NLSH endelig vedtak Saksfremlegg med vedtak fra AMU i Nordlandssykehuset om Vesterålen Bok 1 Konklusjoner, rammer, prosjektbeskrivelse.

11 Styresak nr. 48/09 NYBYGG NORDLANDSSYKEHUSET HF VESTERÅLEN - GODKJENNING AV FORPROSJEKT OG OPPSTART DETALJPROSJEKTERING Saksbehandler: Saksnr: Dato: Terje A. Olsen/Jørn Stemland Innholdsfortegnelse for denne styresak er satt inn på side SAMMENDRAG OG HOVEDKONKLUSJONER 1.1 BAKGRUNN. Styret for Helse Nord fattet i sak 124/2008 vedtak om gjennomføring av forprosjekt knyttet til nytt sykehus på Stokmarknes. Styret vedtok følgende premisser for planleggingen: 1. Styret viser til vedtaket i Nordlandssykehuset HF og godkjenner konseptrapporten, slik den fremgår av Styresak 55/2008 i Nordlandssykehuset HF medtilhørende rapport fra SINTEF Helse: Konseptrapport for Nytt Sykehus Stokmarknes,datert , og fra BOARCH Arkitekter AS: Nordlandssykehuset Vesterålen SKISSEPROSJEKT 2008 Alternativ 2C, 9C og 9D,datert Prosjektet videreføres med alternativ 9C i et forprosjekt innenfor et netto funksjonsareal og bruttoareal for det samlede byggekompleks på hhv m2 og m2. 3. Kostnadsrammen for prosjektet basert på 85 % sannsynlighet for at kostnadsrammen overholdes og som skal ferdig utredes i forprosjektet, fastsettes til 850 mill kr i kostnadsnivå pr , inkludert utstyr. 4. For finansiering av forprosjektet viser styret til vedtatt investeringsplan Styret legger til grunn at prosjektet foreløpig er budsjettert med 146,3 mill kroner i egenkapital fra Nordlandssykehuset HF, 355 mill kroner i låneopptak fra HOD og 349 mill kroner fra Helse Nord RHF, til sammen 850 mill kroner. I tillegg kommer årlig prisstigning og byggelånsrenter. Styret ber om at adm.direktør legger fram endelig finansieringsplan for prosjektet, inkludert lånetilsagn fra Helse- og omsorgdepartement, så snart dette foreligger. 5. Styret ber om at adm.direktør utarbeider et oppdragsbrev til Nordlandssykehuset HF basert på denne sak. Nordlandssykehuset HF skal igangsette forprosjektet umiddelbart, og det ferdigstilles innen september/oktober 2009, slik at prosjektet kan realiseres i samsvar med den fremdriftsplan som fremgår av plangrunnlaget, dvs. ferdigstilt i løpet av Videre ber styret om at Nordlandssykehuset HF skal arbeide videre med organiseringen av et helhetlig pasienttilbud i foretaket parallelt med forprosjektet. Nordlandssykehuset HF skal komme tilbake til Helse Nord RHF med en rapport som viser sammenhengen mellom utformingen av nybygget og organiseringen av driften i foretaket. Rapporten legges frem samtidig med forprosjektet. I denne saken presenteres forprosjektet og hvordan dette er realisert i tråd med premissene i sak 124/2008. Styret inviteres til å tilrå overfor styret i Helse Nord vedtak om:

12 side 2 Videre detaljplanlegging Bygging Arealramme Kostnadsramme Finansiering Fremdriftsplan Utredning knyttet til legevakt Når det gjelder vedtakets punkt 6 om organiseringen av et helhetlig pasienttilbud, vises i tillegg til etablering av ny organisasjonsstruktur med klinikkmodell sluttbehandlet av styret for Nordlandssykehuset i sak 52/ FØRINGER FOR ARBEIDENE MED FORPROSJEKTET Prosessen for planlegging av nye sykehus kan anskueliggjøres ved følgende modell: Idéfase Konseptfase/ skisseprosjekt B3 Forprosjektfase B4 Gjennomføringsfase Beslutning B3 Godkjenning av konseptrapport og oppstart forprosjektfase - ble gjort i styresak nr 55/08 for Nordlandssykehuset HF og Helse Nord for Nybygg Nordlandssykehuset Vesterålen. I styremøtene ble det vedtatt at prosjektet skulle videreføres til et forprosjekt. I arbeidet med forprosjektet har vedtaket i sak 55/08 i NLSH HF og i sak i Helse Nord RHF vært førende. Arbeidene i forprosjektfasen er nå kommet så langt at forprosjektet legges fram for styret i Nordlandssykehuset HF med tilråding overfor styret i Helse Nord for vedtak om videreføring av prosjektet i gjennomføringsfasen, dvs. detaljplanlegging og bygging. 