Hva står på spill for hvem? om etikk, verdier og refleksjon i tjenestene for mennesker med psykisk utviklingshemming.

Transkript

1 Hva er etikk? Hva står på spill for hvem? om etikk, verdier og refleksjon i tjenestene for mennesker med psykisk utviklingshemming. Lars Helge Myrset Tasta sykehjem, avd. prestetjeneste og diakoni, Regional etikkveileder i KS Etiske modeller Det etiske felt: Mellomrommet Pliktetikk: Gjøre det rette. Sinnelagsetikk: Den gode vilje. Konsekvensetikk: Oppnå det gode. Holdning og vilje Handling og regler Etisk valg Mål og nytte Kilde: Marie Aakre, foredrag på etikkonferanse, KS oktober 2008 Etikk og menneskelige relasjoner Vi er som mennesker innvevd i relasjoner. Vi er sårbare og utlevert til hverandre. Det står mye på spill i møtet mellom mennesker. Det gjelder i prinsippet alle relasjoner, men særlig tydelig når det er ulikhet i makt og avhengighet. Å være menneske innebærer en etisk forpliktelse og fordrer et engasjement i møtet med andre. Det innebærer å vise omsorg og ivareta den andre til dennes beste. Hvorfor skal vi jobbe systematisk med etikk? Virksomheten har en grunnleggende etisk dimensjon: Møte mellom mennesker. Avhengighet, avmakt og sårbarhet. Utfordringer knyttet til kommunikasjon og samhandling. Konsekvenser når praksis ikke har en god etisk standard. Vi vil skape den gode praksis. Etisk bevissthet, dømmekraft i praksis, gode holdninger hos den enkelte medarbeider og som kultur på jobben. Refleksjon rundt egen rolle og hva som skjer i møtet med pasienter skaper økt bevissthet og kvalitet i disse møtene. Helhetlig tenkning. Personsentrert omsorg. 1

2 Makt og avhengighet Det ukrenkelige menneskeverdet Jo mer sårbar og hjelpetrengende brukeren er, desto større risiko for krenkelser. Personer med utviklingshemming er en svært sårbar gruppe. Krevende kommunikasjon, kognitiv svikt, redusert sosial tilpasning og samarbeidsevne, mindre grad av gjenkjennelse osv. Større ulikhet når det gjelder makt og avhengighet Økt krav til bevissthet om helsearbeiderens rolle i møte med pasienten. Integritet Autonomi Det sårbare Fig. etter Geir Sverre Braut Psykisk utviklingshemming Utfordringer pga. svekkelse i adaptiv atferd Tilstand av forsinket eller mangelfull utvikling av evner og funksjonsnivå, som spesielt er kjennetegnet ved hemming av ferdigheter som manifesterer seg i utviklingsperioden, ferdigheter som bidrar til det generelle intelligensnivået, f eks kognitive, språklige, motoriske og sosiale. Utviklingshemming kan forekomme med eller uten andre psykiske og somatiske lidelser. WHO s definisjon Nedsatt evne til å forstå omgivelsene. Nedsatt evne til selv å kommunisere og forstå andres kommunikasjon. Mangel på meningsfullt innhold i tilværelsen. Nedsatte evner til alminnelige sosiale roller og funksjoner. Spesiell erfaringsbakgrunn, for eksempel lange institusjonsopphold. Somatiske lidelser. Psykiske lidelser. Tilleggshandicap. Etiske dilemma Når det ikke finnes et entydig svar i en valgsituasjon. Det blir galt uansett hva vi gjør. Det minste av to onder. Valget mellom pest eller kolera. Indre dilemma : konflikt mellom ulike indre verdier / krefter. Ytre dilemma : konflikt mellom egen overbevisning og andres krav (kollega, arbeidsgiver, pasient, pårørende, samfunnet). Det fins gode innvendinger mot alle handlingsalternativ. Uansett hva vi velger, går vi på akkord med verdier og normer vi kjenner oss forpliktet av. Usikkerhet om (eller ingen erfaring med) hva et aktuelt handlingsalternativ kan føre til. Etiske dilemma Et dilemma er en verdikonflikt. Verdier som kan stå på spill: omsorg, kvalitet, lojalitet, rettferdighet, respekt for andres integritet og autonomi. Verdiene kan stå mot hverandre, vanskelig å forene. Lojalitetskonflikt Begrensede ressurser, faglig uenighet, konflikter på arbeidsplassen. Verdienes tvetydighet. Individ- og samfunnsperspektiv ved prioritering av tid, ressurser, omsorg, kvalitet. Det gode er ikke alltid rettferdig. 2

