Alle oppgaver skal besvares. Hver av de fire delene (I-IV) må bestås og teller omtrent like mye hver.

Transkript

1 Medsem/Odsem/Ernsem Kontinuasjonseksamen,. semester Kull V-05 Onsdag, 7. august, 005 Oppgavesettet er på 4 sider. Katrine Hansen Du er fastlege for Katrine Hansen (66) som for syv år siden ble førtidspensjonert etter et mindre hjerteinfarkt. Hun hadde da i lengre tid merket trykk midt i brystet, var tungpustet ved mindre anstrengelser og hadde lite overskudd og energi. Hovedårsaken til pensjoneringen var imidlertid ikke infarktet, men at hun gjennom mange år hadde store problemer med smerter i rygg, hofter og knær, noe som gjorde at hun ikke greidde å fortsette i jobben som sykepleier. Legene mente at overvekt var en av hovedårsakene til de plagene Katrine hadde med knærne. Helt siden ungdommen har hun vært betydelig overvektig (BMI > 30), og alle forsøk på å gå ned i vekt har vært forgjeves. 53 år gammel fikk hun diabetes som har vist seg svært vanskelig å holde stabil. Hun har derfor gjentatte ganger fått klar beskjed fra sin lege om å redusere sukkerinntaket for å stabilisere blodsukkeret og å gå ned i vekt. Men Katrine har ment at siden både moren og en tante hadde hatt samme sykdom og en lege en gang hadde sagt at diabetes Type II var noe som gikk i familier mer enn mange andre sykdommer, kunne det ikke bare være matinntaket og overvekten hennes som hadde skylden. Noe godteri og kaker måtte jo hun også kunne kose seg med som alle andre i en ellers lite trivelig tilværelse. På grunn av anginaen og symptomene som følger med har hun blitt engstelig og redd for å anstrenge seg. Hun er blitt anbefalt å drive med ergometersykkel hjemme og svømming i nærliggende svømmehall som mosjon på grunn av de vonde hofter og knær, men hun vil ikke at en stor ergometersykkel ta plass i en trang leilighet og det å komme seg til svømmehallen er for mye strev siden hun ikke kjører bil. Hun holder seg derfor mest i ro hjemme. I det siste har hun også fått en større belastning i forbindelse med omsorg for sin mann, Kåre (73). Forholdet mellom Katrine og Kåre har ikke alltid vært det beste, men de har holdt sammen gjennom vanskelighetene. De har to barn som bor langt unna travelt opptatt med krevende jobber og egne barn, Katrine opplever derfor at de bidrar lite med praktisk hjelp og støtte. Kåre hadde en mindre hjerneblødning for 0 år siden og ble førtidspensjonert fra lærerjobben. Etter nok en hjernebløding for ca. ett år siden var han til omfattende behandling og rehabilitering og leiligheten er blitt lagt til rette for at han kan bo hjemme selv med sin delvise lammelse i venstre side. I samtale med deg klager Katrine over at Kåre i den senere tid er blitt mer tungsindig og negativ, faktisk ganske slem ved at han hundser henne og forlanger alt for mye av små, ubetydelige tjenester. Dette tærer både på humøret og kreftene hennes og hun ser helst at Kåre kunne tas hånd om et annet sted enn hjemme. Når du snakker med Kåre, klager han over at han er blitt for avhengig av Katrine og derfor føler han at han kommer i en slags takknemlighetsgjeld til henne som han synes det er vanskelig å takle. Han blir også lei av at Katrine kritiserer han for ikke å følge opp treningsprogrammet han fikk under rehabiliteringen og stadig kommer med sin bedrevitenhet om medisinske forhold når det gjelder hva han bør gjøre, mens når det gjelder hennes egen tilstand synes han at hun gir blaffen i å ta ansvar for sin egen helse. Alle oppgaver skal besvares. Hver av de fire delene (I-IV) må bestås og teller omtrent like mye hver. NB: Skriv helst med kulepenn, eventuelt med blyant. Rettinger i teksten gjøres med overstrykninger, ikke med viskelær eller retteblekk. Trykk så hardt at du får en leselige kopier. Husk at du ikke legger ark for innføring ovenpå hverandre, da vil gjennomslaget gå gjennom flere ark, slik at det blir vanskelig å lese kopien.