1.3 PLAN FOR VIDERE ARBEID I avsnitt 3.14 er redegjort for plan for videre arbeid. Dette omfatter: Suksessfaktorer Særskilte utfordringer til gjennomføringen Organisering og ansvarsdeling Fremdriftsplan Kontraktsstrategi og entreprisemodell Prosjekt og risikostyring Kvalitetssikring 1.4 OPPSUMMERING Innledning Selve forprosjektet er organisert i følgende dokumenter:

13 side 3 Dokument Bok I Bok II Bok III Bok IV Bok V Innhold Konklusjoner, rammer, prosjektbeskrivelse Teknisk beskrivelse ARK, RIB, RIV, RIE og LARK Tegninger ARK, RIB, RIV, RIE og LARK Vedlegg: Grunnlagsdokumenter og spesialutredninger Vedlegg: Tekniske utredninger ARK, RIB, RIV, RIE og RIBR Bok I sendes ut som trykt vedlegg til saksdokumentene. I kap. 3 er gjort et sammendrag av de forutsetninger som ligger til grunn for og de konklusjoner som er gjort i det forprosjekt som nå legges frem til styrets godkjenning. Forprosjektet er utviklet i perioden desember 2008 til september Mål og suksessfaktorer for forprosjektarbeidet var definert i konseptrapporten og er gjentatt i kap 3.1. Målene har ligget til grunn for det arbeidet som er gjennomført. De angivelser om aktiviteter og kapasiteter som fremgår av konseptrapporten med tilhørende hovedfunksjonsprogram er ikke endret i forprosjektet og er referert i kap Den planprosessen som ble forutsatt i konseptrapporten er blitt fulgt i forprosjektarbeidet. Forprosjektet forelå , og ble behandlet av styringsgruppen i møtet Underveis i forprosjektfasen er det blitt avholdt 3 styringsgruppemøter. Det har vært en god medvirkning fra ansatte gjennom utvikling av delfunksjonsprogrammet, gjennomgang av forprosjektet og tegninger samt romfunksjons- og utstyrsprogrammet. Planprosessen med de prosjekterende har vært fulgt opp med tett møtevirksomhet leddet av prosjektledelsen. Det vises for øvrig til kap Faglig innhold og dimensjonerende forutsetninger Prosjektet skal sikre befolkningen i Vesterålen spesialisthelsetjenestetilbud på lokalsykehusnivå i tråd med premissene lagt av Helse Nord i notat datert Anlegget dimensjoneres for akuttberedskap både innenfor generell indremedisin og kirurgi. Det vises for øvrig punkt 3.2 for en nærmere beskrivelse av aktivitets- og kapasitetsforutsetninger. Konseptrapportens forutsetninger er lagt til grunn for dimensjonering. Det er brukt en generell modell for beregning og fremskriving av forventet aktivitetsnivå. Utgangspunktet er dagens aktivitet, som korrigeres for forventede fremtidige endringer, og det er tatt hensyn til: o Sykdomsutvikling. Økt aktivitet for spesifikke pasientgrupper/behandlingstilbud som dialyse og cytostatikabehandling o Nye/økte tilbud til prioriterte grupper. Slag, geriatri, rehabilitering o Effekt av omstilling og endring i pasientforløp. Økt bruk av observasjonspost, pasienthotell, dagbehandling, reduksjon i gjennomsnittlig liggetid ved innføring av mer effektive behandlingsprosesser o Økt samhandling med kommunehelsetjenesten, etablering av FAM. Reduksjon i antall innleggelser og i liggedager for ferdigbehandlede pasienter o Fremskriving av aktivitet og kapasitet basert på demografiske endringer som gir grunnlag for økt kapasitet for eldre og kronisk syke.

