Hva snakker vi ikke om?

Transkript

1 Hva snakker vi ikke om? Konkrete hodetraumer Kjente hjernesykdommer som Parkinson, Multippel sklerose Demens Epilepsi Vi snakker altså ikke om tilstander som mer eller mindre kan behandles med: - Nevrokirurgiske inngrep eller - Medikasjon Eller for eksempel om: Biologiske syndromer Underutviklet hjernebro 1

2 Hva snakker vi om? Intakte hjerner som påvirkes av det sosiale miljøet, særlig traumer Siden hjernen ikke er direkte skadet, er det mer tale om et perspektiv, eller generell orientering Altså: Vi har en hjerne, og man gjør sikkert funn på hjernenivå som skyldes traumer, men: Hvor presise kan funnene være?, og Hvilken praktisk betydning kan de ha? En rettferdig framstilling av et sosialt traumeorientert hjerneperspektiv Noen påstander ut fra denne orienteringen: Kunnskap om hjernens utvikling kan bidra til økt forståelse for, og empati med, utagerende barn Det beriker terapifeltet, både teoretisk og praktisk Hjerneforskning øker forståelsen av hvordan verden oppleves av barn med slike erfaringer Den minker muligheten for å begå nye overgrep, særlig i form av mislykket behandling Forskning på hjernens plastisitet øker muligheten for å rette opp forstyrrelser som man tidligere mente at psykososial behandling ikke kunne rette opp Den er særlig nyttig i behandling av barn og unge med tidlige traumer Grunnforskning innenfor affektiv nevrovitenskap og interpersonlig nevrobiologi er svært nyttige supplementer til de tradisjonelle forklaringsmodellene og metodene som har preget behandlingsfeltet 2

3 1. Hjerneendringer forklarer atferdsendringer Erfaringer, for eksempel med omsorgspersoner som påfører traumer, påvirker hjernen I neste omgang blir hjerneendringene årsak til atferdsforstyrrelser: - Dess større trussel som registreres i hjernestammen, dess kraftigere alarm - Dess reddere vi er, dess mer kobles hjernebarken ut Barnet reagerer på hjernestammenivå, altså automatisk og refleksivt, og før det rekker å tenke Når indre aktivering blir stor nok, kan barnet knapt reagere på andre måter, i motsetning til personer med mer normal bakgrunn Alle motforestillinger preller av Derfor er det en feiloppfatning, og et overgrep, mot utagerende barn å si at de kan «ta seg sammen», og vise selvkontroll Men i rolige situasjoner fungerer hjernebarken og «det sosiale engasjementsystemet» som finnes i hjernen Dess tidligere påkjenninger setter inn, dess dypere hjernestrukturer påvirkes, og desto større skjevutvikling 2. Mer om hvordan hjerneendringene oppstår Omsorgspersoner skaper påkjenninger som får barn til å søke omsorg, men barnets tilknytningsatferd fører ikke til at barnet får omsorg Da fungerer ikke de normale responssystemene i barnets hjerne, og hjernen må finne andre måter å reagere på Det kan gi varige forstyrrelser i hjernens aktivering, og dermed i personens reaksjoner på stress I verste fall slutter personen å tenke rasjonelt, og reagerer til sist altså automatisk etter hvert som kontrollen flyttes nedover til mer refleksive deler av hjernen Da skal det stadig svakere trusler til før alarmen går, og flere og flere stimuli kan utløse den Føtalpsykologi studerer blant annet hvordan eksponering for stresshormoner, ernæringsforhold og skader i fosterlivet påvirker senere tilpasning 3

