Medsem/Odsem/Ernsem1 Kontinuasjonseksamen, 1. semester Kull H-06 Onsdag 21. februar 2007

Transkript

1 Medsem/Odsem/Ernsem1 Kontinuasjonseksamen, 1. semester Kull H-06 Onsdag 21. februar 2007 Oppgavesettet er på 4 sider. Leif Anders Leif Anders (26) jobber på en bensinstasjon i hjembygda. Bortsett fra en periode på et par år da han pendlet på anleggsarbeid rundt i landet, har han bodd i den samme bygda hele livet. Han har skaffet seg en liten leilighet, og har for tida en fem år yngre kjæreste som også er vokst opp i samme bygda. Leif Anders er noe overvektig (90 kg og 181 cm høy) og røyker ca. 15 sigaretter om dagen. Han er interessert i idrett, men driver ikke selv med noen regelmessig fysisk aktivitet. Den ene kilometeren mellom leiligheten og bensinstasjonen blir alltid tilbakelagt i bilen. Leif Anders har aldri vært plaget av noen spesielle helseproblemer, bortsett fra en del eksem i hender og på armene i oppveksten. Moren fikk leddgikt i 30-års alderen, og faren døde av lungekreft da han var 53 år gammel. Det hadde gjort et stort inntrykk på Leif Anders at livet til faren ikke lot seg redde til tross for at faren hadde følt seg i fin form og kreftsvulsten på den ene lunga var meget liten da den ble oppdaget nærmest ved en tilfeldighet. Hvorfor kunne ikke legene gjøre noe med det? I mars gikk Leif Anders til legekontoret fordi han i lengre tid hadde vært plaget av klikking i kjeven og vondt i hodet. Etter hvert fikk han problemer med å åpne munnen, kjeven låste seg omtrent på den ene siden. Legen som undersøker Leif Anders har mistanke om at problemet kan skyldes en infeksjon rundt en visdomstann som ikke er brutt helt fram, og han sender Leif Anders videre til den lokale tannlegen for nærmere utredning. For Anders kretser tankene omkring et mulig tannlegebesøk. En klassekamerat av Leif Anders hadde fått fjernet to visdomstenner for tre år siden, og historien om smertene og komplikasjonene hadde gjort stort inntrykk på ham. Selv hadde Leif Anders systematisk holdt seg borte fra tannlegebesøk helt siden ungdomsskolen, da han hadde hatt et par meget uheldig erfaringer med smertefull behandling. En lørdagskveld i oktober har Leif Anders fått mer enn vanlig å drikke, og han betror seg til kjæresten om problemene med kjeven og visdomstanna. Det gjør mer vondt nå, og det kommer ut puss hver gang han trykker rundt der visdomstanna ligger. Kjæresten får overtalt Leif Anders til å gå til tannlegen uka etter. Han kommer til deg for første gang og når du undersøker han blir det klart at visdomstanna absolutt bør fjernes. Vanligvis vil du gjøre en slik jobb selv, men med hans engstelse blir du usikker på om du heller bør sende Leif Anders videre til en spesialist. Hans store redsel for tannlegebehandling kommer tydelig fram under konsultasjonen, og han spør om det er mulig å få narkose, og om han kan få noe beroligende før operasjonen, det har han hørt at andre har fått. Alle oppgaver skal besvares. Hver av de fire delene (I-IV) må bestås og teller omtrent like mye hver. NB: Skriv helst med kulepenn, eventuelt med blyant. Rettinger i teksten gjøres med overstrykninger, ikke med viskelær eller retteblekk. Trykk så hardt at du får leselige kopier. Husk at du ikke legger ark for innføring ovenpå hverandre, da vil gjennomslaget gå gjennom flere ark, og det blir vanskelig å lese kopien. 1

