Kjeveartritt ved juvenil idiopatisk artritt (JIA), odontologiske tiltak.

Transkript

1 Sykdomsinformasjon og anbefalte retningslinjer for utredning og behandling av: Kjeveartritt ved juvenil idiopatisk artritt (JIA), odontologiske tiltak. Kjeveleddsartritt ble beskrevet av Still allerede i 1897, men få systematiske, prospektive studier ble utført før tidlig på 70-tallet / begynnelsen på 80-tallet. Fagmiljøer ved Det odontologiske fakultet, UiO ( Tannlegehøyskolen, Oslo) og Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus / Revmatologisk avd. Rikshospitalet var tidlig ute med studier omkring kjeveleddsartritt og har bidratt internasjonalt med viktig ny kunnskap på dette feltet (Larheim et al 1982, Stabrun et al 1988). Likevel foreligger det fortsatt atskillig uklarhet både når det gjelder forekomst av kjeveartritt, hva som er avgjørende kliniske funn, hvordan diagnostisere artritt tidlig, hvordan et JIA team bør være sammensatt, hvilke behandlingstiltak som er spesielt viktige og på hvilket tidspunkt, hvor ofte disse pasientene bør kontrolleres og av hvem, og hvordan prognosen er ved kjeveartritt. Diagnose Det er ikke utarbeidet spesifikke kriterier for diagnose av kjeveartritt. Kliniske kardinaltegn som hevelse og varme finner man som oftest ikke i denne regionen. Mange internasjonale rapporter har derfor konkludert med at det er dårlig samsvar mellom kliniske og radiologiske funn, og at kjeveartritt trolig ofte blir oversett ved anamnese og klinisk undersøkelse alene. Viktigste differensialdiagnoser Først og fremst muskulære problemer, leddskive (discus) problemer, men også andre langt mer sjeldne mekaniske hindringer som for eksempel hamartomer og tumorer. Forekomst Det at prevalensen av kjeveartritt hos pasienter med etablert JIA diagnose er rapportert å variere mellom 29 % (Rønning et al 1974) og 87 % (Kuseler et al 1998) støtter antagelsen av at måten å stille kjeveartritt diagnose på må standardiseres og forbedres selv om pasientseleksjon, f eks. ulik frekvens av ulike undergrupper JIA, sykdomsvarighet og alvorlighetsgrad av sykdom kan forklare noe av spredningen av prevalensen. Arvidsson et al (2009) viste i en fersk, norsk, longitudinell studie over 27 år at frekvensen av radiologiske kjeveleddsfunn økte fra 42% (pasient gjennomsnittsalder ca. 8 år) og til 75 % (gjennomsnittsalder ca.35 år). Mens ca. 40 % hadde enkeltsidig kjeveleddsaffeksjon ved baseline, hadde de fleste bilateral kjeveleddsaffeksjon (bare 18 % hadde enkeltsidig) ved den avsluttende undersøkelsen. I en annen studie av de voksne JIA pasientene viste CT og MR utredning at alle leddkomponentene i det affiserte kjeveleddet som oftest var påvirket av sykdommen i form av vekstforstyrrelser og deformiteter (Arvidsson et al 2010). Omlag 42 % av de voksne pasientene fikk påvist mild synovitt med MR. Kjeveledd, NAKBUR November

2 I en helt fersk studie på barn undersøkt med MR var frekvensen av kjeveleddsinvolvering ca. 39% (Cannizzaro et al 2011). Andre MR arbeider på barn har vist atskillig høyere forekomst av kjeveleddsartritt, som diskutert i en fersk doktoravhandling (Arvidsson 2010). Stabrun et al (1989) rapporterte at kombinasjon av redusert maksimal gapeevne, vertikal forskjell mellom mandibulære angulus regioner og grad av deviering av mandibelen ved maksimal protrusjon diskriminerte korrekt mellom tilstedeværelse og fravær av radiologisk kjeveleddsabnormalitet hos 93 % av en gruppe JIA pasienter. Kliniske undersøkelser/anamnese Man vil foreløpig anbefale følgende ved JIA: Anamnese: Allmenn og spesifikk anamnese. Obs spesielt lokalisering av smerte og hva som evt. fremprovoser smerte. Gapeevne: Det måles antall mm mellom incisalkanten på overkjevens og underkjevens incisiver. Normal høyde er ca. 38mm for barn 2-6 år, ca. 40mm for barn 7-12 år og ca. 44mm for ungdom (Hirsch et al 2006). Det måles både maksimalt gap og gap til begynnende smerter. Redusert gap kan være indikasjon på synovitt, muskulære problemer eller discus problemer, og i langt mer sjeldne tilfeller andre mekaniske hindringer. Tallene for normal gapehøyde kan variere en del. Sidebevegelser: Det måles antall mm fra midtlinjen i hvileposisjon og til begge sider. Normal sideføring er ca. 5mm for barn 2-6 år, ca. 6mm for barn 7-10 år og ca. 10mm for barn år (Hirsch et al 2006). Det bemerkes at små barn kan ha vanskeligheter med bevegelsen og det bør derfor trenes på dette noen ganger på forhånd. Redusert bevegelse kan være indikasjon på synovitt, muskulære problemer, discus problemer eller andre mekaniske hindringer. Normal sidebevegelse er en sterk indikator på en muskulær årsak til den reduserte gapeevnen. Protrusjon/fremoverføring av underkjeven: Det måles antall mm fra underkjevens til overkjevens incisalkant. Normal protrusjon er fra 4mm for barn 2-10 år og økende til opp mot 10mm i 16 års alder (Hirsch et al 2006). Kjeveledd, NAKBUR November

