Det medisinske fakultet Universitetet i Oslo

Transkript

1 Det medisinske fakultet Universitetet i Oslo Kontinuasjonseksamen, modul 1, blokk 1 Vår 2019 Onsdag 24. april 2019 kl. 09:00-14:00 Bokmål Oppgavesettet består av 6 sider Viktige opplysninger: Oppgavene vurderes under ett og teller omtrent like mye hver. I den samlede vurderingen teller atferdsfag, humanbiologi og samfunnsmedisin 20 % hver. Statistikk teller 40 %. NB: Oppgavene i hvert fag begynner på ny side. Start også besvarelsen av hvert fag på nytt ark, slik at besvarelsen kan deles i 4 deler, etter fag. Skriv helst med kulepenn, eventuelt med blyant. Rettinger i teksten gjøres med overstrykninger, ikke med viskelær eller retteblekk. Trykk så hardt at du får leselige kopier. Husk at du ikke legger ark for innføring ovenpå hverandre, da vil gjennomslaget gå gjennom flere ark, og det blir vanskelig å lese kopien Hjelpemidler: Kalkulator av typen Citizen SR-270X, statistiske tabeller og formelsamling Humanbiologi Oppgave 1 Hva er forskjellene mellom glatt-, hjerte- og skjelettmuskel? (svar med max 5 linjer) Oppgave 2 Nevn minst fire perifere, endokrine kjertler og angi hvilke(t) hormoner disse produserer. Oppgave 3 Immunforsvaret består av celler og stoffer som beskytter og forsvarer kroppens celler mot fremmede celler eller syke celler. a) Hva mener vi med det medfødte immunforsvaret? Gi et eksempel. b) Hva mener vi med det tilpassede immunforsvaret? Gi et eksempel. Oppgave 4 Hva er et ganglion i det perifere nervesystem? Side 1 av 6

2 2 Atferdsfag Oppgave 1 Hvorfor er tillit viktig i et behandler pasient forhold? (Nevn fire grunner.) Oppgave 2 Tenk deg at du er vikar for en fastlege eller en klinisk ernæringsfysiolog. Jan Lie, en mann på 48 år, er din neste pasient. Du har ikke møtt Jan før, men har forberedt deg godt ved å se på hans journal. I følge BIO-modellen, hvordan ville du gått frem for å få en god start på konsultasjonen med Jan? Gi fem konkrete forslag. (Skriv maks 1/2 side.) Oppgave 3 Du ønsker å bruke en pasient-sentrert tilnærming videre i konsultasjonen med Jan. Beskriv kort de fire punktene i den pasientsentrerte kliniske metoden. (Skriv maks 1/2 side.) Oppgave 4 Beskriv hovedtrekkene ved den biopsykososiale modellen (maks 1 side). Oppgave 5 Ved hvilke av de følgende lidelsene er den biopsykososiale modellen spesielt viktig for å kunne oppnå best mulig forståelse og behandlingsresultat? Gi en kort begrunnelse for dine valg (2-3 setninger). A) Stressutløste skuldersmerter og kjevesmerter B) Akutt blødende magesår med sirkulasjonssvikt (sjokk) C) Kronisk leddsykdom D) Benbrudd med feilstilling