2 I - Humanbiologi Oppgave 1 Beskriv kort oppbyggingen av en tann og hoveddelene den består av. Oppgave 2 Hva er forskjellen på en infeksjon og en inflammasjon, og hva kan forårsake de to tilstandene? Oppgave 3 Beskriv hva som karakteriserer en inflammatorisk prosess. Oppgave 4 Hvordan er en nervecelle bygget opp, og hva er funksjonen i de ulike deler av cellen? Oppgave 5 Beskriv struktur og funksjon av en nevromuskulær synapse. II - Statistikk Vi skal gjennomføre en klinisk studie hvor hensikten er å prøve ut to forskjellige former for bedøvelse i forbindelse med fjerning av visdomstenner. Vi måler smerte en time etter og ett døgn etter operasjon. Smerte måles på en såkalt Visuell Analog Skala (VAS), som er en 10 cm lang strek hvor pasienten skal avmerke sin opplevde smerte som et punkt på denne skalaen. Null cm betyr ingen smerte og 10 cm betyr uutholdelig smerte. Studien kan tenkes lagt opp på to forskjellige måter: i) Vi kan bruke pasienter som må operere ut to tenner, og randomisere de to tennene til de to forskjellige behandlingene. ii) Vi kan bruke to uavhengige grupper av pasienter, og randomisere pasientene til de to forskjellige behandlingene. Oppgave 6 Hvordan vil du kunne analysere dataene som kommer ut av disse to forskjellige måtene å legge opp studien på? Vi velger å planlegge studien ut fra design ii). Vi antar at en klinisk relevant effekt er en forskjell i smerte på 2 cm, målt på VAS. Vi antar videre at variasjonen mellom pasienter er uttrykt ved et standardavvik på 2.5 cm. Oppgave 7 Beregn hvor mange pasienter som trengs i de to behandlingsgruppene, for å oppnå en styrke på 90% ved et 5% signifikansnivå. 2

3 Oppgave 8 Hva betyr det at vi vil ha en styrke på 90%? Anta at vi har følgende resultater ved målingen ett døgn etter operasjon: Gruppe 1: 35 pasienter, gjennomsnitt 3.5, SD = 2.2. Gruppe 2: 32 pasienter, gjennomsnitt 5.1, SD = 2.2. Oppgave 9 Test om vi har en signifikant forskjell mellom behandlingene. Bruk 5% signifikansnivå. Relater resultatet til de antagelsene som var lagt til grunn for planleggingen av studien. III - Atferdsfag Oppgave 10 Hva er viktig i din første samtale med Leif Anders? Oppgave 11 Leif Anders er tydelig redd for å gå til tannlegen. Hvordan kan du som tannlege forholde deg til pasientens frykt? Oppgave 12 Hva menes med empati? IV - Samfunnsmedisin Oppgave 13 Nevn tre sykdommer/sykdomsgrupper som livsstilen til Leif Anders øker risikoen for. Oppgave 14 En rekke sykdommer, også tannsykdommer, har høyere forekomst i lavere sosioøkonomiske lag. Drøft mulige årsaker til sosial ulikhet i sykelighet og dødelighet i Norge. 3

4 Oppgave 15 Som vi merker hos Leif Arne, preges vår sykdomsatferd både av følelser og fornuft. I klinisk og samfunnsmedisinsk forskning bruker vi både kvantitative og kvalitative metoder. Hvilke type kunnskap er kvantitative metoder særlig egnet til å framskaffe? Hvilke typer kunnskap er kvalitative metoder særlig egnet til å framskaffe? Oppgave 16 Et viktig spørsmål i den videre behandlingen av Leif Anders blir hvordan en skal forene hensynet til en nødvendig behandling av hans tannproblem med ivaretakelse av hans engstelse og frykt for den forestående tannbehandlingen. Hvilke etiske hensyn vil du ta i denne situasjonen og hvilke etiske prinsipper vil være grunnlaget for disse hensyn? Oppgave 17 Du ønsker å finne ut om tannlegeskrekk i ungdomsårene fører til dårlig tannhelse i voksen alder. Du søker etter litteratur og finner en artikkel i et anerkjent internasjonalt tidsskrift som beskriver en epidemiologisk studie hvor åringer deltok i en klinisk undersøkelse og besvarte et 4-siders spørreskjema. 150 av deltakerne hadde dårlig oral helse, som ble definert som å mangle mer enn 8 av 32 tenner. Femti av personene med dårlig oral helse rapporterte tannlegeskrekk i ungdomsårene og frem til i dag. Blant de 850 personene med god oral helse rapporterte 45 å ha tannlegeskrekk. a) Hva slags studiedesign er dette? b) Beregn to typer assosiasjonsmål som viser sammenhengen mellom tannlegeskrekk og oral helse (beregning av konfidensintervall og p-verdi kreves ikke). Gi en fortolkning av assosiasjonsmålene. c) Hvorfor blir de to assosiasjonsmålene ulike i dette eksempelet? d) Nevn de viktigste feilkildene/metodeproblemene med designet som er benyttet i dette eksempelet. 4

