INTENSIV INSULIN BEHANDLING Hvordan gjør vi det? Vidar Skogstrøm Seksjonsoverlege Anestesiavdelingen Sørlandet sykehus HF Arendal
Volume 345:1359-1367 November 8, 2001 Number 19 Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients Greet Van den Berghe, M.D., Ph.D., Pieter Wouters, M.Sc. et al. BAKGRUNN: Kritisk syke pasienter som krever mer enn 5 dager intensiv behandling har 20 % risko for å dø. Critical illness polyneuropati og muskeltap forlenger behovet for mekanisk ventilasjon. Hyperglycemi pga insulinresistens er vanlig hos kritisk syke også hos dem som ikke har hatt diabetes tidligere. Betydelig hyperglycemi er rapportert å gi komplikasjoner hos intensivpasienter, men sikre data har manglet. Hos diabetes pasienter med akutt hjerteinfarkt har behandling som holder blodsukkeret under 11,9 mmol/l vist økt overlevelse
Van den Berghe G: Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients
Van den Berghe G: Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients
Van den Berghe G: Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients
Van den Berghe G: Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients
Volume 354:449-461 February 2, 2006 Number 5 Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU Greet Van den Berghe, M.D., Ph.D., Alexander Wilmer, MD.,Ph.D. et al. STUDIEDESIGN Prospectiv, randomisert kontrollert studie med voksne pasienter til medisinsk intensivenhet ( Leuven, Belgia ) Inkluerte alle som ble ansett å ha behov for minst 3 dagers intensivbeh. 2 grupper KONVENSJONELL B-glucose > 12 mmol/l start insulininfusjon Målintervall < 10 mmol/l INTENSIV INSULIN B-glucose > 6,1 mmol/l start insulininfusjon Målintervall 4,4 6,1 mmol/l
RESULTATER: 1200 pasienter MORTALITET: Total hospitalsmortalitet ikke signifikant redusert ( 40,0 > 37,3 % ) Gruppen som hadde 3 dager i intensiv viste signifikant lavere hospitalsmortalitet ( 52,5 > 43,0 % p=0,009 ) med intensiv insulin beh. MORBIDITET: Nytilkommet nyresvikt ble redusert med intensiv insulin Totalt 8,9 > 5,9 % >= 3 dager 12,6 > 8,3 % Avvenning fra respirator raskere i begge utvalg intensiv insulin Færre behandlingsdager både på intensiv og sykehuset i begge utvalg med intensiv insulin beh. Lavere bilirubinverdier i gruppen >= 3 dager Van den Berghe G: Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU Hyperinflamasjon ble redusert i guppen >= 3 dager Bakteremier og forlenget antibiotisk behandling ble IKKE redusert.
Van den Berghe G: Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU KOMMENTARER: Analyse av undergrupper interessante Gruppen som hadde < 3 dager i intensiv viste signifikant høyere hospitalsmortalitet ( 42 > 56 døde ) med intensiv insulin beh. Det foreslås at B-glucose < 8,3 mmol/l de første 3 dager. Gir mye insulin og ernæring ugunstig metabolsk stress i initialfasen?? Trolig er det meste av den økte morbiditet som er vist ved parenteral ernæring mediert av økt tendens til hyperglycemi. Den beste strategi ser ut til å være å gi metabolsk støtte med tilstrekkelig kalorier og samtidig ha kontroll over blodsukker-nivået. Hypoglycemi identifiseres som en uavhengig forutsiger av død. Etter 3 dager anbefales normalisert B-glucose ( 4,4 6,1 mmol/l ).