4 4

5 3. Hjerneforskning gir grunn til optimisme Men endringene er ikke nødvendigvis varige, og kan rettes opp Erfaringer påvirker synapsedannelsen og nevrogenesen i hjernen, og blant annet epigenetiske prosesser endrer cellekjemien Nevroplastisiteten, og dermed endringsmulighetene, er langt større enn man trodde Holdninger til de mest utagerende barna har vært preget av pessimisme, fatalisme og medisinering, men nyere hjerneforskning gir effektive mottrekk mot slike forståelser, og økt optimisme Forskning på epigenetikk gjør at vi i framtiden kan tenke på forholdet mellom arv og miljø, eller det medfødte og det ervervede, på nye måter 4. Hjerneforskning forteller hva behandling bør gå ut på Behandling kan tilpasses til den delen av hjernen som er skjevutviklet etter en «nevrosekvensiell terapimodell» som gir grunnlag for å beskrive terapiforløp Blant annet er lek hjernens viktigste kilde til fryd, og stimulerer utvikling av pannelappen og dermed refleksjon, forestillingsevne, empati og kreativitet Glede bør få større plass i terapi, på bekostning av det som er vondt og vanskelig Man kan forskrive aktiviteter som utvikler hjernen ved å utløse vekstfaktorer, roer ned stressapparatet og stimulerer til en naturlig nevrosekvensiell utvikling i hjernen 5

6 4 Forts. Barns valg av aktiviteter i terapirommet stemmer med hva hjerneforskerne har funnet ut at de trenger Det kan vise nytten av aktiviteter som hjerneforskere mener er god behandling mot skjevutvikling av hjernen Hjerneforskning begrunner hvorfor slike utradisjonelle terapiaktiviteter bør få utfolde seg, og at forholdene må tilrettelegges for dem Et viktig behandlingsprinsipp er at forutsigbart og kontrollerbart stress i moderate doser fører til nevrobiologisk habituering 6

7 7

8 5. Pedagogisk nytte av hjerneforskning Selv om de kjenner barns vanskelige bakgrunn, kan lærere, fosterforeldre og terapeuter miste noe av empatien etter gjentatte utageringer, angrep og urettferdige beskyldninger Hjerneperspektivet kan både gjenreise og skape empati At utagering ikke bare er uvaner og atferdsavvik, men skyldes biologiske faktorer som vanskelig lar seg endre uten massiv og langvarig hjelp utenfra, gir mange en konkret forståelse Hjerneperspektivet kan få større gjennomslagskraft enn andre perspektiver, ikke minst i «opphetete» saker I psykoedukasjon er hjerneperspektivet, med hovedvekt på plastisitet, trening og oppøving av alternative hjerneressurser, viktig Den biologiske, «objektive» basisen forskningen gir, kan virke forløsende på terapeuter og gjøre dem komfortable med tilnærminger de ellers ikke ville ha våget 8

9 6. Noen forbehold Om andre faktorer: Feltet har lenge vært preget av overdrevent fokus på medfødte forstyrrelser, men det har svingt mot den andre ytterligheten, der det meste skal forstås som traumer Også medfødte forstyrrelser må tas i betraktning når de kan gjøre personen sårbar Om hjernen som årsak: Hjerneprosesser og psykiske prosesser (atferd, følelser, tanker) er to sider av samme sak Rent logisk kan de dermed ikke forklare hverandre (Men uansett om hjerneprosesser og atferd er to uttrykk for det samme, så kan nevrovitenskap belyse og utdype det andre, og gi økt forståelse for den helheten våre pasienter utgjør) Om hva behandling generelt skal gå ut på «Helingskraften» i terapeutiske aktiviteter som nevrovitenskap anbefaler, har lenge vært kjent for barna selv Mange tidlig depriverte og traumatiserte agererer spontant ut en bestemt sekvens når de stilles fritt: De begynner med fysisk utfoldelse, deretter småbarnslek og deretter fiksjons- og dramalek Om nytte i behandling: I praksis møter vi ikke en korteks, en hjernestamme eller et limbisk system, men hele mennesker Hjerneperspektivet utelukker ikke å ta utgangspunkt i klientens følelser og fantasier gjennom det meste av terapitiden, og la biologien ligge når det ikke er bruk for å fokusere på den Det er relativt sjelden et [hjerne]fokus er nyttig i konkret samspill med klienten, annet enn i psykoedukative sekvenser der det fokuseres på plastisitet, trening og oppøving av alternative hjerneressurser Om empati: Det aller meste av empati har ikke opphav i kunnskaper om hjernen, men om klientens bakgrunn, opplevelser og påkjenninger Terapeuter hadde empati med pasienter lenge før nevrovitenskap oppsto 9