14 side 4 o Effektiv og fleksibel bruk av heldøgnsplasser og utnyttelse av felles ressurser. Felles sengeområder og ensengsrom. Samling av poliklinikker og dagenheter. o Tilpassing av kapasitet for overvåking/intensivbehandling til generell, nasjonale kapasitetsberegninger og utkast til handlingsplan for intensivmedisin fra Helse Nord RHF o Konsekvenser av alternative modeller for organisering av fødeenheter for kapasitet, organisering og arealbehov. Arealramme I forhold til de overordnede rammer i styrevedtakene om konseptrapporten gjøres følgende sammenstilning: Konseptrapport Forprosjekt Arealer Et netto funksjonsareal og bruttoareal for det samlede byggekompleks på hhv m2 og m2. Prosjektert netto funksjonsareal er på m2 og prosjektert bruttoareal på m2. Kostnader Kostnadsrammen for prosjektet basert på 85 % sannsynlighet for at kostnadsrammen overholdes og som skal ferdig utredes i forprosjektet, fastsettes til 850 mill kr i kostnadsnivå pr , inkludert utstyr. Kostnadskalkyle for forprosjektet basert på 85 % sannsynlighet for at kostnadsrammen overholdes er nå beregnet til 864,3 mill kr pr , inkludert utstyr. Av dette utgjør pristigningen fra til ,4 mill kr og kostnadsøkning 5,9 mill kr. Det fremgår av dette at rammene gitt i konseptrapporten er fulgt i forprosjektarbeidet. Bruttoarealet er 15 m2 mindre i forprosjektet, mens nettoarealet er økt med 183 m2. Dette har medført at det er oppnådd en bedre utnyttelse av arealene gjennom utviklingen av prosjektet i forprosjektet. Dette kommer til uttrykk ved at den såkalte brutto/netto faktor er redusert fra konseptrapportens 2,03 til 1,98. At nettoarealet har økt skyldes i stor grad løsningen av sengeområdene, hvor det av funksjonelle grunner har vært nødvendig å øke størrelsen for enkelte rom. Det vises til kapittel for en mer detaljert oversikt over arealer for delområdene. Brutto og netto arealramme for nybygget foreslås endret i tråd med forprosjektet. Anlegget på Stokmarknes vil etter ferdigstilling av nybygget omfatte 21,747 m2, hvorav m2 er udisponert og m2 benyttes til psykiatri/rehabilitering. Den somatiske virksomheten vil da disponere reelt i overkant av m2. Dagens areal knyttet til virksomheten på Stokmarknes utgjør m2 inkludert arealer til psykiatri m2 av dagens areal forutsettes å være i bruk etter ibruktaking av nytt anlegg. I tillegg vil en ha m2 som ikke vil være i bruk. Dette er arealer i dagens administrasjonsbygg (fløy K), hvor 2/3 av bygget skal brukes til psykiatri/rehabilitering. I tillegg frigjøres arealer i dagens kantine, som inngår i arealet som benyttes som kjøkken (fløy R). Kjøkkenet vil i fremtiden bli drevet i dagens arealer. Som det går frem av punkt vil m2 bli revet. Arealet og byggekostnadene kan reduseres om en i stedet for full etablering av kontorer i nybygget tar i bruk fristilte arealer i eksisterende administrasjonsbygg (703 m2) og kantina. Dette vil også gi reduksjon i FDVU-kostnadene. Dette inngår som en del av kuttlista. Kostnadsramme

