Kompendium. Kvalitetssikring av legemiddelbruk til eldre i Nord-Troms 2018 og 2019

Transkript

1 Kompendium Kvalitetssikring av legemiddelbruk til eldre i Nord-Troms 2018 og 2019 Læringsnettverk i samstemming av legemiddellister og tverrfaglig legemiddelgjennomgang vitusapotek + Svanen Tromsø

2 Innholdsfortegnelse VELKOMMEN TIL LÆRINGSNETTVERK... 2 BAKGRUNN... 2 FORMÅL MED LÆRINGSNETTVERKET... 3 HVA ER ET LÆRINGSNETTVERK?... 4 ORGANISERING, ROLLER OG ANSVAR... 5 STYRINGSGRUPPE BESTÅR AV:... 5 PROSJEKTGRUPPE BESTÅR AV:... 5 RESSURSPERSONER:... 5 ARBEIDSGRUPPER:... 5 NETTVERKSSAMLINGER... 6 FREMDRIFTSPLAN... 6 BEGREPSAVKLARINGER... 7 LEGEMIDDELSAMSTEMMING (LMS)... 7 LEGEMIDDELGJENNOMGANG (LMG)... 7 LEGEMIDDELRELATERTE PROBLEMER (LRP)... 8 MÅLINGER... 8 INKLUSJONSKRITERIER... 8 MÅLINGER MED FORKLARING LEGEMIDDELLISTER TILTAKSPLAN FOR ADMINISTRERING AV LEGEMIDLER TOTALT ANTALL LEGEMIDLER ANTALL LEGEMIDLER MED PÅFØRT INDIKASJON ANTALL PASIENTER SOM HAR HATT EN LEGEMIDDELGJENNOMGANG KARTLEGGING AV LEGEMIDDELRELATERTE PROBLEMER... 9 NÅR SKAL MÅLINGENE UTFØRES? HVEM SKAL UTFØRE MÅLINGENE? HVEM SKAL MÅLINGENE SENDES TIL? MÅLINGER SOM SKAL UTFØRES I LÆRINGSNETTVERKET LEGEMIDDELBEHANDLING - DOKUMENTASJON I PROFIL MÅLING 6 - KARTLEGGING AV LEGEMIDDELRELATERTE PROBLEMER KLASSIFISERING AV LEGEMIDDELRELATERTE PROBLEMER SKJEMA 1: FORSLAG TIL STANDARDBLODPRØVER I FORBINDELSE MED LEGEMIDDELGJENNOMGANG (LMG) 16 SKJEMA 2: LEGEMIDDELGJENNOMGANG KARTLEGGING SKJEMA 3: VAS SMERTESKALA SLUTTRAPPORT FREMDRIFTSPLAN FOR ARBEIDSGRUPPENE FREM TIL NESTE SAMLING THE NORWEGIAN GENERAL PRACTICE (NORGEP) CRITERIA LITTERATURLISTE Dato

3 Velkommen til læringsnettverk Høsten 2018 starter Kvalitetssikring av legemiddelbruk til eldre i Nord-Troms, et læringsnettverk om samstemming av legemiddellister og tverrfaglig legemiddelgang. Samstemming av legemiddellister er nødvendig når pasienter har flere behandlere med ulike elektroniske journalsystem, og dermed ulike system for dokumentasjon av legemidler i bruk. Legemiddelgjennomgang utføres i ulik grad i kommunene i Nord-Troms, og man har nå valgt å ha dette som et satsningsområde da man ønsker å innføre tverrfaglig legemiddelgjennomgang som en fast prosedyre i kommunene. Læringsnettverket har tre samlinger i perioden november 2018 til april Første samling i læringsnettverket er 6. og 7. november Samling to og tre blir i januar og april. Det er også planlagt en erfaringskonferanse i mai/juni Denne satsingen er forankret hos helse- og omsorgslederne i Kvænangen, Nordreisa, Skjervøy, Kåfjord, Lyngen og Storfjord. Læringsnettverket inngår som en del av Gode pasientforløp i regi av KS, der fem Nord-Troms kommuner deltar. I læringsnettverket er det fokus på legemiddelbruk til eldre. Det opprettes lokale arbeidsgrupper i sykehjem og hjemmetjenester i alle Nord-Troms kommunene. Bakgrunn Feilmedisinering fører hvert år til unødige lidelser for mange pasienter. Mangelfull og uoversiktlig dokumentasjon kan være en kilde til feilmedisinering. Minst én av ti sykehusinnleggelser av eldre på medisinsk avdeling skyldes feil bruk av legemidler (1). Utsatte pasientgrupper er ofte eldre, personer med akutte og kroniske sykdommer. Helsetilsynets tilsynsmelding 2015 (2) avdekker svikt i overføring av informasjon mellom sykehus og kommuner. Tilsynet viste at det var utfordrende å sikre rett legemiddelliste etter opphold på sykehus. Videre har det blitt avdekket at pasienter i sykehjem og hjemmetjeneste ofte har flere legemiddellister, og at disse ikke er samstemt. Dette øker risikoen for feilmedisinering. Spesielt utsatt er pasienter ved skifte av omsorgsnivå, både innen egen kommune, men også når pasienter har vært innlagt på sykehus. Mangelfulle informasjonsrutiner mellom hjemmetjenesten og fastlegen ved medikamentendring kan også føre til feilmedisinering. Riktig legemiddelbruk er et av innsatsområdene i det nasjonale Pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender». Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester (USHT) Troms har gjennomført flere prosjekter i forbindelse med temaet samstemming av legemiddellister og tverrfaglig legemiddelgjennomgang (LMG). Erfaringer fra disse prosjektene viser at omkring 90 % av pasientene som deltok i tverrfaglig LMG hadde ett eller flere legemiddelrelaterte problemer. Det ble identifisert flere legemiddelrelaterte problemer når farmasøyt deltok i LMG. Læringsnettverket «Kvalitetssikring av tverrfaglig legemiddelgjennomgang» ble gjennomført fra mai 2015 til mai 2016 i Balsfjord og Tromsø kommune. Det ble gjennomført 260 tverrfaglige legemiddelgjennomganger; 195 i sykehjem og 65 i hjemmetjeneste. I snitt ble det registrert 4,22 legemiddelrelaterte problemer per pasient. Av disse var 30 % unødvendige legemidler. Flere pasienter/brukere fikk en bedring i helsetilstanden etter at medikamenter ble justert eller seponert etter LMG (3). En stor andel av legemiddelrelaterte problemer kan unngås dersom den enkeltes legemiddelbruk blir gjennomgått regelmessig og systematisk. Dato

