Utkast til implementeringsplan for "Nasjonal strategi mot hepatitter " Hepatitt C skal elimineres som folkehelseproblem i Norge

Transkript

1 Utkast til implementeringsplan for "Nasjonal strategi mot hepatitter " Hepatitt C skal elimineres som folkehelseproblem i Norge Dato: 20. februar 2019 Innledning Helse- og omsorgsdepartementet utarbeidet i 2016 den første nasjonale strategien mot virale hepatitter. Som en følge av strategien er vaksine mot hepatitt B blitt en del av barnevaksinasjonsprogrammet og alle gravide tilbys nå undersøkelse for hepatitt B. Fra februar 2018 skal alle som er smittet med hepatitt C tilbys behandling. Dette gjorde at departementet reviderte strategien fra 2016 og publiserte "Nasjonal strategi mot hepatitter ". Helsedirektoratet fikk i oppdrag å lage en implementeringsplan med vekt på at hepatitt C skal elimineres som folkehelseproblem i Norge. Denne implementeringsplanen er laget i samarbeid med representanter for brukerorganisasjonene, spesialisthelsetjenesten, primærhelsetjenesten, rusomsorgen og Folkehelseinstituttet. Illustrasjonene er laget av overlege ved Hepatitt C-klinikken i Oslo Kjersti Anne Ulstein. Implementeringsplanen inneholder nasjonale faglige råd. Den omhandler i all hovedsak hepatitt C, men de forebyggende tiltakene som beskrives forebygger blodsmitte generelt. Alle landets kommuner er berørt av hepatitt C. Eliminering av hepatitt C som folkehelseproblem gir ikke kommunene eller helseforetakene nytt ansvar eller nye oppgaver. Likevel krever det ekstraordinær innsats fra helsetjenestene med informasjon, forebygging, diagnose, behandling og oppfølging. Det stiller krav til organisering, ressurser og gjennomføring i en avgrenset tidsperiode. Implementeringsplanen skal hjelpe kommunene og helseforetakene til å gjennomføre sørge-foransvaret for å forebygge smitte, diagnostisere og behandle alle med kronisk hepatitt C. Definisjoner Levercirrhose: Skrumplever. En tilstand der betennelse i lever har skapt en viss mengde arrvev med betydelig økt risiko for leversvikt og utvikling av primær leverkreft (hepatocellulært carcinom). Leverfibrose diagnostiseres ved biopsi eller, hyppigere i dag, ved måling av leverelastisitet (elastografi) med spesiell ultralyd (det vanligste apparatet kalles "FibroScan") eller en spesiell MR undersøkelse av lever. Hepatocellulært carcinom (HCC): Den vanligste typen primær leverkreft, forekommer primært hos pasienter med cirrhose. Tilstanden har svært høy dødelighet om den ikke oppdages tidlig. 1

2 HCV: Hepatitt C virus. HCV RNA undersøkelse: Blodprøve med PCR-metodikk hvor man undersøker om virusets arvemateriale er tilstede i blodbanen. En positiv prøve betyr at pasienten har viremi. Anti HCV antistoff undersøkelse: Blodprøve som viser om personen noen gang har vært eller er smittet med hepatitt C-virus. En positiv anti HCV antistoff undersøkelse må følges opp av HCV RNA prøve. Kronisk hepatitt C-infeksjon: Av de som smittes av HCV vil mellom 20 og 40 % kvitte seg spontant med viruset i løpet av de første månedene. Hos resten utvikles det en kronisk infeksjon der medikamentell behandling må til for å fjerne viruset. Kronisk hepatitt C-infeksjon defineres som at man har vært HCV RNA positiv i mer enn seks måneder. Insidens av hepatitt C-diagnose: Antall nye tilfeller av hepatitt C-diagnoser definert som laboratoriepåvisning av HCV RNA per tidsenhet i en definert populasjon. Begrepet blir her brukt om antall nye hepatitt C-diagnoser per år. Dette inkluderer også de som spontant blir virusfrie. Insidens av kronisk hepatitt C-infeksjon: Antall nye tilfeller av kronisk hepatitt C-infeksjon per tidsenhet i en definert populasjon. Begrepet blir her brukt som antall nye tilfeller av kronisk hepatitt C per år. Prevalens av kronisk hepatitt C-infeksjon: Antall med kronisk hepatitt C på et gitt tidspunkt i en definert populasjon. TSB: Tverrfaglig spesialisert rusbehandling omfatter all rusbehandling i spesialisthelsetjenesten, inkludert LAR, poliklinisk behandling, avrusning og døgnbasert rehabilitering. LAR: Legemiddelassistert rehabilitering med substitusjonslegemidler APRI-skår: (AST to Platelet Ratio Index), Ratio indeks ASAT/blodplater Hepatitt C skal elimineres som folkehelseproblem i Norge Utdypning av rådet Helse- og omsorgsdepartementet har i "Nasjonal strategi mot hepatitter " fastsatt to hovedmål: 1. Redusere forekomsten av hepatitt C med 90 % innen utgangen av Ingen i Norge skal dø eller bli alvorlig syke forårsaket av hepatitt C-virus I Norge ble det i 2015 anslått at smittes med hepatitt C hvert år. Insidensen antas å være fallende. Mellom % av de som er smittet med hepatitt C blir spontant virusfri etter smitteeksponering. Nesten alle kommuner i landet har innbyggere som er smittet med hepatitt C. Flertallet av landets kommuner har innbyggere med kronisk hepatitt C-infeksjon. Disse skal få tilbud om behandling. 2