10 Et atferdsanalytisk alternativt perspektiv 1. Hjerneendringer (sosiale, forårsaket av traumer) kan ikke forklare atferdsendringer Alt vi erfarer, inkludert traumer, påvirker hjerne og atferd samtidig: Det er kontinuerlig korrespondanse mellom tilstand i hjernen, og atferd, inkludert tanker og følelser Samtidige, parallelle endringer som skyldes de samme hendelsene, kan ikke forklare hverandre. Begge forklares av hendelsene (og er «epifenomener»), og er endringer på forskjellige nivåer Hjerneendringer som skyldes sosial påvirkning, også traumer, kan altså ikke forklare atferdsendringer som skyldes den samme påvirkningen Å gå via hjernen når vi skal forklare atferd som skriver seg fra sosial påvirkning, gir derfor ingen informasjon om årsaker til atferd Det er heller ikke mulig å gå via hjernen i slike tilfeller 10

11 Når endringer i hjernen skyldes erfaringer som også fører til endringer i atferd, er det også en omvei å forklare atferd med endringer i hjernen: 1. Hendelse, traume (antatt) hjerneendring atferd 2. Hendelse, traume atferd 1 sier ikke mer enn 2 om årsaker så lenge hjernendringene kun forklares med hendelser/traumer, og tolkes ut fra endringer i atferd Det blir også lett sirkulært: «Hvorfor har det skjedd atferdsendringer?» -«Fordi det har skjedd hjerneendringer!» «Hvordan vet vi at det har skjedd hjerneendringer?» -«Fordi det har skjedd atferdsendringer» Eller: «Hvorfor har det skjedd hjerneendringer?» -«Fordi det har skjedd traumer!» «Hvordan vet vi at det har skjedd traumer?» -«Fordi det har skjedd hjerneendringer!» Det eneste som det kan være en påvisbar relasjon mellom, i alle fall på individnivå, er mellom traumer og atferdsendringer 11

12 «The brain doesn t control behavior the environment controls the brain» (John W. Donahoe) Altså: Årsakskjeder starter ikke i en intakt hjerne, men i miljøer som påvirker hjernen «Jeg ser ikke hjernen som opphav til påvirkning. Opphavet til påvirkning er alltid i miljøet. Erfaringer endrer styrken i forbindelser mellom nevroner i hjernen, eller synaptisk effektivitet. Hjernen er det fysiske mediet som miljøet påvirker atferd gjennom. Den er stedet der endring skjer, ikke årsak til endring. Hjernens rolle ligner på genenes rolle. Det vil si at genene er det fysiske mediet som utfører endringer som er skapt av tidligere miljøer, og synaptisk effektivitet er det fysiske mediet som utfører endringer som er skapt av individets miljø. Men synaptisk effektivitet er ikke mer endelige årsaker til atferd enn gener er det.» John W. Donahoe, 1999 «de fleste innenfor nevrovitenskap tror nok at årsakene til de hjernehendelsene de observerer, ikke strekker seg utover det de studerer, altså hjernevev. Men hvis de presses, innrømmer de nok at det er miljøets seleksjon som er årsak til de strukturer som de observerer, og til hvordan de fungerer. Darwins prinsipp om naturlig seleksjon dominerer hele biologien, og påvirker forskning på alle analysenivåer. Den endelige kilden til påvirkning for nevrovitenskapen er derfor miljøet, som for behaviorister. Men jeg tror nok at mange kognitive vitenskapsfolk ser hjernen på samme måte som tidligere filosofi så på homunculus [«det lille mennesket», en indre enhet som styrer oss]. De opptrer som om indre «representasjoner» av miljøet er primære årsaker til atferd» John W. Donahoe,