2 I - Humanbiologi Oppgave Venøst blod kommer tilbake til hjertet gjennom vena cava superior og inferior (øvre og nedre hulvene). Nevn de hjerteavsnittene, de klaffesystemene og de blodårene blodet passerer på vei fra venae cavae (hulvenene) til aorta (hovedpulsåren). Oppgave En hjertesyklus hos en person i hvile varer omtrent ett sekund. Beskriv hvordan hjertemuskelen kontraherer seg og pumper blod i løpet av en hjertesyklus. Presiser bl.a. når de forskjellige klaffene er åpne og når de er lukket i løpet av en hjertesyklus. Oppgave 3 Tegn en graf (en kurve) som har tid gjennom en hjertesyklus (d.v.s. fra 0 til s) som abscisse (x-akse) og blodtrykk i aorta som ordinat (y-akse). Oppgave 4 Hjertemuskelen har sin egen blodforsyning som grener av fra aorta. Hvor er utspringet for disse årene? Oppgave 5 Hva er forskjellen på blodforsyningen til hjertet ved et angina pectoris-anfall og ved et akutt hjerteinfarkt? II - Statistikk Oppgave 6 Langtidseffekten av faste, forskrevne måltider sammenlignet med vanlig diett for diabetikere ble sammenlignet i en studie som inkluderte 9 pasienter med diabetes. Blant annet var man interessert i vektreduksjon. 56 pasienter ble randomisert til fast måltidsplan (FM). 4 av disse pasientene var fortsatt med i studien etter ett år. I denne gruppen var gjennomsnittlig vektreduksjon 3.0 kg. Standardavviket var 5.4 kg. Av de 63 som ble randomisert til vanlig diabetesdiett (VD), var 5 fortsatt med i studien etter ett år. Gjennomsnittlig vektreduksjon i denne gruppen var.0 kg og standardavviket 3.8 kg. a) Benytt en hypotesetest til å sammenligne vektreduksjonen i de to gruppene. Angi nullhypotese og alternativ hypotese. Formuler resultatet av testen med ord. b) Ser du noen problemer knyttet til frafallet? Oppgave 7 For å studere sammenheng mellom diabetes og amputasjon av underekstremiteter, ble 79 pasienter som hadde fått utført en slik amputasjon sammenlignet med 67 pasienter fra de samme kirurgiske avdelingene, men som ikke hadde blitt amputert. Ingen av amputasjonene skyldtes ulykker/skader.

3 Blant de 79 casene var det 486 som hadde diabetes. Blant de 67 kontrollene var det 7 diabetespasienter. a) Benytt en hypotesetest til å vurdere hvorvidt det er sammenheng mellom diabetes og amputasjon av underekstremiteter. Angi nullhypotese og alternativ hypotese. Formuler resultatet av testen med ord. b) Hvorfor kan man ikke estimere insidens eller relativ risiko i case-control studier? c) Siden dette er en case-control studie estimerer man i stedet odds ratio for amputasjoner hos diabetikere sammenlignet med kontrollpasienter. OR4.3 og 95% konfidensintervall [9., 30.8] (dette trenger du altså ikke å beregne selv). Er konfidensintervallet i overensstemmelse med resultatet du fikk i hypotesetesten? Forklar kort sammenhengen mellom hypotesetester og konfidensintervaller. d) Beskriv kort fordeler og ulemper ved case-control studier. III - Atferdsfag Oppgave 8 Hva mener vi med sykdomsatferd? Hva mener vi med helseatferd? Finner du eksempler på sykdomsatferd og helseatferd hos Katrine? Oppgave 9 Hvordan kan forholdet mellom ektefellene påvirke helsetilstanden hos dem begge? Oppgave 0 Beskriv hvilken strategi du vil legge opp til for å håndtere problemene som Katrine og Kåre er i. IV - Samfunnsmedisin Oppgave Flere av Katrines helseplager kan synes å være subjektive. a) Hva menes med den subjektive og objektive oppfatningen (definisjonen) av helse og sykdom? b) Hvilke positive konsekvenser kan en subjektiv oppfatning av helse og sykdom få for den enkelte pasient? c) Hvilke negative konsekvenser kan en subjektiv helseoppfatning ha for samfunnet? Oppgave Beskriv kort de sosialpolitiske grunnprinsippene velferdsstaten bygger på. 3