3 3 Samfunnsmedisin Oppgave 1 Du planlegger en studie i Oslo hvor du ønsker å undersøke om fysisk aktivitet er assosiert med diabetes mellitus type 2 hos personer eldre enn 65 år. Angi hvilke epidemiologiske observasjonsdesign med tilhørende assosiasjonsmål du kan benytte for å vurdere en slik sammenheng. Oppgave 2 I en studie av 1000 personer fra Oslo av år gamle kvinner og menn var prevalensen av diabetes mellitus type 2 (DM type 2) 12%. Hele 60 av totalt 120 personer med DM type 2 var fysisk inaktive. Blant de friske var 300 personer inaktive. Beregn sammenhengen mellom fysisk inaktivitet og DM type 2 (beregning av konfidensintervall (CI) kreves ikke). Skriv i en setning hvordan du fortolker estimatet (vi forutsetter at 95% CI ikke overlapper verdien 1). Oppgave 3 Det norske begrepet sykdom er svært vidt. På engelsk har de begrepene illness, disease og sickness som viser til litt ulike fenomener. Hva betyr de tre termene? La oss si du skulle planlegge en studie som ville finne ut av de tre aspektene ved sykdomsbegrepet. Hvilke tre ulike yrkesgrupper eller grupper av personer ville du spørre for å finne ut om henholdsvis illness, disease og sickness? (maks ½ side) Oppgave 4 Du er allmennpraktiserende lege og du går igjennom pasientjournalene for å sjekke bruken av en diagnostisk test. Denne testen kan kjøpes av hvem som helst til hjemmebruk, og den benyttes av mange bare for å sjekke om de er friske. I din allmennpraksis bruker du kun testen hvis du på forhånd er usikker på diagnosen. a) Vil en tests positive prediktive verdi endres hvis man utfører testen blant en generell befolkning og blant en gruppe pasienter i allmennpraksis? Forklar. b) Vil testens sensitivitet og spesifisitet endres hvis man utfører testen blant en generell befolkning og en gruppe pasienter i allmennpraksis? Forklar. c) Hvordan vil du beskrive en god diagnostisk test?

4 4 Statistikk Del 1 En kollega på sykehuset der du jobber har en ide til en ny behandling av pasienter med matforgiftning. Siden ledelsen har tro på ideen, får han lov til å forsøke behandlingsmetoden på noen av pasientene som kommer inn på legevakten. For å si noe om effekten, blir alle pasientene med matforgiftning spurt påfølgende dag om å rangere hvor sterke plager de har, på en skala fra 0 til 100. Etter en stund var det 62 pasienter som var kommet til legevakten med antatt matforgiftning, og 23 av disse fikk den nye behandlingen. Gjennomsnittet av scoringene for de som fikk behandlingen var 42.00, og man beregnet standardavviket til scoringene i denne gruppen til å være 8.7. Videre var gjennomsnittet av scoringene for de som ikke fikk behandlingen Standardavviket i denne gruppen var 9.3. Oppgave 1 Beregn et 95% konfidensintervall for differansen av de forventede scoringene i disse gruppene. Oppgave 2 Skiller gruppen som fikk behandlingen seg signifikant fra gruppen som ikke fikk behandlingen? Begrunn svaret. Kollegaen din mener at denne studien viser en lavere effekt enn den reelle behandlingseffekten siden pasientene som i utgangspunktet var dårligst, oftere fikk behandling enn de som ikke var fullt så dårlige da de ankom legevakten. Han ønsker derfor å gjennomføre en randomisert parallellstudie, der pasientene med matforgiftning blir randomisert til placebo eller den nye behandlingen når de kommer til legevakten. Oppgave 3 Hvorfor er en randomisert studie bedre enn en observasjonell studie for å bestemme effekten av en ny behandling? Oppgave 4 Kollegaen mener at man forvente å se en differanse på hele 9.0 i en slik randomisert studie. Vi antar at standardavviket tilsvarer det felles standardavviket vi fant i den opprinnelige studien. Hvor mange individer må vi ha med i hver gruppe for å påvise en signifikant effekt med 80 prosent styrke og 5 prosent signifikansnivå?