13 «Mange kognitive nevrovitenskapsfolk prøver å finne hendelser i hjernen som korrelerer med mentale prosesser som de tolker ut fra atferd. Jeg synes at det er tåpelig. Alle sider ved menneskelig atferd korrelerer med hendelser i hjernen. Hvordan kan det ellers være, hvis vi ikke skal bli mystikere? Spørsmålet er ikke om slike korrelater fins, men hva som er deres funksjon. Problemet med det kognitive programmet, der underliggende hjerneprosesser tolkes ut fra atferd, er at en gitt kompleks atferd kan være en følge av mange forskjellige kombinasjoner av biologiske prosesser. Forholdet mellom kompleks atferd og underliggende nevrologiske prosesser er en en-til-mange relasjon. Følgelig er det svært lite trolig at spekulasjoner om underliggende hjerneprosesser, kun basert på atferdsobservasjoner, er riktige» John W. Donahoe,

14 «Vi kan ikke redegjøre for atferden til noe system når vi befinner oss helt og fullt innenfor det; til slutt må vi se på forhold som påvirker organismen utenfra» Skinner, 1953, s. 35, min oversettelse Dessuten: Forholdet mellom sosialt forårsakede hjernehendelser og private hendelser (= «tanker og følelser»): Private hendelser kan observeres. Hjerneendringer er tolkninger fra atferd Private hendelser kan være årsaker. Hjerneendringer kan kun tolkes, og kan dermed bare tolkes som årsaker 14

15 2. Mer om hvordan endringene oppstår Tilstanden i (særlig en intakt) hjerne sier i seg selv ingenting om atferd («Nothing we know about the brain seperately tells us anytning about behavior». P. N. Hineline) Selv om det finnes viten om hjernetilstander, og om hvordan de kan oppstå, sier slike hjernetilstander i seg selv ikke sier noe om atferd: Vi må kjenne «hjerneeierens» atferd for å kunne si hvilken atferd tilstandene korrelerer med. Ellers er de meningsløse Sagt på en annen måte: Man må observere atferd for å finne hjernetilstander som atferd korrelerer med (men uansett ikke er forårsaket av) 2 forts. Det skyldes at hjernen er et «uforståelig» organ: Det er umulig å finne ut hva den gjør uten å vite hvilken atferd personen holder på med. (Det står i motsetning til andre organer, som har mer konkrete funksjoner som er godt forstått for lenge siden) Derfor er det umulig å få mer innsikt i atferd (inkludert tanker og følelser) i seg selv ved å studere hjernen enn ved å studere atferd (og årsaker til den) Kunnskap om hva mennesker kan gjøre, skriver seg fra hva mennesker faktisk kan gjøre Kunnskap om hva som påvirker atferd, oppnås ved å studere hva som påvirker atferd, ikke ved å studere andre effekter av det som påvirker atferd 15

16 3. Hjerneforskning gir neppe spesiell grunn til optimisme At prinsippet om nevroplastisitet øker optimisme, og reduserer fatalisme, er tvilsomt For det er vrient å snakke om større (eller mindre) nevroplastisitet enn atferdsplastisitet kunnskap om førstnevnte avhenger av kunnskap om sistnevnte Vi finner ut hvor plastisk atferd er ved å observere en persons atferd, ikke hjernen Knapt noen mener at hjernen er ferdig en gang for alle i en bestemt alder De fleste vil også mene at erfaring og læring endrer hjernen, at en person med en forstyrret atferd har hatt erfaringer som også har endret hjernen, og at ny korrigerende læring kan endre både atferd og hjerne 3 forts. Derfor er det også vanskelig å se at hjerneperspektiver kan være utvidende Hvis hjerneforskning kan gi optimisme og glød, må det være i form av grunnholdninger à la det som finnes innenfor blant annet humanistisk psykologi og læringspsykologi. Også der er det optimisme Når det gjelder epigenetikk, dreier den seg ikke minst om hvordan miljøet påvirker hvordan gener kommer til uttrykk, altså nok et eksempel på miljøets betydning 16