3 Palpasjon av kjeveledd: Det palperes lateralt mot kjeveleddene ved hvileposisjon og ved gap og i tillegg også mot kjeveleddet i ytre øregang dersom det er funn på de to andre. Smerter ved palpasjon graderes etter følgende system: 1. barnet angir smerte, 2. øyerefleks og 3. forsvarsbevegelse/unnvikende manøver. Palpasjon av muskulatur: Det palperes mot m. masseter ved kjevevinkelen og intraoralt lateralt for ramus mandibulae. I tillegg palperes det mot den mest prominente del av m.temporalis ved tinningen og intraoralt mot m.temporalis og processus coronoideus. Intraoral undersøkelse: Det undersøkes etter karies i tenner og infeksjoner. I tillegg undersøkes den dentale okklusjonen; overbitt, underbitt, dypt bitt, kryss- og saksebitt samt trangstillinger av tenner. Fotografisk us: Sidebilde med henblikk på mikrognati, frontbilde for bedømming av vertikal differanse mellom de mandibulære angulus regionene og for ansikt asymmetri, bør utføres senest ved 8-9 års alder, dvs. før den pubertale vekstspurten. Radiologisk us: Det bør gjøres rutinemessig panoramarøntgenundersøkelse (OPG) og cephalogram (profilrøntgenbilde for å vurdere kjevevekst) senest ved 8-9 års alder. Uavhengig av symptomer bør ethvert barn med JIA utredes av et tverrfaglig odontologisk team så tidlig som mulig og senest ved 8-9 års alder (i henhold til Odontologiskt vårdprogram för juvenil idiopatisk artrit, JIA, Jönköping 2003), fordi vi vet at affeksjon av kjeveleddene kan komme tidlig, være asymptomatisk og medføre større eller mindre forstyrrelser av kjeveveksten og derved ansiktsutviklingen. Ved symptomer bør utredningen skje så raskt som mulig. Videre oppfølging, hvor hyppig og hvilke undersøkelsesmetoder som er påkrevet vil da bli avgjort av det tverrfaglige teamet. En ny studie av Arvidsson et al (2010) over craniofacial vekstforstyrrelse hos voksne JIA pasienter antydet at flertallet av pasientene med uttalt vekstpåvirkning (micrognati) sannsynlig hadde affeksjon av kjeveleddene før 8 års alder, noen pasienter i veldig tidlig alder. Ved symptomer fra kjeveleddene hvor det blir funnet indikasjon for lokalbehandling, f.eks. i form av steroidinjeksjon, bør supplerende radiologisk undersøkelse utføres, helst med ultralyd (er under utprøvning) eller MR (for påvise sykdomsaktivitet), alternativt lavdose CT/CBCT. Ultralyd assisterte injeksjoner kan være aktuelt. Kjeveledd, NAKBUR November