3 Etiske dilemma Hva er typiske etiske dilemma i deres virksomhet? I hvilke situasjoner syns du det ofte er vanskelig å vite hva som er rett å gjøre? Etisk kompetanse Etisk kompetanse: Evne til å oppdage etiske utfordringer. (Persepsjon). Evne til å reflektere over sakens ulike sider. Hva er av moralsk betydning i situasjonen og hvordan berøres de som er involvert? (Refleksjon). Kunne ta en begrunnet avgjørelse og omsette den i handling. (Aksjon). Etisk refleksjon forutsetter at man oppdager hva som står på spill og for hvem. Et normativt formål: Hva bør jeg gjøre. Juss og etikk Juss og etikk Juss Etikk Juss Er handlingen lovlig eller ulovlig? Kan jeg bli straffet? Regler. Fremme gode handlinger ved å trekke opp regler og grenser for handling. Rettsvirkning. Bygger på etikken (samfunnets normer). Etikk Er handlingen god eller ikke god? Bør jeg gjøre det? Dømmekraft. Fremme gode handlinger gjennom refleksjon rundt begrunnelse for handling. Ikke rettsvirkning. Påvirkning og samspill med jussen. Frihet og likeverd Stortingsmelding 45 ( ) Et regelverk skaper ikke et tilstrekkelig vern mot krenkende behandling eller andre former for overgrep mot mennesker med utviklingshemming. Den viktigste beskyttelse ligger i de verdier og de holdninger omsorgsmiljøene og samfunnet ellers besitter. Fra rundskriv Lov om sosiale tjenester kapittel 4A (IS-10/2004), (nå kapittel 9 i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester) Har personer med utviklingshemming likeverdige levekår? Behandles personer med utviklingshemming som likestilte samfunnsborgere? Er det lagt til rette for deltakelse i samfunnet? Hvordan ivaretas retten til selvbestemmelse? Tilbyr samfunnet nødvendig beskyttelse? Får personer med utviklingshemming den bistand de trenger? 3

4 Frihet og likeverd Stortingsmelding 45 ( ) Likestilling og likeverd Mulighet til samfunnsdeltakelse på egne premisser. Like muligheter, rettigheter og plikter, fravær av diskriminering, samt tilgjengelighet og tilrettelegging. Selvbestemmelse Retten til å ta valg i sitt eget liv kan ikke tilsidesettes på grunn av en persons kognitive egenskaper. Forutsetter reelle valgmuligheter. Deltakelse og integrering Skole, nærmiljø, arbeid og fritid. Ikke tilværelse adskilt fra samfunnet ellers. Tre grunnleggende spørsmål Følger handlingen de lover og retningslinjer som gjelder for området? Er det sannsynlig at handlingen vil føre til et godt resultat for brukeren? Utføres handlingen på en respektfull, omsorgsfull og tillitsvekkende måte? KS og Helsedirektoratet: Velferdsteknologiens ABC opplæringspakke til kommunene Emne C, Lovverk og etikk Et fjerde viktig spørsmål Hva er mine beveggrunner for å utføre handlingen (evt. mine beveggrunner for ikke å utføre den)? Verdier som jeg ønsker å virkeliggjøre. Bevisste og reflekterte vurderinger, basert på kunnskap om tiltakets muligheter og begrensninger. Underliggende, uuttalte og ubevisste holdninger, vaner, kultur. Den uttalte grunnen er ikke alltid det samme som den den virkelige grunnen. Behov for å erkjenne og bevisstgjøre at våre egne holdninger påvirker arbeidet med tjenestemottakerne. Kritisk blikk på egne beveggrunner. Verdier hva snakker vi om? Det betydningsfulle, det viktige, ideal, prioritet, mål. Verdiene våre er avgjørende for våre valg. Verdier forekommer som åpne og skjulte verdier. Åpne verdier. Normer. Idealer. Prinsipper. Mål. Ideologi. Instrukser. Kjerneverdier. Regler. Det vi vil stå for og kjennes ved. Skjulte verdier. Ubevisste (før-bevisste), antakelser, det selvsagte. Det som styrer oss uten at vi er klar over det. Skjulte verdier Hva er min umiddelbare magefølelse, og hva kan tenkes å ligge bag denne impulsen. Hva vil være fordelaktig for meg selv? Hva forventes av meg selv og andre? Hva er minste motstands vei? Hva er minst krevende eller konfliktfylt? I hvilken grad er jeg i stand til å oppdage slike underliggende impulser eller mulig påvirkning? Og hvordan forholder jeg meg til det? De uttalte verdiene og verdiene vi praktiserer Enhver handling er uttrykk for verdier. Gjennom handling praktiserer vi våre reelle verdier. Verdier innebærer her at noe får prioritet, (oppleves viktig eller verdifullt, ikke nødvendigvis moralsk rett). Vi gjør det vi i øyeblikket (mer eller mindre bevisst) opplever som rett, hensiktsmessig, smart, behagelig osv. 80 % av våre handlinger er før-bevisste og styrt av skjulte verdier og følelser. 20% er gjennomtenkte og bevisste valg, styrt av fornuft. 4

