Standard for omsorg og behandling ved livets slutt og prosessen med implementering

Transkript

1 Standard for omsorg og behandling ved livets slutt og prosessen med implementering Palliativ sykepleier Randi Elise Rasmussen Kreftkoordinator Anne Eriksen Sundvollen oktober 2018

2 Agenda Bakgrunnen for arbeidet med «Standarden for omsorg og behandling ved livets slutt». Prosessen med implementeringen av Standarden.

3

4 Askerposten nummer 4, juni 2015

5 Kvalitetsforum oktober 2015 Agenda: Hvordan få til en god avslutning der det er planlagt at bruker skal dø hjemme? Gruppen består av: Maria Hagen Olsen - mellomleder sone sør Lill Ann Tronslien Kreftsykepleier sone sør Ninette Strand sykepleier sone øst Kathrin Romsloe intensivsykepleier FST Mari Ranneberg Nilsen, intensivsykepleier, rådgiver Anne Eriksen kreftkoordinator

6 "Hvordan mennesker dør, forblir som viktige minner hos dem som lever videre. Både av hensyn til dem og til pasienten, er det vår oppgave å kjenne til hva som forårsaker smerte og plager, og hvordan vi kan behandle disse plagene effektivt. Det som skjer de siste timene før et menneske dør, kan lege mange tidligere sår, eller forbli som uutholdelige erindringer som forhindrer veien gjennom sorg." (Cicely Saunders)

7 Kvalitetshåndboken kvalitetsmål 14 «Brukeren får lindring og en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser».

8 Målgruppe: Helsepersonell som arbeider i Helse og omsorg i Asker kommune. Mål: Sikre at alle døende brukere skal få en lik og kvalitativ god behandling, uavhengig av diagnose og hvilken sone eller institusjon bruker tilhører.

9 Litt om Standarden

10 Innhold Tegn på at bruker er døende Kommunikasjon med bruker og pårørende Barn og ungdom som pårørende Åndelig og eksistensiell støtte Plagsomme symptomer Smerte Kvalme Pustebesvær og surkling Angst, uro og terminal delir Munntørrhet - ernæring og væsketilførsel Eliminasjon Sengeleie med «det gode stellet» Når døden inntreffer

11 Oppbygging av standarden 1. Beskrivelse av symptomer og tilstander 2. Mål for hva vi vil oppnå 3. Forslag til tiltak for å nå målet 4. Anbefalte verktøy Noen av områdene beskrevet i standarden gjelder siste fase av livet (timer og dager), mens andre områder gjelder siste leveuker.

12 Eksempel Smerte Smerte er det symptom både bruker og pårørende frykter mest. Smerte er en subjektiv opplevelse som kan utrykkes både verbal og nonverbalt, og det er helsepersonellets ansvar å observere og tolke brukers utrykk for smerte. Enkelte brukere kan også unnlate å rapportere smerte. Non verbale tegn på smerte kan være grimaser, uro og motstand mot forflytning. Smertebehandling er selve hjørnesteinen i lindrende behandling. God smertebehandling kan bidra til å unngå sekundærproblemer som angst og uro, pusteproblemer, kvalme og søvnproblemer. Vellykket smertebehandling krever systematisk, tverrfaglig tilnærming, både i diagnostikk og behandling og man anbefaler derfor bruk av standardiserte kartleggingsverktøy

13 Mål og tiltak Mål : Bruker er best mulig smertelindret Tiltak o o o o o Brukers smerter kartlegges fortløpende Resultater av kartleggingen formidles til legen og dokumenteres i Gerica Det utarbeides en plan for smertebehandlingen med faste besøk gjennom hele døgnet i samarbeid med lege Observer og dokumenter effekt av iverksatte tiltak Vi legger til rette for ikke-medikamentelle metoder for smertelindring (berøring, stillingsendringer, massasje, bevegelse, musikk, varmepute med mer)

14 Anbefalte verktøy o o o ESAS skjema Smertekart - kroppskart MOBID 2 skjema, til brukere med kognitiv svikt o Medikamentskrin - flytskjema smerter

15 Forankring Handlingsprogrammet. Virksomhetsplanen i alle virksomhetene. Lederne må rapportere til kommunaldirektør om arbeidet i sin virksomhet.

16 Prosessen med implementering FOU enheten (forskning, opplæring og utvikling) i Helse og Omsorg søkte og fikk kr ,- fra Helsedirektoratet til implementering av Standarden. Målgruppen: Helsepersonell som arbeider i Helse og omsorg i Asker kommune. Målet er at ansatte har kunnskap om og ferdigheter i omsorg og behandling ved livets slutt, og er trygge i å utføre sykepleie ved pasientens seng.

17 Prosjekt Prosjektleder: Solveig Onstad fra FOU enheten Sykepleier i Palliasjon Randi Kreftkoordinator Anne Styringsgruppe: Virksomhetslederne i Helse og Omsorg.

18 «Train the trainer».

19 Våren 2018 To nettverkssamlinger for ressurssykepleierne i Asker. Presentasjoner til bruk i internundervisning er laget. Ressurssykepleierne i hver virksomhet gjennomfører undervisningen. Kurs i presentasjonsteknikk for ressurssykepleierne har vært gjennomført. Ressurssykepleierne har sammen med sin leder utarbeidet en plan for hvordan de vil implementere standarden i egen virksomhet. Evalueringsskjemaer etter bruk av standarden sendes prosjektgruppa fortløpende.

