Polypper i GI traktus Dagmar Klotz, Pat. Anat. Avdeling, OUS
Polypper i GI traktus Hyppigst i kolon (men også i øsofagus, ventrikkel og tynntarmen) «Polypp» er klinisk betegnelse for enhver utvekst fra overflaten inn mot lumen Polyppene kan være > stilket eller bredbased > godarted eller ondardet > mukosal, submukosal eller muskulær
Normal anatomi intestinal slimhinnen Slimhinnen har tre lag > epitel > lamina propria > muskularis mukosa == kolon == overflate er dekket av et ènlaget cuboidalt til lavt/middelhøyt sylinderepitel
Normal anatomi intestinal slimhinnen - To typer av epiteliale celler: > absorptive celler > slimproduserende begerceller - Parallele, tettpakkede tubulære kjertler/krypter som når helt ned til muskularis mukosa - Lamina propria fyller plassen mellom kryptene - inneholder løsmasket bindevev med små kapillarer, lymfekar, tallrike makrofager, mastceller, plasmaceller, lymfocytter og eosinofile granulocytter
Normal anatomi intestinal slimhinnen - To typer av epiteliale celler: > absorptive celler > slimproduserende begerceller > i tynntarm også endokrine celler - Parallele tubulære kjertler som når helt ned til muskularis mukosa - krypter By library.med.utah
By library.med.utah
Neoplastiske, epiteliale polypper
Neoplastiske, epiteliale polypper 1. Konvensjonell adenomatøse polypper 1.1. tubulære adenomer 1.2. villøse adenomer 1.3. tubulovilløse adenomer
Neoplastiske, epiteliale polypper 1. Konvensjonell adenomatøse polypper 1.1. tubulære adenomer (TA) 1.2. villøse adenomer (VA) 1.3. tubulovilløse adenomer (TVA) 2. Sagtaggetede polypper 2.1. hyperplastiske polypper (HP) 2.2. bredbased sagtaggetede polypper (SSA/P) 2.3. tradisjonell sagtaggetede adenomer (TSA)
1. Konvensjonelle adenomer - Forekommer hovedsakelig i tykktarmen, men også i tynntarmen - Prevalens: 20 30 % for 40 års alderen, 50 60 % etter 60 års alderen - Lik kjønnsfordeling - Sporadisk og familiær (FAP) - Variende fra små stilket til stor bredbased eller flat - CRC risiko øker med størrelse, grad av dysplasi og villøse andeler (dette diskuteres fortsatt ) - Forstadiet for CRC utviklet via adenoma carcinoma sequence pathway (ca. 70 80 %), hovedsakelig pga chromosom instabilitet (CIN) og KRAS mutasjon
1. Konvensjonelle adenomer Histologisk per definisjon med dysplasi Lavgradig og høygradig dysplasi Generell: kjerne viser økt proliferasjon og nedsatt modning forandringer sees først mot overflaten
1. Konvensjonelle adenomer Histologisk lavgradig dysplasi - Tett kjertelbilde, dels rygg mot rygg, men ingen kribriformt vekst - forstørrete, langstrakte hyperkromatiske kjerner med overveiende bevart polaritet - økt antall mitoser mot overflaten, ingen atypiske - nedsatt mucinproduksjon, men begerceller og apikal slim synlig
1. Konvensjonelle adenomer Histologisk høygradig dysplasi - Kribriformt vekstmønster - Prominent knoppskyting, intraluminal papillær tufting og/eller irregulære forgreininger - Mer runde kjerner med tap av polariteten og ofte tydelige nukleoler - Betydelig reduserte og dystrofe begerceller - Rikelige og dels atypiske mitoser
1. Konvensjonelle adenomer 1.1. Tubulære adenomer makro - Vanligst type adenomer (insidens 65-75%) - Oftest < 1 cm, mer eller mindre stilket, men kan også være bredbased, gjerne enkeltvis, men også som konglomerat - Fra alle adenom subtypene minst risiko for utvikling av CRC (5 %)
1. Konvensjonelle adenomer 1.1. Tubulære adenomer mikro - Tettpakkede tubulære krypter, cerebriformt vekstmønster - Dysplastisk epitel - Villøs arkitektur i maksimal 25 % av adenomet
1. Konvensjonelle adenomer 1.2. Villøse adenomer - makro - Sjelden, insidens ca. 5 10 % - Hyppigst i rektosigmoideum - Oftest større enn tubulære adenomer og bredbased, 1 10 cm - Ragget, blomkålaktig utseende - Blant adenomer assosiert med høyest risiko for utvikling av CRC (40 %, diskuteres om dette er heller pga av størrelsen enn villøs komponente)
1. Konvensjonelle adenomer 1.2. Villøse adenomer mikro - Villøs arkitektur i over 75 % av adenoma - Tynne fingeraktige, villi lignende, parallele projeksjoner med sparsomt fibrovaskulært stroma sentralt - Perpendikulær til mukosa
