REGIONAL NETTVERKSKONFERANSE REVMATOLOGI OKTOBER 2018

Transkript

1 REGIONAL NETTVERKSKONFERANSE REVMATOLOGI OKTOBER 2018 Kjeveledd lite ledd til stort besvær Paula Frid, Tannlege og Spesialist i oralkir/oralmed, PhD-stipendiat ØNH-KJEVE-avdelingen, UNN & Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge

2 Agenda Kjeveledd-artritt blant voksne JIA og kjeveledd-artritt (barn) PhD-prosjekt

3 KJEVELEDD ANATOMI Fibrøst brusk Intraartikulær vekstsone GAP Rotasjon (25mm) Translasjon (40mm)

4 KJE TMD=temporomandibulær dysfunksjon Samlingsbegrep for: Myalgier Discusdislokasjoner Hypermobilitet Artroser Artritter (infeksiøse, inflammatoriske, reaktive) Vanskelig å skille / Kombinasjoner

5 DC-TMD (=Diagnostic criteria for TMD) Validert diagnostiseringsverktøy (anamnese og klin.us) Tannleger/spesialister/andre behandlere Akse I: Vurdering somatiske forhold Akse II: Vurdering psykososiale status, tilstandens påvirkning på allmen funksjon Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache Winter;28(1):6-27. doi: /jop.1151.

6 Når er det indikasjon for radiologisk undersøkelse ved TMD? OPG: Fin oversikts røntgen, store forandringer, men lite detaljert. CT: benete strukturelle forandringer. MR: Bløtvevsforandringer. Funksjonsopptak uten kontrast: leddskivens posisjon. Funksjonsopptak med kontrast: artritter (kontrastopplading) Ultralyd: Usikker pålitelighet for kjeveledd og svært operatøravhengig (brukes lite). Nukleær medisin: Scintigrafi (spesialundersøkelse; kondylhyperplasi for eks)

7 KJEVELEDD-ARTRITT HOS VOKSNE Behandlingstiltak: Medikamentell behandling Lokal behandling: Egentrening / øvelser Bittskinne Steroider Artrocenteser Kirurgi

8 Egentrening/øvelser Myalgi NB! Ikke ved akutt artritt 1. Informasjon, rådgivning og veiledet egenaktivitet (Hdir) 2. Avspenning 3. Kognitiv atferdsterapi (langvarig myalgi og mestring symptomer) 4. Akupunktur 5. Kortvarig bruk: Paracetamol 1g x 4 eller Ibuprofen 400mg x 4 6. Lokalbehandling med krem/gel NSAIDS 7. Langvarig Myalgi: muskelavslappende, medisin mot angst (lege) Tøyøvelser

9 Bittskinne Heldekkende hard stabiliseringsskinne (5mm) er vist og gi smertereduksjon både på kort og lang sikt for pasienter med TMDplager Heldekkende myk skinne brukes til barn (blandingstannsett) for å ikke hemme vekst og tannfrembrudd

10 Artrocentese Bruker 2 kanyler Spyler gjennom kjeveleddet (upper compartment) Få bort inflamatoriske mediatorer / cytokiner 100ml saltvann Artroser, artritter, discusforskyvinger (konservativ behandling først; øvelser og bittskinne) A cohort study of patients with juvenile idiopathic arthritis and arthritis of the temporomandibular joint: outcome of arthrocentesis with and without the use of steroids. Olsen-Bergem H, Bjørnland T. Int J Oral Maxillofac Surg Aug;43(8): doi: /j.ijom Epub 2014 May 1.

11 Leddinjeksjon med steroider Triamcinolone hexacetonide (Lederspan 20 mg/ml): Voksne: 1 ml Bivirkninger: Forbigående facialisparese (l.a) Ossifikasjoner (repeterte injeksjoner) Hudatrofi (?)