5 Sensorveiledning kontinuasjonseksamen, 1. semester Kull H-06 Onsdag 21. februar 2007 Humanbiologi Oppgave 1 En tann består av en krone, en hals, og en eller flere røtter. Kronen er dekket av emalje, og inni er det modifisert benvev som kalles dentin. Roten består av dentin som omgir hulrommet rotkanalen, hvor tannpulpa med blodårer og nerver finnes. Oppgave 2 Ved en infeksjon har en fremmedorganisme trengt seg inn i kroppen (eks bakterie, virus, sopp), og dette kan føre til en inflammasjon eller betennelsesreaksjon, men det behøver ikke gjøre det. Inflammasjon kan videre forårsakes av mekanisk skade, autoimmun sykdom, ischemi, forbrenning og annet. Oppgave 3 Ved inflammasjon kommer fagocytterende celler, komplement proteiner, og andre plasmaproteinet til det skadete vevet for å reparere. De sender ut signalmolekyler som delvis tiltrekker seg nye inflammatoriske celler, og delvis dilaterer blodårer samt øker deres permeabilitet. Dette fører til varmeutvikling, rødhet, hevelse, smerte, og nedsatt funksjon. Oppgave 4 Nervecellen består av cellekropp, akson og dendritt. Aksonets hovedfunksjon er å lede impulser i form av aksjonspotensiale, mens dendrittens hovedfunksjon er å ta imot og integrere synaptiske signaler. Oppgave 5 Tegning eller tekst: Nerveterminalen inneholder vesikler med acetylcholin, synaptisk spalte med acetylcholinesterase, og muskelcellemembran har acetylcholin reseptor. Dette kalles en motorisk endeplate. Acetylcholin påvirker muskelcellemembranen slik at en reseptorstyrt ionekanal (Na+) åpnes, og gir et eksitatorisk synapsepotensial. Acetylcholinesterasen i den synaptiske spalten bryter ned acetylcholin. Statistikk Oppgave 6 I design i) har vi parede data, og en paret t-test / ett-utvalgs t-test kan brukes. I design ii) har vi to uavhengige grupper, og en to-utvalgs t-test kan brukes. Oppgave 7 Fra formelsamlingen finner vi k=10.5. Vi har Δ = 2 og σ = 2.5, så vi får 2*(2.5/2) 2 *10.5 = 32.8 = 33 pasienter i hver gruppe. Oppgave 8 5

6 Styrke på 90% betyr at testen har 90% sjanse for å avsløre som signifikant, en effekt av en gitt størrelse. Altså, dersom det faktisk er en så og så stor effekt av behandlingen (for eksempel gjennomsnittlig forskjell på 2 cm), så har testen 90% sannsynlighet for å komme opp med et signifikant resultat. Oppgave 9 Vi gjennomfører en to-utvalgs t-test og finner en testobservator på 2.97, som er klart signifikant. Det er imidlertid verdt å merke seg at den observerte effekten ( = 1.6) er mindre enn hva vi i utgangspunktet ville kreve for å påstå klinisk relevant effekt. Atferdsfag Oppgave 10 Den første samtalen er beskrevet i Kringlen & Finset, kap. 2, s. 18. Kandidaten må som et minimum kunne redegjøre for det spesielle ved denne samtalen: - den er grunnlag for all videre kontakt - den kan ikke gjøres om igjen dersom noe skulle gå galt. Det avgjørende i denne samtalen er å få pasientens tillit til at du finner den beste løsningen på problemet. Kandidaten bør kunne redegjøre for avgjørende elementer i oppbyggingen av et tillitsforhold (kap. 2, s. 24) ved: - å la pasienten få anledning til å komme med det han har på hjertet - ikke avbryte med nye spørsmål eller stille for mange spørsmål på en gang - diskutere løsningen på problemet med pasienten, men ikke overlate til pasienten å ta avgjørelsen. Oppgave 11 Den engstelige pasient er beskrevet i Kringlen & Finset, kap 10, s Kandidaten må kunne skille mellom situasjonsbetinget frykt, i dette tilfellet på grunnlag av tidligere skremmende opplevelser hos tannlege, og angst som mer kronisk tilstedeværende symptom. Videre bør kandidaten kunne beskrive viktige kommunikasjonsferdigheter i møte med en slik pasient: - snakke med rolig stemme - gi god tid til å forklare tilstanden og hva som kan gjøres - formidle forståelse for hans frykt - bekrefte hans behov for bedøvelse og smertefrihet Oppgave 12 Kandidaten må kunne redegjøre for begrepet empati som betyr å kunne leve seg inn i pasientens situasjon og forstå den ut fra hans egne premisser. Temaet er beskrevet i Vaglum et al. Innføring i medisinske atferdsfag, kap 3, s. 53. I en god besvarelse bør kandidaten kunne utdype de tre aspektene ved empati: - ens evne til å oppfatte hvilke følelser den andre uttrykker - ens evne til selv å bli berørt av den andres følelser - ens evne til å formidle at en har oppfattet hva den andre uttrykker Videre bør en slik besvarelse inneholde en beskrivelse av fenomenet empatisk mulighet og hvilke forløp som kan følge av en slik situasjon: - oppfatning og bekreftende oppfølging 6

