Medikamentell behandling av hypertensjon - hva har de siste store randomiserte kliniske studiene lært oss?
|
|
- Kristine Askeland
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Medikamentell behandling av hypertensjon - hva har de siste store randomiserte kliniske studiene lært oss? Marcus Schultz 1, Tonje A. Aksnes 2, Aud Høieggen 1,3 og Sverre E. Kjeldsen 1,2. Universitet i Oslo 1, Hjertemedisinsk avdeling 2 og Nyremedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål 3. Kontaktperson: Sverre E. Kjeldsen Kardiologisk avdeling Oslo universitetssykehus, Ullevål Pb Nydalen 0424 Oslo Tlf.: Fax: E-post: s.e.kjeldsen@medisin.uio.no Nøkkelord: hypertensjon, antihypertensiv terapi, kardiovaskulær risiko, hjerteinfarkt, hjerneslag, diabetes, nyresvikt, ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorantagonister, kalsiumkanalblokkere. 1
2 SAMMENDRAG Bakgrunn. Det er ikke fullstendig kartlagt hvilke blodtrykkssenkende medikamenter som i størst grad reduserer kardiovaskulær risiko. Det siste tiåret har det kommet studier som har vist ulik reduksjon av kardiovaskulære endepunkter når blodtrykket har blitt redusert til omtrent samme nivå. Kunnskapsgrunnlag. Vi tar for oss de siste store prospektive, randomiserte, kontrollerte studiene som har hatt statistisk styrke til å sammenlikne ulike medikamentregimer og som viser relevante funn for dagens hypertensjonsbehandling. Resultater. I LIFE-studien hadde pasienter med venstre ventrikkelhypertrofi i EKG som ble behandlet med angiotensin II-antagonist (ARB) redusert kardiovaskulær sykelighet og død sammenliknet med pasienter behandlet med betablokker. VALUE-studien sammenliknet ARB med kalsiumantagonist (CCB) uten at det ble funnet signifikant forskjell i det primære endepunktet. I begge studiene var det færre i ARB-gruppen som utviklet diabetes og atrieflimmer. ASCOT-studien som sammenliknet CCB±ACE-hemmer (ACEI) med betablokker±tiazid, viste redusert dødelighet i gruppen CCB±ACEI. ACCOMPLISH-studien sammenlignet kombinasjonsbehandling med ACEI+CCB med ACEI+tiazid, og fant reduksjon i det kombinerte kardiovaskulære endepunktet i ACE+CCB-gruppen. Fortolkning. Behandling med ARB, ACEI og CCB gir i nyere blodtrykksstudier lavere kardiovaskulær sykelighet og død sammenlignet med behandling med tiazid og betablokker når blodtrykket reduseres til omtrent samme nivå. Disse medikamentgruppene bør derfor vurderes som førstevalg og i kombinasjon ved hypertensjonsbehandling. 2
3 INNLEDNING Iskemisk hjertesykdom er dødsårsak nummer én i verden og viktigste årsak til DALYs (disability-adjusted life-years), og hypertensjon er den viktigste risikofaktoren for prematur død (1). I Norge øker andelen pasienter med hypertensjon fra 30 års alder, og hos personer mellom 50 og 60 år inkludert i HUNT2-studien hadde hhv. 48% av kvinnene og 57% av mennene hypertensjon (2). Manglende systolisk blodtrykkskontroll sees hos omtrent 50% av pasientene og andelen er høyere hos pasienter med diabetes eller nyresvikt til tross for bruk av flere medikamenter (3). Selv pasienter med velbehandlet hypertensjon har høyere forekomst av kardiovaskulære komplikasjoner enn friske med samme blodtrykksnivå (4). De siste årene er det publisert studier som har vist at behandling med kalsiumantagonist (CCB) og hemmere av renin-angiotensin-systemet (RAAS), som angiotensin II-antagonister (ARB) og ACE-hemmere (ACEI), gir signifikant lavere kardiovaskulær sykelighet og død enn behandling med betablokker og tiazid-diuretika (Figur 1). I Storbritannia har de fjernet betablokker som alternativ ved behandling av ukomplisert hypertensjon (5), og anbefaler nå å starte med ARB/ACEI for pasienter under 55 år og CCB for dem over 55 år. Ved behov for ytterligere blodtrykksreduksjon kombineres ACEI/ARB med CCB, og diuretika kommer først inn som et tredjevalg (5). Vi har tatt for oss de siste fire store prospektive, randomiserte og kontrollerte studiene med adekvat statistisk styrke som har sammenliknet ulike medikamentregimer og som viser relevante funn for dagens hypertensjonsbehandling, og som ligger til grunn for de britiske anbefalingene (5). 3
4 MATERIALE OG METODE Fire store internasjonale prospektive, randomiserte multisenterstudier innen behandling av hypertensjon som har sammenliknet forskjellige blodtrykkssenkende regimer, er publisert de siste 10 årene: LIFE, VALUE, ASCOT og ACCOMPLISH (Tabell 1). De inkluderte alle over pasienter og er med det de eneste studier publisert i denne tidsperioden med adekvat statistisk styrke. Studiene var designet og ledet av uavhengige forskere, og pasientene ble inkludert av allmennleger i de nordiske landene og av sykehusleger i Storbritannia og USA, med noe variasjon i VALUE-studien. Studiene har hatt støtte av legemiddelindustrien etter godkjennelser av myndigheter i alle deltakerlandene og forhåndsregistreringer av studiedesign (Tabell 1). Studiene brukte sammenliknbare pasientgrupper med tilnærmet lik fordeling av alder, kjønn, blodtrykksnivå, kroppsmasseindeks, puls og kardiovaskulære risikofaktorer. Pasientene startet med en innkjøringsperiode med placebo eller deres vanlige behandling i 1-4 uker, før de ble randomisert til et av behandlingsalternativene, som deretter ble trappet opp ved behov og eventuelt supplert med annen blodtrykkssenkende medikasjon etter en bestemt behandlingsalgoritme. Målsettingen var et blodtrykk på under 140/90 mmhg ved ukomplisert hypertensjon og under 130/80 mmhg hos pasienter med diabetes (ASCOT, ACCOMPLISH (6, 7) eller redusert nyrefunksjon (ACCOMPLISH (7)). En uavhengig endepunktskomité uten kjennskap til behandlingen, vurderte endepunktene fortløpende ved regelmessige møter. Samtlige studier sammenligner kardiovaskulær sykelighet og død, selv om det primære endepunktet ble definert noe forskjellig i de ulike studiene. Studiedesign for alle studiene er publisert i egne artikler (6-10). 4
5 LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction) LIFE-studien ønsket å vurdere hvorvidt blodtrykkssenkning med ARB (losartan) ville redusere venstre ventrikkelhypertrofi (VVH) og dermed kardiovaskulær sykelighet og dødelighet i større grad enn behandling med betablokker (atenolol) (8). Dette var en randomisert, dobbelblind, multisenterstudie med deltakere i alderen år med blodtrykk / mmhg og VVH i EKG bedømt med Sokolow-Lyon-kriteriet eller Cornell-produkt. Ved behov fikk begge gruppene i tillegg hydroklortiazid (HCTZ) og dernest annen antihypertensiv behandling for å nå et blodtrykk under 140/90 mmhg. Mer enn 80% fikk HCTZ og ca. 40% CCB som tilleggsbehandling i begge armer. Pasientene ble fulgt i gjennomsnittlig 4,8 år til kardiovaskulære endepunkter (hjerteinfarkt, hjerneslag og kardiovaskulær død) var nådd (11). Studien hadde 80% statistisk styrke til å vise 15% reduksjon i det primære endepunktet ved endepunkter (8). Det var ingen signifikant forskjell i blodtrykk mellom gruppene: 144,1/81,3 mmhg i ARB-gruppen vs. 145,4/80,9 mmhg i betablokkergruppen (11). Det primære endepunktet som omfattet hjerneslag, hjerteinfarkt eller kardiovaskulær død, var redusert med 14,6% i ARB-gruppen, 508 vs. 588 endepunkter (95% KI 0,77-0,98, p=0,021). En 25% reduksjon i hjerneslag var hovedårsaken til dette (95% KI 0,63-0,89, p=0,001). Det var ingen signifikant reduksjon av kardiovaskulær død (p=0,206) eller hjerteinfarkt (p=0,491) (11). Blant de sekundære endepunktene var det 25% færre som utviklet diabetes i ARBgruppen enn i betablokkergruppen, 242 vs. 320 (95% KI 0,63-0,88, p<0,001) (12). Det var også 33% færre som utviklet atrieflimmer i ARB-gruppen, 150 vs. 221 (95% KI 0,55-0,83, p<0,001), og disse hadde en tendens til å forbli lenger i sinusrytme (p=0,057) (13). I ARBgruppen fant man en signifikant reduksjon i VVH bedømt ved EKG. Cornell-produkt ble redusert med 211 mm x ms i ARB-gruppen og 63 mm x ms i betablokkergruppen (p<0,001). 5
6 Sokolow-Lyon ble redusert med hhv. 3,9 mm og 2,3 mm i de to gruppene (p<0,001). Det var også færre som trakk seg fra studien pga. bivirkninger i ARB-gruppen. Det var derimot ingen signifikant reduksjon i total dødelighet (HR=0,88, 95% KI 0,77-1,01, p=0,077). I LIFE-studien var det to forhåndsdefinerte subgrupper, pasienter med isolert systolisk hypertensjon (ISH) og pasienter med diabetes. I begge gruppene var resultatene mer markante enn i hovedstudien. Hos pasienter med ISH ble kardiovaskulær sykelighet og død redusert med 25% (95% KI 0,56-1,01, p=0,06) i den ARB-behandlede gruppen (14). Kardiovaskulær dødelighet ble redusert med 46%, hjerneslag (dødelig og ikke-dødelig) med 40%, ny diabetes med 38% og total dødelighet med 28%. Hos diabetespasientene (n=1195) var det også større behandlingsforskjell enn i hovedstudien (12). Det primære endepunktet ble redusert med 24% i ARB-gruppen sammenlinket med betablokkergruppen (95% KI 0,58-0,98, p=0,031). I ARB-gruppen var det også 37% lavere kardiovaskulær dødelighet og 39% lavere total dødelighet. 6