3 Ny behandling for hepatitt C gjør at over 95 % av de smittede kan kureres i løpet av tre måneder. De som ikke blir virusfrie av denne behandlingen, kan få andre liknende medikamenter. Behandlingen er trygg, enkel og har få bivirkninger. Hepatitt C-infeksjon utgjør et alvorlig helseproblem på grunn av risiko for utvikling av cirrhose (skrumplever), leversvikt og primær leverkreft (hepatocellulært carcinom). Antallet som lever med kronisk hepatitt C i Norge er usikkert. Det er anslått at mennesker har kronisk hepatitt C her i landet. Beregninger anslår at ca av disse har utviklet cirrhose. Anslagsvis utvikler personer leverkreft hvert år og like mange leversvikt. Det foretas mellom levertransplantasjoner hos pasienter med hepatitt C hvert år. Ca. 40 mennesker dør årlig av komplikasjoner til sykdommen. Omlag 40 % av dem som injiserer rusmidler har kronisk hepatitt C og det utgjør i overkant av 7000 personer. En stor andel av smitte med hepatitt C skjer blant unge rusmiddelbrukere uten god kontakt med behandlingsapparatet. Hepatitt C-epidemien kan stoppes hvis helsetjenesten når fram til denne gruppen. For å forebygge at mange blir smittet pånytt etter behandling, må helsetjenesten over hele landet prioritere å diagnostisere og behandle så mange som mulig i 2019 og Dette krever ressurser og innsats i kommunene og i helseforetakene. Praktiske råd For å eliminere hepatitt C som folkehelseproblem, må vi forebygge ny smitte samtidig som vi behandler de som allerede er smittet: Styrke forebygging av smitte i rusmiljøer med informasjon, omsorg og lavterskel gratis brukerutstyr Forebygging ved å redusere antall injeksjoner: o o LAR-behandling (som halverer risikoen for hepatitt C-smitte) Skifte i inntaksmetode av opioid fra injisering til røyking eller per oralt Forebygging via behandling av allerede smittede. For å slå ned epidemien, må det så raskt som mulig: o o Gjøres en ekstra innsats for å finne de udiagnostiserte Tilbys behandling til alle med kronisk hepatitt C, uavhengig av sykdomsutvikling For å få en reduksjon av sykelighet og dødelighet, må personer som har levd med kronisk hepatitt C i mange år identifiseres og behandles. Begrunnelse for rådene Mellom millioner mennesker i verden er smittet med hepatitt C og ca. 71 millioner av disse har kronisk HCV. I 2016 vedtok Verdens helseorganisasjon "Global Health Sector Strategy (GHSS) on viral hepatitis ". I 2017 i Sao Paulo deltok Norge på "World Hepatitis Summit" hvor man vedtok en resolusjon der landene forplikter seg til å eliminere hepatitter som en trussel mot folkehelsen. 3

4 Helse- og omsorgsdepartementet utgav i 2018 "Nasjonal strategi mot hepatitter " hvor det er satt mål for eliminasjon av hepatitt C som folkehelseproblem. Referanser Folkehelseinstituttet, MSIS: I perioden er det meldt tilfeller av hepatitt C fra 413 ulike kommuner. Helse- og omsorgsdepartementet; Nasjonal strategi mot hepatitter World Health Organisation 2009; World Health Organisation 2016; Folkehelseinstituttet smittevernveileder; Polaris Observatory, H. C. V. C. (2017). Global prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2(3), doi: /s (16) Meijerink, H., White, R. A., Lovlie, A., de Blasio, B. F., Dalgard, O., Amundsen, E. J.,... Klovstad, H. (2017). Modelling the burden of hepatitis C infection among people who inject drugs in Norway, BMC Infect Dis, 17(1), 541. doi: /s Kileng, H., Bernfort, L., Gutteberg, T., Moen, O. S., Kristiansen, M. G., Paulssen, E. J.,... Goll, R. (2017). Future complications of chronic hepatitis C in a low-risk area: projections from the hepatitis c study in Northern Norway. BMC Infect Dis, 17(1), 624. doi: /s Midtgard, H (2017). Management of hepatitis C virus infection among people who inject drugs: Treatment uptake, reinfection and risk behaviors. Dissertation for the degree of PhD. University of Oslo. Hepatitt C skal elimineres som folkehelseproblem ved samarbeid mellom ulike aktører Utdyping Målgruppene for implementeringsplanen er kommuner, helseforetak, brukerorganisasjoner, frivillige og andre som listet opp under: Landets kommuner Rådmenn med ansvar for tverrsektorielle tiltak Kommuneleger med ansvar for smittevern 4

5 Fastlegene Ruskonsulenter og ansatte i rustiltak i kommunene Ansatte i fengselshelsetjenesten Ansatte i helsetjenesten i flyktningmottak og tiltak for innvandrere Regionale helseforetak Ansatte i spesialisthelsetjenesten som arbeider med pasienter som har hepatitt C Ansatte i psykisk helsevern, rusomsorg, LAR, TSB og andre rusbehandlingstiltak Brukerorganisasjoner og andre frivillige organisasjoner som arbeider med personer med økt risiko for å ha hepatitt C Fylkesmennene Utlendingsdirektoratet Media Praktiske råd Hvordan arbeidet med å diagnostisere og behandle de som er smittet med hepatitt C er beskrevet i egne avsnitt. Begrunnelse for rådene Fordi målgruppene for forebygging, diagnostikk og behandling er så sammensatt, må man i mange tilfeller tilpasse oppfølgingen av pasientene individuelt. Injiserende rusmiddelbrukere har ofte vanskeligheter med å nyttiggjøre seg det ordinære helsevesenets tilbud. Mange møter ikke til konsultasjon etter henvisning til spesialisthelsetjenesten og mange har problemer med å gjennomføre behandling slik den blir foreskrevet. Det kreves derfor stor grad av samarbeid og nye modeller for diagnostikk og behandling tilpasset gruppenes særlige behov. Helse- og omsorgsdepartementet har i strategien skrevet at de regionale helseforetakene skal invitere kommunene i sin region til et felles samarbeid for å sikre at flest mulige personer som er smittet med hepatitt C testes og tilbys behandling. Smittevernloven 6-1 omtaler rett til smittevernhjelp, 7-1 kommunens oppgaver og 7-3 det regionale helseforetakets ansvar. Referanser Helse- og omsorgsdepartementet; Nasjonal strategi mot hepatitter Helse- og omsorgsdepartementet: Oppdragsdokument for 2019: «Etablering av lavterskeltilbud for diagnostikk og behandling av Hepatitt C i samarbeid med kommunene». 5