Vol 6; Issue 3: Autum 2006 Nasraway SA, MD, FCCM, Boston En stor tysk studie ( Brunkhorst et al. VISEP ) har IKKE vist gunstig effekt av intensiv insulin behandling. Studien inkluderte 537 pas. med alvorlig sepsis og var dårlig designet og kontrollerte ikke for antibiotikaregime, respiratorbeh. og sepsis behandlings-opplegg og ble avbrutt pga. mulig skader av hypoglycemi. Nettopp ble resultater fra en analyse av United States Veteran Affairs Medical Center database annonsert ( Juni 2006: American Diabetes Association annual meeting ): Analyse av 216 775 pas. fra 177 generelle intensivavdelinger påviste at for hvert step økning i B- glucose over 6,1 mmol/l øker mortaliteten. Normoglycemi økte overlevelsen også hos medisinske og septiske pasienter, ikke bare pas. med kirurgiske og hjertelidelser. ( Falciglia, 2006 ) Behandling av hyperglycemi gis topp prioritet i intensiv medisin i USA: Joint Commission on Accreditation og Healthcare Organization Institute of Healthcare Improvement American Diabetes Association Volunteer Hospital Association
Vol 6; Issue 3: Autum 2006 Nasraway SA, MD, FCCM, Boston forts. >>>>>> Hovedutfordringene for å innføre en streng normoglycemisk blodsukkerkontroll er : 1. ARBEIDSBELASTNINGEN for sykepleierne 2. Faren for HYPOGLYCEMI Protokoller for dosering av insulin er et nødvendig verktøy for å sikre standardisert behandling, redusere variabilitet og nå mål-verdiene tidligst mulig. Selv med protokoller har studier vist at fluktuasjon i B- glucose er vanlig og betydelig ( Finney et al. 2003; Zimmerman et al. 2004 ) Det er også påvist økt mortalitet ved stor B-glucose-variasjon ( Egi et al. 2006 ) Unøyaktighet i B-gluc-måling med kapillære finger-stick tester er betydelig spesielt i lave områder slik at sann B-gluc-verdi kan underestimeres. ( Kanji et al. 2005 ) Internasjonalt anbefales nå : - Å alltid gjøre B-glucose måling i arterieprøve og - Analysere på blodgass-apparatur og ikke POC ( eks.: HemoCue )
Vol 6; Issue 3: Autum 2006 Nasraway SA, MD, FCCM, Boston forts. >>>>>> Høy frekvens av hypoglycemi er en klar fare ved intensiv insulin beh. og alvorlig hypoglycemi ( B-gluc < 2,2 mmol/l ) er ikke sjelden. ( 40 mg/dl = 2,2 mmol/l ) ( ( 65 mg/dl = 3,5 mmol/l ) Få irreversible skader av hypoglyemi er publisert under intensiv insulin behandling, men sannsynligheten for at skader er oversett eller underraportert er stor. Den mest fryktede feilen er at insulin IKKE stoppes når ernæring / glucosetilførsel stoppes.
NYERE STUDIER NICE-SUGAR studien ( Finfer et al.: N Engl J Med 2009; 26: 360:1283-2255 ) 6104 pas. randomisert til: Intensiv B-glucosekontroll ( 4,4 6,1 mmol/l ) Konvensjonell ( < 10 mmol/l ) Mortalitet: Intensiv glucose kont.: 27,5 % Konvensjonell beh. : 24,9 % Hypoglycemi < 2,2 mmol/l: Intensiv glucose kont.: 6,8 % Konvensjonell beh. : 0.5 % p < 0,001 Ingen forskjell mht. intensivdøgn, respiratordøgn eller nyresvikt for dialyse Mulige forklaringer vs. Leuven-studien Leuven: Meste av kaloriene fra PN og ikke EN. NICE-SUGAR: 800 kcal/d! Hypoglycemi-tendens: Mulig fare også ved B-glucose < 5-6 mmol/l Ulikt optimum for B-glucose ved ulike sykdommer ( Kir vs. Med ICU ) Bellomo og UpToDate: Anbefalt mål : B-Gluc: 7,5 10 mmol/l EPaNIC-trial : Ikke gi TPN før etter 8 dager ( B-Gluc: 4,4 6,1 mmol/l )
Vol 11; Issue 1: Spring 2011 J-C Preiser, J L Vincent, Brüssel Unngå hypoglycemi: Økt mortalitet med faktor på 2,5 x for pas. som hadde hypoglycemi-tilfelle på intensiv. Feil i insulin-administrering vanligste feil i behandlingen ved intensivavdelinger ( Garrouste-Oregas et al. 2010 ) Stor variabilitet av B-Glucose er assosiert med økt mortalitet via hypoglycemi og korreksjoner av denne ( Ali et al. 2008, Egi et al. 2006 ) Store endringer i B-glucose er i cellekulturer vist å gi celleskader med oksydativt stress og apoptosis ( Risso et al. 2001 ) Mild hypoglycemi ( B-gluc < 4,4 mmol/l ) ga også økt mortalitet hos alvorlig syke ( Egi et al. 2010, Krinsley et al. Upublisert ) Mindre neurocognitiv funksjonssvikt ble funnet hos pas. som hadde hatt hypoglycemi-episoder i intensiv ( Dunning et al. 2010 ) Nyere evidens baserte Guidelines anbefaler nå ikke normalisering av B-glucose ( Ichai et al. 2010, Moghissi et al. 2009 ) Allmenn enighet om å bruke dynamiske protokoller. KONKLUSJON: B-glucose-mål noe under 8,5 mmol/l med minst mulig variabilitet.