4 Formål med læringsnettverket Et overordnet mål er å sikre forsvarlig helsehjelp når det gjelder legemiddelbruk til pasienter/brukere i helse- og omsorgstjenesten i Nord-Troms. Dette innebærer at pasienter får nødvendig og riktig medisin, rett dose til rett tid og at legemiddellisten til enhver tid er oppdatert. Samstemming av legemiddellister og tverrfaglig legemiddelgjennomgang (LMG) bør gjennomføres systematisk, til alle pasienter der helsepersonell administrerer deres legemidler. Dette vil bidra til økt pasientsikkerhet. Målet er også at helsepersonell i kommunene i Nord-Troms får økt kompetanse om legemiddelbruk til eldre, samstemming av legemiddellister, tverrfaglige legemiddelgjennomganger og dokumentasjon av legemiddelbruk i pasientens elektroniske journal. Delmål i læringsnettverket er: å øke legemiddelkompetansen til helsepersonell å lære metodene samstemming av legemiddellister og tverrfaglig LMG og å gjennomføre metodene til 10 pasienter per arbeidsgruppe å dokumentere samstemming og tverrfaglig LMG i pasientens elektroniske journal å bidra til at det utarbeides felles rutiner for samstemming av legemiddellister og tverrfaglige LMG i kommunene i Nord-Troms Figur 1: Figuren beskriver de mange ulike elektroniske pasientjournalsystemene (Dips, System X, Profil, Multidose, Resept, WinMed, ProfDoc) som er i bruk mellom ulike instanser. Kommunikasjon mellom disse systemene er svært begrenset, noe som øker faren for at viktig informasjon ikke kommer frem dit det skal og derav resulterer i feilmedisinering av pasienter (3). Dato

5 Hva er et læringsnettverk? Læringsnettverk er en metode helsetjenesten bruker for å bedre og utvikle praksis på ulike områder. Metoden er basert på den internasjonalt anerkjente «gjennombruddsmodellen» og har blant annet blitt brukt av legeforeningen gjennom mange år. Læringsnettverk består av et fast opplegg med tre samlinger fordelt over seks - sju måneder. Mellom samlingene skal arbeidsgruppene arbeide aktivt med forbedringstiltak i egne avdelinger/enhet, og på samlingene utveksler de erfaringer, og lærer av hverandre. Det er derfor viktig at alle gruppemedlemmene deltar på alle samlingene, og at de er klar over at de forplikter seg til å jobbe målrettet med tiltak mellom samlingene. Arbeidsmengde vil variere avhengig av hvor høye mål arbeidsgruppen setter for arbeidet sitt. Læringsnettverket baserer seg på lokal progresjon av forbedringsarbeid, og derfor må det være samme arbeidsgruppe som deltar på alle tre samlingene. Alle samlinger vil ha faglige foredrag/påfyll i tillegg til erfaringsutveksling og gruppearbeid. Det vil bli satt av tid til å arbeide med egne mål og framdriftsplan. Her vil arbeidsgruppene få veiledning på sine planer. Utover de fastlagte tiltakene og målingene i læringsnettverket, er det opp til arbeidsgruppene sammen med ledere å finne ut av hvordan endringene best kan integreres i daglig praksis. Arbeidsgruppene jobber med de samme utfordringene, inspirerer og hjelper hverandre underveis. Ved å bidra med overordnede rammer med fastlagte arbeidsformer, tidsfrister, rapporteringer og deltaking, driver læringsnettverket fram arbeidsgruppene til framdrift og resultat. Stikkord for læringsnettverk er fellesskap, engasjement, struktur, framdriftsplan og resultat sammen med veiledning og støtte! Dato