20 Plan for implementering av standard for lindring og behandling ved livets slutt 1. Hvordan skal standard for lindring og behandling ved livets slutt gjøres kjent i personalgruppen? 2. Hvem skal få opplæring (hvilke områder har vi behov for opplæring i vår virksomhet)? 3. Skal opplæringen være valgfri eller obligatorisk? 4. Skal de som kommer på fritiden sin få betalt for opplæring? 5. Hvordan sikre at ressurssykepleierne får tid til planlegging og utførelse av opplæringen? 6. Hvem er ansvarlig for organisering av opplæringen: invitasjon til ansatte, booking av lokale, eventuelt innleie av vikarer, registrering av oppmøte. 7. Hvem er ansvarlig for at evalueringsskjema fylles ut ved dødsfall og sendes til kreftkoordinator? 8. Når skal opplæringen være gjennomført?

21 Høsten 2018 En nettverkssamling er gjennomført hvor fokuset var erfaringsutveksling og evaluering av standarden. Standarden og presentasjonene som skal benyttes av ressurssykepleierne er lagt inn i Simpli. Undervisningen i grunnleggende palliasjon gjennomføres i de forskjellige virksomheter. Det kommer inn evalueringsskjemaer på standarden som fylles ut etter dødsfall i virksomhetene.. Evalueringsskjemaene skal brukes som innspill til revidering av Standarden.

22

23 Lindring ved ikkje-malign lungesjukdom Dr Endre Røynstrand SSA 1

24 Bakgrunn KOLS Høgt antall pasientar > i Noreg Under halvparten har fått diagnosen Betydeleg mortalitetsårsak 6 => 4 Aukar med alder 1 av 4 død to år etter innlegging på sjukehus for exaserbasjon. Etter sjukehusinnlegging 77% eit-års overleving og 26% fem-års overleving. Høg komorbiditet: 45 60% av pasientane dør av andre årsakar enn KOLS > 2000 dør av KOLS/årleg. Sjølv indremedisinar og lungelege, no 50% palliative senger og tok NSCPM Dr Endre Røynstrand 2

25 Kvifor viktig? Har dei tre store: Symptom hjå > 50 % av Cancer, AIDS, hjartesjukdom, KOLS eller nyresjukdom Kven er så dei tre store? Dyspnø Fatigue Smerte A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. Dr Endre Røynstrand SSA 3 Solano JP, Gomes B, Higginson IJ J Pain Symptom Manage. 2006;31(1):58.

26 Kvifor viktig del II Symtomatologi over tid. Fokus på cancer-smerte og symptomatologi Symptombyrde over tid: Langtkommen KOLS = Langtkommen lungecancer OG Lever mykje lenger! Lindring skal vera symptomstyrt! Median dagar! A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. Solano JP, Gomes B, Higginson IJ J Pain Symptom Manage. 2006;31(1):58. Dr Endre Røynstrand SSA 4

27 Kva er dette? Dr Endre Røynstrand SSA 5

28 Svulstvekst matematisk Dr Endre Røynstrand SSA 6

29 Kreftsjukdom Dr Endre Røynstrand SSA 7

30 Kva er aktivitet? Kva er forverring? Bruk av reservekapasitet. Tap av reservekapasitet. (midlertidig?) All ekstra aktivitet er avhengig av reservekapasitet. Røyking Slutt røyking Frisk Heilt stille i seng => død Dr Endre Røynstrand SSA 8

31 Eksaserbasjonar Dr Endre Røynstrand SSA 9

32 Kva er spørsmåla som skiller cancer frå kronisk sjukdom? Cancer: Kor mykje kan du leva med? Kronisk sjukdom: Kor lite kan du leva med? Det er ein mykje tydlegare overgang frå sjukdomsretta behandling til rein lindrande behandling hjå cancerpasienten. Sjukdomsbehandling er også lindrande behandling mykje lenger hjå lungepasienten. Dr Endre Røynstrand SSA 10

33 Malign sjukdom med spredning: kva ser pasienten? Dr Endre Røynstrand SSA 11

34 Kva ser pasienten? Dr Endre Røynstrand SSA 12

35 Kva er forskjellen på cancer og kronisk sjukdom? Forskjell i (psykisk) oppfatting av alvorlegheitsgrad av pasient, pårørande og behandlar? Psyken KOLS: normal aldring. Eksaserbasjonar er sjukdomen. Adaptasjon over tid. Ved stadige eksaserbasjonar: Det har gått godt før, kvifor ikkje no? Korleis vita at: no er det slutt? Dr Endre Røynstrand SSA 13

36 Lungesjukdom Tilstand som hindrar/reduserar lunga sitt arbeid Gje O 2 til blodet Fjerna CO 2 frå blodet Respirasjonssvikt: po 2 < 8kPa respirasjonssvikt type I po 2 < 8kPa og pco 2 > 6,0 respirasjonssvikt type II Arteriell blodgass Dr Endre Røynstrand SSA 14

37 Ikkje-maligne lungesjukdomar I lunger: KOLS og astma: obstruktive sjukdomar Emfysem: dårlegare gassutveksling, dynamisk kollaps Kronisk bronkitt: slimproduksjon Interstitielle lungesjukdomar: Lungevevs-sjukdomar: Arrdanning, stivare lunger Infeksjonar Sjukdomar utanfor som påverkar lungene: Hjartesvikt Muskelsvekking: muskelsjukdomar og/eller nevrologiske sjukdomar. Lungeemboliar (tumores, vena cava superior) Tilstivning thorax Overvekt Dr Endre Røynstrand SSA 15

38 KOLS: Kronisk Obstruktiv LungeSjukdom (COPD) Kronisk inflammatorisk sjukdom: Kronisk inflammasjon(betendelse)/irritasjon: ikkje bakteriar, men i kroppen. Gir lettare samantrekking av luftvegar => obstruksjon. Gir meir slim i luftvegar. Gir destruksjon av lungevev og tjukkare luftvegar. Destruksjon av lungevev gir arealtap og tap av elastisitet: «slappare fjør». Krev energi. Fører også til andre sjukdomsprosessar: td hjarte-kar. Dr Endre Røynstrand SSA 16