1. Konvensjonelle adenomer 1.3. Tubulovilløse adenomer - Blanding av de to foregående typer - Insidens 10 15 % - Risiko for utvikling av CRC ca. 22 %
Pseudoinvasjon hodebry ved stilkete polypper Oftest ved stilkete polypper i c. sigmoideum Foci av submukosale kjertler omgitt av lamina propria Hemorrhagier og hemosiderin i omgivende submucosa Acellulære slimsjøer Men: ingen cytoarkitektoriske aspekter for malignitet ingen desmoplasi ingen høygradig dysplasi
1. Konvesjonelle adenomer Familiær adenomatøs polyposis - Autosomal dominant, APC gen - Tallrike polypper, fortrinnsvis i kolon og rektum - Risiko for utvikling av CRC er 100 % etter 30 års sykdomforløp
1. Konvesjonelle adnomer Familiær adenomatøs polyposis kriteria: - Multiple, gjerne mer enn 100 kolorektale polypper (minst 10 20 stk kummulativ) - Familiære anamnese med FAP - Hypertrofi av retinal pigment epitel (kan allerede sees ved fødselen) - Desmoide - Osteome. Hvis minst en av disse funn bør FAP mistenkes og pasienten anbefales genetisk testing
2. Sagtaggete polypper
2. Sagtaggede polypper Betegnelse for alle polypper hvor epitelet viser sagtagget arkitektur
2. Sagtaggete polypper 2.1. Hyperplastiske polypper - ca. 75 % av alle sagtaggete polypper - Hyppigst lokalisert i venstre kolon (rectosigmoideum, ca. 50 %), mindre i c. ascendens (ca. 20%) - oftest hos eldre pasienter - Mesteparten små (< 3 5 mm), runde bredbasede lesjoner
2. Sagtaggete polypper 2.1. Hyperplastiske polpypper - Forlengrete, i øvre del lett dilaterte krypter med variabel grad av sagtagging i epitelet, nedre del «normal» - Kryptebasene med noe prominente proliferasjonssone (kan likne adenomatøse forandringer) - Ingen dysplasi, kjerner lett forstørret, men viser modning mot overflaten
2. Sagtaggete polypper 2.1. hyperplastiske polypper - 3 subtyper: Mikrovesikulær HP - hyppigst type - mesteparten lokalisert i høyre kolon - «basofilt» cytoplasma grunnet mikrovesikulær mucin dråper - minimal kjerne atypi og beskjeden stratifisering kan sees
2. Sagtaggete polypper 2.1. hyperplastiske polypper - 3 subtyper: Mikrovesikulær HP Begercelle rikt HP - overveiende venstre kolon/rektum - lett å overse - kryptene med betydelig økt antall modne begerceller - minimal sagtagging
2. Sagtaggete polypper 2.1. hyperplastiske polypper - 3 subtyper: Mikrovesikulær HP Begercelle rikt HP Mucin fattig HP - meget sjelden - relativ tap av begerceller og mikrovesikulært slim - lett eosinofilt cytoplasma - epitelcellene er smaler med mindre cytoplasma - lett hyperkromasi - tydelig sagtagging med lett mikropapillært mønster
2. Sagtaggete polypper 2.2. Bredbasede sagtaggete polypper - Mer vanlig i høyre kolon og ved kvinner - Endoskopisk: stor, bredbased, gull farget, slimdekket - Betydelig malignt potensial ved utvikling av dysplasi - forstadiet til CRC utviklet via serrated pathway med BRAF mutasjon og hypermetylering av CpG islands (CpG island methylation phenotype «CIMP») og MMR (utsjalting av MLH-1)
2. Sagtaggete polypper 2.2. Bredbasede sagtaggete polypper (WHO «classification of tumors of the digestive system», 4th edition, 2010: 2 3 krypt med forandringer) Hyperserration og prominente begerceller basal i kryptene
2. Sagtaggete polypper 2.2. Bredbasede sagtaggete polypper Forskjøvet proliferasjonssonen modne epitelceller/begerceller i basis av kryptene
2. Sagtaggete polypper 2.2. Bredbasede sagtaggete polypper Irregulære forgreininger, basal L, omvendt T og/eller anker formete og basal dilaterte krypter Journal of gastointestinal oncology
2. Sagtaggete polypper 2.2. Bredbasede sagtaggete polypper DD hyperplastisk polypp: sagtagging sees stort sett bare i øvre del av kryptene Bredbased sagtagget polypp Hyperplastisk polypp By kathrin.unibas
2. Sagtaggete polypper 2.2. Bredbasede sagtaggete polypper Adenomatøs dysplasi: - mer vanlig i cøcum og c. ascendens - likner dysplasi i konvensjonelle adenomer - abrupt overgang med og uten dysplasi - mindre sagtagging, ofte bare rester igjen