7 VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) I VALUE-studien ønsket man å undersøke hvorvidt behandling med ARB ville gi lavere kardiovaskulær sykelighet og død enn behandling med en CCB når blodtrykket ble redusert til samme nivå (9). Studien inkluderte pasienter over 50 år fra 31 land som ble fulgt opp i gjennomsnittlig 4,2 år. Alle hadde høy risiko for kardiovaskulære hendelser basert på en forhåndsdefinert kombinasjon av kardiovaskulære risiko- og sykdomsfaktorer. Studien hadde 90% statistisk styrke til å vise 15% reduksjon i det primære endepunktet (9). Pasientene ble randomisert til behandling med ARB (valsartan) eller CCB (amlodipin) i opptrappende dose og deretter et tillegg av hydroklortiazid eller andre blodtrykkssenkende medikamenter for å nå et blodtrykk under 140/90 mmhg (15). Blodtrykket ble redusert i begge gruppene, men raskere og i større grad med CCB-regimet (4,0/2,1 mmhg lavere etter én måned og 1,5/1,3 mmhg etter 1 år, p<0,001). Målblodtrykket ble nådd hos 56% i ARBgruppen og hos 62% i CCB-gruppen. Det primære kombinerte endepunktet var tid til første dødelige eller ikke-dødelige kardiale hendelse som hjerteinfarkt, hjertesvikt eller perkutan koronarintervensjon, samt død i forbindelse med hjertekirurgi eller annen plutselig hjertedød (15). Det var ingen signifikant forskjell i det primære endepunktet mellom de to gruppene, med hhv. 810 (10,6%) endepunkter i ARB-gruppen og 789 (10,4%) i CCB-gruppen (HR=1,04, 95% KI 0,94-1,15, p=0,49) (15). Blant de sekundære endepunktene var det signifikant færre tilfeller av hjerteinfarkt i CCB-gruppen (p=0,02), mens det var lik forekomst av hjerneslag, sykehusinnleggelser pga. hjertesvikt og total dødelighet (15). På den andre siden var det 23% færre i ARB-gruppen som utviklet diabetes (p<0,0001) (16), 15% færre utviklet ny atrieflimmer og 31% færre hadde vedvarende atrieflimmer, sammenliknet med CCB-gruppen (17). 7
8 ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) ASCOT var en stor prospektiv multisenterstudie med pasienter i aldersgruppen år med hypertensjon og minst tre andre kardiovaskulære risikofaktorer, sammenliknet kombinasjonen betablokker og tiazid med kombinasjonen CCB og ACEI (6, 18). Pasientene ble randomisert til behandling med betablokker (atenolol) eller CCB (amlodipin), og for å oppnå et blodtrykk under 140/90 mmhg kunne dosene dobles, og deretter eventuelt legge til ACEI (perindopril) i CCB-gruppen og tiazid (bendroflumetiazid) til betablokkergruppen. I begge gruppene brukte 50-60% kombinasjonsbehandling etter ett år (18). Studien hadde 80% statistisk styrke til å vise 20% reduksjon i det primære endepunktet (6). Studien ble avsluttet tidligere enn planlagt av etiske grunner (redusert mortalitet og hjerneslag) etter en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 5,5 år og over pasientår med oppfølging (18). Det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene i det primære endepunktet som var definert som ikke-dødelig hjerteinfarkt (inkl. stumme infarkt) og dødelig koronarsykdom, men det var tallmessig færre tilfeller i ARB-gruppen (HR=0,90, 95% KI 0,79-1,02, p=0,1052) (18). På det tidspunktet studien ble avsluttet hadde man bare oppnådd 903 av de 1150 endepunktene som studien var designet for, og dette kan delvis forklare hvorfor det primære endepunktet ikke ble signifikant (19). Det var derimot signifikante forskjeller for flere av de sekundære endepunktene til fordel for det CCB-baserte behandlingsregimet (18). Kardiovaskulær dødelighet ble redusert med 24% og total dødelighet med 11%, nesten utelukkende pga. den reduserte kardiovaskulære dødeligheten. Det var 23% færre hjerneslag (dødelig og ikke-dødelig), 16% færre kardiovaskulære hendelser og inngrep, 13% færre koronare hendelser og 13% færre hjerteinfarkter (dødelige og ikke-dødelige [ekskludert stumme infarkter]) i den CCB-baserte gruppen. Det var ingen forskjell i antall tilfeller med hjertesvikt (18). 8
9 Blant tertiære endepunkter var det i den CCB-baserte gruppen 30% reduksjon i utvikling av diabetes, 35% reduksjon i perifer arteriesykdom, 15% reduksjon i nyresvikt og 32% reduksjon i tilfeller med ustabil angina pectoris. Det var imidlertid ingen signifikant forskjell for stabil angina pectoris, livstruende arytmier eller stumme hjerteinfarkter (18). Hos diabetespasientene var resultatene omtrent som i hovedpopulasjonen med 25% færre hjerneslag (dødelig og ikke-dødelig), 14% færre kardiovaskulære hendelser og inngrep, og 48% reduksjon i perifer arteriesykdom (20). 9
10 ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension) ACCOMPLISH er den første studien som undersøkte hvorvidt kombinasjonsbehandling med to moderne blodtrykkssenkende medikamenter, ACEI (benazepril) og CCB (amlodipin) gir lavere kardiovaskulær sykelighet og død enn kombinasjonsbehandling med ACEI (benazepril) og tiazid-diuretikum (hydroklortiazid (HCTZ)) (7). Studien inkluderte høyrisikopasienter med hypertensjon som ble fulgt i gjennomsnittlig 3 år (10). Studien hadde 90% statistisk styrke til å vise 15% reduksjon i det primære endepunktet (7), og ble avsluttet tidlig av etiske grunner etter å ha nådd de forhåndsdefinerte primære endepunktene (21). Det primære endepunktet var en kombinasjon av kardiovaskulær død, ikke-dødelig hjerteinfarkt, ikke-dødelig hjerneslag, hospitalisering pga. angina pectoris, gjenopplivning etter hjertestans og koronar revaskularisering. Det var en 20% risikoreduksjon i det primære endepunktet i gruppen behandlet med ACEI+CCB i forhold til ACEI+HCTZ, med hhv. 552 (9,6%) vs. 679 (11,8%) hendelser (95% KI 0,72-0,90, p<0,001) (21). Blant de sekundære endepunktene viste studien 17% færre kardiovaskulære hendelser, 21% reduksjon i kardiovaskulær død + ikke-dødelig hjerneslag og hjerteinfarkt i ACEI+CCB-gruppen, mens det var ingen forskjell i total dødelighet (21). ACCOMPLISH-studien hadde forhåndsdefinert at diabetespasientene skulle vurderes separat som en egen undergruppe (22). Omtrent 60% (n=6946) hadde diabetes, hvorav nærmere 3000 var høyrisikopasienter pga. tidligere kardiovaskulære hendelser eller hjerneslag. Ønskelig blodtrykksnivå, under 130/80 mmhg, ble oppnådd hos 45,9% i ACEI+CCB-gruppen og 43,7% i ACEI+HCTZ-gruppen. I de to gruppene ble blodtrykket redusert til hhv. 131,5/72,6 mmhg og 132,7/73,7 mmhg som tilsvarer en ikke-signifikant forskjell på 1,2/1,1 mmhg mellom behandlingsgruppene. Etter 30 måneders oppfølging fant 10
11 man en relativ risikoreduksjon på 21% i ACEI+CCB-gruppen, med 307 (8,8%) mot 383 (11%) primære hendelser (95% KI 0,68-0,92, p=0,03). I en post-hoc analyse fant man at hos høyrisiko-diabetikerne var reduksjonen på 23% (13,6% vs. 17,3%, p=0,007) og hos ikkediabetikerne 18% (p=0,02). Forskjellen mellom gruppene var ikke signifikant (22). Effekten på nyrefunksjon ble også grundig vurdert i ACCOMPLISH-studien (23). Det forhåndsdefinerte endepunktet, dobling av serum-kreatinin eller progresjon til kronisk nyresykdom stadium 5 (egfr <15 ml/min/1,73 m 2 eller dialysebehov), var redusert med 48% i ACEI+CCB-gruppen, hhv. 113 (2%) vs. 215 (3,7%) endepunkter (95% KI 0,45-0,61, p<0,001). I ACEI+CCB-gruppen falt egfr saktere og progresjon til nyresvikt gikk langsommere. I tråd med dette var det i ACEI+CCB-gruppen lavere kardiovaskulær dødelighet (1,9% vs. 4,2%) og lavere total dødelighet (3,9% vs. 8,3%). Hos pasienter med etablert nyresykdom var det likeledes langsommere progresjon av nyresykdommen dersom årsaken ikke var diabetesnefropati. Til gjengjeld var det flere som fikk reversert sin albuminuri og mikroalbuminuri i gruppen behandlet med ACE+HCTZ (23). 11