6 Organisering, roller og ansvar Læringsnettverket organiseres med styringsgruppe, ressurspersoner, prosjektgruppe og lokale arbeidsgrupper fra deltagende avdelinger i sykehjem og hjemmetjeneste. Styringsgruppe består av: Helse- og omsorgslederne: Unni Edvardsen, Kvænangen kommune Bodil Mikkelsen, Nordreisa kommune Tommy Arne Hansen, Skjervøy kommune Liv-Merethe Sørensen, Lyngen kommune Anne Lena Dreyer, Storfjord kommune Trond Skotvold, Kåfjord kommune Toril Bülow, leder USHT i Troms Prosjektgruppe består av: Toril Bülow, prosjektleder Birgitte Olsen, prosjektmedarbeider og sykepleier i Kåfjord kommune Charlotte Røsnes, prosjektmedarbeider og farmasøyt ved Vitusapotek Svanen Tromsø Marte Ramskjell, prosjektmedarbeider og farmasøyt ved Vitusapotek Svanen Tromsø Prosjektgruppen er ansvarlig for framdrift og gjennomføring av læringsnettverket. De organiserer de tre samlingene, og følger opp arbeidsgruppene lokalt mellom samlingene. Ressurspersoner: Ellen Riksvold, kommunefarmasøyt i Tromsø kommune Eirin Pedersen, fagutviklingssykepleier i Tromsø kommune Hans Petter Leer, apoteker ved Vitusapotek Svanen Tromsø Kristin Vatnelid Johansen, Nord-Troms studiesenter Sanne Ekroll Valla, farmasøyt Ønskelig med en fastlege Arbeidsgrupper: I sykehjem og hjemmetjeneste etableres det lokale arbeidsgrupper. Disse gruppene består av avdelingsleder, 1-2 sykepleiere/vernepleiere, lege (på sykehjemmene) og evt. helsefagarbeider. Hver gruppe utnevner en gjennomføringsansvarlig. Gjennomføringsansvarlig er den som har ansvar for framdrift i prosjektet lokalt og rapporterer til Birgitte Olsen. Hun vil følge opp arbeidsgruppene underveis med veiledning i arbeidsmetoder, verktøy og planlegging både på og mellom samlingene. Marte Ramskjell og Charlotte Røsnes (prosjektmedarbeidere/farmasøyter) deltar i legemiddelgjennomganger og registrer/systematiserer målinger. Hver arbeidsgruppe skal i løpet av prosjektperioden gjennomføre samstemming av legemiddellister og tverrfaglige legemiddelgjennomganger til minst 10 pasienter. Dato

7 Nettverkssamlinger De tre planlagte samlingene i læringsnettverket vil inneholde en kombinasjon av faglige innlegg, erfaringsutveksling og planlagt framdrift. Her deltar ledere og lokale arbeidsgrupper. Deltagelse vil være obligatorisk for de lokale arbeidsgruppene fra hver deltagende enhet og det kreves at det er de samme personene i hver arbeidsgruppe som deltar på alle samlingene. Under første samling vil arbeidsgruppene bestemme hvilke mål de vil sette for sin avdeling. De setter og opp en framdriftsplan. Her er det viktig at ledere er til stede. Andre samling vil i hovedsak fokusere på eventuelle forbedringsområder som blir avdekket under utprøving av første del av arbeidet. Arbeidsgruppene utveksler foreløpige erfaringer og får tilbakemelding og veiledning på aktuelle problemstillinger som har meldt seg underveis. Deretter setter de opp framdriftsplan for neste arbeidsperiode. Prosjektet avsluttes med en erfaringskonferanse. Fremdriftsplan Aktivitet Mar Juni -aug Sept Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mai Juni Utarbeidelse prosjektbeskrivelse og søke midler Fylkesmannen X Avklare prosjektorganisering X Forankring hos ledere X 3. sept X Informasjon X X X X Samling KS helhetlig pasientforløp X 6. og 7. febr Samling læringsnettverk 6. og 7. nov 30. jan 3. april Mellomarbeid X X X X X Erfaringskonferanse X Dato

8 Begrepsavklaringer Legemiddelsamstemming (LMS) Det nasjonale Pasientsikkerhetsprogrammet har valgt å ta utgangspunkt i Verdens helseorganisasjons (WHO) definisjon for samstemming av legemiddellister, og har med utgangspunkt i dette laget en norsk definisjon som lyder slik: «Legemiddelsamstemming er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten skal sikre overføring av korrekt informasjon om pasientens aktuelle legemiddelbruk.» Samstemming skal utføres for nye pasienter, ved overflytting av omsorgsnivå, ved inn- og utskrivelser fra sykehus og i andre situasjoner der legemiddellisten endres. En samstemming skal inkludere oppdatert informasjon fra alle aktuelle kilder som fastlege, annen behandlende lege, sykehus, hjemmetjeneste og sykehjem. Fastlege/sykehjemslege har det koordinerende ansvaret for legemiddellistene. Målet er at legemiddellistene til enhver tid skal være samstemt. Samstemming på sykehjem: Sykehjemslege og evt. sykepleier samstemmer legemiddellisten hver gang andre aktører har gjort endringer i listen. Samstemming for hjemmetjenesten: Samstemming av legemiddellister er et kontinuerlig arbeid som involverer pasienten selv og eventuelt pårørende. Sykepleier kartlegger i samtale med pasienten hvilke faste medisiner, behovsmedisiner, naturpreparater og kosttilskudd, som faktisk er i bruk. Deretter sendes denne listen til fastlege for godkjenning og samstemming med fastlegens liste. Legemiddelgjennomgang (LMG) I Veileder for legemiddelgjennomgang brukes følgende definisjon: «Legemiddelgjennomgang er en systematisk fremgangsmåte for å kvalitetssikre den enkelte pasients legemiddelbruk for å ivareta effekt og sikkerhet» (4). Selve legemiddelgjennomgangen kan gjøres av behandlende lege alene, eller i tverrfaglige team der behandlende lege er en del av teamet. Legen er ansvarlig for den endelige beslutning om videre legemiddelbehandling for pasienten. Legemiddelgjennomganger skal baseres på en samstemt legemiddelliste fra aktuelle behandlingsnivå, samt relevante kliniske opplysninger. I januar 2017 ble systematisk legemiddelgjennomgang for pasienter med langtidsopphold i sykehjem lovfestet i Legemiddelhåndteringsforskriften. Legemiddelgjennomgang skal utføres ved innkomst og minst én gang årlig, og i tillegg til når det anses nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling (5). Dato