15 side 5 Kostnadsrammen på 850 mill kr (med 85 % sannsynlighet for at kostnadsrammen ikke overskrides) som var gitt i konseptrapporten justert til forprosjektets prisnivå er på 858,4 mill. kr. Kostnadsrammen er eksklusiv byggelånsrenter og pristigning etter dato for oppgitt prisnivå. I forprosjektet er det i tråd med styrets vedtak, punkt 3, gjort ny kostnadskalkyle. Videreutvikling av prosjektet har muliggjort kostnadsberegninger på et mer detaljert nivå enn i konseptrapporten. Viktige endringer er at huskostnaden, som tidligere var vurdert ut fra erfaringstall for m2-priser, i forprosjektet hovedsaklig er beregnet med grunnlag i mengdeberegning med tilhørende enhetspriser. Dessuten er brukerutstyrsbehovet gjennomgått på nytt. Mer detaljert er dette redegjort for i kap Ny kostnadsramme er beregnet til kr 864,3 mill kr. Med bakgrunn i punkt 3 i styrets vedtak om at kostnadsrammen skulle ferdig utredes i forprosjektet, foreslås kostnadsrammen for prosjektet satt til 864,3 mill kr i prisnivå Eksklusiv prisstigning utgjør byggelånsrentene 80,9 mill kr med de forutsetningene som er lagt til grunn, dvs. en samlet kostnad i prisnivå inkludert byggelånsrenter på 945,3 mill kr. Prisstigning i byggeperioden vil øke både prosjektkostnad og byggelånsrenter. Driftsøkonomi, finansiering og bærekraft Det har vært gjort nye analyser av hvilke besparelser som nytt sykehus vil gi for driftsøkonomien. I konseptrapporten var denne besparelsen regnet til i underkant av 11 mill. kroner. De nye analysene viser nå en forventet brutto besparelse på rundt 16 mill. kroner og økte FDVU-kostnader på i overkant av 3 mill kr. Det vises til kap 3.5. Men det er nå satt i gang en ytterligere mulighetsstudie for å sammenligne driftskostnadene med andre sykehus for å identifisere alle potensial for besparelser. De driftsøkonomiske analysene viser at prosjektet vil gi en netto økt belastning på driftsøkonomien til Nordlandssykehuset med om lag 5 mill kr per år, men at Nordlandssykehuset samlet vil kunne håndtere prosjektet innenfor de premissene som er lagt med hensyn til kapitalkompensasjon fra Helse Nord, en realrente på 3 % og en avskrivningstid på i underkant av 25 år. Analysen forutsetter at Nordlandssykehuset i 2010 har et overskudd på 32 mill kr i tråd med kravet fra Helse Nord og slik budsjettet til Nordlandssykehuset for 2010 legger til grunn. Dette overskuddet forutsettes økt til om lag 50 mill kr frem til fase 3 i moderniseringen i Bodø er ferdigstilt og tatt i bruk i Prosjektet forutsettes finansiert med egne midler og lån. Prosjektkostnad i prisnivå inkludert byggelånsrenter på 938,4 mill kr vil med de forutsetninger med hensyn til overskuddkrav og realrente på 3 % som er lagt til grunn, gi et lånebehov på 769 mill kr som forutsettes lånt fra Helse Nord RHF. Resterende 170 mill kr forutsettes finansiert gjennom egne midler. Tabellen nedenfor viser analyse av Nordlandssykehuset sin bæreevne i forhold til realisering av det planlagte investeringsprogrammet med realisering av modernisering i Bodø og nybygg i Vesterålen. Analysen er basert på følgende forutsetninger: Realrente på 3 % Avskrivingstid for de nye og moderniserte byggene på 25 år Tabellen viser at Nordlandssykehuset under gitte forutsetninger vil kunne bære de planlagte investeringene. Disse forutsetningene er knyttet til: Drift i tråd med forutsetningene i 2010, dvs. et overskudd på 32 mill kr og en resultatforbedring på i overkant av 70 mill kr fra 2009 til 2010 Det realiseres driftsbesparelser som konsekvens av de nye anleggene på fra 14,8 mill kr (2010 kr) i 2013 økende til 80 mill kr (2010 kr) i Dette kommer i tillegg til resultatforbedringen fra 2009 til 2010 og løpende omstilling Det tilføres kapitalkompensasjon på mill kr i årene etter at de nye anleggene er tatt i bruk