17 4. Hjerneforskning kan ikke fortelle hva behandling bør gå ut på Hjerneviten (innenfor traumefeltet) er nødvendigvis usikker, generell og på gruppenivå Reaksjoner på traumer er selvsagt variable og individuelle, både på atferds- og hjernenivå Ingen som skal forstå og behandle en traumatisert person, vet noe spesifikt om personens hjerne Ingen undersøkelser av hjernen er utgangspunkt for å forstå og påvirke atferden (Vi kan for eksempel ikke «stikke et instrument inn i hjernen», eller måle hjernen fra utsiden, for å finne ut hvilken tilstand den er i, og dermed hva vi kan gjøre) For eksempel kognitiv funksjon måles ikke på hjernenivå 4 forts. Hjerneorientering gir ingen nye terapeutiske metoder, men benytter allerede kjente (atferdsanalytiske) metoder: - Fjerning av etablerende operasjoner (krav, nærhet, press andre ubehag) - Fading - Ny, alternativ atferd Det er til og med noe som heter traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF CBT) «En terapeut befinner seg nødvendigvis i pasientens kontekst, og kan bare påvirke pasientens atferd ved å endre forhold i denne konteksten, ikke «inne i hodet» på pasienten» Holden, 2007, s

18 4 forts. Det som hjerneforskere mener at pasienter trenger, må nødvendigvis samsvare med det som gagner pasientens atferdsmessige utvikling, eller: Kan hjerneforskere vite hva barn trenger uten å vite hva de trenger for sin atferdsutvikling, og kan de lage noen annen test på det? Kan noe behandle hjernen hvis det ikke behandler atferd? Kan noe være bra for hjernen, men ikke for atferd, eller omvendt? Psykologisk behandling kan derfor ikke ta utgangspunkt i hjernen, men kun i atferd 4 forts. Det gjøres heller ikke noe med hjernen I stedet for å si at for eksempel et «svart blikk viser at alarmen dypt inne i hjernen er aktivert», og at barnet trenger hjelp til å roe ned, er det vel mer nyttig å si at blikket tyder på angst eller en annen emosjon som kan korrelere med nåværende og kommende atferd? Det bør være et bedre utgangspunkt enn generelle hjernespekulasjoner for å hjelpe Psykologisk traumebehandling tar utgangspunkt i pasientens atferd, og bakgrunnen for den, i prinsippet det samme som atferdsanalytisk behandling tar utgangspunkt i 18

19 19

20 20

21 5. Pedagogisk nytte av hjerneforskning Hvorfor skal det virke bedre å snakke om hjerneantakelser enn om erfaringer som har skapt både hjerne- og atferdsendringer? Rent logisk skal det ikke gå an. Derfor må det være et bedrag ute og går: Man får folk med på en gal årsaksforståelse Man misbruker hjernens status, og tøyer hjernekunnskap for langt Hvis det er etisk, er det på et temmelig «pragmatisk» grunnlag Generelt bør vi klare oss uten sirkulære forklaringer Hvordan kan hjernemetaforer være bedre enn miljømetaforer? Den som reagerer refleksivt ut fra erfaringer, eller traumer, gjør det fordi situasjonen ligner på tidligere situasjoner som personen ikke mestret, og reagerte refleksivt i 5 forts. For eksempel: En pasient reagerte negativt på at en miljøarbeider hadde hårflette Det viste seg at en tidligere hovedovergriper hadde hatt hårflette De «snakket om det», og miljøarbeiderens hårflette var ikke lenger noe problem for pasienten Det var god nok forklaring Vi kan få minst like mye forståelse av og empati med klienter ut fra kjennskap til hva de har opplevd, men: Hjerneforklaringer kan være bedre enn direkte destruktive forklaringer, som barn med atferdsvansker og personer med psykose har vært utsatt for 21