39 Årsak? 1. Røyking 2. Røyking 3. Røyking 4. Røyking 5. Røyking 6. Røyking 7. Røyking 8. Røyking 9. Røyking/yrke 10. Yrke/andre faktorar Dr Endre Røynstrand 17

40 Lungepasientane: Dumme/uheldige val Uheldig val av sjukdom! Og Uheldig val av fysiske lover! Dr Endre Røynstrand SSA 18

41 Lungepasientane er taparane i fysikken Luftstraumen i eit røyr avheng av : Luftstraumen= k x1/l x Dp x r 4 Halverar radien => luftstraumen 1/16 Dobblar radien => luftstraumen x 16 Dobblar trykkforskjellen => dobblar luftstraumen: prisen? Krev energi! p1 Perifere lunge L r Dp=p1-p2 p2 Munnen Dr Endre Røynstrand SSA 19

42 Men Det er mykje verre Rein matematikk gjer det. Volumet er konstant. Faktor ned til 1/300 20

43 Øving 1 Stå opp Stikk veslefingeren inn i munnen og sutt på han. Behald leppene der og ta ut fingen. Nyt korleis det er å pusta slik! Fortsett å pusta slik gjennom heile foredraget, gjennom lunchen vidare i natt og resten av livet! Dr Endre Røynstrand SSA 21

44 Fysisk forsøk Pust Kva fysisk lover er dette? God for deg, klein for KOLS-pasienten (dei med emfysem). Har du brukt denne lova dei siste åra? Ein gass i rørsle har lågare trykk enn ein gass i ro! Dr Endre Røynstrand SSA 22

45 Emfysem: Tap av lungevev og elastisitet Emfysem Sum: tap av areal og elastisitet Redusert gassdiffusjon Dynamisk kollaps => leppepust => pustar på høgare volum Prisen? Kostar energi!! 23

46 Gassdiffusjon Gassdiffusjon =k x A/T Dr Endre Røynstrand SSA 24

47 Parenchymal tethering Normal COPD Endre Røynstrand 25 Lamb, 1995

48 Kortliste begrep FVC: forsert vitalkapasitet: max inn => max ut (det ein klarar å pusta ut totalt) FEV 1 : Det ein pustar ut 1. sekund av FVC. FEV 1 %: FEV 1 som prosent av FVC: viser grad av obstruksjon. (70 80) Tidalvolum (TV): det ein pustar inn (og ut) når ein sitt i ro. Minuttvolum: det ein pustar i løpet av eit minutt. Dr Endre Røynstrand SSA 26

49 Plager/symptom problem Dyspnø Fatigue Smerte Kakeksi Hoste Slimproduksjon Residiverande infeksjonar Angst/psyke Multimorbid Dr Endre Røynstrand SSA 27

50 Definition: Dyspnø stammer fra det græske ord dys = dårlig/ svær og pnoe = åndedræt. Dyspnø defineres ofte som lufthunger eller kortåndethed, besværet eller ubehagelig vejrtrækning. Dyspnø er et subjektivt symptom og er derfor, hvad beboeren siger, det er. Dyspnø beskrives som at være på vej til at blive kvalt, at tage det sidste åndedrag, at ånde gennem vat, at blive udmattet, at være bange for ikke at komme til at trække vejret igen, at blive grebet af en forfærdelig frygt og panik. Ofte forværres dyspnøen af angst, som yderligere forværrer dyspnøen, som igen forstærker angsten og således fortsætter den onde cirkel. Hospice Sødergård Dr Endre Røynstrand SSA 28

51 Kva er det viktigaste diagnostisk? Diagnose av dyspnø/lungeproblematikk. MÅ SPØR! Må tenka på det! Skal pasienten dø? Nei, => behandla grunnsjukdomen først. Er pasienten døande? Ja, => ta konsekvensen av det! Dr Endre Røynstrand SSA 29

52 Medikament Ventoline: b2 Oxis, Serevent Atrovent: anticholinerg Spiriva r 4 Pulmicort: corticosteroid Flutide Kombinasjonar: Seretide Symbicort, Spiolto.. Daxas: Inflam-dempande Dr Endre Røynstrand SSA 30

53 O 2 Surstoff Lungesjuke med langvarig betydeleg forhøgd CO 2 kan reagera på O 2 - tilførsel Hugseregel: «type II kan gje problem med O 2» Mekanisme: (tilnærma) CO 2 => O 2 O 2 respirasjonsdrive => CO 2 O 2 -behandling, kun effekt hjå dei med hypoxi. po 2 < 8 kpa Kald luft i ansiktet har like god effekt hjå dei som ikkje har hypoksi. «Sniffebehandling» med O 2 har ikkje effekt over tid. Ikkje røyking!!! Dei fleste tålar O 2 -metning på 88 92% eller 1 l O 2 /min Ikkje lov O 2 Dr Endre Røynstrand SSA 31

54 Opioidar I Opioidreseptorar sentralt og perifert. Også i luftvegane særleg i bronkeolar og alveoleveggar. Belastning av KOLS-pasientar viser auka nivå av beta-endorfin i blodet. IV naloxone gir signifikant auka tungpust 46. Mahler DA, Murray JA, Waterman LA, et al. Endogenous opioids modify dyspnoea during treadmill exercise in patients with COPD. Eur Respir J 2009;33: Gifford AH, Mahler DA, Waterman LA, et al. Neuromodulatory effect of endogenous opioids on the intensity and unpleasantness of breathlessness during resistive load breathing in COPD. COPD 2011;8: Mahler DA. Understanding mechanisms and documenting plausibility of palliative interventions for dyspnea. CURR 2011;5: Dr Endre Røynstrand SSA 32