4 Oppgave 3 Hvilket forvaltningsnivå har ansvar for eldreomsorgen? Oppgave 4 Nevn tre viktige elementer i eldreomsorgen. Oppgave 5 Kunnskap om forekomst av sykdom er viktig for planlegging av helsetjenester. a) Hva slags epidemiologisk forskningsdesign ville du benytte for å bestemme prevalens og risikofaktorer for diabetes Type II hos 30-åringer og eldre bosatt i Oslo? b) Hva er de tre vanlige hovedgrupper av feilkiler i epidemiologiske observasjonsstudier? Slike feilkilder blir vanligvis unngått i epidemiologiske eksperimentelle studier. 4

5 Humanbiologi Oppgave Sensorveiledning Høyre forkammer, trikuspitalklaffene, høyre hjertekammer, pulmonalklaffene, lungearterien(e), kapillærer i lungene, lungevenene, venstre forkammer, mitralklaffene, venstre hjertekammer, aortaklaffene, aorta. Oppgave I hjertets fylningsfase (diastolen) strømmer blod fra venae cavae gjennom høyre forkammer og gjennom en åpen trikuspitalklaff inn i høyre hjertekammer og samtidig fra lungevenene gjennom venstre forkammer og en åpen mitralklaff inn i venstre hjertekammer. Pulmonal- og aortaklaffene er lukket i denne perioden. Hjertekontraksjonen begynner med at forkammermuskulaturen trekker seg sammen, noe som gir en liten ekstra innstrømning av blod i de to hjertekamrene. Når ventrikkelmuskulaturen trekker seg sammen stiger trykket i de to hjertekamrene og trikuspital- og mitralklaffene lukkes. Litt senere stiger trykket over trykket i henholdsvis lungearterien og aorta, disse klaffene åpnes og blod strømmer ut. Ved enden av utdrivningsfasen (systolen) slappes muskulaturen av, trykket i hjertekamrene synker til godt under trykket i lungearterien og aorta, og pulmonal- og aortaklaffene lukkes. Trykket i de to hjertekamrene synker videre til under trykket i forkamrene, og trikuspital- og mitralklaffene åpnes. Oppgave 3 Tegning. Oppgave 4 En eller to coronarårer (kransårer) går av fra aorta like ovenfor aortaklaffene. Oppgave 5 Ved angina pectoris får hjertemuskelen for lite blod (som regel på grunn av en fettavleiring som gir en forsnevring i en gren av en coronaråre). Dette gir smerter, men hjertemuskelcellene dør ikke. Ved et infarkt er forsnevringen eller tilstopningen fullstendig, slik at hjertemuskelcellene dør. Statistikk Oppgave 6 a) H 0 : Det er ikke forskjell i vektreduksjon med de to diettene. H A : Det er forskjell i vektreduksjon. Signifikansnivå α0.05 Benytter en toutvalgs t-test. 5