16 side 6 Som det går frem av forslag til budsjett for 2010 har Nordlandssykehuset en betydelig omstillingsutfordring fra 2009 til De tiltak som presenteres i budsjettsaken skal løse denne utfordringen. Bærekraftsanalyse (mill kr) Bærekraft Prognose Tiltaksplan Nordlnadssykehuset HF Inntekter 2 962, , , , , , , , , , ,8 Kapitalkompensasjon 76,0 96,0 88,0 85,0 75,0 75,0 75,0 Sum inntekter 2 962, , , , , , , , , , ,8 Driftskostnader ekskl avskrivninger 2 807,7 (72,0) 2 891, , , , , , , , , ,8 Sum økte kostnader - - 9,8 13,0 17,9 17,9 19,5 19,5 19,5 Sum driftsbesparelser - - (14,8) (32,7) (55,5) (70,3) (80,1) (80,1) (80,1) Sum andre forh. vedr. drift Avskrivninger åpningsbalansen 95,1 89,3 72,5 70,3 65,1 44,6 41,4 37,6 23,1 22,6 21,8 Avskrivninger nye bygg 9,1 14,3 14,3 14,3 79,5 117,3 117,3 159,2 166,5 166,5 166,5 Øvrige avskrivninger 62,7 72,4 67,5 69,4 70,2 71,1 71,8 73,2 75,9 78,1 78,7 Sum avskrivninger 166,8-176,0 154,2 154,0 214,8 233,0 230,5 270,0 265,5 267,2 267,0 Netto renter ,2 34,4 34,4 34,4 34,4 34,4 34,4 34,4 34,4 34,4 34,4 Endring renter - (2,4) 0,6 1,6 46,4 41,5 53,6 75,0 77,3 76,1 74,4 Sum kostnader 3 002,7 (72,0) 3 099, , , , , , , , , ,0 Kostnadsreduksjonskrav utover effekter av inv. 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 Overskudd (40,0) 72,0 32,0 50,8 55,0 30,4 51,8 52,1 3,0 3,4 2,9 4,8 Samhandlingsreformen og legevakt I forprosjektfasen har forslaget til ny helsereform blitt fremmet. Dette har imidlertid ikke gjort at prosjektet konkret er blitt endret i forhold til de føringer som ble lagt gjennom konseptrapporten. I kap. 3.8 er det redegjort for den fleksibiliteten som er i byggets utforming for å kunne ta de endringer som eventuelt kommer. Tilsvarende er det i forprosjektfasen, gjennom Forslag til Nasjonal handlingsplan for legevakt, blitt reist spørsmål om felles integrert akuttmottak (FAM) hvori inngår kommunal legevakt, er en god måte å organisere disse tjenestene på. Blant annet reises det spørsmål med hvorvidt slike løsninger kan gi økt bruk av diagnostiske tjenester. Forprosjektet viser primært en organisering med integrert legevakt, men som alternativ er det vist et akuttmottak uten de kommunale tjenester. Om den integrerte kommunale legevakten tas ut av prosjektet vil dette gi en reduksjon i investeringen på 3 mill kr. Det er ikke inngått avtale med Vesterålen legevakt om leie av arealer i nybygget. De driftsøkonomiske og faglige konsekvensene for de to alternativene er ikke ferdig utredet. Med bakgrunn både i spørsmålene som er reist i Nasjonal handlingsplan for legevaktsmedisin og for å kunne vurdere samhandlingsreformens konsekvenser for plassering av legevakt vil det bli gjennomført et utredningsarbeid. Dette arbeidet ferdigstilles i februar Totaløkonomi og faglig innhold vil være sentrale tema i denne utredningen. Vesterålen legevakt og representanter for kommunene vil bli trukket inn i arbeidet. I forhold til den videre planleggingsprosessen regnes dette ikke å være forstyrrende. Det foreslås lagt til grunn at en velger den driftsøkonomisk gunstigste løsningen. Fremdrift