55 Morfin og tryggleik Trygg medikasjon Det er ved låge dosar morfin (tilsvarande <=30mg morfin po/døgn IKKJE funne: Auka innlegging eller død (heller ikkje kombinert med låge dosar benzodiazepin) Respirasjonsdepresjon Forkorta livslengde po 2 fall eller signifikant pco 2 -stiging Jennings AL, Davies AN, Higgins JPT, et al. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax 2002;57: Ekstrom MP, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy AP, et al. Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease: national prospective study. BMJ 2014;348:445. Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Is there a higher risk of respiratory depression in opioid-naive palliative care patients during symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids? J Palliat Med 2008;11: Clemens KE, Klaschik E. Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids and its effect on ventilation in palliative care patients. J Pain Symptom Manage 2007;33: Dr Endre Røynstrand SSA 33

56 Beroligande: benzodiazepin Ingen rein antidyspnø-effekt. Effekt der det er angstkomponent. Sedering Auka frekvens av angst og depresjon hjå pasient og pårørande. Antiobstruktivt: Bronkodilatasjon Steroidar Dr Endre Røynstrand SSA 34

57 Ikkje-medikamentell behandling Kald luft (Sitte)-stilling Energiøkonomisering Berolegande personale. Fysioterapeut og ergoterapeut viktige. Roleg pust. Trening og anfallsmestring. Energisparing. Dr Endre Røynstrand SSA 35

58 Fatigue, kakeksi og smerter. Kakeksi: Auka energiforbruk: respirasjon: obstruksjon, pust på høgare volum og kronisk inflammasjon. Vanskelegare energi-inntak. Prøv å eta medan du går raskt opp ei trapp.. Kakeksi: ernæring og trening: næringsdrikk, PEG. Muskelsmerter: følg vanlege retningsliner. Angst Dr Endre Røynstrand SSA 36

59 Respirasjons-støtte Non Invasive Ventilation NIV BiPAP, BPAP, VPAP etc. Ikkje påvist effekt som lindring over tid. Korleis få pasienten av???? Forlenging av døds-prosessen og plager? Ikkje lov respirasjonsstøtte!!! Dr Endre Røynstrand SSA 37

60 Har dei det ille? Gir pasientane opp? «Dess sjukare eg vert dess meir sett eg pris på livet» Dr Endre Røynstrand SSA 38

61 Hoste Funksjon (Malign sjukdom) KOLS, Astma, fibroserande lungesjukdom, cystisk fibrose. Akutt hoste: penumomi, bronkitt ACE-inhibitor, Aspirasjon Behandling: Antitussiva: Opioidar sentralt-virkande Kodein???* Dextromethorphan* *dårlege studiar Produktiv hoste obs infeksjonsfaren. Dr Endre Røynstrand SSA 39

62 Hoste: behandling Morfin 5 mg kvar 4. time Gabapentin, pregabalin (Neurantin, Lyrica) Benzonatate * Bronkodilatator KOLS ca 50% er ikkje!!! Corticosteroidar Div Døande pasient: Robinul (Scopolamin) Dr Endre Røynstrand SSA 40

63 Slimproduksjon og residiverande infeksjonar Bronkodilatator, (inhalasjons)steroidar, Daxas Raskare antibiotika Alternerande antibiotikakurar?? Slimmobilisering. Slimløysing.??? Dr Endre Røynstrand SSA 41

64 Ved stivare lunger/thorax, mindre lungevolum eller sviktande muskulatur Restriktivitet: TV fell => minkande minuttvolum. Må pusta raskare for å «normalisera» minuttvolumet. Uheldig med val av fysiske lover enno ein gong!! Dr Endre Røynstrand SSA 42

65 Kva er forskjellen på luftvegane og tarmsystemet (svært enkelt)? Tarmsystemet er eit røyr der ein stappar inn i eine enden og det kjem ut i andre enden. Lungene er eit røyr der det kjem inn og går ut i same ende! Dødvolumet ved respirasjon er 150 ml/pust Ved tidalvolum på 500 ml er det 500 ml 150 ml = 350 ml «effektiv pust» Ved halvert tidalvolum er det 250 ml 150 ml = 100 ml «effektiv pust» => må pusta 3,5 x så ofte for å behalda minuttvolumet. Prisen?? Kostar energi! Dr Endre Røynstrand SSA 43

66 Ulempar med rask pust Rask luftstraum gir meir dynamisk kollaps. Rask luftstraum krev større trykkforskjell. Rask respirasjon er ineffektivt!! Alt dette krev meir energi. (mat!) Som er vanskelegare å få i seg. Rask pust angst. Dr Endre Røynstrand SSA 44

67 Terminalfasen/siste del av livet I palliativ avdeling: 54% klarar ikkje svara ja eller nei på spørsmålet: «Er du tungpusten?» Av ja berre 49% VAS Campbell ML, Templin T, Walch J. Patients who are near death are frequently unable to self-report dyspnea. J Palliat Med 2009;12: Dr Endre Røynstrand SSA 45

68 Prognostikk Forventa <= 6 månadar median overleving ved 3 eller fleire av desse: Alder > 70 år Høgresidig hjartesvikt Fallande funksjonsnivå Behov for heimesjukepleie etter utskriving ( home care) Underernæring S-kreatenin > 177 micromol/l Innlegging med intubering eller mekanisk ventilering Rehospitalisering innan 2 månadar Vert eg forbausa dersom pasienten er død om eit år? (lever om eit år?) Tid for samtale? Dr Endre Røynstrand 46

69 Studiar viser at KOLS-pasientane har Same ønsker som lungekreftpasientar ang død, intensiv, gjenoppliving Men mykje større sjanse til å dø intubert, på intensiv/sjukehus eller verta resucitert. Kan vera vanskelegare å få seg sjølv eller pasienten med på samtale. Oftast OK. Korleis har det utvikla seg? Korleis har du det? Kva tenker du om situasjonen? Har du snakka med familien om dette? Redsel for ubehag ved døden =>informer. Dersom du kjem inn alvorleg sjuk, skal me ta beslutningane? Dr Endre Røynstrand 47

70 Resucitering /gjenoppliving. Kva er det viktigaste spørsmålet og det som du må stilla deg først? Korleis har denne pasienten det med fire knekte ribbein og ein hjerneskade (liten, middels, større)? => Kva får me pasienten attende til? Det er ikkje pasient eller familie som bestemmer!