Hvordan styres Intensiv Insulinbehandling ved noen norske sykehus anno 2011? B-glucose regulering Styring av Intensiv Insulinbehandling Sykehus Sykepl. Tabell Annet Regulerings-område Sh. Østfold Fredrikstad x (x) 4,5 10,0 Akershus Univ. Sykehus x 4,0 7,0 OUS, Ullevål sykehus x 5,0 8,0 OUS, Rikshospitalet x 4,4 6,1 ( 5,0 8,0 ) Drammen sykehus x 6,0 10,0 Sh. i Vestfold Tønsberg x 5,0 8,0 Sh. Telemark Skien x (x) 5,0 10,0 Sørlandet sh. Kristiansand x 5,0 8,0 Sørlandet sh. Arendal program 6,5 8,5 Stavanger Univ. sykehus x (x) 5,0 8,0 Haukeland sykehus Bergen (x) algoritme 4,5 ( 6,0 ) 8,0 Ålesund sykehus (x) x 5,0 8,0 St Olav sykehus Trondheim x 5,0 8,0 Sh. Innlandet Lillehammer x 4,0 8,0 Haugesund sjukehus x 4,5 8,0 Førde sjukehus x 7,7 10,0 Sh. Levanger x 4,0 10,0
TRENGER VI EN INSULINPROTOKOLL? Antall hypoglycemier økte til 0,5% av verdiene og 5% av pasientene.
Critical Care 2005;Vol10: No 1
Critical Care 2005;Vol10: No 1 RESULTATER: 24 protokoller ble vurdert Sc. insulin + iv. insulin ved behov: Få studier dårlig kontroll. Kontinuerlig iv. insulin + bolus i de fleste studier. Sliding scale protokoller: Moderat til dårlig kontroll. ( Predef. insulin mengde gis etter hvilket område akt B-glucose-verdi er i ) GIK protokoller: Ikke designet for tight glucose kontroll. ( Glucose / Insulin / Kalium blandes og blandingen endres etter akt B-glucose-verdi ) Dynamisk skala protokoller: God kontroll ( Insulindosen endres avhengig av hvilket område akt B-glucose-verdi er i ) Anbefaler dynamisk skala + endring basert på siste to B-glucose verdier. Hyppige B-glucose kontroller : 1 max. 4 timer mellom Mest mulig jevn kontinuerlig ernæring, helst enteralt. Slike protokoller gir stor arbeidsbelastning for sykepleierne og medvirkning og aksept fra dem er svært viktig for implementering. Trening, opplæring og feedback er nødvendig for å motivere.