9 Legemiddelrelaterte problemer (LRP) Pharmaceutical Care Network Europe definerer legemiddelrelaterte problemer som «en hendelse eller et forhold som skjer i forbindelse med legemiddelbehandling, og som reelt eller potensielt interfererer med ønsket helseeffekt» (6). Med et potensielt problem menes forhold som kan forårsake legemiddelrelatert sykelighet eller død dersom man unnlater å følge opp, mens et reelt problem allerede manifesterer seg med tegn og symptomer (7). Se også klassifisering av legemiddelrelaterte problemer s Ved en legemiddelgjennomgang avdekker og forebygger man legemiddelrelaterte problemer. Registrering av disse problemer gir en god oversikt over hvilke problemstillinger man jobber med i legemiddelgjennomgangene. Målinger Målinger er de tall og fakta som dere observerer og samler inn etter hvert som dere jobber. Målingene settes inn i tabeller og grafer for å synliggjøre resultatene på en oversiktlig måte. Inklusjonskriterier Ved starten av læringsnettverket velger arbeidsgruppene ut 10 pasienter. Dersom det er felles arbeidsgruppe for sykehjem og hjemmetjeneste velges det ut pasienter. Inklusjonskriteriet er eldre personer hvor helsepersonell administrerer legemidlene. Vi anbefaler arbeidsgruppene å velge skrøpelige eldre med kroniske sykdommer eller eldre pasienter med 4 legemidler. Dato

10 Målinger med forklaring Følgende målinger skal utføres: 1. Legemiddellister Finnes det flere legemiddellister i bruk per pasient, og stemmer de overens? Her registreres hvor mange legemiddellister hver av pasientene har, hvilke lister de har, og om listene stemmer overens. Eksempel på lister: Elektronisk liste i Profil, utskrevet liste fra Profil, fastlegens liste, ordinasjonskort fra multidose, epikrise fra sykehus m.m. Dersom man har en elektronisk liste, og en på papir, er dette to lister. Hensikten med målingen er å få en bevisstgjøring av problemet med ulike lister, og å kartlegge hvor mange lister som faktisk er i bruk. 2. Tiltaksplan for administrering av legemidler Dette er en måling på hvor mange pasienter som har en tiltaksplan for legemiddelhåndtering i elektronisk journalsystem (Profil), og om tiltaksplanen anses oppdatert og tilstrekkelig detaljert. Hensikten med målingen er å vurdere om beskrivelsen er grundig nok for å sikre at pasienten får riktig legemiddel til rett tid, og at legemidler blir anvendt som forskrevet. 3. Totalt antall legemidler Her skal alle legemidler tas med, både faste og behovslegemidler. Telles fra den legemiddellista som er i bruk. Hensikten med denne målingen er å se om antall legemidler endres som et resultat av legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang. 4. Antall legemidler med påført indikasjon Her skal alle legemidler som har påført indikasjon tas med, både faste og behovslegemidler. Telles fra den legemiddellista som er i bruk. Med indikasjon menes grunnen til at man bruker den medikamentelle behandlingen. Hensikten med målingen er å øke andelen legemidler hvor indikasjon er oppført bak forskrivning. Indikasjon bak forskrivningen krever kjent diagnose, og en slik oppføring vil bidra til bedre oversikt over behandlende leges forskrivning. 5. Antall pasienter som har hatt en legemiddelgjennomgang tidligere Dette er en måling på hvor mange pasienter som har hatt legemiddelgjennomgang i løpet av de 12 siste månedene, hvor dette er registrert i elektronisk journalsystem (Profil). Hensikten med målingen er å øke andelen pasienter som får en strukturert legemiddelgjennomgang. 6. Kartlegging av legemiddelrelaterte problemer Under legemiddelgjennomgangen er det ønskelig at man kartlegger og klassifiserer legemiddelrelaterte problemer. Det er et eget skjema for dette. I dette skjemaet noteres antall potensielle legemiddelrelaterte problemer som farmasøyten har fanget opp under forarbeidet og utfallet etter diskusjon i tverrfaglig team. Utfall kan være 1: «lege enig intervensjon vurderes/iverksettes», 2: «lege uenig» eller 3: «ikke aktuelt». Dato

11 Når skal målingene utføres? Ved oppstart av læringsnettverket: Måling 1 4 utføres samtidig som 10 pasienter velges ut til å delta I forkant av legemiddelgjennomgang: Senest 14 dager før planlagt LMG sendes utfylte kartleggingsskjema (se vedlagt skjema 1-3) sammen med pasientenes legemiddelliste og diagnoseliste. Måling 5 registreres under LMG. Ved læringsnettverkets slutt: Måling 1 4 Hvem skal utføre målingene? Måling 1 4 utføres av den lokale arbeidsgruppen Måling 5 og 6 utføres av tilsynsfarmasøyt ved Vitusapotek Svanen Tromsø. Hvem skal målingene sendes til? Måling 1 4 sendes til Birgitte Olsen med kopi til Toril Bülow birgitte.olsen@kafjord.kommune.no og toril.bulow@tromso.kommune.no Legemiddelliste, diagnoseliste og kartleggingsskjema sendes til tilsynsfarmasøyt Marte Ramskjell og Charlotte Røsnes tilsynsfarmasoyt1.tromso@vitusapotek.no Dato