5 Hva får meg til å velge en bestemt handling? Beveggrunner Jeg handler ut fra det jeg opplever hensiktsmessig, fordelaktig eller rett i den aktuelle situasjonen. impulsivt eller gjennomtenkt, bevisst eller ubevisst, med utgangspunkt i øyeblikket eller på lengre sikt, for meg selv og/eller andre, Hva gjør vi hvis våre handlinger blir utfordret? Argumentasjon for å bygge opp under, forsvare og finne gode eller akseptable argumenter for handlingen. Beveggrunn: det som får oss til å handle. Når våre beveggrunner er tvilsomme (latskap, egoisme, frykt osv.) eller ureflekterte (impuls, vane, autopiloten), vil vi lete etter akseptable argumenter eller unnskyldninger for handlingen. Dvs. vi finner andre begrunnelser enn det som er den egentlige grunnen til at vi handler som vi gjør. Røde flagg 1. Fordi det er lov. 2. Fordi jeg følte det var riktig. 3. Fordi jeg alltid har gjort det. 4. Fordi alle andre gjør det. «Disse svarene representerer måter å begrunne handlinger på som er svært utbredt, men som vi allikevel bør forsøke å unngå. Om du møter en av disse fire begrunnelsene, er det all grunn til å være på vakt.» Einar Øverenget Refleksjon og integritet Systematisk etisk refleksjon er en forutsetning for å bygge gode fellesskap som evner å legge til rette for utvikling. For å få det til er det viktig å: 1. Se seg selv og andre som ansvarlige for sine handlinger. 2. Utfordre egne og andres beveggrunner. Hvorfor ønsker jeg (du) å gjøre akkurat dette? 3. Styre unna begrunnelser som fritar den enkelte for ansvar. Det er alltid individer som handler. 4. Ønske å begrunne sine handlinger i grunnleggende etiske prinsipp. Einar Øverenget (2014): Helstøpt Allmenne moralske verdier Fire medisinsk-etiske prinsipper Omsorg. Respekt. Ærlighet. Sannhet. Engasjement. Medfølelse. Vennlighet. Høflighet. Tillit. Åpenhet. Likeverd. Hensynsfullhet. Nærhet. Etterrettelighet. Troverdighet. Kjærlighet. Utholdenhet. osv. Velgjørenhet. Plikten til gjøre godt mot andre. Ikke skade. Plikten til å ikke skade andre. Autonomi (selvbestemmelse). Plikten til å respektere personers beslutninger. Rettferdighet. Plikten til å behandle like tilfeller likt (formell rettferdighet) og til å fordele ressurser rettferdighet (fordelingsrettferdighet). Brinchmann (2012): Etikk i sykepleien 5