Typisk Sliding Scale
Kanji S, Singh A et al. Intensive Care Med 2004; 30:804-10 - Ottava, Canada
Goldberg PA: Clinical Results of an Updated Insulin Infusion Protocol in Critically Ill Patients ( Diabetes Spectrum: Vol 18, no. 3, 2005 )
Algoritme fra Haukeland sykehus
INTENSIV INSULIN PROTOKOLL SSA frem til jan. 2005 Aktuell B-Glucose ( mmol/l ) Pågående sprøytehastighet ( dosering i E / time ) Intervensjon Bolus iv. Intervensjon: Infusjonsendring > 15,0 Alle doseringer Kontakt anestesilege for insulinordinasjon 10,0 15,0 > 5,0 3,1 5,0 3,0 6,6 9,9 Vurderes mot foregående B-glucose: Dersom Synkende 1 mmol /time 4,6 6,5 Endring < 1 mmol /time Stigende 1 mmol /time Synkende 1 mmol /time > 5,0 3,1 5,0 1,6 3,0 1,5 Alle doseringer Alle doseringer 4 E og 2 E og Øk med 4,0 E/time Øk med 3,0 E/time Øk med 2,0 E/time Øk med 3,0 E/time Øk med 2,0 E/time Øk med 1,0 E/time Øk med 0,5 E/time Ingen endring Vurderes mot foregående B-Glucose: Ingen endring Øk Insulin til = aktuell Insulin x 1,5 Senk Insulin til = aktuell Insulin : 2 (=50%) 3,8 4,5 Alle doseringer Senk Insulin til = aktuell Insulin : 2 (=50%) 3,3 3,7 Alle doseringer STOPP INFUSJONEN Når P-Glucose > 3,9 mmol/l startes: Halvparten av Insulin dose før stopp < 3,0 Alle doseringer STOPP INFUSJONEN og Gi 50 % glucose iv.: 30 ml P-glucose måles etter 15 og 30 min Kontakt anestesilege som forordner videre glucose/insulintilførsel
INTENSIV INSULIN PROTOKOLL SSA til jan. 2005 50 Fordeling av B-glucoseverdier - pilot basert på 373 målinger 45 40 Tabell protokoll SSA A n d e l ( % ) 35 30 25 20 15 10 5 0 < 2,2 2,2-2,9 3,0-4,3 4,4-6,1 6,1-7,4 7,5-8,9 9,0-10,5 > 10,5 B-glucose Mean B-glucose: 6,43 ( SD ± 1,55 ) mmol/l ( Median: 6,30 ) Compliance: 20 % av justeringene fulgte IKKE insulin-protokollen ( tabellen ) Leste av feil i tabellen Tabellens angivelse oppfattet ulogisk
2005; Vol 28: 2418-23 Paul Davidson, MD et al. Analyse av data fra 5080 pas. ( ca. 24 timer pr. pas. ) Data fra 1984 1998 Målregulering: 5,5 7,7 ( 4,4-6,6 ) mmol/l. Tid mellom B-gluc: Max. 2 timer Basert på hvor raskt B-gluc endrer seg gir computeren direktiv om når en ny måling skal gjøres ( 20 120 min ). Frekvens av B-gluc måling bestemmes slik at forventet B-glucose ikke skal falle under 3,3 mmol/l Insulin dose / time = ( Akt B-Gluc 3,3 ) x multiplicator. 60 mg/dl = 3,3 mmol/l
2005; Vol 28: 2418-23 Paul Davidson, MD et al. forts. B-gluc < 2,8 mmol/l : Kun 0,6 % av alle B-glucose Prevalens av B-gluc < 2,2 mmol/l = 2,6 % Prevalens av B-gluc < 3,3 mmol/l = 16,5 % B-gluc ble målt HVER time bortsettfra når 4 siste verdier = målområdet
2006; Vol 29: 271-76 Første prospective randomiserte kontrollerte studie som har vist nytten av computer softwear veiledet insulin infusjon for intensiv pas. 60 pas. ved 3 sentre ( Praha, Graz og London ) Sammenligne: A. Model predictive control algoritme ( MPC ): Bruker pågående insulin-dose, karbohydrat-intak, akt B-gluc og tidl. B-gluc hver time. Foreslår optimal insulindose neste 60 min. B. Klassisk tabell-algoritme B-gluc måling hver 2 3 time Målområde: 4,4 6,1 mmol/l MPC : Måloppnåelse 50 65 % Hypoglycemi < 3,0 : 0 pas. ( n=31 ) Klassisk: Måloppnåelse 21 25 % Hypoglycemi < 3,0 : 2 pas. ( 7% n=29 )
2005; Vol 60: 1093-1100 Thomas AN, Marchant AE et al. Enkel web-basert insulin-dose kalkulator med innebygget protokoll-softwear.
2005; Vol 60: 1093-1100 forts> Thomas AN, Marchant AE et al..
2005; Vol 60: 1093-1100 Thomas AN, Marchant AE et al. Målområde: 5,4 7,1 mmol/l B-glucose sjekkes HVER time når utenfor målområdet Innenfor målområdet sjekkes etter 2 timer og hver 4. time dersom 4 siste målinger innenfor målområdet Hypoglycemi ( < 2,8 mmol/l ): 6 % for revidert protokoll ( Etter juli 2004 ) Initial mye hypoglycemi > Slutt på ernæringshvile ( 4-6 t på natt ).