6 s f ( n ) s ( n ) s n n t s f x x n n P ( t.08 H 0 ) < 0.05 tosidig H 0 forkastes. Vektreduksjonen er større med FM enn med VD. Oppgave 6 b) Vi vet ikke hvordan det ville gått med pasienter som har trukket seg. 7% av pasientene i FM og 9% av pasientene i VD er ikke med etter ett år. Pasienter kan trekke seg av årsaker som har med behandlingseffekt å gjøre (f.eks fordi de ikke går ned i vekt) eller fordi de ikke orker å følge den behandlingen de er randomisert til, og det kan gi skjeve effektestimater. Problemet forsøkes ofte løst ved en intention to treat analyse der alle randomiserte pasienter tas med i analysen. Oppgave 7 a) Oppgaven kan løses enten ved hjelp av kji-kvadrat-test eller en test for sammenligning av to binomiske sannsynligheter (kalt Y-test i læreboka). H 0 : Det er ikke sammenheng mellom diabetes og amputasjon av underekstremiteter. H A : Det er sammenheng mellom diabetes og amputasjon av underekstremiteter. Tosidig test. Velger signifikansnivå 5%. χ ( O E) E ( ) 86. (7 46.8) 46.8 ( ) 54.8 ( ) Antall frihetsgrader df. Tabell over kji-kvadrat-fordelingen gir P( χ 93.H 0 ) < Nullhypotesen forkastes. Det er statistisk signifikant sammenheng mellom diabetes og risiko for amputasjon. Alternativ metode p p p Y n p p p( p) n ( 0.375)

7 (beregningen er gjort med flere desimaler i mellomregningen enn det som er vist) Ved hjelp av normalfordelingstabell finner vi P ( Y 7.56 H 0 ) < p-verdien er så liten at den fortsatt er <0.000 når vi tester tosidig. Nullhypotesen forkastes (som over). Oppgave 7 b) Antall cases og kontroller velges når studien planlegges. Estimatet av RR ville dermed kun avhenge av valgt forhold mellom antall cases og kontroller, ikke av faktisk risiko, og det blir dermed meningsløst. Estimerer i stedet odds ratio (OR). Oppgave 7 c) Ja, det er overensstemmelse fordi 95% konfidensintervall ikke inneholder verdien. Det svarer til at hypotesetesten forkaster nullhypotesen på 5% nivå (nullhypotesen er at OR). Det er klar sammenheng mellom diabetes og amputasjoner. Oppgave 7 d) Case-control studier er enkle, raske og billige sammenlignet med kohortestudier der eksponerte og ikke-eksponerte individer følges over (lang) tid for å registrere insidens av sykdom. Problemer er forskjellige typer bias spesielt seleksjonsbias (for eksempel hvem skal være kontroller?) og informasjonsbias (cases og kontroller rapporterer forskjellig om eksponering). Vi kan ikke estimere insidens og RR. Atferdsfag Oppgave 8 Sykdomsatferd: Reaksjon på sykdom og sykdomstegn, atferd i etterkant av sykdom. Helseatferd: Atferd som påvirker helse og sykdom, atferd i forkant av sykdom. Begrepene er nærmere omtalt i kap. 7 i Innføring i medisinske atferdsfag. Eksempler på sykdomsatferd: engstelse etter angina, redd for å anstrenge seg, tror ikke på beskjed fra lege om årsak til diabetes, mener diabetes går i slekta. Eksempler på helseatferd: ignorerer legens råd om å spise mindre, vil ikke ha ergometersykkel hjemme, lite fysisk aktivitet. Det er en fordel om kandidaten kan vise hvordan samme atferd både kan være sykdomsatferd (reaksjon på sykdom) og helseatferd (atferd som kan få konsekvenser for sykdomsutviklingen). Oppgave 9 Familiens innvirkning på helse og sykdomsatferd er beskrevet i Kap. 5 i Innføring i medisinske atferdsfag. Uheldige virkninger på helse av at familiemedlemmer påfører hverandre stress er delvis beskrevet i. avsnitt på s. 7 og mer utførlig på side 74 f. under Problemløsning og stressmestring i familier. Katrine og Kåre greier ikke å oppfylle noen av punktene -6 (s. 7) som beskriver prosessen i en tilfredsstillende problemløsning. Istedenfor å bli enige om hva som er problemet, går de begge til sin fastlege (i dette tilfellet samme person) og klager på hverandre. De har ikke egne resurser til slik problemløsning, Kåre mest p.g.a. sin invaliditet (men også noe personlighet), Katrine mest p.g.a. sin og lave frustrasjonstoleranse og benektning av egne uheldige helseatferd. I stedet for å be legen om 7