6 Lov om vern mot smittsomme sykdommer Alle som har vært utsatt for risiko for smitte med hepatitt C skal tilbys undersøkelse Utdyping av rådet Smittemåte Selv om det i Norge i hovedsak er personer med tidligere eller pågående injiserende bruk av rusmidler som har hepatitt C, er det om lag 20 % av de smittede som aldri har injisert. Smitte kan skje: ved inokulasjonssmitte gjennom deling av kontaminerte sprøyter ved deling av kokekar, skyllevann og filter før injeksjon av rusmidler ved stikkuhell (transmisjonsrate 3-5 %) og kuttskader gjennom kontaminerte blodprodukter ved perinatal overføring fra smitteførende mor til barn under svangerskap og fødsel (transmisjonsrate 4-10%). Keisersnitt beskytter ikke mot smitte. Hepatitt C overføres ikke ved amming ved invasiv behandling (inkludert tannbehandling) med ikke sterile instrumenter ved annen blodkontakt som ved felles bruk av barbersaker, tannbørster og annet ved tatovering eller piercing under dårlige hygieniske forhold deling av snifferør ved sniffing av pulver (kokain og lignende) blant menn som har sex med menn når seksuell praksis kan medføre slimhinneskader i anus eller rektum Hvem skal helsetjenesten aktivt henvende seg til og tilby undersøkelse? De fleste som har kronisk hepatitt C har ingen eller få symptomer. Alle som kan ha blitt utsatt for en mulig smitterisiko for hepatitt C, skal få tilbud om undersøkelse, jamfør smittevernloven 7-1 og 6-1 andre og tredje ledd. Alle som ber om undersøkelse for hepatitt C, selv om de ikke ønsker å oppgi årsak, bør få tilbud om testing. Grupper med høyere risiko enn andre for å ha hepatitt C og som helsetjenesten bør gjennomføre tiltak for å nå fram til: personer som noen gang har injisert stoff med sprøyte mottakere av blodprodukter før 1992 i Vest-Europa (inkludert Norge), Nord-Amerika, Japan, Ny- Zealand og Australia og mottakere av blodprodukter uansett tidspunkt i andre enn de nevnte landene innvandrere fra mellom- og høyendemiske land (Egypt, Pakistan, samt deler av Sentral- og Vest-Afrika, Øst-Europa og det tidligere Sovjetunionen) personer som kan ha blitt utsatt for urene sprøyter eller kirurgiske instrumenter i helsetjeneste (særlig i utlandet) personer som har vært utsatt for sprøytestikk ved uhell 6

7 menn som har sex med menn, særlig hiv-positive pasienter i LAR og annen rusbehandling innsatte i fengsel pasienter med vedvarende forhøyet ALAT og/eller ASAT, høy bilirubin av ukjent årsak eller lave trombocytter Praktiske råd Hvordan undersøkelsen foregår Undersøkelse for hepatitt C-infeksjon foregår vanligvis ved at en blodprøve undersøkes for anti-hcv antistoffer. Kronisk infeksjon verifiseres ved påvisning av HCV RNA med PCR metodikk. Hos en person med anti-hcv antistoff vil to negative HCV RNA undersøkelser med minst tre måneders mellomrom tilsi at det ikke foreligger kronisk hepatitt C-infeksjon. Ved smitte kan anti-hcv antistoff vanligvis påvises etter 4-12 uker, mens test på selve viruset HCV RNA blir positiv etter 1-2 uker. Vi regner med at % av de som er smittet med hepatitt C blir spontant virusfri. Kronisk hepatitt C-infeksjon defineres ved at test på HCV RNA er positiv i mer enn seks måneder. For pasienter som har hatt risiko for HCV-infeksjon over noe tid, vil en positiv test på HCV RNA sannsynlig bety kronisk hepatitt. For pasienter man regner med vil ha utfordringer med å følge opp nye undersøkelser, bør man ikke vente, men starte behandling etter kun en positiv HCV RNA test. I tilfeller hvor det ikke er kjent om det nylig er utført testing, skal man enten innhente tidligere resultater eller teste på nytt. Personer i risikogruppene for hepatitt C og som er i regelmessig kontakt med helsetjenesten, bør få tilbud om hepatitt C-undersøkelse i tilknytning til ordinære kontroller. Ved undersøkelsen må behandler kartlegge pasientens muligheter til å benytte seg av det ordinære behandlingsapparatet. I de tilfeller der dette er vanskelig gjennomførbart, skal pasienten ved samtykke settes i kontakt med det lokale helseforetakets lavterskel hepatitt C-tilbud. Alle med kronisk hepatitt-c infeksjon skal få tilbud om videre utredning og behandling. Begrunnelse for rådene Ny behandling for hepatitt C er effektiv, trygg og har få bivirkninger. Den forebygger utvikling av cirrhose og hepatocellulært carcinom. For å redde liv og eliminere hepatitt C som folkehelseproblem, må man finne de som er smittet og tilby dem behandling slik at de ikke smitter andre. "Nasjonal strategi mot hepatitter " har satt mål om eliminasjon av hepatitt C som folkehelseproblem i Norge. Lov om vern mot smittsomme sykdommer 1-2 og 7-1 pålegger kommunen blant annet at alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen er sikret undersøkelse for smittsom sykdom. 7

8 Referanser Helse- og omsorgsdepartementet; Nasjonal strategi mot hepatitter Helse- og omsorgsdepartementet: Oppdragsdokument for 2019: «Etablering av lavterskeltilbud for diagnostikk og behandling av Hepatitt C i samarbeid med kommunene». Lov om vern mot smittsomme sykdommer Indolfi G, Resti M. Perinatal transmission of hepatitis C virus infection.j Med Virol 2009;81: Goldmann DA. Blood-borne pathogens and nosocomial infections. J Allergy Clin Immunol 2002;110:21-26 Landets kommuner skal forebygge smitte med hepatitt C og andre blodbårne sykdommer, sørge for diagnostikk og legge til rette for behandling Utdyping av rådet Alle kommuner skal, jamfør lov om vern mot smittsomme sykdommer 7-1 og 6-1 andre og tredje ledd: ha gratis lavterskel tilbud om utdeling av brukerutstyr (sterile sprøyter, kanyler og røykefolie) til personer som injiserer rusmidler. Dette forebygger smitte med alle blodbårne sykdommer. tilby informasjon om smitteforebyggende tiltak, diagnostikk og behandling (eventuelt henvisning til spesialisthelsetjenesten) for hiv og hepatitt B og C. tilby injiserende rusmiddelbrukere gratis vaksine mot hepatitt A og B dersom de ikke er smittet. i samarbeid med helseforetakene sørge for at alle som diagnostiseres med kronisk hepatitt C får et adekvat behandlingstilbud. Hepatitt C smitter gjennom perkutan eksponering for infisert blod. Den vanligste smittemåten i Norge er deling av urene sprøyter og spisser. Injiserende rusmiddelbrukere er derfor en høyrisikogruppe for hepatitt C-smitte. Personer med kronisk hepatitt C som kan nyttiggjøre seg de vanlige helsetjenestene, skal tilbys henvisning til behandling i spesialisthelsetjenesten. De som trenger individuelt tilpassede tiltak for å kunne gjennomføre behandling, skal tilbys lavterskel oppfølging der de er. Mange av pasientene kan motta all behandling og oppfølging av kommunehelsetjenesten og fastleger med faglig støtte fra helseforetakene. Helsedirektoratet anser smittevernhjelp, som nevnt i avsnittene over, som lovpålagt. 8