17 side 7 I vedtakene knyttet til konseptrapporten var det forutsatt at sykehuset skulle stå ferdig i løpet av Gjennom forprosjektet er det nå gjort en mer detaljert studien av fremdriften hvori inngår følgende milepæler for sluttfasen: - Ferdigstillelse/Oppstart prøvedrift Prøvedrift uten pasienter slutt Prøvedrift med pasienter slutt Ordinær drift start For øvrig vises til kap 3.15 hva gjelder plan for det videre arbeidet. Fremdriftsplanen forutsetter positivt vedtak om videreføring i desember 2009 og byggestart i september Endringer i forhold til konseptrapporten Gjennom arbeidet med forprosjektet har det funnet sted en utvikling av prosjektet som har medført endring i utenomhusplan og trafikkmønster, funksjonsplassering i bygget, reserve- og nødstrømsforsyning og VVS-tekniske anlegg. Denne utvikling har vært til prosjektets beste og er redegjort for mer i detalj i kap Andre forhold Når det gjelder beskrivelse av programmeringen og kravspesifikasjoner så er disse i tråd med konseptrapportens forutsetninger og gjentas ikke her. Det vises til kap Det samme gjelder den omfattende prosjektbeskrivelsen som kan leses i kap Hadsel kommune deltar i plan- og gjennomføringsfasen med reguleringsplan og infrastruktur rundt sykehuset. Dette arbeidet er i god gjenge og regnes å komme i mål riktig i forhold til prosjektets fremdrift. Kommunen vil også stille med tomt utover det som Nordlandssykehuset HF pr. i dag rår over. Det vises til kap HMS-plan og Miljøoppfølgingsprogrammet har vært vektlagt i forprosjektfasen. Kfr. Kap Det er gjennomført et bredt spekter av ROS (Risiko og sårbarhets)-analyser for å sikre prosjektets kvalitet. Disse er referert i kap

18 side 8 2. TILRÅDNING Styret inviteres til å fatte følgende vedtak 1. Styret ved Nordlandssykehuset tilrår overfor styret til Helse Nord at det fremlagte forprosjektet godkjennes som grunnlag for den videre detaljplanlegging og realisering av prosjektet. 2. Prosjektet realiseres innenfor et netto funksjonsareal og bruttoareal for det samlede byggekompleks på hhv m2 og m2. 3. Det skal vurderes hvorvidt nybygd areal kan reduseres gjennom bruk av fristilte arealer i eksisterende bygningsmasse. 4. Kostnadsrammen for prosjektet basert på 85 % sannsynlighet for at kostnadsrammen overholdes, fastsettes til 864,3 mill kr i kostnadsnivå pr , inkludert utstyr. Byggelånsrenter og prisstigning i byggeperioden kommer i tillegg. 5. For finansiering av forprosjektet viser styret til vedtatt investeringsplan Styret legger til grunn at prosjektet finansieres med en andel lån på 82 %, dvs. 709 mill kr i lån og 155,3 mill kr i egne midler I tillegg kommer årlig prisstigning og byggelånsrenter. 6. Legevakt plasseres ut fra den driftsøkonomisk gunstigste løsning. Realisering av legevakt forutsetter at der er inngått avtale med Vesterålen legevakt om leie og drift. 7. Prosjektet planlegges ferdigstilt og tatt i bruk til pasientbehandling i april 2014.

19

20