Kvalitetsarbeid i spesialisthelsetjenesten- slik forsøker vi å gjøre det i Sykehuset Vestfold

Transkript

1 Kvalitetsarbeid i spesialisthelsetjenesten- slik forsøker vi å gjøre det i Sykehuset Vestfold

2 Agenda Overordnet kvalitetssystem og forbedringsprinsipper v/ Kvalitets- og HMS sjef Kirsti Ingebretsen Kvalitetsledelse nærmere klinikk hvordan gjør vi det i kirurgisk klinikk. v/klinikksjef Siri Vedeld Hammer Hvordan arbeider vi når ting har gått galt? Kasuistikk og workshop. v/anestesioverlege Espen Lindholm Kvalitetsforbedringsprosjekter v/anestesioverlege Espen Lindholm - teamorganisering og teamsamarbeid - akuttkirugiske forløp; kan de standardiseres og planlegges?

3 Overordnet kvalitetssystem og forbedringsprinsipper ved Kvalitet og HMS sjef Kirsti W. Ingebretsen

4 Systemperspektiv Paul Batalden, som er en lege som har jobbet mye med kvalitetsforbedring i helsetjenesten, har uttalt at "ethvert system er perfekt konstruert for å oppnå akkurat de resultatene det oppnår". Mennesker er feilbarlige og vil alltid kunne begå feil, men sikre systemer har innebygget et sikkerhetsnett som fanger opp slike feil og gjør at de kan korrigeres før de får fatale konsekvenser. Kvalitetsutfordringer i helsetjenesten krever et system- og prosessperspektiv hvor søkelyset er rettet mot egenskaper ved systemet.

5 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, fra Forskriften stiller krav om at virksomheter skal ha etablert et eget styringssystem som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres. Formålet med forskriften er å bidra til: faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester kvalitetsforbedring pasient- og brukersikkerhet Etterlevelse av krav i helseog omsorgslovgivningen. 6 plikten til å planlegge 7 plikten til å gjennomføre 8 plikten til å evaluere 9 plikten til å korrigere

6 Overordnet kvalitetssystem - styringssystem Lov- og regelverk Stikkord: korrigere/ endre, bevare revidere prosedyrer/retningslinjer korrigere tiltak/aktivitet avslutte tiltak/aktivitet iverksette risikoreduserende tiltak sikre vedvarende forbedring Annen helsetjeneste Stikkord: kontrollere, gjennomgå, evaluere om målene er nådd, avdekke svikt eller fare for svikt Verktøy: eksterne tilsyn risikovurderinger interne revisjoner uønskede hendelser hendelsesanalyser klagesaksbehandling varslinger medarbeiderundersøkelser brukerundersøkelser LGG målinger o.s.v. Eierkrav 9 6 Korrigere Planlegge Utdanning av helsepersonell Forskning Innleggelse Behandling/utredning Utskrivning Opplæring av pasienter og pårørende 8 7 Evaluere Gjennomføre Stikkord: planlegge, fordele ansvar, definere, ha oversikt, innhente informasjon organisering og struktur mål/ måleindikatorer strategiplaner handlingsplaner kompetanseutviklingsplaner risikovurdere avdekke svikt/ fare for svikt o.s.v. Annen helsetjeneste Stikkord: utføre aktivitet, sørge for utførelse av tjenesten etter gitte prosedyrer og retningslinjer bruke standardiserte verktøy bruk av sjekklister bruk av veiledninger standardiserte pasientforløp bruk av kunnskapsbaserte tiltakspakker o.s.v.

7 Utøvelse av kvalitetsforbedring Kvalitetsforbedring er en kontinuerlig prosess for å identifisere svikt eller forbedringsområder, teste ut tiltak og justere til resultatet blir som ønsket og forbedringen vedvarer. Prosessen innebærer å dokumentere at man faktisk har et problem, identifisere årsaker, teste ut mulige løsninger i liten skala og implementere tiltak som viser seg å være effektive. Kvalitetsforbedring handler om alt fra å justere de små tingene i hverdagen, til å teste ut mer innovative og nytenkende ideer og tjenester.