9 Helsedirektoratet anbefaler at det i tillegg deles ut kokekar, filtre, våtservietter med desinfeksjonssprit ("swabs"), sterilt vann og askorbinsyre, for å forebygge smitte med hepatitt C og bakterielle infeksjoner ved injeksjon. Praktiske råd Gratis brukerutstyr Kommunene kan velge å organisere utdelingen av brukerutstyr på ulike måter. I mange byer er det etablert egne lavterskel helsetiltak (som sprøytebuss, feltpleie og varmestuer). Mindre kommuner har organisert utdeling gjennom utekontakt, apotek og legekontorer. Noen kommuner har avtale med frivillige organisasjoner om utdeling av brukerutstyr. Interkommunale ordninger er også mulig så lenge tilbudet er praktisk og enkelt tilgjengelig for brukerne. Verdens helseorganisasjon anbefaler at det hvert år deles ut minimum 200 sett med brukerutstyr til hver injiserende rusmiddelbruker. Direktoratet har bedt fylkesmennene om å følge med på om utdeling av nødvendig sterilt brukerutstyr er en del av planen for kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf. smittevernloven 7-1 tredje ledd og at det er etablert tiltak som gjør at gratis brukerutstyr er enkelt tilgjengelig. Kommunenes informasjon til helsepersonell og frivillige Kommunen bør starte arbeidet med å informere alt helsepersonell, inkludert ansatte i kommunale rustiltak, frivillige og andre om at hepatitt C skal elimineres som folkehelseproblem og hvordan dette gjøres. Kommunen bør informere fastleger om at alle med tidligere sprøytebruk eller annen risikoatferd skal tilbys gratis test for hepatitt C. Helsepersonell bør være særlig oppmerksomme på å tilby hepatitt C- test av pasienter fra høy- og mellomendemiske land. Personer som ber om å bli undersøkt for hepatitt C, men som ikke ønsker å oppgi begrunnelse for dette, skal også få tilbudet om test. Det anbefales at alle tiltak rettet mot rusmiddelbrukere skjer i samarbeid med brukerne og deres organisasjoner så sant mulig. Informasjon til de som oppholder seg i kommunen Budskapene til befolkningen omfatter i det minste: Å ha hepatitt C er potensielt farlig, og kan føre til skrumplever og leverkreft. Ny behandling er effektiv, trygg, har svært få bivirkninger og er gratis. Behandlingen redder liv! Jeg bør sjekke meg dersom jeg har vært i risiko for å bli smittet med hepatitt C-infeksjon. Undersøkelsen er gratis, foregår med en blodprøve og man trenger ikke opplyse hvorfor man ønsker å bli undersøkt. Dersom jeg kjenner noen som kan ha hepatitt C, så bør jeg fortelle dem om muligheten for sjekk og behandling. Kommunene bør samarbeide med media og frivillig sektor for å nå risikogruppene. Budskapene bør tilpasses de ulike risikogruppene for at det blir forståelig at de kan ha vært i risiko for smitte med hepatitt C: Personer som tidligere (ikke sjelden flere tiår tilbake i tid) har tatt stoff med sprøyte, men som ikke lenger er i rusmiljø og personer som tidligere har vært i fengsel, nås antakelig best 9

10 gjennom sosiale media, generelle informasjonskampanjer eller medieoppslag med oppfordring om å oppsøke fastlege for gratis testing og eventuell henvisning til behandling. Personer fra mellom- og høyendemiske land (Egypt, Pakistan, samt deler av Sentral- og Vest- Afrika, Øst-Europa, særlig det tidligere Sovjetunionen) kan nås gjennom primærhelsetjenesten, sosiale media, pressen og kontakt med innvandrermiljøene. Personer i aktive rusmiljøer må om nødvendig aktivt oppsøkes av kommunens helsetjeneste og få tilbud om informasjon og undersøkelse. Pasienter som har testet negativ på hepatitt C, er blitt virusfri spontant eller etter behandling, men som stadig har risikoatferd, bør tilbys test med 6-12 måneders mellomrom. Effektive arenaer for å spre informasjon om smitte er for eksempel fengsler, legevakt, rustiltak, brukerorganisasjoner, helsestasjon for ungdom og politiets gatepatruljer. Personer i LAR bør få tilbud om undersøkelse for hepatitt C minimum en gang årlig. LAR-tiltakene i Norge er ulikt organisert. Undersøkelse for hepatitt C kan skje hos fastlege eller i LAR poliklinikk. Undersøkelsen bør dokumenteres i årlig statusrapport. Kommunene kan bruke og skrive ut informasjonsmateriell fra Helsedirektoratets nettsider: www (ikke ferdig enda) Dette kan redigeres og tilpasses lokale tiltak som å sette inn egen logo, sette inn informasjon om når og hvor pasientene kan henvende seg for diagnostikk. Følgende materiell på bokmål, nynorsk, engelsk, russisk og urdu er utviklet og kan fritt brukes av kommunene og andre: Brosjyrer tilpasset brukere av kommunale og ideelle rustiltak, samt brukere av de åpne rusmiljøene. Informasjonsplakater om hepatitt C til bruk på steder man kan nå personer som har vært utsatt for smitte med hepatitt C. ProLAR har en nettside med blant annet pasienthistorier på video. Siden inneholder informasjon om smittevern, sykdomsforløp og behandling. Det er mulighet til å kontakte ProLAR via nettsiden eller på Facebook. ProLAR tilbyr besøk til kommuner og institusjoner og holder kurs for fagansatte og "peer to peer" for brukere. Diagnostikk og behandling Alle kommuner må tilby undersøkelse for hepatitt C, jamfør smittevernloven 7-1 og 6-1 andre og tredje ledd. Alle kommunale rustiltak, inkludert der kommunen deler ut gratis brukerutstyr og andre lavterskel helsetilbud, bør tilby testing for hepatitt C. Alle kommuner bør tilby "drop in" testing for hepatitt C. Pasientene trenger ikke oppgi grunn til at de ønsker å teste seg. Kommuner bør aktivt oppsøke personer i rusmiljøer som ikke er i kontakt med helsetjenesten for å tilby informasjon, diagnostikk og eventuell behandling. Mange smittede med hepatitt C vil ha vanskeligheter med å følge et vanlig strukturert behandlingsopplegg, inkludert fremmøte på poliklinikker. Kommunene må derfor tilrettelegge for behandling og oppfølging der de er, for eksempel i rusinstitusjoner, i bolig eller andre steder. Mange av pasientene kan motta all praktisk behandling og oppfølging av kommunehelsetjenesten med faglig støtte fra helseforetakene. I kommuner med fengsler, skal fengselshelsetjenesten tilby undersøkelse for hepatitt C av alle innsatte. I større fengsler med flere innsatte med kronisk hepatitt C, bør de om mulig starte 10