7 - oppfatning, men manglende oppfølging - brudd i form av overgang til annet ikke tilhørende tema Samfunnsmedisin Oppgave 13 Lungekreft, hjerte-karsykdommer, muskel-skjelett-sykdommer, diabetes type II. Oppgave 14 - Seleksjon. Mennesker med dårlig helse tenderer til nedadgående sosial mobilitet, mens god helse kan flytte menneskene oppover i de sosiale lag. - Ugunstige levekår i fosterperioden og tidlige barneår kan sette biologiske avtrykk som øker risiko for sykdom i voksen alder. - Psykososial deprivasjon/traumatisering i barneårene kan også disponere for senere atferdsvansker, lav utdanning, sosiale problemer, helseskadelige levekår og livsstilskomplekser i voksen alder. - Ansamling av helsefarlig livsstil (røyking, lite fysisk aktivitet, usunt kosthold) i lave sosiale lag. - Større forekomst av alvorlige livshendelser, stress og psykiske påkjenninger blant mennesker i lavere sosiale lag. - Lavere grad av kontroll (styring over egen tilværelse) og opplevd verdighet blant mennesker i lave sosiale lag. - Fordelingen av materielle forhold som luftforurensning, støy, fysiske og kjemiske fare ved bo- og arbeidsmiljø følger lagdelingen i samfunnet. - Dårlig sosialt nettverk Mer enn halvparten av disse momentene bør være nevnt. Oppgave 15 Kvantitative metoder egner seg best til å kartlegge om fenomener eksisterer samt fenomenenes årsaker, forekomst og fordeling mellom grupper. Kvantitative metoder tar sikte på å framskaffe resultater som kan generaliseres. Kvalitative metoder søker å forstå fenomenenes hvorfor og hvordan - forestillinger, følelser, opplevelser, erfaringer og meningsinnhold knyttet til fenomenet. Kvalitative metoder er mer innrettet mot å generere enn å teste ut hypoteser. Oppgave 16 Et viktig hensyn kan være å ivareta hans medbestemmelse og selvbestemmelse i valg av bedøvelsesmåte. God og tilpasset informasjon om behandling blir viktig. Leif Anders kan ikke ha full frihet til selv å velge behandling, men så fremt det ikke er spesielle faglige grunner til stede, vil det være viktig å ivareta hensynet til hans angst og ønske om bedøvelse. Autonomiprinsippet vil være viktig her, samt hensynet til velgjørenhet. Pasientautonomi betyr ikke at pasienten kan kreve behandling som faglig sett er nytteløs eller uforsvarlig, men så fremt behandling (her bedøvelse) ikke er faglig kontraindisert, bør en mest mulig ta hensyn til hans ønske. Ikke-skade prinsippet vil være viktig i å vurdere behandlingsformer som er gode og faglig relevante og ikke skaper unødig belastning fysisk og psykisk for pasienten. 7

8 Velgjørenhetsprinsippet vil også være viktig i forhold til å ivareta hensyn til hans engstelse, gi god informasjon og omsorgsfull helsehjelp. Oppgave 17 a) Tverrsnittsdesign b) Prevalens ratio (PR) = (50/95) / (100/905) = 0.526/ = 4.8; Odds ratio (OR) = (50x805) / (100 x 45) = 8.9 PR: Prevalensen av dårlig oral helse er 4.8 ganger høyere hos de med tannlegeskrekk enn hos de uten tannlegeskrekk. OR: Odds for å ha tannlegeskrekk er 8.9 ganger høyere hos de med dårlig oral helse enn hos de med god oral helse. c) Fordi prevalensen av dårlig oral helse er relativt høy (høyere enn 10%), og fordi sammenhengen er relativt sterk (PR=4.8) vil OR bli kraftig forhøyet. d) Seleksjonsproblemer, informasjonsproblemer (kanskje individer med dårlig oral helse skylder på tannlegeskrekk), konfundering (confounding). 8