Utfordringer sett fra Alderspsykiatrisk avdeling i Tromsø Mørketidskonferansen i Tromsø 18.-19. november 2015 Line T. Stelander Overlege ved alderspsykiatrisk avdeling Universitetssykehuset Nord-Norge
Alderspsykiatrisk avdeling, UNN Alderspsykiatrisk Døgnbehandling er en utrednings- og behandlingsenhet med plass til 14 pasienter på enerom. Avdelingen har skjermet enhet med plass til 3 pasienter. Alderspsykiatrisk poliklinikk gjør utredning poliklinisk ved å ta imot pasienter til konsultasjoner i egne lokaler i Tromsø, og ved besøk hjemme og på sykehjem. Til kommunene i Finnmark drives regelmessig ambulering.
Målgrupper Personer med alvorlig psykiatrisk lidelse med debut etter 65 år. Personer med demens med atferdsproblemer og/eller psykiatrisk symptomatologi. Personer med uavklart demensdiagnose, hvor psykiatrisk symptomatologi er fremtredende. Personer med alvorlig psykiatrisk lidelse, tidligere syk men som ikke har fast behandlingskontakt med voksenpsykiatrien.
Min oppmerksomhet knyttet til rus og vanedannende legemidler hos eldre. Jobbet 1 år på Rus- og psykiatriposten før jeg begynte i alderspsykiatrien i 2011 Så mange unge mennesker med alvorlige psykiske problemer som hadde høyt forbruk av rus/sedativa for dempe plagene Opplevde at de uheldige mestringsstrategiene noen ganger kunne ha startet med forskrivning av B-preparater fra fastleger Avhengighet og abstinenser var vanskelig å skille fra primær angstlidelse og uspesifikke psykiske og somatiske plager Evig jag etter piller/leger/resepter i stedet for å rette fokus mot bedre mestring av livets utfordringer Ble ofte beskrevet som problematiske pasienter av fastleger
Min oppmerksomhet knyttet til rus og vanedannende legemidler hos eldre. Hadde nok blikket for samme uheldige mestringsstrategier, oppdager ofte det vi ser etter Det overrasket meg hvor mange som fikk beskjed fra sine leger og pårørende om at du som er så gammel kan bare bruke slike medisiner, eller det gjør ikke noe om du blir avhengig når du er så gammel Informasjon om økt falltendens, redusert hukommelse og tempo og mikroabstinenser,- som er vanskelig å skille fra primær angst/depresjon, var fraværende Det overrasket meg også hvor mange som ønsket å trappe ned, når de fikk gode helsefremmende råd
Hva vet vi om eldres alkoholbruk i Norge? Forskning på eldres alkoholbruk i Norge har vært fraværende frem til nylig. 18 prosent av eldre over 67 år drikker alkohol to eller flere ganger per uke. Tilsvarende tall fra 1998 var ni prosent (Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelse, 2008) Andelen kvinner og menn som rapporterer problemer knyttet til alkohol har økt i løpet av en 10-års periode. Økningen er størst i aldersgruppen 50-70 år (Den store helseundersøkelsen i Nord- Trøndelag, HUNT, 2011). Økende alkoholforbruk, spesielt blant eldre kvinner med høyere utdanning (NorLAG studien, NOVA, 2005)
Bruk av vanedannende legemidler hos eldre Eldre er storforbrukere av vanedannende legemidler Studier viser at eldre over 65 år får utskrevet over halvparten av det som skrives ut i Norge av vanedannende legemidler som benzodiazepiner og smertestillende (Midtflå, 2007) Dette er et paradoks når vi vet at eldre er spesielt sårbare for virkninger og bivirkninger av slike legemidler.