11 behandling samtidig for å forebygge resmitte. Dette krever i så fall en tett koordinering med helseforetaket ved at spesialisthelsetjenesten kommer til fengselet, undersøker alle pasientene i løpet av noen dager og så starter behandling umiddelbart. Helsetjenesten bør prioritere innsatte med korte dommer, slik at behandlingen så langt som mulig gjennomføres i løpet av soningen. Ved løslatelse under behandling, må fengselshelsetjenesten sikre videre oppfølging fra for eksempel spesialisthelsetjeneste, fastlege eller lavterskel hepatitt C-tiltak. ProLAR tilbyr et ambulerende testing- og elastografiteam som blant annet oppsøker TSB-institusjoner og fengsler med bussen "Hepatitten-Tei". Smitteoppsporing Kommunelegen med ansvar for smittevern bør presisere for kommunens leger og fastlegene viktigheten av å forsøke smitteoppsporing rundt enkeltpasienter med påvist kronisk hepatitt C. Smittede injiserende stoffmisbrukere bør oppfordres til å ta med seg venner de har delt sprøyte med til undersøkelse. Dersom behandlende lege ikke ser seg i stand til å gjennomføre smitteoppsporing, skal kommunelegen overta videre oppklaring og oppfølging, jamfør smittevernloven 3-6. Helsedirektoratet vurderer at smittevernlovens bestemmelser om tvungen undersøkelse ( 5-2) og tvungen isolering og eventuell behandling ( 5-3) ikke er et hensiktsmessig tiltak i epidemibekjempelsen mot hepatitt C. Dersom noen motsetter seg undersøkelse eller behandling for hepatitt C, bør det respekteres. Legen bør likevel bruke litt tid og forsøke å motivere til undersøkelse og eventuell behandling. Begrunnelse for rådene Hepatitt C smitter gjennom perkutan eksponering for infisert blod. Den vanligste smittemåten i Norge er deling av urene sprøyter og spisser. Injiserende rusmiddelbrukere er derfor en høyrisikogruppe for hepatitt C-smitte. Analyser viser at man må kombinere intensiverte forebyggende tiltak med diagnostikk og behandling for å nå målet om å redusere forekomsten av hepatitt C med 90 %. Kommunene har omfattende ansvar og oppgaver. Rett til diagnostikk og behandling for hepatitt C gjelder alle som oppholder seg i landet, jamfør smittevernloven 1-2 og 6-1. Dersom en person oppholder seg mindre enn tre måneder i Norge, må helsetjenesten vurdere om det er hensiktsmessig å starte behandling. Referanser Helse- og omsorgsdepartementet: Nasjonal strategi mot hepatitter Lov om vern mot smittsomme sykdommer 11

12 Helseforetakene skal samarbeide med kommunene i sin region for å gi behandling Utdyping av rådene De regionale helseforetakene skal invitere kommunene i sin region til samarbeid for å eliminere hepatitt C som et folkehelseproblem. For å slå ned epidemien med 90 % bør det skje en intensiv diagnostikk og behandling i 2019 og Alle med kronisk hepatitt C-infeksjon bør tilbys behandling så raskt som mulig. Pasienter som er i regelmessig kontakt med helseforetakene og som har vært eller kan være i risiko for smitte med hepatitt C, skal tilbys undersøkelse. Alle som behandles i Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) bør få tilbud om undersøkelse for hepatitt C dersom dette ikke er gjort siste halvåret. Ved døgnbehandling i TSB er det institusjonens ansvar å ivareta somatisk helse. Ved poliklinisk behandling har TSB ansvar for å avklare med fastlege/annen spesialisthelsetjeneste hvem som tar ansvar for de ulike delene av pasientens helsebehov, herunder hepatitt C-behandling. Pakkeforløp TSB beskriver TSB sitt ansvar for å kartlegge hepatitt C hos sine pasienter og gir detaljert beskrivelse av hvordan man utreder og henviser til hepatitt C-behandling. ( Behandling for kronisk hepatitt C forskrives på H-resept. Helseforetakene bør ha et tilstrekkelig antall leger som er enkelt og raskt tilgjengelig for kommunene og fastlegene til å gi faglige råd, vurdere enkeltpasienter og forskrive resepter på telefon eller poliklinisk. Mange smittede med hepatitt C vil ha vanskeligheter med å følge et vanlig strukturert behandlingsopplegg, inkludert fremmøte på poliklinikker. Disse må få behandling og oppfølging der de er, for eksempel i rusinstitusjoner, i bolig eller andre steder. Helseforetakene må sammen med kommunene tilrettelegge for at disse pasientene får et adekvat behandlingstilbud. Praktiske råd Helseforetakene må i samarbeid med kommunene vurdere og ta stilling til hvilket nivå pasienten skal følges opp på. Mange av pasientene kan motta all praktisk behandling og oppfølging av kommunehelsetjenesten og fastlege. Innsatte bør så langt som mulig få gjennomføre behandlingen mens de sitter i fengsel. Spesialisthelsetjenesten bør prioritere innsatte med korte dommer. Det anbefales at hvert enkelt fengsel etablerer egne ordninger med sitt lokale helseforetak med mulighet for reseptforskrivning over telefon og/eller at spesialist eller lavterskel hepatitt C-tiltak kommer til fengselet for å utføre konsultasjon. Ideelt sett bør man igangsette behandling av så mange som mulig smittede innsatte på samme tid for å forebygge resmitte i fengselet. Begrunnelse for rådene Hvis mange behandles over kort tid, vil prevalensen falle og smittepresset reduseres. Antallet som blir reinfisert og trenger ny behandling, vil da kunne begrenses. 12