5 5 Det ble nå gjennomført en slik studie, der 21 individer ble randomisert til behandling, og 18 individer ble randomisert til placebo. Alle pasientene kom fra forskjellige husstander, og ble på samme måte som før bedt om å rangere plagene dagen etter at de ankom legevakten. Kollegaen ønsker å bruke en to-utvalgs t-test for å sammenligne resultatene, og tar først en titt på følgende QQ-plott som viser de rapporterte scorene for begge grupper. Oppgave 5 Hvilken forutsetning for å bruke en t-test er det et QQ-plot skal hjelpe oss å vurdere rimeligheten av? Betyr disse QQ-plottene at det er greit å bruke en to-utvalgs t-test i dette tilfellet? Begrunn svaret. Oppgave 6 Gjennomsnittet i gruppen som fikk behandlingen var 49.0, og gjennomsnittet i gruppen som ikke fikk behandlingen var Det felles standardavviket (sf) ble estimert til å være Sett opp de statistiske hypotesene og, utfør en to-utvalgs t-test med 5 prosent signifikansnivå der du undersøker om gruppen som fikk behandlingen, kom annerledes ut enn de som ikke fikk behandlingen.

6 6 Oppgave 7 I frustrasjon over dette resultatet begynner kollegaen din å tenke at kanskje differansen av de forventede scorene er en dårlig måte å oppsummere hvordan det gikk med pasientene. Han foreslår istedenfor å bare se på hvorvidt pasientene rapporterte betydelige plager eller ikke. Han teller opp, og finner at det er 13 pasienter i hver gruppe som rapporterte en score over 40. Sett opp en krysstabell som viser antall som rapporterte over og under 40 i hver gruppe. Utfør en kji-kvadrattest med 5 prosent signifikansnivå for å undersøke om gruppene kommer forskjellig ut dersom vi bruker denne sammenligningen istedenfor. Del 2 Kokken på Kløkken hotell slurvet med håndvasken etter et toalettbesøk. Dette førte til at flere av gjestene ved middagen ble dårlige og kastet opp. Hotelldirektøren, som var interessert i å kartlegge omfanget av dette, forsøkte å registrere tiden til det eventuelt første oppkastet for hver av de 10 gjestene som deltok på middagen. Noen av gjestene sjekket ut og forlot hotellet før det ble registrert noe oppkast. De registrerte tidene for oppkast er 2*; 3; 4; 5*; 6; 9*; 10; 12; 14*; 16* Symbolet * betyr at det aktuelle tidspunktet er da gjesten dro fra hotellet, uten å ha blitt syk før avreise. Oppgave 8 Sett opp en levetidstabell, med tidspunktene ovenfor. Denne skal også ha med antall under risiko (r), Kaplan-Meier faktoren (1-1/r eller 1), og Kaplan-Meier estimater. Husk at Kaplan-Meier estimatet for et hendelses tidspunkt er gitt ved Kaplan-Meier faktoren multiplisert med Kaplan-Meier estimatet på det forrige tidspunktet. Oppgave 9 Hvor stor andel vil du anslå har kastet opp i løpet av 11 timer (bruk to desimaler i svaret)? Oppgave 10 Etter to måneder gjør kokken akkurat den samme feilen igjen, og eksponerer dermed 4 av hotellgjestene som spiste middag den dagen for den samme smitten som forrige gang. Hva er sannsynligheten for at minst en av de nye gjestene har kastet opp før det har gått 7 timer?

7 1 Sensorveiledning Humanbiologi Oppgave 1 Glatt: 1 nucleus/cell, ufrivillige bevegelser, kan regenerere. Hjerte: 1 nucleus/cell, ufrivillige bevegelser, inneholder striper, kan ikke regenerere. Skjelett: flere nuclei/cell, frivillige bevegelser, inneholder striper, kan ikke regenerere. Oppgave 2 a) Skjoldbruskkjertelen som produserer og avgir trijodotyronin og tyroksin. b) Bukspyttkjertelen som produserer og avgir insulin og glukagon c) Ovarier som produserer og avgir østrogen og progesteron d) Testikler som produserer og avgir testosteron (androgener) e) Binyrebarken som produserer og avgir mineralkortekoider (aldesteron), glukokortikoider (kortisol) og androgener (testosteron) f) Binyremargen som produserer og avgir katekolaminer (adrenalin, noradrenalin, dopamin) Om studenten nevner hypofysens hormoner skal det gis poeng for det. Oppgave 3 a) Det medfødte immunforsvaret bestemmes av gener som arves tilnærmet uforandret fra generasjon til generasjon. Eksempel på celler i det medfødte immunforsvaret er fagocytter (spiseceller). Eksempel på stoffer i det medfødte immunforsvaret er komplement (stoffer som ødelegger cellemembranen til fremmede celler). b) Det tilpassede immunforsvaret er basert på celler med antigen-reseptorer som dannes ved hjelp av tilfeldig spleising av mindre genbiter (rekombinasjon). De få cellene som har en bestemt antigen-reseptor mot en mikrobe blir mangfoldiggjort ved behov, slik at vi får mange av de cellene vi trenger i en gitt situasjon. Eksempel på celler i det tilpassede immunforsvaret er B-celler. Eksempel på stoffer i det medfødte immunforsvaret er antistoffer (løselige antigenreseptorer) som produseres av B- celler.