12 DISKUSJON I LIFE-studien hadde behandling med ARB bedre effekt enn behandling med betablokker hos pasienter med VVH i EKG (11), særlig hos pasienter med diabetes (12) og isolert systolisk hypertensjon (14). Ettersom både ARB og ACEI har effekt på renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) er det naturlig å tenke seg at disse preparatene har liknende kardioprotektive egenskaper. Dette ble vist hos såkalte høyrisikopasienter (inklusive mange med hypertensjon) i ONTARGET-studien (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) (24) og har blitt bekreftet blant annet i en systematisk oversiktsartikkel (25). Kombinasjonen av ACEI og ARB ga i ONTARGET flere bivirkninger uten å gi noen ytterligere kardiovaskulær beskyttelse, og derfor frarådes dette (24, 26). I VALUE-studien fant man at kardiovaskulær sykelighet og dødelighet var lik hos pasienter behandlet med ARB og CCB, men det ble oppnådd en større blodtrykksreduksjon initialt med CCB, slik at det var færre hendelser (særlig hjerteinfarkt) i CCB-gruppen det første året. Britiske retningslinjer (NICE guidelines) anbefaler nå å starte med ACEI/ARB hos pasienter under 55 år og med CCB hos dem over 55 år (5). Det er imidlertid uklart hvorfor man i Storbritannia har valgt denne aldersinndelingen da det ikke finnes støtte fra randomiserte studier. Resultatene fra ASCOT-studien viser at kombinasjonsbehandling med ACEI±CCB er bedre enn kombinasjonen betablokker±tiazid med tanke på reduksjon av dødelighet, spesielt kardiovaskulær død, samt hjerneslag og hjerteinfarkt. Dette er i motsetning til den store og eldre ALLHAT-studien (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) (27), som ikke viste signifikant forskjell mellom behandling med ACEI, CCB og tiazid. ALLHAT-studien har dòg vært kritisert for metodiske svakheter (28) ettersom omtrent en tredjedel sluttet med sin blodtrykksenkende medisin og 13-17% byttet til et 12
13 medikament i en av de sammenliknende gruppene slik at ved studieslutt sto bare 50-60% på preparatet de var randomisert til. I tillegg var det signifikant forskjell i blodtrykksnivå mellom gruppene, manglende opplysninger om tidligere blodtrykkssenkende behandling hos høyrisikopasientene og ingen uavhengig endepunktskomité (28). Vi har derfor valgt å gjøre som i Storbritannia (5), nemlig å betrakte ALLHAT-studien som et mislykket forsøk fra 1990-årene på å sammenlikne effekten av de forskjellige medikamentene. Resultatene fra disse studiene har ledet til spørsmålet om hvilket medikament det er best å bruke i kombinasjon med ACEI eller ARB. ACCOMPLISH-studien viste at behandling med ACEI+CCB var et bedre alternativ enn ACE+tiazid når det gjelder reduksjon av kardiovaskulære hendelser. Således ser ACEI, ARB og CCB ut til å presentere seg som gode førstevalgspreparater. Om ARB i kombinasjon med CCB er en effektiv kombinasjon for kardiovaskulær forebyggelse undersøkes i en stor pågående studie (29). I de fleste tilfeller trenger pasienter med hypertensjon mer enn ett blodtrykkssenkende medikament, og oppstart med kombinasjonsbehandling ser ut til å ha flere fordeler som bedre compliance, lavere kostnader, samt raskere og bedre blodtrykkskontroll. Europeiske retningslinjer, i likhet med flere andre guidelines, anbefaler oppstart med kombinasjonsterapi, spesielt dersom pasientene har høy kardiovaskulær risiko eller svært høyt blodtrykk (26, 30). De fire studiene som er omtalt her omfatter ikke pasienter over 80 år. Det er imidlertid vist i HYVET-studien (HYpertension in the Very Elderly study) at blodtrykksbehandling med et diuretikum (indapamid) med ev. tillegg av ACEI (perindopril) var trygt, ga lavere dødelighet og betydelig reduksjon i hjertesvikt sammenlignet med placebo hos eldre med hypertensjon (31). Pasienter med diabetes er en viktig undergruppe av hypertensjonspasienter ettersom de har høyere kardiovaskulær risiko enn populasjonen forøvrig (32-34). Målblodtrykket er nylig justert til under 140/80 mmhg hos diabetikere (5, 35), og målet kan være vanskeligere å 13
14 nå enn hos ikke-diabetikere. Det har vært påpekt at tiazid-diuretika har uheldige metabolske bivirkninger og få gunstige tilleggsegenskaper utover den blodtrykkssenkende effekten (36, 37). ARB og ACEI har en gunstig effekt på glukosemetabolismen, mens diuretika og betablokkere (særlig kombinasjonen) har en sannsynlig negativ effekt på glukosemetabolismen (38). I VALUE-studien var det 23% færre som utviklet diabetes hos ARB-behandlede pasienter, sammenlignet med CCB (15, 16). Diabetespopulasjonen i ACCOMPLISH-studien hadde 21% reduksjon i antall primære endepunkter med ACEI+CCB sammenliknet med ACEI+tiazid, og forskjellen var omtrent lik hos ikke-diabetikere (18%) (22). Europeiske retningslinjer anbefaler oppstart med ACEI eller ARB hos hypertensive diabetikere, uavhengig av tegn til nyresykdom, og selv om blodtrykket kun er i øvre normalområde (26). Deretter kan hvilket som helst preparat legges til (26), men resultatene fra ACCOMPLISH-studien taler for at CCB som andrevalg har klare fordeler fremfor tiaziddiuretika og betablokker (22). Pasienter med kronisk nyresykdom har spesielt høy risiko for kardiovaskulære hendelser, og risiko øker med fallende GFR (glomerulær filtrasjonshastighet) (39). Både hypertensjon og proteinuri er risikofaktorer som bør angripes. Europeiske retningslinjer anbefaler et blodtrykk under 130/80 mmhg (26), spesielt dersom proteinuri er over ett g/døgn, men påpeker at det er svak dokumentasjon for denne grensen (39). ACEI og ARB er bedre enn andre medikamenter til å redusere proteinuri samt forsinke utvikling mot nyresvikt, uansett etiologi (40), og denne effekten er doseavhengig (41, 42). Behandlingen bør derfor alltid inkludere enten ACEI eller ARB (26, 43-45), selv ved normalt blodtrykk dersom proteinuri er tilstede (39), men kombinasjonen ACEI+ARB kan igjen være uheldig. Sammenliknet med ACE eller ARB alene kan dobbel RAAS-blokade føre til ytterligere reduksjon av GFR og hyperkalemi selv om proteinurien reduseres. Dette bør derfor unngås. (24, 26, 46). Annen kombinasjonsterapi er likevel ofte nødvendig og ACCOMPLISH-studien 14
15 fant langsommere nyresviktutvikling i gruppen som fikk ACEI+CCB enn hos gruppen som fikk ACEI+tiazid, men det var ingen forskjell dersom årsaken var diabetesnefropati (23). Det bemerkes at disse pasientene fikk CCB av dihydropyridin-typen (amlodipin), mens det er vist at CCB av non-dihydropyridin-typen er mer effektive i å redusere proteinuri (47, 48). Også hos pasienter med normal nyrefunksjon viste ACCOMPLISH at ACEI heller bør kombineres med CCB enn med tiazid med tanke på å forhindre utvikling til kronisk nyresykdom (23). 15
16 KONKLUSJON Nyere hypertensjonsstudier viser at behandling med ARB, ACEI og CCB gir lavere kardiovaskulær sykelighet og død enn behandling med tiazid og betablokker når blodtrykket reduseres til samme nivå. ARB og ACEI ser også ut til å gi mindre utvikling av diabetes og atrieflimmer, samt langsommere progresjon av kronisk nyresykdom. Disse medikamentgruppene bør derfor vurderes som førstevalg og gjerne i kombinasjon, ved behandling av hypertensjon. 16
17 LIFE VALUE ASCOT Studienavn Losartan Intervention For Endpoint reduction Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial Medikamenter Antall pasienter Studieforkortelse Tidsperiode Hovedresultat RRR/NNT (primært endepunkt) ARB vs. BB ARB > BB RRR=14,6 % NNT=50 for 4,8 år Deltaker land Norden, Storbritannia og USA ARB vs. CCB ARB = CCB Over 30 land bl.a. Europa, USA, Russland, Kina, Argentina, Brasil, Australia CCB±ACEI vs. BB± diuretika CCB±ACEI > BB±diuretika Norden, Storbritannia og Irland ACCOM- PLISH Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension ACEI+CCB vs. ACEI+HCTZ ACEI+CCB > ACEI+HCTZ RRR=20 % NNT=46 for 3 år Norge, Sverige, Danmark, Finland og USA TABELL 1. ARB: Angiotensin II-reseptorantagonist, BB: Betablokker, ACEI: ACE-hemmer, CCB: Kalsiumantagonist, HCTZ: Hydroklortiazid, RRR: Relativ risikoreduksjon, NNT: Numbers Needed to Treat. 17
18 FIGUR 1. Andelen av studiepopulasjonen som når primært endepunkt. Det er signifikante forskjeller for LIFE og ACCOMPLISH. For ASCOT vises også total dødelighet (sekundært endepunkt) da den signifikante reduksjonen var årsaken til å avslutte studien tidligere enn planlagt. ARB: Angiotensin II-reseptorantagonist, BB: Betablokker, ACEI: ACE-hemmer, CCB: Kalsiumantagonist, HCTZ: Hydroklortiazid. 18