6 Andre relevante verdier Frihet. Likeverd. jf. tittel på Stortingsmelding 45 ( ) Til refleksjon Vi har noen verdier vi ønsker å virkeliggjøre gjennom vår praksis Velgjørenhet, ikke-skade, selvbestemmelse, rettferdighet. Frihet, likeverd. Hva innebærer disse verdiene i de daglige jobbsituasjonene der jeg må ta mine valg? Hvordan utfordres disse verdiene på min arbeidsplass? På sporet av de skjulte verdiene Hvor mye bør jeg telle til? Utforske egen praksis Hvilke verdier kommer til uttrykk gjennom min/vår praksis? Utforske egne motiver. Hva er min umiddelbare magefølelse i den situasjonen jeg står i, og hva kan tenkes å ligge bak denne impulsen? Hva vil være mest fordelaktig for meg selv? Hva forventes av meg selv og andre? Hva er minste motstands vei? Hva oppleves umiddelbart minst krevende eller konfliktfylt? I hvilken grad er jeg i stand til å oppdage slike underliggende impulser eller mulig påvirkning? Og hvordan forholder jeg meg til det? Vi utfører de aller fleste av våre handlinger ut fra vane, impuls, følelser e.l. Bevissthetstrening. Tilstedeværelse. På terskelen til en ny situasjon: Hvor er jeg nå? Hvem møter jeg her? Hva står på spill? Hva må jeg legge vekt på? Hvem ønsker jeg å være? En form for mindfullness i hverdagen. Hvor mye tid må det ta? Verdier og organisasjonskultur Organisasjonskultur er mønster av åpne og skjulte verdier i en gruppe. Etablerte mønstre i kommunikasjon og samspill. Roller, strukturer, rutiner og tradisjon. Verdiene manifesterer seg i kulturuttrykk. Fysiske kulturuttrykk. Struktur. Rutiner. Samhandlingsmønstre. Prosedyrer. Hvem fatter beslutninger og hvordan. Hverdagskulturen. Språk. Humor. Grenser. Lederen som kulturbygger: Etikk i praktisk lederskap. Refleksjon og integritet Systematisk etisk refleksjon er en forutsetning for å bygge gode fellesskap som evner å legge til rette for utvikling, men det skjer ikke av seg selv. For å få det til er det viktig at 1. Mennesker ser seg selv og andre som ansvarlige for sine handlinger. 2. Mennesker utfordrer egne og andres beveggrunner. Hvorfor ønsker jeg (du) å gjøre akkurat dette? 3. Mennesker styrer unna begrunnelser som fritar den enkelte for ansvar. Det er alltid individer som handler. 4. Mennesker er villige til å begrunne sine handlinger med utgangspunkt i noen grunnleggende etiske prinsipper. Einar Øverenget (2014): Helstøpt 6

7 Dømmekraftens kilder Etiske dilemma og utfordringer Faglig kunnskap. Teoretisk plattform, inkludert etikk. Konvensjoner og rutiner. Kultur på arbeidsplassen. Lærende organisasjon? Yrkeserfaring og praksis. Profesjonsidentitet. Ferdigheter. Reflektert erfaring. Personlig erfaring, karakter, dyd. Personlig kompetanse. Hvem er jeg? Hva bringer jeg med meg? Forbilder og eksempler. Inspirasjonen fra forbilder og kollegaer. Menneskesyn og verdier. Personlige, faglige, organisatoriske og kulturelle verdier. Svein Åge Christoffersen Marie Aakre (2014): Jakten på dømmekraft Helse- og omsorgsarbeid innebærer hele tiden etiske dilemma og utfordringer. Arbeid med mennesker. Makt og avhengighet. Asymmetrisk relasjon. «Vi har jo etikken med oss hver dag» «Hvordan jobber dere med det?» Behov for systematisk og strukturert arbeid med etiske dilemma og utfordringer. Etisk refleksjon Systematisk utforskning av en situasjon. Se en sak fra flere sider, få nye perspektiver. Hva står på spill for hvem? Identifisere en verdikonflikt. Ta en begrunnet og informert avgjørelse. Hvilke hensyn veier tyngst? Hva er våre handlingsalternativer? Hva er det beste, gitt de rådende omstendigheter? Etikkhåndboka 2012 Den etiske refleksjonsmodellen En modell for strukturert og systematisk arbeid med etiske dilemma. Refleksjonen skal - klargjøre den foreliggende situasjonen og vår forståelse av den. - identifisere hvem som er berørt og hva som står på spill for de ulike partene. - peke på viktige hensyn og verdier vi står overfor. - gi et bedre grunnlag for å velge. «Et rydde- og sorteringsarbeid». Den etiske refleksjonsmodellen 1. Hva handler det om? Fakta og problemformulering. 2. Hvem er de berørte parter, og hva er deres syn eller interesser? Motsetninger, ulike interesser, makt og avhengighet? 3. Hvilke verdier, lover, retningslinjer osv. aktualiseres eller utfordres? Foreligger det en verdikonflikt? 4. Hvilke skjulte verdier kan tenkes å påvirke våre valg? Holdninger, rutiner, tradisjon, vanetenkning, antakelser. 5. Hvilke handlingsalternativer finnes, og med hvilke konsekvenser? Skriv fortløpende inn fakta i saken her, mens dokumentet blir vist på prosjektor. Tilvarende for de følgende kolonnene. Men før dere går videre, skriv inn problemformuleringen øverst på arket (erstatt den røde teksten). Referat fra drøftingen kan skrives direkte inn i refleksjonsskjemaet Bør vi sette grenser for hvor ofte Kari N. skal få mulighet til å røyke? Modifisert modell basert på SME- modellen og Einar Aadlands modell / Etikkhåndboka 7