8 2 Oppgave 4 Et ganglion i det perifere nervesystem er en ansamling av nervecellekropper (somata), synapser og gliaceller utenfor sentralnervesystemet.

9 3 Atferdsfag Oppgave 1 1. Det er moralsk riktig 2. Tillit er en forutsetning for hjelpsøking 3. Viktig verktøy for diagnostisering og behandling: - for at pasienten skal kunne snakke åpent og sannferdig - for at legen skal kunne tro på pasientens sannferdighet - for at pasienten skal la seg undersøke og følge behandling 4. At pasienten kommer igjen Oppgave 2 Håndhils på Jan og presenter deg selv med navn. Forklar Jan hvem du er (avklare rolle vikar for fastlegen(ernæringsfysiologen) Begynn timen med litt sosial prat (ice breaker) for å skape trygghet Spør hva som bringer ham til deg i dag. Spør om det er noe mer. Sett en agenda og sikre felles forståelse av agandaen (legge en plan for timen sammen) Ha god tid, ikke forhast deg og ikke avbryt Oppgave 3 1. Få fram hvorfor pasienten kommer. Pasientens plager/symptomer: Det viktigste er å få fram hvorfor pasienten kommer! Alltid! Svært ofte mer enn én problemstilling Verktøyet: Spørre åpent: Hva kommer du for i dag? (Eller lignende) Lytte uten avbrytelser 2. Få frem pasientens oppfatninger, følelser og bekymringer omkring problemet Hvis behov for det. Mest nyttig ved uklare tilstander Verktøyet: Spørre! Hva tenker du om dette? Er du redd for? 3. Få frem pasientens forventninger: Hva forventer/håper/ønsker pasienten at legen skal gjøre? Ofte nyttig, særlig hvis dette ikke er opplagt for legen Verktøy: Spørre! Hva tenker du vi skal (bør/kan) gjøre med dette? 4. Legens agenda: Parallelt med dette: Alltid! Diagnostisk tankegang (sykehistorie, undersøkelser, utredning) Informasjon pasienten med på laget Tiltak pasienten med på laget

10 4 Oppgave 4 Den biopsykososiale modellen ser helse og sykdom i et systemperspektiv. For å få en helhetlig forståelse av sykdom hos et individ er det nødvendig å ha kunnskap om både biologiske, psykologiske og sosiale aspekter ved pasientens sykdom og helse. Disse aspektene har betydning for predisposisjon, utbrudd, forløp og utfall av en sykdom. Behandlere som forstår dette samspillet oppnår bedre ut behandlingsresultater. Oppgave 5 Den biopsykososiale modellen er spesielt viktig for å kunne forstå og behandle sammensatte og kroniske lidelser og mindre viktig ved typiske akutte «maskinfeil-lidelser» (her er A og C de riktige alternativene)