19 LITTERATUR: 1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study The Lancet 2012; 380: M Klouman AÅ, T Widerøe. Blodtrykksnivå i en norsk befolkning - betydningen av arv og livsstil. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: Gu Q, Burt VL, Dillon CF et al. Trends in Antihypertensive Medication Use and Blood Pressure Control Among United States Adults With Hypertension The National Health and Nutrition Examination Survey, 2001 to Circulation 2012; 126: Neal B, MacMahon S, Chapman N et al. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood- pressure- lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Lancet 2000; 356: NICE. Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults. CG ( ) 6. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR et al. Rationale, design, methods and baseline demography of participants of the Anglo- Scandinavian cardiac outcomes trial. Journal of Hypertension 2001; 19: Jamerson KA, Bakris GL, Wun CC et al. Rationale and design of the avoiding cardiovascular events through combination therapy in patients LIving with Systolic hypertension (ACCOMPLISH) trial - The first Randomized controlled trial to compare the clinical outcome effects of first- line combination therapies in hypertension. American Journal of Hypertension 2004; 17: Dahlof B, Devereux R, defaire U et al. The Losartan Intervention for Endpoint reduction (LIFE) in Hypertension study - Rationale, design, and methods. American Journal of Hypertension 1997; 10: Mann J, Julius S. The valsartan antihypertensive long- term use evaluation (VALUE) trial of cardiovascular events in hypertension. Rationale and design. Blood Pressure 1998; 7: Weber MA, Bakris GL, Dahlof B et al. Baseline characteristics in the avoiding cardiovascular events through combination therapy in patients living with systolic hypertension (ACCOMPLISH) trial: A hypertensive population at high cardiovascular risk. Blood Pressure 2007; 16: Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: Wachtell K, Lehto M, Gerdts E et al. Angiotensin II receptor blockade reduces new- onset atrial fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol - The Losartan Intervention For End point reduction in hypertension (LIFE) study. Journal of the American College of Cardiology 2005; 45: Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB et al. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy - A Losartan Intervention For Endpoint Reduction 19
20 (LIFE) substudy. Jama- Journal of the American Medical Association 2002; 288: Julius S, Kjeldsen SE, Weber M et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363: Kjeldsen SE, Julius S, Mancia G et al. Effects of valsartan compared to amlodipine on preventing type 2 diabetes in high- risk hypertensive patients: the VALUE trial. Journal of Hypertension 2006; 24: Schmieder RE, Kjeldsen SE, Julius S et al. Reduced incidence of new- onset atrial fibrillation with angiotensin II receptor blockade: the VALUE trial. Journal of Hypertension 2008; 26: Dahlof B, Sever PS, Poulter NR et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes Trial- Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT- BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: Poulter NR, Wedel H, Dahlof B et al. Role of blood pressure and other variables in the differential cardiovascular event rates noted in the Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes Trial- Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT- BPLA). Lancet 2005; 366: Ostergren J, Poulter NR, Sever PS et al. The Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: blood pressure- lowering limb: effects in patients with type II diabetes. Journal of Hypertension 2008; 26: Jamerson K, Weber MA, Bakris GL et al. Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High- Risk Patients. New England Journal of Medicine 2008; 359: Weber MA, Bakris GL, Jamerson K et al. Cardiovascular Events During Differing Hypertension Therapies in Patients With Diabetes. Journal of the American College of Cardiology 2010; 56: Bakris GL, Sarafidis PA, Weir MR et al. Renal outcomes with different fixed- dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: Yusuf S, Teo KK, Pogue J et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. New England Journal of Medicine 2008; 358: Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA et al. Systematic review: Comparative effectiveness of angiotensin- converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Annals of Internal Medicine 2008; 148: Mancia G, Laurent S, Agabiti- Rosei E et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Journal of Hypertension 2009; 27: Furberg CD, Wright JT, Davis BR et al. Major outcomes in high- risk hypertensive patients randomized to angiotensin- converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic - The Antihypertensive and Lipid- Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Jama- Journal of the American Medical Association 2002; 288: McInnes GT, Kjeldsen SE. Never mind the quality, feel the width - ALLHAT revisited. Blood Pressure 2004; 13:
21 29. Ma L, Wang W, Zhao Y et al. Combination of Amlodipine plus Angiotensin Receptor Blocker or Diuretics in High- Risk Hypertensive Patients A 96- Week Efficacy and Safety Study. American Journal of Cardiovascular Drugs 2012; 12: Kjeldsen SE, Messerli FH, Chiang CE et al. Are fixed- dose combination antihypertensives suitable as first- line therapy? Curr Med Res Opin 2012; 28: Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. New England Journal of Medicine 2008; 358: Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD et al. Diabetes, Other Risk Factors, and 12- Yr Cardiovascular Mortality for Men Screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16: Sarwar N, Gao P, Seshasai SRK et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta- analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010; 375: Hu G, Jousilahti P, Tuomilehto J. Joint effects of history of hypertension at baseline and type 2 diabetes at baseline and during follow- up on the risk of coronary heart disease. European Heart Journal 2007; 28: Perk J, De Backer G, Gohlke H et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). European Heart Journal 2012; 33: Pepine CJ, Handberg EM, Cooper- Dehoff RM et al. A calcium antagonist vs a non- calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease - The International Verapamil- Trandolapril Study (INVEST): A randomized controlled trial. Jama- Journal of the American Medical Association 2003; 290: Stearne MR, Palmer SL, Hammersley MS et al. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. British Medical Journal 1998; 317: Lithell HOL. Effect of Antihypertensive Drugs on Insulin, Glucose, and Lipid Metabolism. Diabetes Care 1991; 14: Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al Guidelines for the management of arterial hypertension - The task force for the management of arterial hypertension of the European society of hypertension (ESH) and of the European society of cardiology (ESC). European Heart Journal 2007; 28: Sarafidis PA, Khosla N, Bakris GL. Anti hypertensive therapy in the presence of proteinuria. American Journal of Kidney Diseases 2007; 49: Schmieder RE, Klingbeil AU, Fleischmann EH et al. Additional antiproteinuric effect of ultrahigh dose candesartan: A double- blind, randomized, prospective study. Journal of the American Society of Nephrology 2005; 16: Heeg JE, Dejong PE, Vanderhem GK et al. Efficacy and variability of the antiproteinuric effect of ACE inhibition by lisinopril. Kidney International 1989; 36: Wright JT, Bakris G, Greene T et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease - Results from the AASK trial. Jama- Journal of the American Medical Association 2002; 288: Ruggenenti P, Perna A, Mosconi L et al. Randomised placebo- controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal 21
22 renal failure in proteinuric, non- diabetic nephropathy. Lancet 1997; 349: Vogt L, Navis G, Koester J et al. The angiotensin II receptor antagonist telmisartan reduces urinary albumin excretion in patients with isolated systolic hypertension: results of a randomized, double- blind, placebo- controlled trial. Journal of Hypertension 2005; 23: Mann JFE, Schmieder RE, McQueen M et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double- blind, controlled trial. Lancet 2008; 372: Bakris GL, Weir MR, Secic M et al. Differential effects of calcium antagonist subclasses on markers of nephropathy progression. Kidney International 2004; 65: Gansevoort RT, Sluiter WJ, Hemmelder MH et al. Antiproteinuric effect of blood- pressure- lowering agents: a meta- analysis of comparative trials. Nephrology Dialysis Transplantation 1995; 10:
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Dokumentasjon for bruk av andre beta-blokkere enn atenolol i blodtrykksbehandling