22 6. En hjerneorientert forståelse tar, og må ta, mange forbehold Traumeteoretikere mener at vi kan se hvilke samspill som virker positivt på forskjellige deler av hjernen, ved å studere hva som utløser fryd, nysgjerrighet og interesse hos barn på forskjellige alderstrinn. De må altså studere atferd «Korrigerende relasjonelle erfaringer» er overordnet terapeutisk faktor. Det må bety at det er atferdsmessige reaksjoner, og ikke hjernen, som viser hva som er bra å gjøre Når relasjonelt traumatiserte barn kan mistolke ufarlige situasjoner som utrygge, er det vel barnets atferd som er utgangspunkt for å lære barnet andre måter å forholde seg på? Hjernen er altså ikke guide 6 forts. Også traumeteoretikere beskriver endringer ved hjelp av læringsprinsipper som sensitivisering, generalisering og habituering Også prinsippet unnslippelse ligger nær mye atferd kan forstås som unnslippelse fra ubehagelige situasjoner Legg til at atferd også er påvirket av kognisjon, så har vi en forståelse som er i tråd med atferdsanalyse og kognitiv atferdsterapi (jfr. blant annet TF CBT) De kan altså til og med mene at hjerneperspektivet sjelden er nyttig i møtet med klienter, men at det fungerer godt i psykoedukative sekvenser 22

23 Noen mulige problemer Virker pasienters reaksjoner for refleksive, det vil si at de knapt har noe valg? Kan det bli fatalistisk, ved at visse påvirkninger må utløser visse reaksjoner? «Klikker» alle som tilsynelatende gjør det? Hvor langt bør vi forstå handlinger som noe personen ikke har kontroll over? Kan det være en dogmatisk insistering på psykologiske traumer som knapt finnes, eller som overdrives? Blir «alt» traumer? Hva med medfødte biologiske faktorer og opprettholdende faktorer? Kan det ikke også skje en stimulusgeneralisering, det vil si at reaksjoner «sprer seg» til nye situasjoner, og at utagering kan «brukes» for å oppnå eller unngå ting? Kan det ikke også skje en responsgeneralisering, ved at utagerende repertoarer som fungerer, utvides? Hva med variasjon i atferd som reaksjon på traumer, og på hva som er det? Noen merkelige utsagn som viser forvirring om hjernens status Kunnskapene om hjernen er så liten, og hjernens årsaksrolle er så svak, at «hjerne» i praksis fungerer som et personlig pronomen, altså som «Jeg», «Du», «Han», «Hun», «Pasienten» og så videre «Din hjerne er god til» = «Du er god til» Hva sier vi med «Hjernen kan» som vi ikke sier med «Jeg kan»? Hva menes med at «Hjernen må finne alternativer», og at «Lek og annet er kilder til hjernens fryd»? (Hjernen utfører neppe atferd selv ) Når du går fra et sted til et annet, tar du med deg hjernen eller tar hjernen med deg? 23

24 Hjernen er stjernen. Ditt eneste uerstattelige organ Alt du ikke vet om din fantastiske hjerne! Kan du spise «hjernemat» for å huske bedre? Kan hjernen trenes opp? Kan du aktivisere deler av hjernen du ikke bruker? Kan du smile deg glad? Hjernen er stjernen innvier deg i alle hemmelighetene om ditt mest utrolige organ Hjernen din gjør deg til den du er Den lærer, den forelsker seg og den tolker kompliserte mønstre Men hjernen lokker deg også til å ta dårlige valg og den belønner avhengighet Hvorfor gjør hjernen som den gjør? Det ligger store muligheter i å vite hvordan hjernen virker, og her gir lege og hjerneforsker Kaja Nordengen deg innsikten du trenger 24

25 Hva vi kan gjøre? Være «traumesensitive» Gjøre funksjonelle analyser, inkludert omfattende historie for å finne ut hvor og hvor hardt skoen trykker Bruke nennsomme tiltak, og være forsiktige med ekstinksjon av unnslippelsesatferd og premature forsterkningstiltak (à la atferdsavtaler) 25