12 Målinger som skal utføres i læringsnettverket Enhet: Avdeling: Dato: Måling 1 Legemiddellister - antall lister, hvilke lister, stemmer listene overens (Ja = 1 / Nei = 0) Måling 2 Tiltaksplan for legemiddeladministrering Finnes det en tiltaksplan (Ja = 1 / Nei = 0) og er tiltaksplanen oppdatert og tilstrekkelig detaljert (Ja = 1 / Nei = 0) Måling 3 Totalt antall legemidler - fast medisinering og behovsmedisinering Måling 4 Antall medisiner med påført indikasjon - fast medisinering og behovsmedisinering Måling 5 Antall pasienter som har hatt LMG i løpet av de siste 12 månedene (Ja = 1 / Nei = 0) Måling 6 Legemiddelrelaterte problemer - gjøres på eget skjema Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Pas 6 Pas 7 Pas 8 Pas 9 Pas 10 Antall Måling 1 Måling 2 Måling 3 Måling 4 Måling 5 Hvilke lister Stemmer overens Tiltaksplan Oppdatert og nok detaljert Fast Behov Fast Behov LMG Dato

13 Legemiddelbehandling - dokumentasjon i Profil Samstemming og legemiddelgjennomgang skal dokumenteres i Profil. USHT Troms anbefaler følgende: Lege dokumenterer i planområde «sykehjemslege» under tiltaksområdet «legevisitt». Sykepleier/vernepleier dokumenterer i planområde «legemiddelbehandling» under tiltaksområdene «medisinadm. / observasjoner» og «legemiddelgjennomgang». Legevisitt Lege skriver rapport om legemiddelgjennomgangen som er utført, med begrunnelse for vurderingene som er gjort, og beskrivelse av videre oppfølging og observasjoner som skal utføres. Teksten starter med overskriften «Legemiddelgjennomgang» og hvem som har deltatt. Legemiddelgjennomgang Sykepleier/vernepleier skriver sin rapport om legemiddelgjennomgangen, med beskrivelse av videre oppfølging og observasjoner som skal utføres. Rapporten suppleres med vedlegg enten i form av utfylte skjema fra mal, eller innskannede dokumenter. Det henvises til legerapport fra sykehjemslege eller fastlege med dato. Medisinadm. / observasjoner Oppfølginger og observasjoner som er utført i etterkant av legemiddelgjennomgangen skal rapporteres her. Rapport fra fastlege kommer som PLO-melding, og ligger i arkfanen «elektronisk melding». Dato

14 Måling 6 - Kartlegging av legemiddelrelaterte problemer Sykehjem/avdeling: Pasient nr.: Kategori F U F U F U F U F U 1. Legemiddelvalg 1a. Behov for tillegg av legemiddel 1b. Unødvendig legemiddel 1c. Uhensiktsmessig legemiddelvalg 2. Dosering 2a. For høy dose 2b. For lav dose 2c. Ikke-optimalt doseringstidspunkt 2d. Ikke-optimal formulering 3. Bivirkning 4. Interaksjon 5. Avvikende legemiddelbruk 5a. Legemidler som administreres av helsepersonell 5b. Legemidler som administreres av pasient 6. Annet 6a. Behov for/manglende monitorering av effekt og toksisitet av legemidler 6b. Mangelfull føring/uklar dokumentasjon av legemiddelkurve/kardeks/resept 6c. Annet TOTALT F = antall potensielle LRPer oppdaget av farmasøyt. U = utfall etter diskusjon i tverrfaglig team. I snitt per pasient: Dato

15 Klassifisering av legemiddelrelaterte problemer (7) Kategori Definisjon Eksempel 1. Legemiddelvalg Statiner etter hjerteinfarkt 1a. Behov for tillegg av legemiddel Det mangler ett eller flere legemidler for en gitt indikasjon ifølge etablerte nasjonale/internasjonale retningslinjer. Avvik fra retningslinjer som er begrunnet ut ifra pasientens individuelle behandlingsmål og risikofaktorer, anses ikke som problem Acetylsalisylsyre etter hjerneslag ACE 1 -hemmer ved hjertesvikt Kalktilskudd ved kortisonbehandling Ubehandlet/underbehandlet smerte 1b. Unødvendig legemiddel Et legemiddel anses som unødvendig dersom indikasjon ikke (lenger) er til stede, ved manglende seponering, eller dobbeltforskrivning av 2 eller flere legemidler fra samme terapeutiske gruppe Antibiotikakur ferdig Ibux og Voltaren til samme pasient Bruk av Hiprex hos pasient med permanent kateter 1c. Uhensiktsmessig legemiddelvalg Ikke begrunnet avvik fra samsvar mellom legemiddel og diagnose/indikasjon, eller absolutt/relativ kontraindikasjon pga. f.eks. alder eller komorbiditet. Avvik som er begrunnet og ønsket ut ifra pasientens individuelle behandlingsmål og risikofaktorer, anses ikke som problem NSAID 2 ved redusert nyrefunksjon Bredspektret antibiotikum for banal infeksjon Antipsykotisk middel for senil uro Amitryptilin og andre legemidler med antikolinerg effekt hos eldre ACE 1 -hemmer ved aortastenose 2. Dosering For høy dose ACE 1 -hemmer i forhold til Ikke-optimal dosering, inklusive doseringstidspunkt og formulering ifølge etablerte nyrefunksjon 2a. For høy dose nasjonale/internasjonale retningslinjer. Avvik fra retningslinjer som er begrunnet og ønsket ut ifra pasientens individuelle behandlingsmål og risikofaktorer, anses ikke For lav dose paracetamol i forhold til symptomgivende artrose 2b. For lav dose som problem Nitrater gis uten nitratfri periode 2c. Ikke-optimalt doseringstidspunkt Diuretika dosert om kvelden 2d. Ikke-optimal formulering Bør få retardformulering fremfor «vanlig» tablett, for eksempel vanndrivende eller smertestillende 3. Bivirkning En bivirkning er en skadelig og utilsiktet virkning av et legemiddel som inntreffer ved doser som normalt brukes til mennesker eller dyr med sikte på forebyggende behandling, diagnose, behandling av sykdom eller på å gjenopprette, korrigere eller modifisere fysiologiske funksjoner (WHO) 4. Interaksjon Interaksjoner som gir/kan gi utilsiktede kliniske effekter. Legemiddelkombinasjon med tilsiktet summasjonseffekt anses ikke som problem Ortostatisk hypotensjon, ustøhet/fall ved bruk av blodtrykkssenkende legemiddel Rabdomyolyse ved bruk av statin Utslett ved bruk av penicillin SSRI 3 og trisykliske antidepressiver (økt s- konsentrasjon av TCA) Dato