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Dokumentasjon for bruk av andre beta-blokkere enn atenolol i blodtrykksbehandling Hasteoppdrag 2004 Tittel Institusjon Ansvarlig Forfattere Dokumentasjon for
DetaljerVedlegg II. Endringer til relevante avsnitt i preparatomtale og pakningsvedlegg
Vedlegg II Endringer til relevante avsnitt i preparatomtale og pakningsvedlegg 1 For preparater som inneholder angiotensinkonverterende enyzymhemmerne (ACEhemmere) benazepril, kaptopril, cilazapril, delapril,
DetaljerKOMBINERT RAS-BLOKKADE VED PROTEINURISK NYRESYKDOM? Øyvind Størset Ahus
KOMBINERT RAS-BLOKKADE VED PROTEINURISK NYRESYKDOM? Øyvind Størset Ahus HUNT II: Relativ risiko for kardiovaskulær død. Hallan et al.: Arch Intern Med 2007;167:2490-96 Mange mulige forklaringer på at
DetaljerHypertensjon utredning og behandling torsdag 06.02.14. Lasse Gøransson Medisinsk avdeling Nefrologisk seksjon
Hypertensjon utredning og behandling torsdag 06.02.14 Lasse Gøransson Medisinsk avdeling Nefrologisk seksjon Alder og vaskulær mortalitet Lancet 2002;360:1903-1913 Norsk nyreregister http://www.nephro.no/nnr/aarsm2012.pdf
DetaljerEffekter av antihypertensiver på glukosemetabolisme
MEDISIN OG VITENSKAP Oversiktsartikkel Effekter av antihypertensiver på glukosemetabolisme og kardiovaskulære hendelser1740 4 Sammendrag Bakgrunn. Bruk av diuretika og β-blokkere (konvensjonell ) ved hypertensjon
DetaljerEr kolesterol- og blodtrykkssenkende behandling det viktigste ved type 2 diabetes? Diabetesforum 2012. Siri Carlsen
Er kolesterol- og blodtrykkssenkende behandling det viktigste ved type 2 diabetes? Diabetesforum 2012 Siri Carlsen Rolf, f. -57 Gift, 2 voksne barn. Stillesittende arbeid. Type 2 DM fra 2010 BMI 30 Ingen
DetaljerGeronto-kardiologi eller Kardiologi hos eldre ( 65) Peter Scott Munk Overlege, PhD Kardiologisk seksjon 2012
Geronto-kardiologi eller Kardiologi hos eldre ( 65) Peter Scott Munk Overlege, PhD Kardiologisk seksjon 2012 1 Befolkningsutvikling SUS 2 Befolkningsutvikling SUS Demografi hvor stor og aktuelt er utfordringen?
DetaljerDiabetes nefropati, del 2
Diabetes nefropati, del 2 Trond Jenssen, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet The Liver and the Kidne y Both Contribute to Glucos e Production Gluconeogenes is 20 25%* Glucos e production ~70 g/day
DetaljerNefropati og diabetes Trond Jenssen MD, PhD Overlege/ professor II
Nefropati og diabetes Trond Jenssen MD, PhD Overlege/ professor II Cumulative insidence of diabetic nephropathy Hovind P, et al. Diabetes Care 2003;26:1258-64 Forekomst diabetisk nefropati 1:3 1:5 90-100
DetaljerBlodtrykksbehandling diagnose, aksjonsgrenser og preparatvalg
RELIS Fagseminar 6.-7. november 2017 Blodtrykksbehandling diagnose, aksjonsgrenser og preparatvalg Rune Mo Klinikk for hjertemedisin Hypertension a blood pressure level above which investigation and treatment
DetaljerHypertensjonsbehandling hos diabetikere. Emnekurs i diabetes 24.09.14 Hildegunn Aarsetøy
Hypertensjonsbehandling hos diabetikere Emnekurs i diabetes 24.09.14 Hildegunn Aarsetøy Hypertensjon ved DM1 Sjeldent hypertensjon uten samtidig nyreskade Forekomsten av hypertensjon øker med varighet
DetaljerBlodsukker ved diabetes type 2 hvor lavt?
Blodsukker ved diabetes type 2 hvor lavt? Budskap Blodsukkerkontroll er viktig intervensjon ved type 2 Men moderat forebyggende effekt på hjertekarsykdom Annen intervensjon desto viktigere Røykeslutt
DetaljerProsjektleder Dag Olav Dahle MD PhD Stipendiat Nina Langberg MD OUS Rikshospitalet, KIT, nyremedisinsk avdeling
AL-DON A randomized, double-blind, placebo-controlled, 9 monthparallell groupstudyofallopurinol to reduce left ventricular mass in living kidney donors Prosjektleder Dag Olav Dahle MD PhD Stipendiat Nina
DetaljerHypertensiv hjertesykdom
Hypertensiv hjertesykdom Eva Gerdts professor dr. med Klinisk institutt Universitetet i Bergen seksjonsoverlege Hjerteavdelingen Haukeland Universitetssykehus Hypertensiv hjertesykdom Fellesbetegnelse
DetaljerDiabetes nefropati. En mikroangiopatisk komplikasjon. Bård Waldum-Grevbo Nefrolog, overlege Medisinsk avdeling Diakohjemmet sykehus
Diabetes nefropati En mikroangiopatisk komplikasjon Bård Waldum-Grevbo Nefrolog, overlege Medisinsk avdeling Diakohjemmet sykehus Kronisk nyresykdom definisjon Forekomst CKD > 10 % av befolkningen De fleste
DetaljerHvilke kliniske konsekvenser bør vi trekke av HOPE i sykehus
Hvilke kliniske konsekvenser bør vi trekke av HOPE i sykehus Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling St.Olavs Hospital Ramipril and Vasoprotection, Part 1, slide 2 Preventing CVD Atherosclerosis progression
Detaljer2018 ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION
NCS KVALITETSUTVALGET 2018 ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/ Arterial-Hypertension-Management-of European Heart
DetaljerHvilke kliniske konsekvenser bør vi trekke av HOPE i sykehus. Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling St.Olavs Hospital
Hvilke kliniske konsekvenser bør vi trekke av HOPE i sykehus Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling St.Olavs Hospital Ramipril and Vasoprotection, Part 1, slide 2 Preventing CVD Atherosclerosis progression
DetaljerBehandling av hypertensjon hos sårbare 80+
Behandling av hypertensjon hos sårbare 80+ Primærforebyggende behandlinggevinst og risiko- med utgangspunkt Expert Opinion fra EUGMS/ESH Geir Rørbakken, Sørlandet sykehus, Arendal GERIT Hypertensjon hos
DetaljerÅBa. Diabetesoppfølging på fastlegekontoret. Status i dag ROSA 4. Åsne Bakke. Stipendiat og endokrinolog
Diabetesoppfølging på fastlegekontoret Status i dag ROSA 4 Stipendiat og endokrinolog Hva er ROSA? ROSA TOR CLAUDI JOHN G. COOPER Kvaliteten av diabetesomsorgen i allmennpraksis Type 2 diabetes ROSA 4
DetaljerFagspesifikk innledning - nyresykdommer
Prioriteringsveileder - Nyresykdommer Publisert Feb 27, 2015, oppdatert Apr 12, 2015 Fagspesifikk innledning - nyresykdommer Fagspesifikk innledning - nyresykdommer I den voksne befolkningen i Norge har
DetaljerAntihypertensiv behandling
Antihypertensiv behandling Retningslinjer for primærforebygging av hjerte-kar sykdommer. Helsedirektoratet 2009 BJØRN GJELSVIK Fastlege, Tanum Legekontor Forsker, Allmennmedisinsk Forskningsenhet Universitetet
DetaljerKliniske konsekvenser av HOPE-studien. Advocatus Diaboli. Kirurgi. Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling St.Olavs Hospital
Kliniske konsekvenser av HOPE-studien Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling St.Olavs Hospital Perspektiv 1 Advocatus Diaboli Viktig embede hos paven Etablert av pave Sixtus V i 1587 Offisiell tittel:
DetaljerKardiorenalt syndrom. Undervisning Vinjar Romsvik
Kardiorenalt syndrom Undervisning 07.04.16 Vinjar Romsvik Outline Epidemiologi Definisjon og inndeling Patofysiologi og mekanismer Behandling og prognose Oppsummering Epidemiologi Forekomst av moderat
DetaljerOppfølging av hjertesvikt i allmennpraksis
Oppfølging av hjertesvikt i allmennpraksis https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/hjertesvikt-behandling-i-poliklinikk https://helsenorge.no/sykdom/hjerte-og-kar/hjertesvikt Mistanke om
DetaljerDiabetes og fysisk aktivitet
Kan vi gjøre noe for å forebygge diabetes og tidlig død? Diabetes og fysisk aktivitet Hvordan forebygge diabetes med fysisk aktivitet? Hvordan behandle diabetes med fysisk aktivitet? Mikkel Høiberg Endokrinolog
DetaljerHypertensjon og risiko for kardiovaskulær sykdom
Hypertensjon og risiko for kardiovaskulær sykdom Eva Gerdts professor dr. med. Klinisk institutt 2 Universitetet i Bergen Medisinsk leder Noninvasiv billeddiagnostikk Hjerteavdelingen Haukeland Universitetssykehus
DetaljerÅrsrapport 2010. Et bedre liv med diabetes
Til NN Årsrapport 2010 Til Allmennlege Diabetes mellitus rammer 3-4 % av den norske befolkningen, og forekomsten er økende, særlig av diabetes type 2. Helsedirektoratet har for 2009 estimert kostnadene
DetaljerDiabetes type II og hjerte- og karkomplikasjoner. Diabetes forum 23 og 24 april 2015
Diabetes type II og hjerte- og karkomplikasjoner Diabetes forum 23 og 24 april 2015 Diabetes og hjertesykdom Forekomst Mekanismer Diagnose Behandling Dødsårsaker hos type 2 DM (n=1694 dødsfall) 60 50 %
DetaljerNeuroscience. Kristiansand
Neuroscience Kristiansand 16.01.2018 Neuroscience Frank E. Sørgaard Medisinsk rådgiver «Hvordan kan MS medikamentenes effekt og sikkerhet sammenlignes»? Neuroscience Når det ikke finne head to head studier
DetaljerHEMOSTASE Reversere heparin med protamin?