8 Struktur/ organisering Sykehus HKU (direktør, klinikksjefer, kvalitet/hms sjef og bruker) Underutvalg (PSU) Klinikk Kvalitetsutvalg (leder klinikksjef, repr. arb.takere/arb.giver + bruker) Avdeling Kvalitetsråd (leder avd.sjef og repr. arb.takere/arb.giver) Seksjon Kvalitetsgrupper (faggrupper)

9 Pasientsikkerhetsutvalget - PSU Underutvalg til HKU Sammensatt av deltakere fra alle klinikker (inkl. klinikksjefer) Sekretariat/ledelse Kvalitet/HMS seksjonen Behandler alle meldepliktige pasienthendelser (3.3 / 3.3. a) Skal blant annet: Identifisere områder for forbedring og læring gjennom å følge utviklingen i meldepliktige hendelser, uønskede hendelser med læringsverdi på tvers, klagesaker og tilsyn. Avdekke behov for/bidra til utvikling og forbedring av prosedyrer/retningslinjer og utøvelse av praksis. Stimulere til kvalitetsutvikling og forbedringsarbeid. Kontinuerlig kvalitetsforbedring

10 Avvik / uønskede hendelser Å melde å kunne identifisere, rette opp og hindre gjentakelse av avviket/uønskede hendelsen. Lære av egne og andres feil kontinuerlig forbedring Iverksette tiltak ved uønskede hendelser hindre gjentagelse Lære av hverandre/på tvers proaktiv holdning Alvorlige/komplekse hendelser bruk av Hendelsesanalyser

11 Hendelser meldt i 2017 SiV HF i hendelser Pasient hendelse Andre hendelser Ansatt hendelser 591 Øvrige typer meldinger 177 I 2016 ble det meldt hendelser

12 Meldte pasienthendelser - klinikker Kirurgi Medisin KMD KPR KFMR Øvrige klinikker Antall hendelser 2017 Antall hendelser 2016 Antall hendelser meldt totalt i 2017 = (+ 31 %) Antall hendelser meldt totalt i 2016 = 2 032

13 Alvorlighetsgrad - pasienthendelse 800 Antall hendelser meldt Dødsfall Betydelig skade Forhold, kunne ført til bet. Skade Mindre bet. Skade Forhold, kunne ført til mindre bet. skade Forslag til bedret kvalitet Ikke klassifisert 35 % av hendelsene er meldepliktige ( 3.3 meldinger (spes.helsetj.loven))

14 Meldeplikt i henhold til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 Hva skal meldes: Betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. Meldepliktige hendelser blir sendt anonymisert til Meldeordningen i Helsedirektoratet. Hovedformålet med meldeplikten er å bedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelsen for å forebygge at tilsvarende skjer igjen. Meldeordningen skal behandle meldingene for å bygge opp og formidle kunnskap til helsepersonell, helsetjenesten, brukere, ansvarlige myndigheter og produsenter om risikoområder og gi læringsinformasjon. Formålet med meldeordningen er å bidra til forebygge fremtidig skade. ( Læringsnotat)

15 Varslingsplikt i henhold til spesialisthelsetjenesteloven 3-3a For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.

16 Bruk av risikovurdering: Hva kan gå galt? Hvor sannsynlig? R= S* K Hva kan konsekvensen bli? uønskede hendelser Hva gjøres for å hindre dette? Hva gjøres for å redusere konsekvensene dersom det skjer? Forebyggende tiltak tema/ tjeneste/ arbeidsprosess Skadebegrensende tiltak Forslag til nye TILTAK

17 Bruk av risikomøter Risikomøter er en arbeidsmetode for systematisk vurdering av utvalgte risikoområder hos pasienter. Hensikten med metoden er å bedre pasientsikkerheten ved å redusere skader og andre uønskede hendelser. Risiko identifiseres og tiltak iverksettes. Risikomøter skal være en del av et tverrfaglig samarbeid rundt pasientene og skal gjennomføres daglig.