71 Samandrag Har pasienten dyspnø/lungeplager? Kvifor har pasienten dyspnø/lungeplager? Er pasienten døyande? Behandla grunnsjukdomen og/eller rein lindring? Pasient/pårørandesamtale Opioidar, beroligane, (O 2?), ikkje-medikamentelt. Andre tiltak? Steroidar, bronkodilatasjon, intervensjon d'artagnan Dr Endre Røynstrand SSA 49

72 Pleuravæske Tapping? Får det konsekvens? Gir det fare? OBS, OBS ved overtrekking av mediastinum mot væskesida. Utstyr som kan ligga inne. Andre intervensjonar: Stent, laser, stråling:mottakartilhøve Dr Endre Røynstrand SSA 50

73 Dyspnø (KOLS-pasientar) Den viktigaste enkeltfaktoren for senka livskvalitet er tungpust. Ei intervju-undersøking viste at pasientane følte seg rolegare og lindra frå uttalt tungpust med betydeleg forbetring av livskvaliteten. Familiane følte at opioid hjalp pasienten til meir "normal" pust og betra angst og depresjon. For eigen del fekk familiane redusert stress. Alle pasientar og familiar ønska at opioid-medisineringa skulle fortsetta. 55 Lynn J, Ely EW, Zhong Z, et al. Living and dying with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Geriatr Soc 2000;48: Heffner JE, Highland KB. Chronic obstructive pulmonary disease in geriatric critical care. Crit Care Clin 2003;19: Rocker G, Young J, Donahue M, et al. Perspectives of patients, family caregivers and physicians about the use of opioids for refractory dyspnea in advanced chronic obstructive pulmonary disease. CMAJ 2012;184: Dr Endre Røynstrand SSA 51

74 Dosar start: det me brukar Opioidnaive: Opioidbrukarar: O 2 : Midazolam: Sobril: Robinul: morfin 5 10 mg po start gjennombruddsdosen 1 l/min dersom ikkje svært dårleg lungepasient 1 1,25 mg sc/iv 10 mg ved behov 0,4 mg sc 1 dose, så 0,2 mg sc inntil x4/døger Steroidar: Medrol 16 mg x 3 = Dexagalen 4 mg x3 = Prednisolon 20 mg x 3 Forstøvar: 0,5 mg Atrovent + Ventoline 1mg/ml x 3-4 Dr Endre Røynstrand SSA 52

75 Anbefalt lesning Assessment and management of dyspnea in palliative care. UpToDate British Thoracic Society BTS European Respiratory Society ERS American College of Chest Physicians (American Thoracic Society ATS) The Association for Palliative Medicine in Great Britain and Ireland Dr Endre Røynstrand SSA 53

76 Er me gode spåkoner? Undersøking på amerikansk hospice: Vilkår for å få plass: forventa levetid < 6 mnd. 60% for optimistisk 20% korrekt (+- 33%) 17% for pessimistisk. Du sa eg berre hadde 3 månadar Dr Endre Røynstrand SSA att å leva!! 54

77 Har de eit palliativt motto? Ordn opp før kvelden! Elles er det pasienten som får smellen! Dr Endre Røynstrand SSA 55

78 Tusen takk for at DU møtte! Dr Endre Røynstrand SSA 56

79 NOU 2017:16 På liv og død & Symptomkartlegging og lindring i allmennpraksis Anne Kari Knudsen Overlege, ph.d. Oslo universitetssykehus Avdeling for kreftbehandling Seksjon for lindrende behandling, Radiumhospitalet Sundvolden, 17. oktober 2018

80 lynkurs i palliativ medisin

81 Læringsmål Overordnet om palliasjon Kjennskap til styringsdokumenter inkl. NOU 2017:16 Grunnleggende forståelse av hva palliasjon anno 2018 er Kartlegging Kunne kartlegge vanlige symptomer hos kreftpasienter Smerte Kunne starte, trappe opp og evaluere smertebehandling Ha kjennskap til ulike konverteringsmåter innen smertebehandling Huske å starte laksantia Ha økt bevissthet omkring årsaker til og behandling av kvalme Ha økt bevissthet om samhandling og hjemmetid

82

83 Samhandlingsreformen

84

85 Mai 2016: Regjeringen oppnevnte utvalg for å utrede palliasjonsfeltet Bredt sammensatt, Stein Kaasa leder Desember 2017: NOU overlevert Helseministeren Mai 2018: Høringsfrist?

86 Hovedbudskap Alle i livets sluttfase, uavhengig av diagnose og bosted, skal oppleve trygghet og få en verdig avslutning på livet Helse- og omsorgstjenesten må ta utgangspunkt i pasientens ønsker og behov, og involvere den enkelte i utformingen av tilbudet

87 Hva er palliasjon?

88 WHOs definisjon «Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with lifethreatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual» Sepulveda C et al. Palliative care: the World Health Organization's global perspective. J. Pain Symptom Manage. 2002;24(2):91-6.