16 5. Avvikende legemiddelbruk Pasientens reelle legemiddelbruk avviker fra ordinasjon mht. legemiddel, dosering eller doseringstidspunkt. Det forutsettes at ordinasjoner er basert på en felles 5a. Legemidler som administreres av forståelse mellom forskriver og pasient (concordance) dersom dette er mulig helsepersonell (unntak: pasienter med demens, akuttmedisin, etc.) 5b. Legemidler som administreres av pasient 6. Annet Monitorering med hensyn til effekt og toksisitet av legemidler mangler eller gjøres ikke ifølge retningslinjer 6a. Behov for/manglende monitorering av effekt og toksisitet av legemidler 6b. Mangelfull føring/uklar dokumentasjon av legemiddelkurve/kardeks/resept 6c. Annet Generelle terapidiskusjoner som inkluderer flere ulike problemer og som ikke kan føres andre steder 1 Angiotensinkonverterende enzym; 2 Ikke-steroid antiinflammatorisk middel; 3 Selektive serotoninreopptakshemmere Furosemid og NSAID 2 (redusert diuretisk effekt) Furosemid og digitalis (økt effekt/toksisitet av digitalis ved hypokalemi) Legemiddel og ulike naturlegemidler/tilskudd/helsekost f.eks. eksempel johannesurt og warfarin Pasienten har fått/tatt feil legemiddel eller dose (for mye/for lite/ingen), eller til feil tidspunkt Knusing av tablett/åpning av kapsler som ikke bør knuses/åpnes Praktisk problem med å ta legemiddel (klarer ikke åpne boks, svelgevansker, kvalme/oppkast) Misforståelse av bruksanvisning behov for informasjon/veiledning Problem med generisk bytte. Logistikkproblemer medregnes ikke Klinisk undersøkelse (blodtrykk, ødemer, vekt) f.eks. vekt ved hjertesvikt Laboratorieprøver (kreatinin, kalium, INR, etc.) f.eks. regelmessig telling av HbC ved Leponexbehandling. Røntgen Legemiddelkurve/kardeks/resept som mangler opplysninger vedrørende legemiddel (styrke, formulering) samt bruksanvisning (doseringstidspunkt etc.) Feil ved overføring mellom ulike kilder Pasienten har et behov og det behøves en diskusjon rundt hvordan man kan finne optimal legemiddelterapi, f.eks. er det riktigst å endre dose eller legge på ny terapi, og hva er mest optimalt for denne pasienten? Dato

17 Skjema 1: Forslag til standardblodprøver i forbindelse med legemiddelgjennomgang (LMG) Blodprøver må bestilles/tas senest 14 dager i forkant av LMG, slik at alle prøvesvar er tilgjengelig ved LMG. (NB! Lokale variasjoner ang. hvem som tar prøvene og hvor lang tid analysene tar). Standard blodprøver er valgt ut av Pasientsikkerhetsprogrammet. Vurderes av ansvarlig lege før prøvene tas. Hematologi: Hb Leukocytter Trombocytter MCV Klinisk kjemi, proteiner: Kalium Natrium Kalsium Ferritin ALP Hormoner/vitaminer: FT4 TSH Vitamin B12 Folat i serum Vit. D Gamma GT ALAT egfr Kreatinin Albumin HbA1c Andre prøver: INR for brukere av warfarin (Marevan). Fastende glukose for diabetespasienter. CRP ved feber, mistanke om infeksjon eller betennelsestilstander. For en del medikamenter anbefales måling av legemiddelkonsentrasjon i blodet. Eksempler er hjertemedisinen digoxin og flere medisiner som brukes i behandling av epilepsi og psykiske lidelser. Når slike prøver bestilles, skal døgndose og tidspunkt for siste inntak påføres rekvisisjonen. Husk også at disse prøvene skal tas medikamentfastende, det vil si at medikamentet da ikke skal tas på morgenen prøvetakningsdagen, men må forskyves til neste doseringstidspunkt den dagen. Dette gjelder også for pasienter som står på Levaxin mot lavt stoffskifte. Ved uforklarlig høy eller lav serumkonsentrasjon, kan det være aktuelt å gå videre med såkalt cyptesting dvs. blodprøver som påviser genetiske forskjeller i pasientens evne til å nedbryte legemidler. Dato