12 Leddinjeksjon med hyaluronsyre Dyrt preparat! Ingen signifikant forskjell mellom hyaluronsyre og steroid injeksjon i kjeveledd (artroser i kjeveledd) Positiv effekt på smerte og funksjon med både hyaluronsyre og steroid, ingen ossifikasjoner Injection of sodium hyaluronate compared to a corticosteroid in the treatment of patients with temporomandibular joint osteoarthritis: a CT evaluation. Møystad A, Mork-Knutsen BB, Bjørnland. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Feb;105(2):e doi: /j.tripleo

13 Kirurgi ved kjeveleddsartritt Artroplastikk med dermis-fett graft eller temporalis-faschia Fate of Free Fat Dermis Graft in TMJ Interpositional Gap Arthroplasty: A Long Term MRI Study. Thangavelu A, Thiruneelakandan S, Prasath CH, Chatterjee D. J Maxillofac Oral Surg Jun;14(2): doi: / s Epub 2014 Oct 7.

14 Kasus: Kvinne 34 år med Psoriasis-artritt Uttalte påleiringer i høyre kjeveledd; redusert gap 15mm, kronisk smerte

15 Ve.TMJ: friske forhold men tynn leddspalte

16 Uttalte påleiringer spesielt medialt, minimal leddspalte

17 Tiltak Hø. kjeveledd (Aug-18): Artroplastikk med fjerning øvre del av leddhode og fritt benlegeme fortil (9mm) og baktil (små 3 stykk) innlegg underhudsfett-graft Øvre del av leddhode amputert med Piezosag og spaltet i flere deler for å få ut disse, spesielt stor del medialt. 2 mndr postop: Gap 40mm og tilnærmet smertefri!

18 Kjeveleddsartritt BARN

19 Bakgrunn Klassifikasjon og epidemiologi JIA - vanligste revmatiske sykdomen hos barn Kronisk sykdom med ukjent årsak debut før 16 års alder Overvekt jenter Rapportert årlig forekomst 1.3 til 22.6 per barn (22 Nord Norge) Norden, 15 per barn per år

20 Bakgrunn JIA og kjeveledds-artritt Vekstforstyrrelse i kjeveog ansiktsskjelett: mikrognati (=liten underkjeve), asymmetri, bittavvik Redusert ledd og muskel funksjon med redusert gap og smerte Arvidsson og medarbeidere fant i sitt langtids materiale: 70 % av barna med JIA hadde kjeveleddbetennelse, de fleste uten symptomer

21 Behandling Tidlig aggressiv systemisk medisinering (Metotrexat, biologisk) NSAIDS (Ibux, Vimovo), Fysioterapi Injeksjon kjeveledd (kortison) Asymmetrier under vekst: Distraksjon skinne Ortognatisk kirurgi Mikrognati (liten underkjeve): 30%, Profil avvik: 57% Arvidsson LZ, Fjeld MG, Smith HJ, Flato B, Ogaard B, Larheim TA. Craniofacial growth disturbance is related to temporomandibular joint abnormality in patients with juvenile idiopathic arthritis, but normal facial profile was also found at the 27-year follow-up. Scandinavian journal of rheumatology. 2010;39(5):373-9.

22 Juvenile Idiopathic Arthritis and Temporomandibular Joint involvement focusing on epidemiology, quality of life, intra-articular and surgical intervention and imaging PhD-student Paula Frid Supervisors: Ellen Nordal, Assoc.professor, IKM, UiT & Pediatric department, UNN, Tromsø Tore A. Larheim, Professor, IKO, UiT & UIO, Tromsø og Oslo Annika Rosen, Professor IKO and HUS, Bergen Mohammed Al-Haroni, Assoc.professor, IKO, UiT, Tromsø Sven-Erik Nørholt, Professor, Department of OMFS, Århus University hospital

23 TIMELINE PhD Delstudie I A descriptive study of a cross-sectional cohort with Juvenile idiopathic arthritis (JIA) focusing on TMJ-involvement and Quality of Life (QoL). Delstudie II A, Efficacy and safety of intraarticular corticosteroid injections in children with juvenile idiopathic arthritis and temporomandibular joint arthritis: A Norwegian multicenter pilot study. B, Oral microbiom in saliva in children with JIA compared to healthy pears. Delstudie III Surgical correction of dentofacial anomalies in juvenile idiopathic arthritis: A systematic literature review. Delstudie IV A multicenter study on surgical treatment of dentofacial growth abnormalities caused by juvenile Idiopathic Arthritis (Tromsø og Århus). Delstudiet V A prospective study of Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA) and Temporomandibular Joint (TMJ) involvement. A multicenter study with the Tromsø, Trondheim and Bergen JIA cohort. Manuskript publisert i «Arhritis Care and research» 2017 Pågående. Salivaprøver sendt til lab i USA. Manuskript sendt USA Pågående Pågående