18 Pasientsikkerhetsprogrammet Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet ( ) skal redusere pasientskader ved hjelp av målrettede tiltak i hele helsetjenesten. Programmet har tre overordnede målsettinger: Redusere pasientskader Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten PROAKTIV HOLDNING

19 Forbedringsarbeid - metodikk Hva vil vi oppnå? (MÅL) Teste ut ideer «småskala uttesting» Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? (MÅLINGER) Act Plan Hvilke endringer kan iverksettes for å skape en forbedring? (TILTAK) Study Do Del 1 HVA? Del 2 HVORDAN?

20 Del 2 Hvordan, utdypes Teste ut ideer og endringer i en syklus for kontinuerlig forbedring Neste skritt besluttes 1. Testen er vellykket: test hypotesen på flere og/ eller under andre betingelser 2. Testen er delvis vellykket: endre eller juster hypotesen 3. Testen er ikke vellykket: forkast hypotesen og utarbeid en ny hypotese Act Plan Planlegg testen og innsamling av informasjon: Hva? Hvem? Når? Hvordan? Analyser og lær Sammenlign resultater av testen med arbeidshypotesen Gikk det som forventet/ evt. hva gikk ikke som forventet? Hva lærte du? Study Do Utfør testen: Kan det planlagte gjennomføres? Beskriv hva som faktisk skjedde under testen, og evt. uforutsette problemer Noter evt. Resultater/data som er samlet inn i forbindelse med testen

21 Del 2 Hvordan fortsetter gjentagende småskala testing Småskala testing Gjentagende Plan Do Study - Act Å lære av data/erfaringer Act Plan Endringer som resulterer i kontinuerlig forbedring Act Plan Study Do Act Plan Study Do Study Do Vellykket småskalatester gir økt kunnskap og skaper en Kontinuerlig forbedring

22 Regional strategi for kvalitet, pasientsikkerhet og HMS Styrke pasientrollen a. Pasientinformasjon og opplæring b. Samvalg c. Kommunikasjon 2. Utvikle kvalitetsbasert ledelse a. Lederutvikling og ansattengasjement b. Integrering av pasientsikkerhet og HMS c. Elektronisk styringssystem på alle nivåer 3. Redusere uønsket variasjon a. Standardisering av pasientforløp b. Kvalitetsregistre c. Prosedyrer og sjekklister Kontinuerlig kvalitetsforbedring

23 Kvalitetsledelse nærmere klinikk hvordan gjør vi det i kirurgisk klinikk Klinikksjef Siri Vedeld Hammer

24 Organisering Inkl onkologi og føde/barsel

25 Nøkkeltall 2017 Antall døgnopphold: Antall dagopphold: Antall polikliniske operasjoner: Operasjonsenheter: 3 etg 5 stuer 4 etg 11 stuer Elektiv ortopedi Larvik 4 stuer Antall operasjoner: Intensiv med 5/4 senger Budsjett: ca 830 millioner Antall årsverk: ca 785 årsverk

26 Grunnlaget

27

28 Holdning til risiko Risiko er en naturlig del av en aktiv organisasjon/ et aktivt liv Medisinsk teknologi, utvikling og nye muligheter i pasientbehandlingen; vi aksepterer en viss risiko Men vi må være bevisst og håndterer risikoen systematisk. Vi må vite hvilken risiko vi tar og sikre forsvarlighet. Vi har stor variasjon i antall hendelser i klinisk virksomhet Vi vet at enkelte fagområder har større iboende risiko enn andre Vi vet at enkelte prosesser er mer risikofylt enn andre Er risikoen for høy i vår virksomhet? Er vi kritiske nok til egen virksomhet? Vi må stille oss spørsmålet