8 Etisk problemformulering Etikken er normativ: Etikkens formål er å vise hva man bør gjøre. Det normative spørsmålet: «Hva bør jeg gjøre i denne situasjonen?» Hva bør jeg gjøre? skiller seg fra Hva har jeg lov til å gjøre? eller Hva kan jeg gjøre? Etisk problemformulering Det er julekonsert med en kjent gruppe i kulturhuset, og den er utsolgt. En medarbeider fra avlastningstjenesten har med seg to jenter med utviklingshemming på denne konserten. Midt i konserten begynner den ene jenta å hyle høyere og høyere. I følge personalet er dette godlyder og hennes måte å vise at hun koser seg på. Folk rundt begynner å kikke, og viser tydelig misnøye med at de blir forstyrret av denne lyden. Hva bør dere gjøre i denne situasjonen? Formuler dette som et normativt spørsmål. Gruppeoppgave: Formuler den etisk problemstillingen Ola sitter i rullestol og har alvorlig/dyp utviklingshemming, stort bistandsbehov og selvskadingsproblematikk. Han bor i en kommunal leilighet med fire andre og har 1:1 bemanning. Selvskadingen skjer når Ola er alene eller sammen med andre i fellesarealet, men det har ikke forekommet når han er på toalettet. Ola har en ringeklokke ved toalettet som han bruker for å tilkalle personalet når han er ferdig. I den siste tiden har personalet observert at Ola også har begynt å selvskade når han er på toalettet. Personalet hører de velkjente slagene gjennom døren. I personalgruppen er det nå usikkerhet og uenighet om man skal gjøre noe med selvskadingen som skjer på toalettet. Case: Morten vil demonstrere Morten bor i boligen hvor dere arbeider. I lang tid har dere forsøkt å motivere ham til å komme seg ut og delta i aktiviteter så langt uten å lykkes. Morten har nå bestemt seg for at han vil delta i en demonstrasjon. Men han er ikke trygg nok til å gå alene og vil gjerne ha følge med en fra personalet. Demonstrasjonen blir arrangert av en høyreekstrem gruppering og har en nynazistisk profil. Hva gjør dere? Kilde: Etter en case fra Filosofisk firma, Danmark Bør vi følge M. på et arrangement som har en høyreekstrem profil. Morten trenger å motiveres og få støtte til å gå ut i samfunnet. Det er god grunn til innvendinger mot aktiviteten han vil delta på. Morten. Ansatte. Andre beboere. Virksomheten (omdømme). Samfunnet for øvrig. Selvbestemmelse vs. paternalisme. M s behov for trygghet. M s har begrenset vurderingsevne. Omsorg for M. Allmenne hensyn. Støtte opp under M s initiativ. Skade terapeutisk ide (støtte M). M s overbevisning og ytringsfrihet. Personalets overbevisning Fare for mistolkning. Institusjonens og personalets omdømme vs. faktiske forhold. Personalets ubehag ved faren for å bli tatt til inntekt for ekstremisme. Avslå M s ønske. Etterkomme M s ønske. Diskutere selve saken med M. forsøke å forklare. Mellomløsning: Følge M til stedet for oppmøte, men ikke under selve demonstrasjonen. Den gode praksis Fig. etter Geir Sverre Braut 8

9 Hverdagsvalgene Erfaringslæring Omvei Skal vi ikke like godt ta snarveien i dag også? Personlig vurderingsevne og kloke handlingsvalg utvikles når fagkunnskap, inntrykk og erfaringer reflekteres kontinuerlig. Vi lærer ikke av erfaring, men av refleksjoner over erfaring. Profesjonsansvaret krever meningers mot og tydelighet når det gjelder. Marie Aakre (2014): Jakten på dømmekraft Refleksjon kan oppøve evnen til å se seg selv utenfra (og andre innenfra) Mentalisering: Evnen til å se seg selv utenfra, og se andre innenfra. Innebærer et etisk aspekt: Jo bedre jeg forstår andre og deres atferd, desto vanskeligere er det å behandle et annet menneske som en ting. Det etiske felt: Mellomrommet Hva står på spill for hvem? Evne til å se ulike perspektiv. «se seg selv utenfra og den andre innenfra.» Kommunikasjon og etikk God kommunikasjon forutsetter evne til etisk refleksjon. Etisk refleksjon forutsetter at man oppdager hva som står på spill og for hvem. God kommunikasjon kan bidra til å forstå og finne rimelige løsninger på etiske problemer. Eide, Hilde & T. Eide: Kommunikasjon i relasjoner (2009) Når uroa gjestar deg Gje ho dei beste vilkåra Slavenka Drakulic 9