89 Palliasjon fokuserer på: Best mulig livskvalitet i hele sykdomsforløpet Helhetlig tilnærming Evidensbasert praksis Ivaretakelse av pårørende Sorgarbeid og oppfølging av etterlatte Systematisk kartlegging av symptomer og behov Symptomforebygging og symptomlindring Tverrfaglighet Vurdering av korrekt omsorgsnivå og hvilke fagpersoner som skal involveres Dokumentasjon og kommunikasjon mellom aktørene

90 Organisering «Innholdet i og organisering av de palliative tjenestene påvirker hvordan pasientens behov blir ivaretatt»

91 Hovedmål for organisering av palliasjon Tidlig integrasjon av palliasjon Utvikling og bruk av pasienttilpassede forløp Behandling, pleie og omsorg i hjemmet eller så nært hjemmet som mulig Haugen og Aass. Kap 7 i Kaasa og Loge (red). Palliasjon. Gyldendal 2016 NOU 2016:17: På liv og død

92

93 Dagens organisering av palliasjon for voksne

94 Forslag til fremtidig organisering

95 Fastlegens rolle Medisinsk ansvar for hjemmeboende pasienter Ofte god kjennskap til pasienten og familien Sentral for familien Sentral for hjemmetjenesten og kreftkoordinatorer Sentral på sykehjemmene Lite volum: gjennomsnitt ved 1300 pas. på listen: 1,7 pasienter som dør hjemme hvert år 2,8 pasienter med kreft som dør hvert år Ofte lang periode med pasienten kun i spesialisthelsetjenesten

96 Nasjonale retningslinjer for palliasjon

97

98 Symptomkartlegging

99 ESAS NRS 0-10 Hui and Bruera. JPSM. 2017

100

101 Evaluering

102 Hva gjør vi med tallene? Skår > 3 anses som indikasjon for intervensjon Smerte > 7 = øyeblikkelig hjelp Reduksjon i skår på 30% anses å være av klinisk betydning Individuell vurdering Pasienten sin egen kontroll Bruk NRS regelmessig og systematisk

103 Smerte

104 Smerte hos kreftpasienter Forekommer hyppig Er ofte underbehandlet Er plagsomt Teunissen et al. J. Pain Symptom Manage Holtan et al. Palliat Med 2007 Thronæs et al. J Supp Care in Cancer 2015

105 Kartlegging av kreftsmerte - kortversjonen Intensitet Lokalisasjon Episodisk smerte Nevropatisk smerte Psykiske faktorer

106 Kroppskart

107 WHOs smertetrapp

108 Husk tumorrettet behandling Smerte hos kreftpasienter

109 Gjør det enkelt Morfin depot Morfin korttidsvirkende 1/10 1/6 av døgndosen Paracetamol Laksantia

110 Oppstart opioider - eksempel Depotpreparat (Dolcontin ): Startdose mg x 2 (Eller Morfin 5-10 mg x 4-6) Morfin 1/6-1/10 av døgndosen ved behov Evaluer og titrer Øk med 30%-50% daglig Bruk tid på informasjon obs myter

111 Svelgvansker Mikstur Plaster (fentanyl) Subkutan infusjon Kommer ikke til målet: Mer komplekse pasienter Opioidrotasjon Endre administrasjonsform for kort eller lengre periode Tillegg av andre medikamenter etc. Livets sluttfase: Praktiske løsninger Subkutan administrering

112 Husk laksantia ved oppstart opioider!

113

114 Pasient i 70-årene med prostatacancer Gift, tre voksne barn. «God kjemi» Pensjonist, høy utdanning Aktiv innen idrett og friluftsliv Prostatacancer fra 2014, etter hvert skjelettmetastaser Smerter, mange andre symptomer Følelse av håpløshet, tapsopplevelser «3-6 måneders forventet levetid» 1. gangs konsultasjon på SLB poliklinikk mars 2018

115 ESAS mars 2018

116 God symptomlindring Tiltak Barrierer vedr. opioider Barrierer vedr. laksantia Depresjon 7: Mars 2018: «sliten» og «lei» April 2018: oppstart antidepressivum med god effekt på søvn Trygge rammer og tydelig ansvarsfordeling Individuell plan Fastlege, hjemmespl. og Fransiskushjelpen Ivaretakelse av kona pluss voksne døtre Samtaler om tap og vanlig forløp. Fokus på det som fungerer.

117

118 Eksempler på bruk av opioider Trinn II til trinn III Kort om fentanyl plaster Peroral morfin til subkutan morfin Peroral oksykodon til subkutan morfin Peroral morfin til transdermal fentanyl Peroral oksykodon til peroral morfin

119 Trinn II til trinn III Kodein (paralgin forte) 2 tbl x 4 Kodein/morfin ca. = 10 /1 30 mg kodein per tabl. = ca. 3 mg morfin Ca. 24 mg morfin F.eks. starte med Dolcontin 20 mg x 2, mer forsiktig med skrøpelig pasient Morfin 10 mg ved behov Evaluering og rask opptrapping

120 Fentanyl plaster Laveste tilgjengelige styrke er 12 mcg/t Tilsvarer i po morfin? Ca. 30 mg morfin po ved faktor 2.4

121 Fra morfin depot til morfin s.c smertepumpe Dolcontin 60 mg x 2 Morfin 20 mg: forbruk 120mg /døgn + etter innleggelse morfin 5 mg i.v x 4 = totalt 20 mg. NRS 5 i ro og 7-8 i bevegelse. Dolcontin 120mg + morfin 120 = 240 po morfin 240 : 3 = 80 mg s.c + 20 mg i.v = 100 mg s.c/døgn 100 mg : 24t = 4,17 mg/t 30 % dosereduksjon = 3 mg/t Kassett morfin 10 mg/ml, start kontinuerlig infusjon 3 mg/t, tilsv. 0.3 ml/time Bolus 6 mg (tilsv. 0.6 ml) inntil x 3 per time, 20 min sperretid Etter 2 timer : kontinuerlig infusjon uendret, bolus økt til 8 mg