13 Helse- og omsorgsdepartementet har i "Nasjonal strategi mot hepatitter " omtalt at helseforetakene skal samarbeide med kommunene for å sikre at flest mulig som injiserer rusmidler får tilbud om undersøkelse og eventuell behandling for hepatitt C. Smittevernloven 7-3 omhandler de regionale helseforetakenes ansvar for at befolkningen i helseregionen med hensyn til smittsom sykdom er sikret nødvendig spesialistundersøkelse, laboratorieundersøkelse, poliklinisk behandling og sykehusbehandling. Referanser Helse- og omsorgsdepartementet: Nasjonal strategi mot hepatitter Helse- og omsorgsdepartementet: Oppdragsdokument for 2019: «Etablering av lavterskeltilbud for diagnostikk og behandling av Hepatitt C i samarbeid med kommunene». Smittevernloven: Kommunene og helseforetakene må individuelt tilpasse behandling og oppfølging av pasienter med kronisk hepatitt C Utdyping av rådet Kronisk hepatitt C behandles nå med direktevirkende antivirale midler (DAA) uavhengig av stadium av leverfibrose. Interferon har derfor falt bort som aktuelt legemiddel mot hepatitt C i Norge. Behandlingen forskrives på H-resept. Det vil si at det er spesialister med tilknytning til helseforetak som må velge medikament og skrive resept. Behandlingen varer i åtte til tolv uker og kurerer over 95 % av de som fullfører. Behandlingen har få bivirkninger. Den lille gruppen som ikke blir helbredet med den initiale kuren, vil kunne behandles med andre nye hepatitt C-legemidler. Det er viktig med kontroll etter avsluttet behandling og 3 måneder senere. Hvis man da er virusfri, anses pasienten som varig virusfri, men man er like utsatt som andre for ny smitte ved fortsatt risikoatferd eller annen eksponering for smitte. Konsekvensen av uregelmessig inntak av direktevirkende antivirale legemidler, slik man kanskje kan frykte hos pasienter i aktiv rus, vil antagelig innebære økt risiko for resistensutvikling uten at det til nå foreligger empiri for dette. Erfaringsmessig blir mange virusfri til tross for uregelmessig inntak av legemidlene. Man bør derfor etterstrebe fullføring av kuren også i disse tilfellene. Hepatitt C-infeksjon kan gi alvorlig leverskade med behov for oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Selve behandlingen av hepatitt C-infeksjonen er imidlertid forbundet med lite risiko. Dersom det er gjort en forsvarlig identifisering og det sikres at pasienter som har utviklet cirrhose henvises til spesialist, er det trygt å gjennomføre hepatitt C-behandling i førstelinjetjenesten. 13

14 Rett til diagnostikk og behandling for hepatitt C gjelder alle som oppholder seg i landet, jamfør smittevernloven 1-2 og 6-1. Dersom en person oppholder seg mindre enn tre måneder i Norge, må helsetjenesten vurdere om det er hensiktsmessig å starte behandling. Pasienter over 35 år Elastografi bør gjøres før behandling av alle pasienter som kan ha utviklet cirrhose. Dette gjelder pasienter eldre enn 35 år, pasienter med skadelig alkoholforbruk og pasienter med diabetes mellitus. Vellykket behandling for hepatitt C-infeksjon reduserer risikoen for hepatocellulært carcinom. Pasienter med cirrhose må likevel følges opp på ubestemt tid etter behandling, på grunn av noe forhøyet risiko for utvikling av hepatocellulært carcinom. Pasienter under 35 år Personer under 35 år, uten diabetes mellitus eller skadelig alkoholbruk, hiv og kronisk hepatitt B og med tilfredsstillende blodprøver (APRI-skår under 1,0, samt normal INR og bilirubin), er uten reell risiko for å ha utviklet levercirrhose. Det er ikke nødvendig å gjennomføre elastografi på disse før man starter behandling. De kan behandles uten å ha blitt tilsett av spesialist. I disse tilfellene er det tilstrekkelig at spesialist med tilknytning til helseforetak går gjennom skriftlig informasjon med pasientjournal og prøvesvar før vedkommende skriver ut H-resept. Tradisjonelt behandlingsforløp Pasienter som kan planlegge og følge opp avtaler, oppfordres til å oppsøke sin fastlege for å ta en blodprøve for hepatitt C. Dersom antistoffprøven er positiv, gjør laboratoriene rutinemessig en undersøkelse for HCV RNA. Dersom HCV RNA påvises, henvises pasienten til spesialisthelsetjenesten for videre oppfølging. Illustrasjonen under viser det tradisjonelle behandlingsforløpet. Forenklet behandlingsforløp Mange rusmiddelbrukere har ofte skifter i livssituasjon og ytre rammer. Mange har behov for høy grad av individuelt tilpassede tjenester der man arbeider oppsøkende og nettverksbasert. Stor grad av fleksibilitet gjør at man når de fleste og greier å få dem gjennom et behandlingsforløp. Ved betydelig forenklinger av det tradisjonelle utrednings- og behandlingsforløpet for hepatitt C, kan man med god oppfølging hjelpe de alle fleste til å bli virusfri. Spesialister i infeksjons- og gastromedisin i Helse Sør-Øst har utarbeidet et flytskjema (se under) for forenklet behandlingsforløp. Skjemaet er til bruk for helsepersonell uten spesifikk hepatitt C- kompetanse. Spesialisten må gå gjennom skriftlig journalinformasjon og prøvesvar i flytskjemaet. Det gir grunnlag for å vurdere utskrivelse av resept over telefon. Skjemaet er en mal for grunnutredning og en algoritme som identifiserer pasienter i ulike risikogrupper for alvorlig leversykdom: A) Pasienter med lav risiko for cirrhose kan få behandling i primærhelsetjenesten ved å ringe spesialist for resept (personer under 35 år, uten diabetes mellitus, skadelig alkoholbruk, hiv eller kronisk hepatitt B og med tilfredsstillende blodprøver). 14

15 B) Pasienter med intermediær risiko diskuteres over telefon med spesialist og kan, dersom spesialisten anser det som forsvarlig, få resept over telefon. C) Pasienter med høy risiko skal henvises til spesialist for oppstart og gjennomføring av behandling. 15

16 Praktiske råd Det anbefales at alle tiltak rettet mot rusmiddelbrukere skjer i samarbeid med brukerne og deres organisasjoner så sant mulig. 16