24 Publisert artikkel

25 SIGNIFIKANS OG INNOVASJON Klinisk kjeveledds-artritt er assosiert med høy funksjonsnedsettelse, høy sykdomsaktivitet og redusert livskvalitet Klinikere bør mistenke kjeveledd blandt barn med JIA og betennelse i nakke, polyartikular subtype og lang sykdomsvarighet Observasjonene var basert på 387 av 3343 barn med JIA, barn med smerte, redusert gap og vekstforstyrrelser (klinisk affeksjon pga ikke MR i studien)

26 Effekt og sikkerhet ved kjeveleddinjeksjoner ved barneleddgikt: En norsk multisenter pilotstudie (REKnr 2015/318) Forsknings spørsmål Follow-up 17 mndr Sikkerhet og effekt av kjeveledd injeksjoner med steroider ved JIA: gap, smerte (VAS-skale), MR-funn, og kjevevekst? Hvilken rolle har oralt microbiom (salivaprøver)? Cytokiner i kjeveledd synovial væske er det koblet til klinisk presentasjon ved kjeveleddsartritt ved JIA? Timeline (MR og klinikk) : Før og etter (3 mndr, 1 år, 2 år) injeksjon Children receiving corticosteroids (0.4 ml (8 mg) triamcinolone hexacetonide (Lederspan 20 mg/ml)) >30 kg, lower dose will be considered on individual basis for children < 30 kg according to the treating physicians decision

27 Effekt og sikkerhet ved kjeveleddinjeksjoner ved barneleddgikt: En norsk multisenter pilotstudie (REKnr 2015/318) 15 patients Tromsø, Bergen, Oslo

28 Effekt og sikkerhet ved kjeveleddinjeksjoner ved barneleddgikt: En norsk multisenter pilotstudie (REKnr 2015/318) Mikrobiologiske og immunologiske prøver ( push and pull teknikk med VitB12 Alstergren et al)

29 Kjeveledd væske: cytokiner Saliva: oralt mikrobiom Blod-serum JIA barn JIA barn Friske Kontroller JIA barn Droplet Digital PCR analyser/homings/ Immunologi analyser

30 Kirurgisk behandling av kjeveavvik ved barneleddgikt: En systematisk literatur gjennomgang. Paula Frid 1, Cory Resnick 2, Shelly Abramowicz 3, Peter Stoustrup 4, Sven Erik Nørholt 5. On behalf of the Temporomandibular Joint Juvenile Arthritis Work group (TMJaw) RESULTAT: Database søket identifiserte 255 artikler; 29 inkludert. Av disse, 24 case-reports med lav level of evidence. Orthognatisk kirurgi anbefales ved ferdig utvokste pasienter med kontrollert / inaktiv JIA og stabilt kjeveavvik. Distraksjons osteogenese er anbefalt ved store deformiteter i ansiktet. Ribbensgraft uforutsigbar vekst av underkjeven. Kjeveledd-proteser er effektivt, men bør brukes med forsiktighet hos pasienter i vekst. Kjeveledd-funksjon og skeletale proposjoner ble forbedret og morbiditet/bivirkning var lav. KONKLUSJON: Kirurgisk behandling av artritt-indusert kjeveavvik er indisert men the level of evidence (kvaliteten på artiklene) er lav. Behov for prospektive multicenter studier.

31 Hjemmeside

32 TAKK FOR MEG! SPØRSMÅL? Supported by: Troms County Council Grethe Harbitz Legat Helse Nord Research funding Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO), Istituto G. Gaslini, Genoa, Italy Acknowledgements: Ellen Nordal, Assoc.professor, IKM, UiT & Pediatric department, UNN, Tromsø Tore A. Larheim, Professor, IKO, UiT & UIO, Tromsø og Oslo Annika Rosen, Professor IKO and HUS, Bergen Mohammed Al-Haroni, Assoc.professor, IKO, UiT, Tromsø Sven-Erik Nørholt, Professor, Department of OMFS, Århus University hospital