INDIKASJONER for angiografi ANGIOGRAFI PTRA EMBOLISERING Kurs i urogenital radiologi 12. desember 2013 De fleste utredninger kan gjøres med CTA, MRA eller Doppler Nyrearteriestenose Samtidig med PTRA ved
DetaljerHypertensjon. Njord Nordstrand MD, PhD
Hypertensjon Njord Nordstrand MD, PhD Oppsett Definisjoner Hypertensjon Målemetoder Prevalens Hva kjennetegner pasienter med hypertensjon Kardiovaskulær risiko Behandling Myter Definisjoner Wikipedia:
DetaljerNordisk samarbeid om helseregisterforskning muligheter og utfordringer. Kåre I. Birkeland Professor, overlege
Nordisk samarbeid om helseregisterforskning muligheter og utfordringer Kåre I. Birkeland Professor, overlege Nordisk samarbeid om helseregisterforskning muligheter og utfordringer Gode registre hva kan
DetaljerType 2-diabetes og kardiovaskulær sykdom hvilke hensyn bør man ta?
Type 2-diabetes og kardiovaskulær sykdom hvilke hensyn bør man ta? John Cooper Seksjonsoverlege, SUS Medisinsk leder Norsk diabetesregister for voksne Oslo 11.03.16 Mortalitet ved type 2-diabetes Hvor
DetaljerForskrivning av antihypertensive legemidler
Originalartikkel Forskrivning av antihypertensive legemidler 1975 211224 8 Sammendrag Bakgrunn. Noen samlet oversikt over medikamenter som brukes ved hypertensjon, er ikke tilgjengelig i offisielle datakilder.
DetaljerSaksnotat vedrørende Retningslinjer for medikamentell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer
Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering v/ sekretariatet Deres ref: Saksbehandler: OFN Vår ref: 1/07 Arkivkode: Dato: 110907 Saksnotat vedrørende Retningslinjer for medikamentell primærforebygging av
DetaljerÅrsrapport 2012. Et bedre liv med diabetes
Til nn Årsrapport 2012 Til Allmennlege Diabetes mellitus rammer 4 % av den norske befolkningen, og forekomsten av type 2-diabetes er økende. Helsedirektoratet har for 2009 estimert kostnadene til drøyt
DetaljerBruk av diuretika. Nidaroskongressen 19/10-17 Lene Heramb
Bruk av diuretika Nidaroskongressen 19/10-17 Lene Heramb Disposisjon Nyrefysiologi behandling av natrium Slyngediuretika, tiazider, litt om aldosteronantagonister. Hjertesvikt Hypertensjon Kronisk nyresykdom
DetaljerStabil angina pectoris
Stabil angina pectoris Medikamentell behandling. Indikasjoner for revaskularisering Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim 5/10-15 Rune Wiseth St. Olavs hospital/ntnu 1 Angina pectoris - Trangt
DetaljerEvidensbasert medisin tvangstrøye eller hjelpemiddel ved forskrivning til gamle?
Evidensbasert medisin tvangstrøye eller hjelpemiddel ved forskrivning til gamle? Torgeir Bruun Wyller Professor/avd.overlege Geriatrisk avdeling Lysbildene er tilgjengelige på http://folk.uio.no/tbwyller/undervisning.htm
DetaljerStabil angina pectoris
Stabil angina pectoris Indikasjon for revaskularisering Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim 15/10-18 Rune Wiseth St. Olavs hospital/ntnu 1 Behandling ved stabil koronarsykdom Medisinsk behandling
DetaljerKan ALLOPURINOL beskytte HJERTET?
Kan ALLOPURINOL beskytte HJERTET? AL-DON A randomized, double-blind, placebo-controlled, 9 month parallell group study of allopurinol to reduce left ventricular mass in living kidney donors Prosjektleder
DetaljerBruk av diuretika. Nidaroskongressen 19/10-15 Lene Heramb
Bruk av diuretika Nidaroskongressen 19/10-15 Lene Heramb Disposisjon Nyrefysiologi behandling av natrium Slyngediuretika, tiazider, litt om aldosteronantagonister. Hjertesvikt Hypertensjon Kronisk nyresykdom
DetaljerNytt behandlingsalternativ for type 2-diabetes: Fra barken av epletreet til moderne SGLT-2 hemming i klinisk praksis
SCANDINAVIAN SOCIETY FOR THE STUDY OF DIABETES SSSD Presymposium Boehringer Ingelheim Nytt behandlingsalternativ for type 2-diabetes: Fra barken av epletreet til moderne SGLT-2 hemming i klinisk praksis
DetaljerTo slemme søsken : Diabetes og kronisk nyresykdom. Harald Bergrem Stavanger Universitetssjukehus
To slemme søsken : Diabetes og kronisk nyresykdom Harald Bergrem Stavanger Universitetssjukehus Change in height, weight and body mass index: Longitudinal data from the HUNT Study in Norway. Drøyvold
DetaljerEt bedre liv med diabetes
Til nn Årsrapport 2013 Til Allmennlege Diabetes mellitus rammer 4 % av den norske befolkningen, og forekomsten av type 2-diabetes er økende. Helsedirektoratet har for 2009 estimert kostnadene til drøyt
DetaljerEffekt og sikkerhet av angiotensin reseptorblokkere med og uten diuretika
Effekt og sikkerhet av angiotensin reseptorblokkere med og uten diuretika hos pasienter med hypertensjon, hjertesvikt eller diabetisk nefropati Rapport fra Kunnskapssenteret nr 24 2008 Oversikt over oversikter
DetaljerRådsavgjørelse 03.12.2007: Klage på markedsføringsmateriale for Exforge, Novartis Norge AS (R2007)
Rådsavgjørelse 03.12.2007: Klage på markedsføringsmateriale for Exforge, Novartis Norge AS (R2007) Saken er innklaget av MSD (Norge) A/S. Gebyr kr 75.000,-. Navn på firma som klager: MSD (Norge) A/S Navn
DetaljerEn liten historie om Renal denervering. Tommy Hammer Overlege ved St Olavs hospital Klinikk for bildediagnostikk Seksjon for kar-thorax-radiologi
En liten historie om Renal denervering Tommy Hammer Overlege ved St Olavs hospital Klinikk for bildediagnostikk Seksjon for kar-thorax-radiologi Tema Hypertensjonsepidemiologi Sympaticusintervensjon Renal
DetaljerHvem skal ikke ha standard behandlingsmål?