122 Subkutan pumpe Har pasienten smerter hele tiden? -> Øk kontinuerlig infusjon Virker bolus delvis? -> Øk bare bolus

123 Fra oksykodon til morfin s.c smertepumpe Oksykodon 120 mg x 2, oksynorm 60 mg v/behov:180 mg/siste døgn Fentanyl 100 µg/t, skiftes hvert 3.døgn beholdes Omregning til p.o morfin/døgn: ( ) x 1.5 = 630 mg Omregning til s.c morfin/døgn: 630 : 3 = : 24 = 8.75 mg/t Dosereduksjon 40 % = 5.25 mg/t = 126 mg/døgn Start : Kontinuerlig infusjon 5 mg/t (tilsv. 0.5 ml/t) Bolus 12 mg (tilsv. 1.2 ml), maks. x3/time, sperregrense 20 min. Etter 3 t: kont.infusjon 7 mg/t, bolus 15 mg

124 Fra Dolcontin til fentanyl plaster, stabil smertesituasjon Dolcontin 100 mg x 2 Morfin 20 mg v/behov (intet forbruk siste uke) Morgendosen er tatt Sett på Fentanyl plaster tidlig på formiddagen dose? 200 mg morfin/døgn = 83,3 µg/t, start plaster 75 µg/time Hva med Dolcontindosen? ½ Dolcontindose kveld (50 mg), deretter seponering Forventet optimal effekt etter t Behovsmedikasjon morfin mikstur (hvis mulig) eller s.c. Dose? Morfin mg po

125 Fra oksykodon p.o. til morfin p.o Oksykodon depot 50 mg x 2 Oxynorm 20 mg v/behov: Ca 80 mg/døgn uten tilfredsstillende effekt og økende bivirkninger (sedasjon) Opioidrotasjon til Dolcontin/morfin: Oksykodon 100 mg + 80 mg = ca. Dolcontin 270 mg Dosereduksjon (30 %-) 40 % = (190 mg-) 160 mg Dolcontin/døgn Oppstart beregnet dose Dolcontin 80 mg mg x 2 Sannsynligvis klokt å redusere ytterligere pga sedasjon Behovsdose? Oksynorm 20 mg = ca. morfin 30 mg Dosereduksjon 30 % = morfin 20 mg

126 Omsorg ved livets slutt

127 Omsorg ved livets slutt Hjemmetid og hjemmedød er ofte mulig Handler ofte om: Kompetanse Trygghet Forutsigbarhet Fleksibilitet Tilgjengelighet

128 Omsorg ved livets slutt De_fire_viktigste_medikamentene

129 Kompetansesenter i lindrende behandling Helse Vest

130 «Vår» pasient Tett oppfølging fra kommunehelsetjenesten Hjemmebesøk fra SLB Radiumhospitalet og fra fastlege Planer for ulike scenarioer Peroral morfin depot + morfin tablett og mikstur Innlagt et par ganger for blodtransfusjon og obstipasjon Haldol sc mot kvalme Senere i forløpet oppstart sc pumpe med morfin (5. juli) Lagt til midazolam sc i forløpet Døde fredelig hjemme 30. juli

131 Kvalme

132 Kvalme: årsaker

133 Kartlegging NRS 0-10 Brekninger og oppkast-antall/døgn(utseende og volum) Tidsaspekt, døgnvariasjon, konstant, intermitterende Relasjon til matinntak, kroppsstilling Utløsende faktorer (lukt, syn, smak, annet) Obstipasjon? Væskeinntak siste døgn Ledsagende symptomer Medikamenter

134 Behandlingsprinsipper Kartlegging av årsak Kontinuer generelle, forebyggende tiltak Korriger reversible årsaker (elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, infeksjon m.m) Antiemetisk behandling

135 Prinsipper for antiemetisk behandling Vurder i.v. eller s.c administrering Ved manglende effekt, øk til maxdose av medikamentet og gi det fast, før det byttes til et annet Ved totalt manglende effekt: Seponering Nytt medikament startes (annen medikamentgruppe) Ved delvis effekt: Legg til et medikament fra annen gruppe To medikamenter fra samme gruppe gir ingen tilleggseffekt, men økt risiko for bivirkning

136

137 Kort til slutt Mål: Best mulig livskvalitet for pasienter og pårørende Verktøy: Kompetanse og samarbeid Takk for oppmerksomheten

138 Oslo universitetssykehus, Kreftklinikken, Avdeling for kreftbehandling Seksjon for lindrende behandling (SLB) Regional kompetansetjeneste for lindrende behandling SLB Ullevål SLB Radiumhospitalet Sengepost 12 senger Sengepost 2-4 senger Ta gjerne kontakt SLB Ullevål: SLB Radiumhospitalet: Poliklinikk Palliativt team Poliklinikk Palliativt team

139 Anbefalt litteratur og lenker Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen, Kaasa og Loge (red): Palliasjon, Gyldendal 2016 Norsk legemiddelhåndbok kap. 21 Palliativ behandling Nasjonal kreftstrategi NOU 2017:16: På liv og død Palliasjon til alvorlig syke og døende NOU Oxford Textbook of Palliative Medicine, 5th Edition Palliative Care Formulary / Kompetansetjeneste i lindrende behandling Helse Sør-Øst European Palliative Care Research Centre, PRC

140 Fagseminar og ressurssykepleiesamling innen palliasjon og kreftomsorg. Sundvollen hotell Tunnelert epidural/spinal (intratekalt) kateter til bruk i smertebehandling hos palliative pasienter. Indikasjon, stell og observasjon. Ellen Kristine Halvorsen Overlege Anestesi /Palliativ medisin Drammen sykehus

141 Referanser Fagprosedyrer/Palliasjon Haraldsplass Diakonale sykehus: Sebastian von Hofacker; Tunnelert spinal- (intratekal) og epiduralkateter til smertebehandling hos palliative pasienter. Sykehuset Telemark: Torkjell Nøstdahl; Smertebehandling med intratekal kateter

142 Disposisjon Regional analgesi anatomi smertebehandling via spinalt( intratekalt) kateter Basale forutsetninger Indikasjoner Bruk av medikamenter - smertepumpe Stell og observasjoner Bivirkninger Komplikasjoner - Kontraindikasjoner Erfaringer fra Drammen sykehus

143 Basale forutsetninger Kvalifisert anestesi personale Steril prosedyre, operasjons stue eller forberedelses rom, overvåkning, i.v. tilgang. Våken og samarbeidene pasient Overvåkning minst 4 timer etter start av spinal smertebehandling BT,HR,RR, Kvalifisert sengepost for effektevaluering, dosejustering og observasjon av komplikasjoner Planlagt utskrivelse fra SH med fortløpende kontakt 1. og 2. linje tjenesten.