Kohorte effekter
Da diazepam (Valium) kom på markedet i 1963, ble det lansert som god medisin mot angst. Det ble reklamert med få bivirkninger. Legene opplevde å få et relativt sikkert medikament mot angst. Diazepam var det mest solgte medikamentet i USA fra 1969 til 1982. Først gjennom programmet 60 Minutes ble befolkningen gjort oppmerksom på de alvorlige avhengighetsproblemene knyttet til benzodiazepiner
Nye vaner
En del av vår kultur
Konsekvenser av et økt alkoholkonsum i eldrebefolkningen I følge finske studier (Sulander, 2009) har alkoholrelaterte dødsfall blitt fordoblet de siste 20 årene Eldre (først og fremst de mellom 60 og 70 år) med for eksempel hoftebrudd rapporteres i økende grad å være alkoholpåvirket. Trafikkuhell/ulykker Fall og andre helsemessige komplikasjoner
Konsekvenser av uhensiktsmessig bruk av vanedannende legemidler hos eldre Økt tretthet og forvirring, økt risiko for fall. Følelsesmessig avflatning OBS! Trafikksikkerhet. Hver syvende kvinne over 64 år kjører med ett eller flere legemidler med varseltrekant i blodet (Folkehelseinstituttet, 2010) Fall og skader økte signifikant blant eldre når selv et beskjedent alkoholkonsum var kombinert med benzodiazepiner (Kurtzhaler et al 2005) I en fersk norsk studie vises det til at 31 prosent av kvinner over 65 år innlagt ved akuttmottaket på Ullevål sykehus, hadde brukt beroligende legemidler og sovemidler (Bogstrand et al., 2011)
Utfordringer som vi ser ved screening og avdekking Eldre kan være mer tilbakeholdne med å oppgi stort alkoholkonsum Eldres rusproblemer kan ha atypiske fremtredelsesformer, og kan være maskert av komorbid fysisk og psykisk sykdom Helsearbeidere har i mindre grad mistanke om alkoholmisbruk Helsearbeidere kan unnlate å rapportere fordi slik drikkeatferd kan bli ansett som forståelig Eldre blir ikke henvist til behandling i samme grad som yngre
Hvorfor er eldre spesielt sårbare for alkoholens virkninger? Biologiske forandringer (metabolisme); Endret toleranse for alkohol høyere alkohol konsentrasjon hos eldre som et resultat av en nedgang i mengden kroppsvæske (mindre blandevann ). Konsekvensen av lavere toleranse er f.eks koordinasjonsproblemer ved lavere doser alkohol (motsatt hos yngre der toleransen øker ved økt konsum) De helsemessige konsekvensene av skadelig alkoholbruk oppstår ofte raskere hos eldre pga. eksisterende helsesvikt og interaksjon med legemidler
Alkoholkonsum i endring
Vanligst blant dem med høyere utdanning
Blitt mer vanlig å drikke alkohol til hverdags
Utfordringer med hensyn til press på helsevesenet
Hva er et risikofylt drikkemønster hos eldre? Det eksisterer ikke en internasjonal konsensus om hva som er et risikofylt forbruk hos eldre, men de amerikanske (og italienske) normene er som følger: Moderat alkoholbruk hos eldre; 1 alkoholenhet pr drikketilfelle (1 alkoholenhet iht. norske standarder = et glass vin 1,2 dl, en drink 4 cl, en flaske øl 0,33 l ) Grensen for risikofylt drikkemønster; 7 alkoholenheter pr uke eller mer enn 2 alkoholenheter pr gang (avhengig av individuelle variasjoner i almenntilstand, toleranse og medisinering).