Hvem skal ikke ha standard behandlingsmål? John Cooper 21 mars 2014 Disposisjon Litt om blodtrykk og type 2-diabetes Så vidt innom LDL-kolesterol Mest om mål for HbA1c med kasuistikker Oppsummering (Appell)
DetaljerÅrsrapport Et bedre liv med diabetes
Til NN Årsrapport 2018 Til Allmennlege Diabetes mellitus rammer 4 % av den norske befolkningen, og forekomsten av type 2-diabetes er økende. Helsedirektoratet har for 2009 estimert kostnadene til drøyt
DetaljerLavkarbo-effekterog - bivirkninger
Lavkarbo-effekterog - bivirkninger Mange går pådiett -lavkarboer populært 17 % har gått (siste år) eller går pådiett 640 000 nordmenn 280 000 går eller har gått pålavkarbo, 100 000 følger myndighetenes
DetaljerBAKGRUNN. Samhandlingsreformen Dagens helsetjeneste er i for liten grad preget av innsats for å begrense og forebygge sykdom
BAKGRUNN Hjerte- og karsykdommer viktigste dødsårsak for både kvinner og menn Økende prevalens av overvekt og diabetes Ca 90% av all kardiovaskulær sykdom skyldes forhold ved våre levevaner som vi kan
DetaljerEt bedre liv med diabetes
Til Allmennlege NN Årsrapport 2017 Til Allmennlege Diabetes mellitus rammer 4 % av den norske befolkningen, og forekomsten av type 2-diabetes er økende. Helsedirektoratet har for 2009 estimert kostnadene
DetaljerStabil angina pectoris
Stabil angina pectoris Medikamentell behandling. Indikasjoner for revaskularisering Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim 16/10-17 Rune Wiseth St. Olavs hospital/ntnu 1 Angina pectoris - Trangt
DetaljerStabil angina pectoris
Stabil angina pectoris Medikamentell behandling. Indikasjoner for revaskularisering Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim 10/10-16 Rune Wiseth St. Olavs hospital/ntnu 1 Angina pectoris - Trangt
DetaljerPrioriteringsveileder - nyresykdommer (gjelder fra 1. november 2015)
Prioriteringsveiledere Prioriteringsveileder - nyresykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Publisert 27.2.2015 Sist endret 12.10.2015 Om prioriteringsveilederen Pasient- og brukerrettighetsloven Pasient-
DetaljerLiv Hege Kateraas og Bent Indredavik Astrid Nøstberg Søk etter systematiske oversikter og , språk (engelsk, norsk, svensk og dansk)
Effekt av fortsatt blodtrykksbehandling på overlevelse eller funksjonelt outcome hos pasienter med hjerneslag som allerede har blodtrykksbehandling (PICO 1.8). Kontaktperson: Søk: Avgrensninger: Liv Hege
DetaljerNorsk aften. Paris Gard Frodahl Tveitevåg Svingen, Kst overlege PhD, Haukeland universitetssjukehus, Hjerteavdelingen
Norsk aften. Paris 02.09.18 Gard Frodahl Tveitevåg Svingen, Kst overlege PhD, Haukeland universitetssjukehus, Hjerteavdelingen Interessekonflikter Siste 10 år mottatt foredragshonorar og/eller møtelederhonorar
DetaljerNyresvikt og proteinuri som risikofaktorer for hjerte/karsykdom og mortalitet
Nyresvikt og proteinuri som risikofaktorer for hjerte/karsykdom og mortalitet Thomas Knoop Prøveforelesning Bergen 17.03.2017 Oversikt UNIVERSITY OF BERGEN Introduksjon og definisjoner Nyresvikt, proteinuri,
DetaljerDokumentasjon av systematisk litteratursøk
Dokumentasjon av systematisk litteratursøk Spørsmål fra PICOskjema: Hvordan kan ergoterapeuter kartlegge apraksi hos voksne med hjerneslag i venstre hemisfære PubMed, via UiB Dato for søk: 24. november
DetaljerHYPERTENSJON I ALLMENNPRAKSIS EIVIND MELAND, FASTLEGE OLSVIK LEGESENTER, PROFESSOR IGS
HYPERTENSJON I ALLMENNPRAKSIS EIVIND MELAND, FASTLEGE OLSVIK LEGESENTER, PROFESSOR IGS 80 ÅR GAMMEL MANN FYSISK SVÆRT AKTIV, ANTIKOAGULERT FOR PAROKS. ATRIEFLIMMER Langsom utvikling av redusert nyrefunksj
DetaljerDiabetes og Trening. Emnekurs i diabetes Peter Scott Munk 23.-24.09.2014
Diabetes og Trening Emnekurs i diabetes Peter Scott Munk 23.-24.09.2014 Diabetes og trening Hvordan virker trening? Hvilken treningstype er best? Utfordringer ved trening og diabetes Er det for sent å
DetaljerKardio-onkologi, hjertebivirkning av brystkreftbehandling
Hjertesviktforum November 2016 Kardio-onkologi, hjertebivirkning av brystkreftbehandling Geeta Gulati Lege i spesialisering kardiologi og stipendiat Kardiologisk avdeling Akershus universitetssykehus *ejeksjonsfraksjon
DetaljerPasienter med hjertesvikt- Hvordan ta hånd om? Lars Gullestad Dagens Medisin 6/9-2018
Pasienter med hjertesvikt- Hvordan ta hånd om? Lars Gullestad Dagens Medisin 6/9-2018 Disposisjon Hvor stort er problemet Verdi av evidens basert behandling Hva er status? Kan organissjonsmessige forhold
DetaljerUtvikling av nyresvikt
Utvikling av nyresvikt Stein Hallan, MD PhD St. Olavs Hospital, Trondheim Definisjon Nyresvikt = Chronic renal failure = Chronic kidney failure = Chronic kidney disease stage 5 S-Creatinine >200 umol/l?
DetaljerMedikamentell behandling av kronisk hjertesvikt
Medikamentell behandling av kronisk hjertesvikt ESC 2016 September -16 Klassifisering Systolisk / diastolisk svikt eller; HF - REF / HF - PEF EF over eller under ca 40 % Epidemiologi 1-2 % av den voksne
DetaljerHjertesvikt Behandling
17.12.14 Hjertesvikt Behandling Morten Munkvik MD, PhD Hjertesvikt The heart is no longer able to deliver the amount of blood demanded by the metabolizing Dssue, or can do so only with an increased filling
DetaljerKoronarsykdommens epidemiologi
Koronarsykdommens epidemiologi Kaare Harald Bønaa Hjertemedisinsk avdeling, St.Olavs Hospital NTNU / UiT Norsk hjerteinfarktregister. Årsrapport 2016 www.hjerteinfarktregisteret.no Norsk hjerteinfarktregister
DetaljerNasjonale faglige retningslinjer. Kunnskapsbaserte kliniske oppslagsverk Kunnskapsbaserte systematiske oversikter Kvalitetsvurderte enkeltstudier
Sykepleie til voksne pasienter med nyoppdaget eller dårlig regulert diabetes Treff i 1 database Nasjonale faglige retningslinjer Treff i 1 database Treff i 6 databaser Treff i 3 databaser Treff i 6 databaser
DetaljerEr det livsfarlig å være benskjør? Annette V. Hauger Ph.d.-kandidat i helsevitenskap ved OsloMet Aldring, helse og velferd / Folkehelseinstituttet
Er det livsfarlig å være benskjør? Annette V. Hauger Ph.d.-kandidat i helsevitenskap ved OsloMet Aldring, helse og velferd / Folkehelseinstituttet Benskjørhet - osteoporose Lav beintetthet beinvevet er
DetaljerGrunnleggende prinsipper i hypertensjonsbehandling. RELIS Mandag 12. februar Overlege Aud Høieggen Nyremedisinsk avd Ullevål, OUS
Grunnleggende prinsipper i hypertensjonsbehandling RELIS Mandag 12. februar Overlege Aud Høieggen Nyremedisinsk avd Ullevål, OUS Grunnleggende prinsipper Korrekt diagnostikk Vurdering av total kardiovaskulær
DetaljerNoe nytt om hypertensjon?