17 Eksemplene under viser hvordan helsetjenesten i ulike deler av landet arbeider med nye behandlingsmodeller som er tilpasset målgruppene. Oslo kommune har i sin handlingsplan delt pasienter med rusrelatert hepatitt C-infeksjon inn i grupper ut i fra hvilke instanser de primært har kontakt med og hvilken grad av oppfølging de har behov for. Modellen bygger på erfaring fra eksisterende lavterskel hepatitt C-klinikk hvor man har etablert individuelt tilpassede tjenester. Arbeidet foregår ambulant og nettverksbasert med stor grad av fleksibilitet. Ambulant HCVteam Rehabilitering Institusjon Egen bolig KARAKTERISTIKA VED ARBEIDSMETODEN Ambulant: Tjenesten følger pasienten, sørger for kontinuitet ved endring av rammer i pasientens liv Individuelt tilpassede behandlingsforløp Fengsel Sykehus Nettverksbasert: Tett samarbeid med eksisterende støttespillere i pasientens hverdag Oslos plan innebærer systematisk screening og behandling med kombinasjon av "drop-in" klinikk og ambulante tjenester for alle som har tilknytning til det kommunale og ideelle hjelpeapparatet. Leger og sykepleiere i tiltakene vil få opplæring i utredning og behandling av hepatitt C. Hepatitt C-testing og behandling integreres i andre tjenester og tilbys der pasienten er. En spesialist fra helseforetaket går gjennom journalopplysninger og prøvesvar og skriver ut all medisin. Spesialisten ser selv pasienter som har økt risiko for komplikasjoner, for eksempel de med cirrhose og de med koinfeksjon med hepatitt B eller HIV. Nordlandssykehuset HF/Helse-Nord etablerer et lavterskeltilbud mot kommunene hvor alle pasienter tilbys behandling. De arrangerer møter med helsetjenesten i kommunene for å formidle HCVkunnskap ut til primærhelsetjenesten, finne pasientene og tilrettelegge for en desentralisert, strømlinjeformet HCV-behandling og oppfølging. I Bergen og Stavanger er prosjektet "Intro HCV" etablert. Dette innebærer et omfattende samarbeid mellom LAR-klinikken, infeksjonspoliklinikken, Bergen, Stavanger og Sande kommune, og fengselshelsetjenesten for få gjennomført diagnostikk og behandling av kronisk hepatitt C. De arbeider ut fra en antagelse om at det finns 1500 pasienter med kronisk hepatitt C i deres nedslagsområde, hvorav en av tre av disse er i LAR. Hele utredningen med blodprøver og vurdering med ultralyd av grad av leverskade, skjer ved LAR-klinikken eller ved kommunens MO-sentre (Mottaks- og oppfølgingssenter). Behandlingen skjer i et forskningsprosjekt hvor halvparten av LARpasientene som får påvist kronisk hepatitt C behandles ved infeksjonspoliklinikken, og halvparten ved LAR-poliklinikkene eller i kommunens tjenester. Leger ved infeksjonspoliklinikken skriver H-resept og gir råd om behandlingsvalg. For å få til reduksjon av insidens, og derfor epidemikontroll, må en stor behandlingsinnsats dreies mot personer med pågående injiserende rusadferd. I Bergen regner de med at det i denne gruppen finnes om lag 500 med kronisk hepatitt C. Mange av disse oppsøker kommunens lavterskeltilbud 17

18 hvor to sykepleiere gjennomfører utredning for hepatitt C, inkludert elastografi for vurdering av grad av leverskade. Kommunen, LAR-klinikken og infeksjonspoliklinikken samarbeider for gjennomføring av behandling av de som får påvist kronisk hepatitt C. Akuttposten/Rusakutten for observasjon av pasienter med akutt rusmiddel-intoksikasjon er samlokalisert med Bergen legevakt. De arbeider for å få til frivillig hepatitt C-testing hos innlagte pasienter før utreise. Begrunnelse for rådene Det er bred enighet, også internasjonalt, om at nøkkelen til å eliminere hepatitt C-epidemien ligger i å forenkle det tradisjonelle behandlingsforløpet slik det for eksempel er beskrevet over. Det krever samarbeid mellom ulike instanser, profesjoner og gjerne brukerorganisasjoner. Helse- og omsorgsdepartementets nasjonale strategi omtaler utfordringer med å identifisere alle som er smittet med hepatitt C og å sikre at alle med kronisk infeksjon får tilbud om behandling. Referanser Den norske legeforening: Smittevernloven: Helse- og omsorgsdepartementet: Nasjonal strategi mot hepatitter Pasienter må informeres om at de kan bli smittet av hepatitt C på nytt etter gjennomført behandling Utdyping av rådet Gjennomgått infeksjon med hepatitt C gir ikke beskyttende immunitet. Pasienter som har vært smittet med hepatitt C og som er blitt virusfrie, enten spontant eller etter behandling, risikerer å bli smittet på nytt hvis de fortsetter med risikoatferd eller på annen måte blir eksponert for smitte. De vil også bli smittsomme for andre. Praktiske råd Risikoen for reinfeksjon blant injiserende rusmiddelbrukere kan reduseres ved ikke å dele injeksjonsutstyr. Dette lykkes best gjennom god tilgang til sterilt brukerutstyr, LAR og god rusbehandling. Personer som etter behandling fortsetter med risikoatferd, bør anbefales å gå til kontroll med undersøkelse for HCV-RNA årlig. Hvis det påvises reinfeksjon bør de tilbys ny behandling så snart som mulig, av hensyn til egen helse og for å unngå å smitte andre. 18

19 Begrunnelse for rådene De som fortsetter å injisere rusmidler etter behandling for hepatitt C, har en insidens av reinfeksjon på ca. 5% per år. Referanser Helse- og omsorgsdepartementet: Nasjonal strategi mot hepatitter Midgard, H., Bjoro, B., Maeland, A., Konopski, Z., Kileng, H., Damas, J. K.,... Dalgard, O. (2016). Hepatitis C Reinfection Following Sustained Virological Response - Seven-Year Follow-Up Of Patients Infected Through Injecting Drug Use. J Hepatol. doi: /j.jhep Pasienter med kronisk hepatitt C og cirrhose bør følges opp minst hvert halvår med ultralydundersøkelse og blodprøver Utdypning av rådet Pasienter som har utviklet cirrhose bør følges med halvårig ultralydundersøkelse og blodprøver (alfaføtoprotein) for å screene for hepatocellulært carcinom og håndtering av eventuell leversvikt. Oppfølgingen forbedrer overlevelsen i denne pasientgruppen ved at en eventuell tumor oppdages tidlig og dermed blir tilgjengelig for kurativ behandling. Denne oppfølgingen bør settes automatisk opp hos alle pasienter som følges i spesialisthelsetjenesten. Blant pasienter med levercirrhose vil hepatocellulært carsinom (HCC) utvikles hos 5 % per år så lenge infeksjonen er ubehandlet. Etter vellykket behandling reduseres risikoen for utvikling av leverkreft betydelig, men er fremdeles om lag 1 % per år. Praktiske råd Den livslange halvårige oppfølgingen er en stor utfordring for pasienter som har vanskelig for å benytte seg av spesialisthelsetjenesten. For de pasientene man ikke finner løsninger som sikrer at de får hjelp til å komme seg til avtaler på sykehus, må følges videre av lavterskeltiltak til halvårige blodprøver, henvisning til halvårig ultralyd og konsultasjon hos lege. Oppfølgingen er foreløpig på ubestemt tid. Det vil etterhvert trolig komme mer kunnskap om hvilke pasienter som kan avslutte kontrollopplegget. 19