B.Braun SGC system
Kontinuerlig B-glucose måling via CVK
INTENSIV INSULIN PROTOKOLL SSA SoftWear ( Excel ) basert fra jan. 2005 Target : 4,5 6,5 mmol/l HemoCue POC-B-glucosemåler for hver seng. Sentral docking for DIPS-innlasting PC ved hver seng. Alle sykepleiere har Insulinprogramet på START-menyen. B-gluc måles hver 2. time. Programmet kan angi evt. hyppigere målinger.
INTENSIV INSULIN PROTOKOLL SSA SoftWear ( Excel ) basert fra jan. 2005 Programmet slår opp i tabellen over ( Tidlig versjon ) Vurderer: Akt B-glucose og tidsintervall og finner Graden av stigning / fall i B-gluc siden forrige måling. Foreslår endring i forhold til pågående insulindose ( x faktor ) slik at neste verdier går raskt mot målområdet. Angir tilleggsordinasjon ved spes. verdier En viss validering av inntastede tall for å unngå feiltasting
INTENSIV INSULIN PROTOKOLL SSA GlucoCalc ( Excel basert) 2007-2008 Mean B-glucose: 6,53 ( SD ± 1,60 ) mmol/l ( Median: 6,20 )
INTENSIV INSULIN PROTOKOLL SSA GlucoCalc 2011
INTENSIV INSULIN PROTOKOLL SSA GlucoCalc 2011 Target : 6,5 8,5 mmol/l B-gluc: Første 4 t : Rutinemessig Fall > - 1,6 / t : Måles hver time for stabilisering Måles hver 2. time Måles hver time Stigning > 2,0 / t : Måles hver time Endring > ± 2,2 / t : Sjekk feil i løsninger / måling / tilkoblinger! < 4,5 Måles hver time 4,0 4,4 Reduksjon med 60 85 % 3,6 3,9 Stoppes infusjonen ( Dia Type I : 0,5 E/t ) Startes ved > 5,0 : Halv hastighet av før stopp/red. 3,0 3,5 + støt Glucose 50 % 20 ml iv over 5 min. Mål etter 1 t 2,2 2,9 + støt Glucose 50 % 30 ml iv over 5 min. mål etter 1 t < 2,2 + støt Glucose 50 % 30 ml iv. Måle etter 30 min + 1 t
GlucoCalc ligger på Start-menyen INTENSIV INSULIN PROTOKOLL SSA GlucoCalc 2011
INTENSIV INSULIN PROTOKOLL SSA GlucoCalc 2011
INTENSIV INSULIN PROTOKOLL SSA GlucoCalc 2011 ( fra april 2011) Andel i prosent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Fordeling av B-glucoseverdier for GlucoCalc - Uten start 0,0 0,0 1,6 B-gluc: < B-gluc: 2,2 B-gluc: 3,3 2,2-3,2-4,3 19,5 B-gluc: 4,4-6,4 B-gluc: 6,5-8,5 B-gluc: 8,6-10,0 B-gluc: 10,1-12 1,1 B-gluc: > 12,0 B-gluc: < 8,3 B-gluc: 4,4-6,1 2011 n=442 0,0 0,0 1,6 19,5 57,5 15,2 6,1 1,1 72,6 13,3 2008 n=2274 0,1 0,8 5,7 53,4 29,6 5,7 3,2 1,7 87,8 44,7 57,5 2011 n=442 2008 n=2274 15,2 6,1 72,6 13,3 Mean B-glucose: 7,57 mmol/l ( Median: 7,50, SD ± 1,58 ) B-gluc/pas.: 37 Compliance: 2,8 % av registrerte verdier forskjellig fra protokoll Antall B-Gluc < 3,6 : 2 ( 0,4% ) dvs gitt glucose støt Minste verdi : 3,4
INTENSIV INSULIN PROTOKOLL SSA GlucoCalc 2011 Protokoll eller ikke protokoll that s no question?
INTENSIV INSULIN PROTOKOLL SSA GlucoCalc 2011 Oppslag i tabell