18 Skjema 2: Legemiddelgjennomgang kartlegging Kartleggingsskjema er et hjelpeark ved LMG for å innhente relevant klinisk informasjon om pasienten i forkant av LMG i tverrfaglig team. Den arkiveres i pasientens journal. Funksjonsområde/ Utredning Pasientens løpenr: fødselsår: Samtykkekompetanse Sirkulasjon/ respirasjon Hud/slimhinner Ernæring Observasjon/ vurderinger/ forordninger Legemiddelgjennomgang: Første LMG Evaluering Har samtykkekompetanse når det gjelder legemiddelbehandling: Ja Nei Puls: /min BT/ortostatisk: mm/hg Dyspné: Ingen O2 metning Ved aktivitet I hvile Dehydrert Ødemer: Ingen synlige Moderate Store Kløe Utslett Sår Tørrhet Annet Vekt: kg Høyde BMI: Tannstatus: Kvalme Munntørrhet Matlyst Anmerkninger Evt. resultat MNA registrering: Eliminasjon Smerter Fysisk funksjonsnivå Vannlating: Normal Urinretensjon Inkontinent Permanent kateter Antall toalettbesøk natt Avføring: Normal Diaré Obstipasjon Ja Nei Dersom ja, se smertekartlegging på neste side Svimmelhet Gangfunksjon Fallrisiko Fall siste halvår Skjelvinger Stivhet Red.bevegelse ledd Motorisk funksjon Psykisk funksjonsnivå Uro/forvirring Virker nedstemt Engstelse Agitasjon Hallusinasjoner Kognitiv svikt Demensutredning Søvn Trøtthet på dagtid Søvnforstyrrelser Funksjonsnivå i forhold til inntak av legemidler. Cave/allergi/annet: Legeforordnede blodprøver før LMG Dato/ signatur/ avdeling Innsovningsvansker timer søvn pr døgn Vil ikke ha/motsetter seg legemidler Glemmer å ta legemidler Medisiner/naturpreparater som brukes, uten ordinasjon fra lege: Kan svelge tabletter Svelgevansker Tabletter må knuses Tobakk: daglig forbruk Alkohol: periodisk, spesifiser: ukentlig enheter Relevante blodprøver i forhold til sykdom og legemiddelbruk. Se forslag til standard blodprøver. Dato

19 Skjema 3: VAS SMERTESKALA Avtegn smerte med VAS smerteskala ved ro og bevegelse. Angi ødem, sår etc med cm og lokalisasjon Smerteskalaen er hentet fra retningslinjer for vurdering og behandling av smerter ved Regionhospitalet Hammel: 59CDA28C125777D003DE1AD?Ope ndocument#smertevurdering Body Mass Index BMI = kg/m2 < 18 alvorlig undervekt undervekt idealvekt > 25 overvekt > 30 fedme Høyde i meter alvorlig undervekt undervekt idealvekt overvekt fedme Vekt i kilo Dato

20 Sluttrapport Deltakende enhet/avdeling: Kommune: Gjennomføringsansvarlig: Gruppemedlemmer: Sluttrapporten skal være på maks 3 sider. Rapporten skal være en sammenfatning av gruppens arbeid og gi anledning til refleksjon over det som er blitt gjort i løpet av prosjektperioden. Kopier malen og skriv rett inn i den mens du sletter ledetekstene etter hvert og beholder overskriftene. Beskrivelse av avdelingen: (type avdeling, antall sengeplasser, antall stillinger for leger, pleiepersonale osv.) Hensikten med prosjektet og mål: Hvorfor: Forklar kort hvorfor dere ville endre det dere har endret. Gi eventuelt en kort beskrivelse av den situasjonen dere ønsket å oppnå ved endringene. Tiltak: Hvordan: Beskriv kort (evt. punktvis) alle tiltak og endringer som dere har prøvd ut og innført, med en kort kommentar om hva dere lærte. Målinger: Beskriv kort målemetoden dere har benyttet, og hvordan dere har målt. Nevn eksklusjons/ inklusjonskriterier der det er aktuelt. Beskriv om dere har benyttet dere av individuelle observasjoner i forkant og etterkant av LMG. Resultat: Beskriv resultatene av prosjektet, både det dere har målt og andre resultater dere har observert. Gi en beskrivelse over endringer som har blitt gjort i medikamenter under prosjektet, hvilke endringer ser dere hos pasientene? Er det skjedd en endring av rutiner? Læring: Beskriv rammer og vilkår for gruppens arbeid i prosjektperioden. Har det blitt vesentlige endringer i organisasjonen etter prosjektperioden? Beskriv kort det viktigste dere har lært av fagkunnskap og forbedringskunnskap. Hva har vært mest givende og mest vanskelig? Hva er deres samlede erfaring med læringsnettverksmetoden? Veien videre: Har teamet ønsker eller behov i forhold til veien videre? Sluttrapport sendes til Birgitte Olsen birgitte.olsen@kafjord.kommune.no Dato

21 Fremdriftsplan for arbeidsgruppene frem til neste samling Deltakende enhet/avdeling: Prosjektkontakt/ Kommune: Hovedmål: Delmål nr.: Utfordringer Hva/hvordan skal det gjøres? Ansvar 1 Når skal det gjøres/være gjennomført? En kopi leveres prosjektgruppa på nettverkssamling Dato