2. Sagtaggete polypper 2.2. Bredbasede sagtaggete polypper sagtagget dysplasi: - krypepitelet viser fortsatt sagtagging - rikelig eosinofilt cytoplasma - kjerne er runde, vesikulære og basale - prominente nukleoli
2. Sagtaggete polypper 2.3. Tradisjonell sagtaggete polypper - sjelden, ca. 5 % av alle sagtaggete polypper - Fortrinnsvis i venstre kolon - > 5 mm - Proksimal gjerne bredbased distal heller polypoid - Gjerne i eldre pasienter, noe hyppigere i kvinner enn menn
2. Sagtaggete polypper 2.3. Tradisjonell sagtaggete polypper - Kompleks, eksofytisk, villiformt vekstmønster - Prominent eosinofilt, granulocytært cytoplasma - Spaltlignende, luminal sagtagging perpendikulær til krypt aksen - Sentral liggende, langstrakte, pseudostratifiserte, hyperkromatiske kjerner med varierend grad av dysplasi
2. Sagtaggete polypper 2.3. Tradisjonell sagtaggete polypper - Hallmark: ektopiske kryptfoci > forskyving av proliferasjonssonen oppover med vekst utover, perpendikulær til krypt aksen!!! Obs finnes også i Va, TVA og i noe TA
2. Sagtaggete polypper 2.3. Tradisjonell sagtaggete adenomer morfologisk finnes 3 varianter: Flat (oftere BRAF enn KRAS mutasjon, ingen ECF Filiform (større, ECF finnes) Mucin rik (mindre eosinofil, prominente begerceller, ECF)
2. Sagtaggete polypper 2.3. Tradisjonell sagtaggete polypper Adenomatøs dysplasi - mer assosoiert med KRAS mutasjon, hyppiger i distale kolon
2. Sagtaggete polypper 2.3. Tradisjonell sagtaggete polypper Serrated dysplasi, mindre vanlig - mer assosiert med BRAF mutasjon, hyppiger i høyre kolon
2. Sagtaggete polypper Sagtagget polyposis syndrom WHO «Classification of tumors of the digestive system» 4th edition, 2010 Minst én av kriteriene må oppfylles for diagnosen SPS: 1. >5 sagtaggetede polypper proksimal til c. sigmoideum hvorav minst én er lik/større enn 1 cm 2. > 20 sagtaggete polypper fordelt i hele kolon 3. Enhver sagtagget polypp proksimal til c. sigmoideum hvis det er 1. grad slekt med SPS
Hamartomatøse polypper
Hamartomatøse polypper Juvenil polypp: - Sjelden type, ca. 1 2-% av barn - Oppstår i alle alder, men mest vanlig i barn under 5 år (hos vokse retensjonspolypp) - Lokalisert i rektum - Rund, myk, ca. 1 3 cm hos barn, mindre hos vokse, stilket - Cystisk dilaterte kjertler med normal, lett inflammert epitel og lamina propria - Ingen malignitetspotensial hvis enkeltvis
Hamartomatøse polypper juvenil polypp
Hamartomatøse polypper Juvenil polyposis syndrom - Sjelden, autosomal dominant (familiær juvenil polyposis, FJP) - Mer enn 5 JP i kolorektum - Eller flere JP gjennom hele GI traktus - Eller enhver antall JP og familiær historie med JP - Økt risiko for utvikling av kolonkanser (9%)
Hamartomatøse polypper Peutz Jegher Polypp - Nesten alltid assosiert med Peutz Jeghers syndrom - Finnes i hele GI traktus - Pigmenterte mukokutane flekker, mest rund munnen og lepper, hender og føtter, genitalier - Diameter opptil flere cm obstruksjon av lumen
Hamartomatøse polypper Peutz Jegher Polypper histologi - Proliferasjon av glatt muskulatur inn i lamina propria - upåfallende epitelkledning svarende til lokalisasjon - Bredbaset, stilket, lappedelt - Mest i tynntarm og kolon, også ventrikkel og rektum
Hamartomatøse polypper Polypper i PJS - PJS autosomal dominant - Økt kreft risiko, kumulativ: ca. 50 % ved 60 års alderen - Kreftutvikling mest i GI traktus, men også lunge, mamma, uterus, ovariene, cervix, testis - Opptil over 20 polypper per tarmsegment - Oppstår gjerne før 10 års alderen, første symptomer etter 10 års alderen
Andre
Inflammatorisk polypp - Polypøs slimhinne forandring med blanding av epitel og reaktivt pregete stromale komponenter med betennelsesceller - Varierende grad av overflatenerosjoner, krypteforandringer, reaktive celleforandriner - Kan inneholder granulasjonsvev - Sporadisk, men ofte assosiert med IBD, anastomoser, iskemisk kolitt eller infeksjoner - Oftest bredbaset, men også stilket eller filiform
Inflammatorisk polypp by Andrew L.J. Dunn, M.D.
Inflammatorisk polypp by Andrew L.J. Dunn, M.D.