4 BEHANDLING Alle pasienter med JIA bør i prinsippet tilbys en tverrfaglig odontologisk vurdering der det gis informasjon/veiledning til pasient/foreldre og lokalt behandlingsapparat av et odontologisk JIA team. Dette for å vurdere karies, slimhinneforandringer, infeksjoner i munnhule og hjelpemidler for å bedre munnhygienen. Videre for å vurdere risiko for veksthemming. Det vil derfor antagelig være behov for en ny vurdering ved ca års alder der man sammenligner funn fra undersøkelsen ved 8-9 års alder. For tiden foregår mye forskning innen feltet JIA og kjeveledd. Man kan pr. i dag ikke komme med vitenskapelig dokumenterte anbefalinger mht kjeveleddsinjeksjoner, når skal man injisere, hvem skal man injisere, eller hvilket medikament som er best. Kliniske observasjoner tyder på at en injeksjon med Lederspan hos pasienter med kjeveleddssmerter og artrittfunn klinisk/radiologisk kan ha effekt. Det er bred internasjonal enighet om at JIA barn med aktiv sykdom alment, og/eller lokalt i perifere ledd, skal behandles med generelle sykdomsmodifiserende medikamenter kombinert med lokale kortikosteroid injeksjoner der det er indisert. Selv om det fortsatt rår endel uklarheter og usikkerhet når det gjelder lokalbehandling av aktiv kjeveleddsartritt, vil man anta som trolig at injeksjon av kortikosteroider også her vil vise seg å være gunstig. Fjeld et al (2010) viste i en langtids longitudinell undersøkelse fra barn til voksen alder, at progresjon av radiologiske kjeveleddsforandringer førte til en forverret kjevevekst, mens forbedringer, som også fant sted, førte til en bedring (mot normalisering) av kjeveveksten. Behandling av JIA i Norge er et regionalt ansvar, hvor hovedansvar for diagnostisering og skissering av behandlingstiltak er tillagt regionsykehusene, men med oppfølging i fylkene i samarbeid med lokalsykehusene og gjerne vekslende kontroller ved regionsykehus/lokalsykehus. For at pasientgruppen med JIA skal få en fullverdig diagnostisering og behandling bør det etterstrebes at pasientene undersøkes av en tverrfaglig odontologisk gruppe. SAMMENDRAG - ODONTOLOGISKE TILTAK Det bør finnes en koordinator for ivaretaking, evt. odontologiske tiltak, hos barn med JIA i hvert fylke. Alle skal screenes av spesialtannlege/tverrfaglige odontologiske grupper Man bør tilstrebe tidlig aktiv artrittbehandling Kjeveledd, NAKBUR November

5 Man etterspør bedre vitenskapelig underlag / flere studier som kan sikre en bedre behandling. Referanser: Larheim TA, Höyeraal HM, Stabrun AE, Haanaes HR. The temporomandibular joint in juvenile rheumatoid arthritis. Radiographic changes related to clinical and laboratory parameters in 100 children. Scand J Rheumatol 1982;11:5-12. Stabrun AE, Larheim TA, Höyeraal HM, Rösler M. Reduced mandibular dimensions and asymmetry in juvenile rheumatoid arthritis. Pathogenetic factors. Arthritis Rheum 1988;31: Rönning O, Väliaho ML, Laaksonen AL. The involvement of the temporomandibular joint in juvenile rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1974;3: Küseler A, Pedersen TK, Herlin T, Gelineck J. Contrast enhanced magnetic resonance imaging as a method to diagnose early inflammatory changes in the temporomandibular joint in children with juvenile chronic arthritis. J Rheumatol 1998;35: Arvidsson LZ, Flatö B, Larheim TA. Radiographic TMJ abnormalities in patients with juvenile idiopathic arthritis followed for 27 years. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108: Arvidsson LZ, Smith H-J, Flatö B, Larheim TA. Temporomandibular joint findings in adults with long-standing juvenile idiopathic arthritis. CT and MR imaging assessment. Radiology 2010;256: Cannizzaro E, Schroeder S, Müller LM, Kellenberger CJ, Saurenmann RK. Temporomandibular joint involvement in children with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2011;38: Arvidsson LZ. Juvenile idiopathic arthritis in the temporomandibular joint in a long-term perspective. PhD Degree, University of Oslo, Norway, Stabrun AE, Larheim TA, Höyeraal HM. Temporomandibular joint involvement in juvenile rheumatoid arthritis. Clinical diagnostic criteria. Scand J Rheumatol 1989;18: Kjeveledd, NAKBUR November

6 Hirsch C, John MT, Lautenschläger C, List T. Mandibular movement capacity in yr-old children and adolescents: normative values and the influence of gender, age, and temporomandibular disorders. Eur J Oral Sci 2006; 114: Odontologisk vårdprogram för juvenil idiopatisk artrit, JIA. Utarbetat vid workshop arrangerad av Kompetenscenter för sällsynta odontologiska tilllstånd vid Odontologiska Institutionen, Jönköping, Sverige. Arvidsson L, Fjeld M, Smith H-J, Flatö B, Øgaard B, Larheim TA. Craniofacial growth disturbance is related to temporomandibular joint abnormality in patients with juvenile idiopathic arthritis, but normal facial profile was also found at the 27-year follow-up. Scand J Rheumatol 2010;39: Fjeld M, Arvidsson L, Smith H-J, Flatö B, Øgaard B, Larheim TA. Relationship between disease course in the temporomandibular joints and mandibular growth rotation in patients with juvenile idiopathic arthritis followed from childhood to adulthood. Pediatr Rehumatol Online J 2010;8:13. Oslo Tore A. Larheim og Tore Bjørnland Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo Odd Vinje NAKBUR; Revmatologisk seksjon, Rikshospitalet Kjeveledd, NAKBUR November