Alkohol og mental helse Komorbiditet alkoholmisbruk og psykiske plager/lidelser er høy, både i kliniske populasjoner og i befolkningen ellers Skadelig alkoholbruk kan forsterke eksisterende psykiske plager Alkoholmisbruk er en selvstendig risikofaktor for suicid hos eldre Alkoholmisbruk er en risikofaktor for å utvikle demens
Egenvurdert helse og alkoholforbruk Personer med problematisk drikkeatferd rapporterer : lavere selvopplevd helse større grad av balanseproblemer og fall høyere score på angst og depresjon (Hunt, 2012)
Egenvurdert helse og benzodiazepiner Flere kvinner enn menn var kroniske brukere Kroniske brukere rapporterte: Lavere livskvalitet og selvvurdert helse Høyere andel av angst og depresjon Blant periodebrukere og kroniske brukere var det vanligere med fallskader (Hunt, 2012)
Utfordringer som vi ofte møter Det er mange som sliter med søvnproblemer, har angst eller har smerter etter sykdom og operasjoner. Noen av disse pasientene blir avhengige av vanedannende legemidler gjennom behandling av symptomene, ikke fordi de primært er ute etter ruseffekten av legemidlene. Pasientene opplever seg ikke som avhengige, men bruker medisinen slik legen har anbefalt
Legemidler kan forsterke plagene Pasientene har ofte god effekt av beroligende legemidler i en periode Etterhvert utvikler de imidlertid toleranse for medisinen og får abstinensplager når de forsøker å slutte. Det kan være vanskelig å akseptere at legemiddelet som hjalp i starten, nå kan være med på å forsterke plagene. Derfor går mange i flere år på legemidler som kan gjøre mer skade enn nytte (de psykomotoriske bivirkningene består, selv om den psykiske effekten avtar)
Problemer med langvarig, kontinuerlig bruk - 1 Nedstemthet Søvnproblemer Angst, uro Senket aggresjonsterskel Svekket kognitiv funksjon: Konsentrasjonssvikt, hukommelsesproblem, «pseudodemens» Emosjonell sløring, avflating Balanseproblemer, falltendens
Problemer med langvarig, kontinuerlig bruk - 2 Lært hjelpeløshet Relasjonsproblemer Seksuelle problemer svekket libido Problemer med ADL Svekket evne til bilkjøring Videresalg (press fra pårørende)
Det pedagogiske dilemma Pasienten opplever at medikamentet demper symptomene Pasienten blir provosert av legens mangel på forståelse Legen mener at medikamentet ikke virker lenger, eller gjør symptomene verre. Legen kan bli provosert av pasientens press Pasienten er påvirket av medikamentet, dessuten redd, kanskje sint oppfatter ikke hva legen faktisk sier Legen synes synd på pasienten og føler seg medansvarlig ønsker ikke konflikt Det er ofte for dårlig tid
Et eksempel på praktisk prosedyre for nedtrapping av vanedannende legemidler Registrer og stabiliser forbruket - dosering til faste tider, ikke ved behov Reduser antall medikamenter til et minimum Lag en realistisk plan sammen med pasienten, - et utgangspunkt kan være nedtrapping i løpet av 2-3 mndr Trapp ned med ca.10 % av den opprinnelige dosen hver gang raskere i starten, langsommere mot slutten Bruk minimum 7 dager på hvert dosetrinn (poliklinikk) raskere i institusjon Unngå å trappe opp, bruk heller lengre tid på hvert dosetrinn
Noen norske retningslinjer IS-2014 Vanedannende legemidler, forskrivning og forsvarlighet (Nettversjon Helsedirektoratet 2014) IS-1437 Regler og veiledning for utfylling av helseattest for førerkort IS-1348 Retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker Lommerus behandling av rusrelaterte helseproblemer (Utgitt 1.mai 2015 av Helse Bergen med psykiater Svein Skjøtskift Avdeling for rusmedisin som redaktør )
Teori og praksis Samtidig bruk av flere psykofarmaka og langvarig daglig bruk av z-hypnotika er uheldig hos eldre (American Geriatrics Society). American geriatric society fraråder nå, basert på siste oppdatering av Beers kriterier, rekvirering utover 90 dager av z-hypnotika til eldre (AGS Beers Criteria 2012). Rekvirerende lege bør også være oppmerksom på mulig kombinasjon av legemidler og alkohol.
Bruk av alkohol og psykofarmaka - er dette i fokus ved behandlingen og tilrettelegging av tjenester til alderspsykiatriske pasienter Prosjektleder: Aud Johannessen Prosjektmedarbeidere: Knut Engedal, Anne-Sofie Helvik og Marianne Larsen
Holdninger medfører handlinger. I forbindelse med kartleggingen oppdaget jeg at det var andre holdninger til forskrivning til eldre enn til yngre (annen kategori enn på RoP) Mer forståelig at eldre bruke sovemedisiner, alkohol og beroligende legemidler (Dårlig samvittighet? Dårlig tid?) Alderisme? (Holdninger til eldre og diskriminerende praksis overfor eldre) Frarøves de eldre helsefremmende råd?