8 hjelp til å løse problemet til begges beste, ønsker Katrine legens hjelp til å bli kvitt Kåre, noe som sannsynligvis vil øke Kåres invalidisering (plassering på institusjon reduserer som regel stimulering og resursoppbygging). Familiens rolle i ulike sykdomsfaser er beskrevet på s. 79 f. Katrine og Kåre befinner seg delvis i behandlingsfasen, dels i den kroniske fasen. En viktig del av familiens oppgaver er å støtte hverandre i å følge de foreslåtte behandlingsopplegg, noe ingen av dem makter. Oppgave 0 Kandidaten kan med fordel ta utgangspunkt i teksten i Innføring i medisinske atferdsfag om undersøkelse av pasientens familie og vurdering av parforholdet (s. 8-84). Her foreligger 0 spesifiserte regler/råd om undersøkelse av familien (etablere kontakt med alle deltakere, klargjøre hensikt og tidsrammen då familiemedlemmene med på et samarbeid, få fram hvert familiemedlems syn på problemene, være på utgikk etter ressurser i familien, vise respekt for de enkelte familiemedlemmer, vise en empatisk holdning, foreta oppsummering og avtaler etc.). Utover dette forventes det ikke at kandidaten har mye spesifikk kunnskap om behandlingsstrategi. I undervisningen er det lagt vekt på de viktigste elementer i innledningsfasen til en konsultasjon: etablering av kontakt (hilser, avklarer roller, viser interesse og oppmerksomhet for pasienten), planlegging av konsultasjonen (klarlegger problem(er) og setter en agenda for konsultasjonen), informasjonsinnhenting (oppmuntrer pasienten til å fortelle sin historie, bruker åpne og lukkede spørsmål og fasiliteringsteknikker adekvat), bygger op et tillitsforhold til pasienten. Det vil være ønskelig at det vises til disse elementene i besvarelsen. Samfunnsmedisin Oppgave a) En subjektiv oppfatning av helse og sykdom vil si at man legger hovedvekten på om man selv føler seg frisk eller syk. En objektiv oppfatning vil si at det må finnes registrerbare tegn på sykdom ved objektive undersøkelser, at sykdom er et avvik fra normal biologisk funksjon. Oppgave b) En av de positive konsekvensene av en subjektiv sykdoms- og helseoppfatning er at individet får respekt for sine opplevelser, de føler de blir tatt på alvor. Oppgave c) En av de negative konsekvensene en subjektiv sykdomsoppfatning kan ha for samfunnet er at det kan bli svært ressurskrevende å behandle alle som ikke føler seg friske. Det kan også føre til at befolkningen blir for opptatt av å føle seg helt vel til enhver tid, og at toleransen for livets og alderens plager minsker. Oppgave Det innebærer at det offentlige har ansvar for at alle, uansett økonomi eller innsats i arbeidslivet, skal få tilgang til både nødvendige helse- og omsorgstjenester, utdanning, ha råd til bolig, nødvendig mat og klær etc. For å nå dette målet fordeler og utjevner velferdsstaten materielle goder, hovedsakelig på den måten at vi har en progressiv beskatning (skatten øker med økende inntekt). 8

9 En annen grunnpilar er at det er en holdning i befolkningen at det er rettferdig at de som har mye skal hjelpe de som har lite (solidaritetstankegangen), og at det er de offentlige myndigheters oppgave å fordele godene på en rettferdig måte. Oppgave 3 Kommunehelsetjenesten har ansvaret for eldreomsorgen. Oppgave 4 Viktige elementer i eldreomsorgen er hjemmehjelp, hjemmesykepleie, sykehjem, bo- og servicesenter, eldresentra og rehabiliteringstjenester. Oppgave 5 a) Tverrsnittsdesign. Oppgave 5 b) Hovedproblemene er: Seleksjonsproblemer (skjevhet i de som er invitert til undersøkelsen og/eller skjevhet i de som faktisk deltar, herunder healthy worker effect ). Informasjonsproblemer (for eksempel hukommelsesskjevhet hos deltakerne). Confounding (den observerte sammenheng mellom to variabler skyldes helt eller delvis at begge henger sammen med en tredje variabel). 9