144 Anatomi

145 Smertebaner i ryggmargen

146 Anatomi - lateralt

147 filter og infusjonssett, og det gis kontinuerlig infusjon av medikamen. Plassering av kateter

148 EPIDURAL SETT

149 Indikasjoner Sterke smerter hos cancer pasienter med liten effekt av systemiske opioider. Uakseptable bivirkninger Lokaliserte smerter innenfor er relativt begrenset område. Kan evt. bruke to katetre Viscerale tumores og autonome dysfunksjoner Tarm dysmotilitet, kvalme, anoreksi og metthets følelse.

150 Indikasjoner Tumor innvekst i medulla spinalis Spinal analgesi cranialt for lesjonen som et alternativ til nevrolytiske blokkader (f.eks. Plaxus Coliacus) Pasienter med alvorlig neuropatiske smerter tumor innvekst i nerve vev/nerve plexus Nerveskader etter operasjoner, stålebehandling eller cytostatika.

151 Dermatomer -kart over inervasjonen til nerve røttene

152 Smertens lokalisasjon? Kateter spissen i nær relasjon til medulla spinalis området for smertens lokalisasjon (segment nært) Medikament utbredelsen er vesentlig diffusjon til nærliggende vev sirkulasjon av spinal væsken er svært begrenset Utbredelsen er direkte relatert til volumet av medikamentet. Vann-og fett løselighet avgjør utbredelses graden.

153 Medikamenter brukt spinalt Opiater Morfin, Hydromorfon og Fentanyl, Best mot nosiseptive smerter vevsskade Liten effekt mot nevropatiske smerter Bivirkning: urinretensjon, kronisk respirasjons depresjon, myoklonus og hyperalgesi, ankel og fot ødem (ikke cardiell), granulomdannelse ved kateter spissen (okklusjon). Ingen sammenheng mellom systemisk morfin mengde før intervensjon og morfin mengde gitt intratekalt.

154 Medikamenter brukt spinalt Lokal anestesi Marcain (bupivacain) og Naropin (ropivakain) God effekt på neuropatiske smerter Fettløselig segment nært og best effekt Kombinert med Opiater synergistisk effekt, bedre effekt og færre bivirkninger. Bivirkninger: Svekket motorikk, ortostatisk hypotensjon, urinretensjon

155 Medikament brukt spinalt Klonidin ( blokker) Raten ml/time kan reduseres med % Best effekt på neuropatiske og/el. viscerale smerter Synergistisk effekt med opioider, muligens demper opiat bivirkningene. Bivirkninger: bradycardi, lavt BT, ortostatisme Svimmelhet, kvalme, sedasjon,depresjon, søvnvansker og mareritt. NB: Akutt seponering: rebound hypertensjon pr.os.substitusjon må settes inn.

156 Observasjon 4 timer kontinuerlig (Postoperativ avd.) etter start av spinal analgesi. Vitale tegn BT,HR,RR Intravenøs tilgang, PVK evt. volum Sedasjon (over hang av tidligere opiater) Nivå blokkade (kulde test), endret motorikk, sensibilitet Smerter Urin retensjon

157 Observasjon i stabil fase Rygg smerter. Innstikk stedet - infeksjons tegn (kateteret er et fremmed legeme), lekkasje spinal væske, blødning. Hodepine, kvalme, kløe (Morfin) Observasjon etter seponering i 24 timer - akutte rygg smerter (blødning?) Obs! Trombose profylakse?

158 Bivirkninger Dose respons. Økende dose både styrke og volum gir økende motorisk blokkade. Hypotensjon etter dose økning OBS! Akutte rygg smerter, lammelser Hematom infeksjon?? Ø-hjelp tiltak : Innleggelse, MR, evt nevrokirurgi

159 Kontraindikasjoner Forhøyet intracerebralt trykk (hjerne metastaser) Ved blødnings risiko INR > 1,8 TRC < Trombose profylakse, Fragmin, ASA, NSAID? Pågående infeksjon (bukorganer) Forsiktighet ved nøytropeni Sårinfeksjoner nær innstikkstedet. Urolig,ikke samarbeidende pasient.

160 Stell og observasjoner Steril prosedyre inkludert munnbind. Klorhexidin 5 mg/ml som desinfeksjons middel skal luft tørke. Sutur ved innstikkstedet fjernes med bandasje etter 10 dager. Evt hjelpe suturen Suturer ved utstikk stedet, over kveilen enden av kateteret, de er permanente. Erstattes ved behov. Bandasje skift hver 7. dag

161 Stell og observasjon Filter skifte hver 14.dag. Steril oppdekning, hansker og munnbind. Stopp pumpen, kople utstyr fra pumpen. Desinfeksjon av kopling og konektor med Klorheksidin sprit 5 mg/ml, luft tørke. Hold det gamle filtert med en kompress slik at hanskene ikke blir usterile Nytt filter fylles fra pumpen før det koples til.

162 Erfaring fra SykehusetTelemark (data fra 09-16: 56 pas.66kateter) Data fra DS: : Betydelig bedre smerte kontroll Betydelig færre og mindre bivirkninger Øket daglig aktivit - fysisk, sosialt og mentalt. Langt bedre livs kvalitet, sannsynlig forlenget levetid for flere Konklusjon: Venter for lenge hos pasienter som kunne ha god nytte av kateter tidligere?

163 Takk for oppmerksomheten