Temaer Undertemaer Sitater Allmennlegers vurderinger av eldre menneskers alkohol og psykofarmaka bruk Fastlegers praksis Eldre menneskers situasjon Eldres alkoholbruk Eldre folks psykofarmaka bruk Vurdering av alkoholbruk Forskrivning av psykofarmaka Mangel på kunnskap blant helsepersonell om eldres psykiske helse er en grunn for hvorfor det er lett for oss fastleger å ty til psykofarmaka. En løsning som kanskje ikke er den beste, men det er vanskelig noen ganger å sortere ut de eldre pasientenes problemer f eks; traumatiske opplevelser, tap eller kanskje avhengighet til psykofarmaka etter mange års bruk Eldre mennesker snakker lite om sunn bruk av alkohol, to glass vin på kvelden. Det hører jeg sjelden, men veldig ofte tror jeg de er trivialiserer sitt forbruk. De forteller bare at de ikke drikke mer enn det som er vanlig De fleste av de eldre pasientene bagatelliserer sitt forbruk av sovepiller og ser på det som noe ufarlig og de har ikke kunnskap om konsekvensene Vi gir råd om alkoholbruk noen ganger hvis pasientenes har diabetes eller infeksjoner. Da kan vi kanskje spørre litt nebbete hva de skal gjøre i helgen/ferien Vi er flinke til å foreskrive ny medisin, men ikke til å seponere medisiner. De flinke legene er bedre på å seponere medisiner
Konklusjon Allmennlegene opplevde at flere eldre mennesker har eksistensielle behov og psykiske problemer, behov som ikke nødvendigvis håndteres tilstrekkelig av dem, deres pårørende eller samfunnet. Alkoholbruk eller ønske om psykofarmaka blant eldre mennesker er en mulig måte å redusere disse vanskelighetene. Fastlegene hadde manglende rutiner for å vurdere alkoholbruk, men de er mer restriktive til å forskrive psykofarmaka enn tidligere. Johannessen, A., Helvik, A-S., Engedal, K., Ulstein, I., & Sørlie, V. (2015). Prescribers of psychotropic drugs experiences and reflections on use and misuse of alcohol and psychotropic drugs among older people: A qualitative study. Quality in primary care. 23(3): 134-140.
Eldre folks fortellinger om bruk og misbruk av alkohol og psykofarmaka Bakgrunn Studier har vist at bruk og misbruk av alkohol og psykofarmaka er et økende fenomen blant eldre. Vi vet også at misbruk er en risiko faktor for sykelighet og dødelighet. Vi vet ikke i hvilken grad eldre har erfaringer, forståelse og kunnskaper om farene ved bruk og misbruk av alkohol og psykofarmaka. Mål Å få kunnskaper om eldres kompetanse på alkohol og psykofarmakas innvirkning på funksjonsnivå og helse. Materiale og metode: Kvalitative intervjuer med 16 eldre er gjennomført (seks menn). Alder fra 65-92 år, 12 kommuner er representert.
Temaer Undertemaer Sitater Å være en del av en kultur i endring Å bruke og holdninger til bruk Å bagatellisere bruk og risiko ved bruk Å fraskrive seg ansvar for bruk og misbruk å kvitte seg med en hodepine, vi hadde piller for det, og hvis du hadde en forkjølelse drakk vi solbærsaft med honning for det. Jeg kan huske at min bestemor brukte brennevin med løk mot smerte. Hun hadde brennevin i soveromsskapet, noe ingen snakket om Jeg bruker en beroligende pille hver dag, og noen ganger tar jeg en sovepille, men ikke så mye, det er bare en pille for søvnløshet, fordi jeg er ikke så glad i å bruke piller. Da jeg var syk tok jeg sovepiller nesten hver dag Jeg fikk piller for søvnløshet for 40 år siden foreskrevet av legen min, men jeg har ikke brukt sovepiller i alle disse årene. Men i dag tar jeg en gang om dagen. Jeg gjør det, men det er bare én pille! Å forklare bruk og misbruk Å være redd Jeg tror sykdom har mye å gjøre med hvorfor noen bruker sovepiller. Jeg tør ikke å sove uten en sovepille. Derfor må jeg ha en ved siden av meg [latter] Å være ensom Utilstrekkelig informasjon Jeg tror det er ensomhet og derfor bruker de alkohol eller piller for å trøste seg selv Nesten alle eldre mennesker bruker medisiner i dag, og eldre mennesker vet ikke om farene med kombinasjonen av medisiner og alkohol
Konklusjon Nesten alle informantene hadde erfaringer med bruk av alkohol og psykofarmaka, men de ville ikke definerer seg selv som storforbrukere. Enten fraskrev informantene seg noen problemer med sitt eget forbruk av alkohol eller psykofarmaka eller så ga de uklare uttalelser om sitt forbruk av alkohol og psykofarmaka. Paradoksalt nok visste alle av noen som misbrukte alkohol eller psykofarmaka. Bruken ble trivialisert og sett på som noe eldre folk bare trengte. Informantene fraskrev seg ansvar for eget psykofarmaka bruk, i stedet pekte de på sine fastleger som de ansvarlige. Informantene hadde dårlig kunnskap om risikoen ved bruk og misbruk av alkohol og psykofarmaka.