20 Begrunnelse for rådene Risikofaktorer for cirrhoseutvikling er høy alder ved smittetidspunktet, mannlig kjønn, koinfeksjoner med hepatitt B og ubehandlet HIV, skadelig alkoholforbruk, diabetes mellitus /metabolsk syndrom, non-alkoholisk steatohepatitt (NASH) og hepatitt C-infeksjon med genotype 3 infeksjon. Et av målene i "Nasjonal strategi mot hepatitter " er at ingen skal dø eller bli alvorlig syke på grunn av hepatitt C-virus. Oppfølging hvert halvår av pasienter med cirrhose gjør at en utvikling av hepatocellulært carcinom kan oppdages tidlig og muligheten for helbredelse øker betydelig. Referanser Kielland KB, Delaveris GJ, Rogde S, Eide TJ, Amundsen EJ, Dalgard O. Liver fibrosis progression at autopsy in injecting drug users infected by hepatitis C: A longitudinal long-term cohort study. J Hepatol 2014;60: Kielland KB, Skaug K, Amundsen EJ, Dalgard O. All-cause and liver-related mortality in hepatitis C infected drug users followed for 33 years: a controlled study.j Hepatol 2013;58: Den norske legeforening: Helse- og omsorgsdepartementet: Nasjonal strategi mot hepatitter Hvordan overvåke at vi faktisk når målene? Utdypning av rådet Folkehelseinstituttet har fått i oppdrag å overvåke og monitorere oppfølgingen av "Nasjonal Strategi mot hepatitter ". Teksten under er skrevet av Folkehelseinstituttet. I oppfølgingen av hepatitt C-strategien er det behov for overvåking og monitorering av: Epidemien o Insidens av HCV-infeksjon o Prevalens av HCV-infeksjon Sykdomsbyrden o Insidens av leverkreft og transplantasjonskrevende leverchirrose blant HCV-smittede o Mortalitet blant HCV-smittede Helsevesenets innsats o Insidens av HCV-diagnose o Insidens av behandling For å kunne følge utviklingen av hepatitter brukes det ulike metoder i overvåkningen: insidensovervåkning, regelmessige prevalensundersøkelse, matematisk modellering og gjentatte registerkoblinger, hver med sine styrker og svakheter. Disse er nærmere beskrevet i tabell x og påfølgende kommentarer. Det er ikke praktisk mulig å lage et system som gir hyppige oppdateringer 20

21 av alle indikatorene på epidemien, sykdomsbyrden og helseinnsatsen. Det foreslås et system som gir resultater for flere indikatorer sjeldnere, gjennom en statusrapport fra Folkehelseinstituttet for treårsperioder. Ulike metoder for overvåkning og monitorering hepatitt C Insidensovervåking Prevalensovervåking Sykdomsbyrde MSIS Diagnoserate i befolkningen Epidemiologisk informasjon MSIS labdatabase Testrate i befolkningen Andel positive blant de testede Matematiske modeller Estimert insidens av HCV infeksjon blant personer som tar stoff med sprøyter i Norge Estimering av prevalens blant personer som tar eller har tatt stoff med sprøyter Regelmessige undersøkelser i risikoutsatte grupper (Personer som tar stoff med sprøyter (lavterskeltilbud, LAR, TSB, fengsel) Nyankomne fra høyendemiske områder MSM Prevalens av risikoatferd Deling av sprøyter og annet brukerutstyr HCV testing Koble MSIS med følgende registre: Dødsårsaksregisteret Insidens av HCV relatert død i befolkningen Antall HCV relatert død blant HCV smittede Kreftregisteret Insidens av HCV relatert leverkreft i befolkningen Antall HCV relatert leverkreft blant HCV smittede Reseptregisteret Insidens av behandling av HCV smittede i befolkningen Antall behandlet blant HCV smittede Transplantasjonsregisteret Antall levertransplantasjoner blant HCV smittede Utfordringer for overvåkningen av hepatitter er blant annet Meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS) gir ikke et reelt bilde av hepatitt (B) og C insidensen i Norge. Den gir et bilde av antall diagnoser i befolkningen per tidsenhet. En utfordring ved å estimere sykdomsbyrde i form av insidens av leverkreft og død eller levertransplantasjon blant HCV smittede ved bruk av koblinger mot MSIS er at vi ikke har en reell HCV-insidens i en slik kobling. Mange vil dø av leversykdom som underliggende faktor uten at dette blir meldt til dødsårsaksregisteret. Meldetidspunktet til MSIS representerer ikke smittetidspunkt både grunnet infeksjonens asymptomatiske forløp og endringer i meldingskriterier. Reelle personår mangler. Gjennom slike koblinger måler Folkehelseinstituttet insidens i befolkningen, men bare antall blant HCV smittede. Mangelfulle opplysninger om hepatitt (B-) og C-infeksjon knyttet til tilstand i ulike registre. For enkelte registre er det tidkrevende å få tilstrekkelige godkjenninger for koblinger av registre 21

22 Arbeidet med koblinger og analyser er ressurskrevende Ettersom insidensovervåkning av en langvarig asymptomatisk infeksjon er krevende, vil regelmessige prevalensstudier i risikoutsatte grupper og den generelle befolkningen fortsatt være et nødvendig supplement til dagens infeksjonsovervåking, og det målet som enklest gir et bilde av forekomsten av hepatitt C blant personer som tar stoff med sprøyter over tid. Undersøkelsene bør også inneholde informasjon om risikoatferd. Noen populasjoner som spesielt bør følges er: innlagte i TSBinstitusjoner, innsatte i fengsel og rusmiddelavhengige i kontakt med lavterskel helsetjenester. Praktiske råd Folkehelseinstituttet har ansvar for: Insidensovervåking som innebærer bruk av data fra meldingssystemet for smittsomme sykdommer, MSIS labdatabase og oppdatering av matematiske modeller. En forutsetning for at dette skal lykkes er økt meldedekning blant diagnostiserende leger, en MSIS labdatabase hvor aggregerte data for antall testet for HCV er på plass. Monitorering av sykdomsbyrde som Innebærer bruk av koblinger mellom MSIS og sentrale registre. Innhenting av data for å måle helsevesenet innsats for å nå målene i strategiplanen. Kommunene har ansvar for gjennomføring av regelmessige prevalensundersøkelser for hepatitt C og andre biologiske markører. Utfordringen med slike studier er at de kan være ressurskrevende å gjennomføre. Løsninger som blant annet innebærer bruk av døgninstitusjoner (TSB) og samarbeid med lavterskeltilbud i kommunene (som ved Helseundersøkelsen i Oslo og Bergen) bør vurderes. Laboratorieanalyser kan normalt utføres av lokale helseforetak. Folkehelseinstituttet kan bidra med råd og hjelp for analyser i forbindelse med slike prevalensundersøkelser. 22