22 The Norwegian General Practice (NORGEP) Criteria (8) Liste med 36 eksplisitte kriterier over farmakologisk uhensiktsmessige forskrivninger til eldre pasienter (> 70 år) i allmennpraksis Tallene i parentes henviser til tallene i venstre kolonne. Legemidlene er angitt med generisk navn (Salgsnavn i kursiv) Kriterier Tricykliske antidepressiva: Amitryptilin (Sarotex) Doxepin (Sinequan) Klomipramin (Anafranil) Trimipramin (Surmontil) 1. generasjon lavpotente antipsykotika Klorpromazin (Avregistrert) Klorprothixen (Truxal) Levomepromazi (Nozinan) Proklorperazin (Stemetil) Benzodiazepiner med lang virketid Diazepam (Valium, Stesolid, Vival) Nitrazepam (Mogadon, Apodorm) Flunitrazepam (Rohypnol uregistrert) Høye doser av benzodiazepiner og benzodiazepinlignende stoffer Oxazepam (Sobril) > 30 mg/24 t Zopiclone (Imovane) > 7.5 mg/24 t Sentralt virkende muskelrelakserende stoffer Karisoprodol (Somadril) Sterke smertestillende stoffer Dextropropoxyphen (Aporex Avregistrert) Lungemedisiner Theophyllin (Nuelin, Theodur) Kardiovaskulære legemidler Sotalol (Sotalol, Sotacor-avregistrert) 1. generasjon antihistaminer: Deksklorfeniramin (Phenamin avregistrert, Polaramin- avregistrert) Promethazin (Phenergan) Hydroxyzin (Atarax) Alimemazin eller trimeprazin (Vallergan) Kommentarer Antikolinerge effekter. Fare for forstyrret kognitiv funksjon (forvirring og demens) (1-4) Amitryptilin kan være hjertetokisk. Bedre alternativer finnes Antikolinerge effekter + ekstrapyramidale effekter (Parkinsonisme). (5-8) Ofte forskrevet mot svimmelhet. Ingen dokumentert effekt hos eldre. (8) Lang halveringstid. Også farmakologisk aktive metabolitter har T ½ > 50 t. fare for akkumulasjon i kroppen, muskelsvakhet, økt fare for fall og brudd. (9-11) Fare for muskelsvakhet, fall og brudd. (12-13) Antikolinerge effekter og fare for tilvenning Toksisk, smalt terapeutisk vindu. Bedre alternativer finnes Fare for hjerterytmeforstyrrelser. Ikke dokumentert effekt på KOLS. Bedre behandlingsalternativer fines. Fare for rytmeforstyrrelser (Torsade de pointes). Brukes med forsiktighet. Bedre alternativer finnes hvis indikasjonen er betablokade. Antikolinerge effekter. Forlenget sedasjon. (18-21) Dato

23 Kombinasjoner med Warfarin (Marevan) Warfarin + NSAID Warfarin + ofloxacin or ciprofloxacin (Tarivid, Ciproxin) Warfarin +erythromycin eller clarithromycin (Erymax og Klacid) Warfarin + SSRI Kombinasjon av NSAIDs NSAID (eller coxib) + ACE hemmer (eller AT-II-blokkere) NSAID + diuretika NSAID + glukokortikoider NSAID + SSRI Andre kombinasjoner: Erythromycin eller clarithromycin (Ery-max, Klacid) + statiner ACE hemmer + Kalium eller kaliumsparende diuretika Fluoxetine eller fluvoxamine + TCA (Fontex, Fevarin) Betablokker + kardioselektiv kalsiumantagonist Diltiazem (Cardizem)+ lovastatin eller simvastatin (Zocor) Erythromycin or clarithromycin + Karbamazepin Polyfarmasi Samtidig forskrivning av 3 eller flere legemidler av typen sentraltvirkende analgetika, antipsykotika, antidepressiva og/eller benzodiazepiner Økt risiko for gastrointestinal blødning. Økt blødningsrisiko pga. hemmet warfarinmetabolisme (23-24). For SSRI: Også økt risiko for blødning pga. en direkte blodplatehemming (25). Økt risiko for medikamentelt utløst nyresvikt. Redusert effekt av diuretika Økt risiko for gastrointestinal blødning og væskeretensjon Økt risiko for gastrointestinal blødning (se 25). Økt risiko for bivirkninger av statiner inklusivt rabdomyolyse pga. hemming av statinmetabolismen Høyest risiko for simvastatin og lovastatin. Fare for hyperkalemi Økt risiko for økt TCA-effekt pga. hemmet metabolisme av TCA Økt risiko for AV-blokk og myokarddepresjon Økt risiko for bivirkninger av statiner inklusivt rabdomyolyse pga. hemming av statinmetabolismen Redusert metabolisme av Karbamazepin, økt fare for bivirkninger av Karbamazepin. Økt risiko for muskelsvakhet, fall og brudd, og forstyrret kognitiv funksjon Forkortelser: NSAID: Non-steroid antiinflammatory drug; ACE: Angiotensin converting enzyme; SSRI: Selective serotonin reuptake inhibitor; TCA: Tricyclic antidepressant; KOLS: Kronisk obstruktiv lungelidelse Kriteriene er ikke absolutte, men kan tjene som tommelfingerregler ved forskrivning, og som evalueringsmål på gruppenivå. Kriteriene er utarbeidet og validert av 46 spesialister i Klinisk farmakologi, Geriatri og allmennmedisin. Dato

24 Litteraturliste 1. St.meld. nr. 18 ( ). Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk. 2. Statens Helsetilsyn. Tilsynsmelding Riksvold E, Bülow T. Kvalitetssikring av tverrfaglig legemiddelgjennomgang. Tromsø: Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester (USHT) Troms; Veileder om legemiddelgjennomganger. Nasjonal veileder: Helsedirektoratet, IS (lest: ) 5. Legemiddelhåndteringsforskriften. Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp. (lest: ) 6. Pharmaceutical Care Network Europe. PCNE Classification for drug-related problems V Ruths S, Viktil KK, Blix HS. Klassifisering av legemiddelrelaterte problemer. Tidsskrift for Den Norske Lægeforening. 2007; 127(23): Sture Rognstad, Jørund Straand, Olav Spigset, Torgeir Brun Wyller, Mette Brekke, Arne Fetveit, Defining explicit criteria for assessing inappropriate prescriptions to elderly patients in general practice. The Norwegian General Practice (NorGeP) criteria Scand J Prim Health Care. 2009;27:153-9 Dato

25