11 5 Samfunnsmedisin Oppgave 1 Cohort design: Relativ risiko (RR) og odds ratio (OR); Tverrsnittsdesign: Prevalens ratio (PR) og odds ratio (OR); Kasus kontroll design: odds ratio (OR) Det er positivt hvis studenten nevner risikodifferens og prevalensdifferens under henholdsvis cohort design og tverrsnittsdesign. Økologisk design: korrelasjon. Har nevnt under forelesning at designet egner seg bedre for å generere hypoteser enn å teste hypoteser. Studenter som har nevnt økologisk design får ikke tilleggspoeng. Oppgave 2 DM FRISK Tot Inaktiv Aktiv Tot /360 PR= = /640 Dvs. Personer som er fysisk inaktive har 1.78 ganger høyere prevalens av diabetes enn de fysisk aktive. Man kan ikke snakke om risiko da det går frem av oppgaveteksten at det dreier seg om en tverrsnittstudie. Man kan også si at de fysisk inaktive har 78% høyere prevalens enn fysisk aktive. 60 x 580 OR= = x 300 Dvs. Personer som er fysisk inaktive har 1.93 ganger høyere odds for diabetes enn fysisk aktive personer. Man kan også si at de fysisk inaktive har 93% høyere odds for diabetes enn de fysisk aktive.

12 6 Oppgave 3 Disease=legediagnostisert sykdom, dvs må spørre legen. Illness=opplevd sykdom (Symptomer (det pasienten opplever av endring i kroppen), Fortolkning av dette som uttrykk for sykdom, Oppfatning av årsakene til og konsekvensene av sykdom) Må spørre pasienten Sickness: Sosial fortolkning av sykdom sykdom kan være sosialt akseptert eller stigmatisert, sykerolle=forventninger til hvordan du skal oppføre deg når du er syk. Må spørre samfunnsmedlemmer, lese mediene etc. Oppgave 4 a) En tests positive prediktive verdi vil bli høyere i en allmennpraksispopulasjon enn i den generelle befolkning, da prevalensen av tilstanden som testes vil være høyere i en allmennpraksis enn i den generelle populasjon. b) Nei, sensitivitet og spesifisitet vil ikke endres, da sensitivitet og spesifisitet er knyttet til testens egenskaper. c) En god test skal være valid og reliabel, dvs. den skal måle det den er ment å kunne måle (skal være sensitiv og spesifikk), og den skal kunne gi samme resultat hvis testen gjentas under identiske forhold.

13 Statistikk 7

14 2 Oppgave 6. H 0 : µ 1 = µ 2 Teststørrelsen blir H 1 : µ 1 µ 2 (5) t = X 2 X 1 s f 1/n1 + 1/n 2 = Dersom H 0 var riktig, ville dette følge en studentfordeling med 37 frihetsgrader. Bruker tabellen, og finner at vi skal beholde H 0 siden t er (mye) mindre enn Oppgave 7. Behandling Placebo Over Under Setter opp de statistiske hypotesene Teststørrelsen blir (6) χ 2 = H 0 : p 1 = p 2 H 1 : p 1 p 2 N(ad bc) 2 (a + b)(a + c)(b + d)(c + d) = Dersom H 0 var riktig ville dette være fordelt med en kji-kvadratfordeling med 1 frihetsgrad. Bruker tabellen, og finner at vi skal beholde H 0 siden test-størrelsen er mindre enn Del 2 Oppgave 8. Levetidstabellen blir som følger: Tidspunkt Antall under risiko K-M faktor K-M estimat 2* * * * * Oppgave 9. Ser i levetidstabellen at sannsynligheten for å ikke kaste opp de første 11 timene er Det betyr at vi kan anslå andelen som kastet opp før 11 timer til å være 51 prosent.

15 Oppgave 10. Ser i tabellen at det er = 0.35 sannsynlighet for å kaste opp før i løpet av 7 timer. Dersom vi antar uavhengighet er antallet som kaster opp i løpet av 7 timer etter den andre middagen binomisk fordelt med p = 0.35 og n = 4. La X være antall som har kastet i løpet av de 7 første timene. (7) P (X 1) = 1 P (X = 0) = 1 (0.35) 4 (1 0.35) 0 = 0.98 Altså er det 98 prosent sannsynlig at minst en av gjestene etter den andre middagen har kastet opp 3