«DET SKJULTE PROBLEMET» Skal vi ta eldrebølgen på alvor (fra fokus på unge og rus til fokus på eldre og rus)? Eldres rusproblemer er underkjent, underdiagnostisert og underbehandlet (utilstrekkelig tilgang på helsefremmende informasjon) De individuelle og samfunnsmessige omkostningene av eldres rusproblemer øker.
Hvordan snakke med eldre om rus og legemidler? Helseperspektivet ikke moralisme! Eldre mennesker er kunnskapsrike og har mye erfaring De aller fleste er interessert i informasjon som bidrar til at de kan ta bedre vare på helsa si. Det å bringe inn moralske aspekter eller en ekspertholdning blir alltid feil. Det er ofte ikke så mye som skal til, før et skadelig forbruk endres til det bedre. Og resultatet blir da ofte en betydelig bedre livskvalitet med økt ADL funksjon og redusert risiko for fall
Eksempel Undersøke hva den eldre selv vet og hva hun tenker generelt om bruk av alkohol og legemidler. Tilby informasjon om endret omsetting i kroppen ved økende alder, dersom det er rom for det.
Åpne opp for å snakke om skambelagte tema Tap av kontroll Tap av verdighet Tap av mestring Hvordan få i gang en samtale omkring hvor vanlig risikofylt alkoholforbruk er og dermed senke terskelen for å kunne snakke med helsearbeidere om det? Når drakk du sist?
Intervensjon hjelper Det er vist at effekten av behandling for feilbruk/misbruk av vanedannende legemidler og alkohol er noe bedre hos eldre (<65) enn hos yngre Likevel tilbys eldre i svært liten grad behandling innen TSB Ofte vil intervensjoner på kommunalt nivå (via hjemmetjeneste/psykiatritjeneste og fastlege) være tilstrekkelig for å bedre ett uhensiktsmessig forbruk
Ulike drikkemønstre Ifølge IAS (Institute of Alcohol Studies) kan drikkemønsteret inndeles i 3 typer; 1. De som debuterer tidlig (tar med seg sitt mønster, ofte forsterket) 2. De som debuterer sent (tap, pensjonering, ensomhet m.m) 3. Periodedrikkere eller de som drikker for mye Det er best sjanse for å bedre alkoholforbruket hos de 2 siste gruppene Det er vist at eldre er den minst opplyste gruppen når det gjelder kunnskap om alkohol og legemidler
Hovedutfordring sett fra mitt ståsted ved alderspsykiatrisk avdeling: Så mange, - både helsearbeidere og pasienter/pårørende, som ikke har kunnskap om hvor stort helsetapet er, ved uheldig bruk av vanedannende legemidler og alkohol Så mange eldre så få som kommer i kontakt med alderspsykiater! Holdninger og handlinger.. (OBS! Alderisme) Viktig å våge og være nær og tilstede i samtaler om eksistensielle utfordringer i den eldres livsfase, ikke unngå eller dekke til med sløvende mestringsstrategier
Spørsmål?