29 Sykehusinnleggelse som risikofaktor Prioritering Redusere overbehandling Redusere antall pasienter som innlegges Færrest mulig liggedøgn i sykehus Redusere reinnleggelser Redusere skader Sikre god kvalitativ behandling Sikre gode overganger (samhandling/koordinering) Sikre kontinuitet poliklinikk sykehus hjem hjem regionsykehus

30 Struktur/ organisering Sykehus HKU (direktør, klinikksjefer, kvalitet/hms sjef og bruker) Underutvalg (PSU) Klinikk Kvalitetsutvalg (leder klinikksjef, repr. arb.takere/arb.giver + bruker) Avdeling Kvalitetsråd (leder avd.sjef og repr. arb.takere/arb.giver) Seksjon Kvalitetsgrupper (faggrupper)

31 Den røde tråden Strategi og utviklingsplan for klinikken Ledelsens gjennomgang

32 Hovedprinsipper Strategi- og utviklingsplan Pasientsikkerhetsprogrammet Pasientforløpsprogrammet Planlegge Definere mål System Redusere variasjon og risiko i systemene Gjennomføre Prosess Redusere variasjon i pasientforløp/pakkeforløp Målinger/ kvalitetsre gistre Behandling Tiltaks pakker Scenario trening Ferdighets trening NEWS Evaluere Korrigere Forskning og utdanning/kompetanseutvikling

33 Redusere variasjon i behandling Reaktivt: Avviksbehandling hendelsesanalyser Komplikasjonsmøter på alle avdelinger Proaktive: Kompetanseheving i akuttmedisin for leger Kommunikasjonskurs for leger Sepsisforløpet Bruke kvalitetsregistre systematisk i forbedringsarbeid Simuleringstrening - scenariotrening - ferdighetstrening Kurs i risikostyring og pasientsikkerhet i klinisk praksis Innføring av elektronisk medikamentell kreftbehandling mars 2017 Innføring av kjernejournal mars/april 2017 Innført robotkirurgi 2017

34 Redusere risiko i det enkelte forløp Risikomøter på sengeposter og intensiv Forbedringstavler

35 Kvalitetsforbedring av operasjonsvirksomheten Preoperativ poliklinikk Fra døgn til dag Bedre planlegging og samarbeid mellom seksjonene og inntak Fokus på klarering av pasienter Tidligere oppstart /bedre utnyttelse av operasjonsdagene Team organisering - trening Operatør som leder av operasjonsteamet Trygg kirurgi Gode eksempler f.eks kvalitetsløftet innen gyn Simuleringstrening ift laprascopisk kirurgi Kombinasjon av reduksjon av variasjon i behandling og i system

36 Strykninger

37 Sterkt kvalitetsfokus Scenariotrening Ferdighetstrening Eksempel: Kvalitetsløft gynekologi Proaktive Simuleringstrening laprascopi Simuleringstrening akutte blødninger operasjon Simuleringstrening team kompliserte fødsler - krisesnitt komplikasjonsmøter månedlig STAN gruppe systematisk debrief alle kompliserte fødsler

38 Insidens infeksjoner 25,00 Andel infeksjoner - utvikling over tid 20,00 15,00 10,00 5,00 0, Keisersnitt Hofter Colon Galler

39 Pasientsikkerhetskultur - ledelse Fokus verdi for pasienten Fremtidsrettet endringsvillig evner å beslutte og gjennomføre prioritere Stor grad av teknologi forståelse Struktur og logistikk kompetanse Taktisk Proaktive Vi leter etter risikoområdene Global All aktivitet er basert på sikkerhet Vi har gode kvalitetssystemer Reaktiv Patologisk Hold munn! Vi tar hver hendelse på alvor Risikoorientert tør å stille de kritiske spørsmål Åpenhet Kulturbygger synlig lederskap