Noe nytt om hypertensjon? Tonje Aksnes, Hjertemedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål snivå og dokumentasjon for et spesielt mål-, spesielt for enkelte pasientgrupper slik som koronarsyke
DetaljerDen vanskelige blodtrykkspasienten eksempler på vurderinger. T. Klemsdal, prev.kard. Geilokurs 2018
Den vanskelige blodtrykkspasienten eksempler på vurderinger. T. Klemsdal, prev.kard. Geilokurs 2018 Hvilke pasienter er vanskelige? Pasienter med svært variabelt BT Pasienter som ikke vil behandles Pasienter
DetaljerCAROTIS I LOKAL. Seksjonsleder Trygve Braathen Tjugen Anestesiolgisk avdeling Sykehuset i Vestfold
CAROTIS I LOKAL Seksjonsleder Trygve Braathen Tjugen Anestesiolgisk avdeling Sykehuset i Vestfold DISPOSISJON Historikk Bakgrunn Metode Resultater Litteraturoversikt HISTORIKK Mai 2009 ønske fra karkirurgisk
DetaljerDiabetes og kardiovaskulær sykdom. Emnekurs i Diabetes 24.09.14 Hildegunn Aarsetøy
Diabetes og kardiovaskulær sykdom Emnekurs i Diabetes 24.09.14 Hildegunn Aarsetøy Hvor stor er risikoen? Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects
DetaljerHypertensjon. Sammendrag for allmennpraksis kardiolog Tautvydas Vaišvila Nordfjordeid, februar-15
Hypertensjon. Sammendrag for allmennpraksis kardiolog Tautvydas Vaišvila Nordfjordeid, februar-15 Definisjon Hypertensjon er ingen sykdom i seg selv, men er en av flere risikofaktorer for hjerneslag, hjerteinfarkt
DetaljerHomocystein-senkende kliniske studier i Norge. Kardiovaskulære hendelser og kreft.
doktorgradsavhandling: Homocystein-senkende kliniske studier i Norge. Kardiovaskulære hendelser og kreft. Marta Ebbing, Hjerteavdelingen, Haukeland universitetssykehus Sammenfatning av doktorgradsarbeid
Detaljeraktuelt problemaktueltproblemaktueltproblem
aktuelt problemaktueltproblemaktueltproblem Er de nyere antihypertensive medikamentene bedre og mer effektive enn diuretika? Utgiftene til medikamentell blodtrykksbehandling har steget kraftig i løpet
DetaljerDiabetes og nyreskade
Diabetes og nyreskade Av Ingrid B. Moss Kolseth, ph.d-student, cand.med., Avdeling for ernæringsvitenskap, Institutt for medisinske basalfag, Universitetet i Oslo Nyreskade (nefropati) er en type mikrovaskulær
DetaljerAtrieflimmer - Nye retningslinjer for antitrombotisk behandling
Atrieflimmer - Nye retningslinjer for antitrombotisk behandling Arnljot Tveit Avdelingssjef, dr.med. Avdeling for medisinsk forskning Bærum sykehus Vestre Viken HF Disposisjon Trombedannelse ved atrieflimmer
DetaljerRefusjonsrapport Olmetec (olmesartanmedoksomil) til behandling av essensiell hypertensjon
Refusjonsrapport Olmetec (olmesartanmedoksomil) til behandling av essensiell hypertensjon 1 Oppsummering Formål: Å vurdere refusjon for Olmetec (olmesartan) etter forskrift av 18. april 1997 nr. 330 om
DetaljerHemodialyse. Nasjonale faglige retningslinjer
Hemodialyse Nasjonale faglige retningslinjer Treff i 2 databaser Treff i 1 database Treff i 1 databaser Treff i 6 databaser Treff i 2 databaser Kunnskapsbaserte kliniske fagprosedyrer Kunnskapsbaserte
DetaljerMinoritetshelse Type 2 Diabetes
Minoritetshelse Type 2 Diabetes Minoritetshelse - Lik rett til god helse og helsetjenester 6.- 7. mai 2010 Diabetes prevalens i verden 2000, ca 171 millioner (2,8%) av verdens befolkning. 2030, ca 366
DetaljerKvinner og hjertesykdom
Kvinner og hjertesykdom Anne Grete Semb, overlege dr med Hjertespesialist og forsker Leder Forebyggende Hjerte-Revma Klinikk Diakonhjemmet sykehus - Oslo Dødsårsaker (%) hos kvinner i Norge 2008 35 30
DetaljerPresentasjon av kronisk nyresykdom
Presentasjon av kronisk nyresykdom Protein og eller blod i urinen (tilfeldig funn) Forhøyet kreatinin, nedsatt egfr (tilfeldig funn) Forhøyet blodtrykk (renal hypertensjon) Uremi- urinforgiftning NYREFUNKSJONER
DetaljerATRIEFLIMMER Hva er nytt? Knut Gjesdal, Arytmisenteret OUS Ullevål 5.november 2010
ATRIEFLIMMER Hva er nytt? Knut Gjesdal, Arytmisenteret OUS Ullevål 5.november 2010 Atrieflimmer rammer mange Lloyd-Jones et al, Circulation 2004:110:1042 % Wheeldon, Eur Heart J 1995;16:302 Prevalens av
Detaljernye PPT-mal Kunnskapsesenterets Effekt og kostnadseffektivitet av ulike dialysemetoder for pasienter med alvorlig nyresvikt i Norge
Rådsmøte 10. februar 2014 Effekt og kostnadseffektivitet av ulike dialysemetoder for pasienter med Kunnskapsesenterets alvorlig nyresvikt i Norge nye PPT-mal Marianne Klemp Forskningsleder Bakgrunn Grunnet
DetaljerFysisk ak(vitet og dødelighet. Elisabeth Forfang, januar 2015 Seksjon for Hjerneslag Oslo Universitetssykehus, Ullevål
Fysisk ak(vitet og dødelighet Elisabeth Forfang, januar 2015 Seksjon for Hjerneslag Oslo Universitetssykehus, Ullevål Hva vet vi? Jevnt fall i fysisk kapasitet, utholdenhet og muskelstyrke gjennom livet
DetaljerAtrieflimmer Philipp Oursin mars 2015
Atrieflimmer Philipp Oursin mars 2015 AF - aldersavhengig insidens AF-Morbiditet/mortalitet? Mortalitet: Slag : Ve. ventrikkel funksjon: Doblet Risiko økt x 5 Mer invalidiserende Uavhengig av permanent/paroxysmal
DetaljerNSAMs handlingsprogram for diabetes 2005
NSHs konferanse om MAT OG HELSE Oslo 3 mars 2005 NSAMs handlingsprogram for diabetes 2005 Tor Claudi, Rønvik Legesenter, Bodø Fordeling av diabetikere i Norge Personer > 20 år Type 2 (78,8%) 90 000-120
DetaljerMed hjerte i. kommunehelsetjenesten
MED I KOMMUNEHELSETJENSTEN Med hjerte i Linn Jenny Morsund kommunehelsetjenesten Spesialsykepleier i Kardiologisk sykepleie Eining for Helse- og omsorgstjenester i Sandøy Kommune Sandøy Kommune Sandøy
Detaljerkols et sykdomsbyrdeperspektiv
DM Arena 20 november 2014: kols Diakonhjemmet sykehus, Oslo kols et sykdomsbyrdeperspektiv Professor Stein Emil Vollset, MD, DrPH Nasjonalt sykdomsbyrdeprosjekt, Folkehelseinstituttet, Bergen/Oslo, Universitetet
DetaljerNye retningslinjer for forebygging og behandling av hjertesykdomved diabetes mellitus
Nye retningslinjer for forebygging og behandling av hjertesykdomved diabetes mellitus John Cooper Seksjonsoverlege, SUS Medisinsk ansvarlig, NDV Diabetesforum, 2017 Diabetesregister, fastleger 2013: Komplikasjoner
DetaljerTibialisstimulering: Dokumentert effekt ved overaktiv blære, fekal hastverk og forstoppelse
Tibialisstimulering Tibialisstimulering: Dokumentert effekt ved Transkutan overaktiv blære, fekal hastverk og forstoppelse tibialisstimulering To former for tibialisstimulering: Transkutan tibialisstimulering
DetaljerHjemme eller institusjonalisert. rehabilitering?
NSH konferanse 30. mai 2011 Rehabilitering -livet er her og nå! Hjemme eller institusjonalisert Kunnskapsesenterets nye PPT-mal rehabilitering? Gro Jamtvedt, avdelingsdirektør 1. juni 2011 2 Kunnskapsbasert
DetaljerKliniske konsekvenser av HOPE-studien. Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling St.Olavs Hospital
Kliniske konsekvenser av HOPE-studien Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling St.Olavs Hospital Perspektiv 1 Advocatus Diaboli Viktig embede hos paven Etablert av pave Sixtus V i 1587 Offisiell tittel:
DetaljerKoronarsykdommens epidemiologi
Koronarsykdommens epidemiologi Kaare Harald Bønaa Hjertemedisinsk avdeling, St.Olavs Hospital Avdeling for klinisk forskning, NTNU Institutt for Samfunnsmedisin, UiT Norsk hjerteinfarktregister. Årsrapport
DetaljerEpidemiologi - en oppfriskning. Epidemiologi. Viktige begreper 12.04.2015. Deskriptiv beskrivende. Analytisk årsaksforklarende. Ikke skarpt skille
Epidemiologi - en oppfriskning Epidemiologi Deskriptiv beskrivende Hyppighet og fordeling av sykdom Analytisk årsaksforklarende Fra assosiasjon til kausal sammenheng Ikke skarpt skille Viktige begreper
Detaljer