Kunnskapsbasert samfunnsmedisin Arild Bjørndal En vid definisjon av begrepet samfunnsmedisin er at det omfatter alt som kan bedre folkehelsen. Med et slikt utgangspunkt innbefatter faget alt fra politisk aktivisme, som å bekjempe undertrykkelse, til ren faglig virksomhet, som å ivareta rollen som medisinsk-faglig rådgiver for lokale eller nasjonale beslutningstakere. Her skal vi konsentrere oss om den yrkesmessige fagutøvelsen i en mer avgrenset forstand. Fire spørsmål er da sentrale: Hvis vi skreller oss inn til kjernen av praktisk samfunnsmedisin; hva finner vi der? Hvilken særskilt kunnskap er nødvendig for å løse de genuint samfunnsmedisinske oppgavene? Hva mer enn å mestre kunnskap inngår i det å ha samfunnsmedisinsk kompetanse? Hvordan kan samfunnsmedisineren holde seg faglig oppdatert? Hva er kjernen i samfunnsmedisinerens jobb? Det gir lite mening å drøfte hva som er faglighet for en samfunnsmedisiner, og hva kunnskapsbehovet er, dersom fag- og rolleforståelsen ikke er avklart. Hvis man med samfunnsmedisin mener en samfunnsvitenskapelig forståelse av medisinen som vitenskap og praksis, har det klare konsekvenser for hva man bør sette seg inn i og bli god på. Da bør man studere samfunnsfag og ikke samfunnsmedisin. Og har man en rolleforståelse som helselovenes lange arm ut i kommunene gir det et ganske annerledes oppdateringsbehov enn rollen som medisinsk-faglig premissleverandør for de beslutninger av betydning for folks helse, som fattes i lokalsamfunnet. Årsakene til samfunnsmedisinens utsatte stilling både i samfunnet og i medisinen kan nettopp være manglende klarhet i selvforståelsen. Det finnes mange utydelige og vasne forståelser av begrepet samfunnsmedisin, med derav følgende uklarheter i tenkningen om hva som er nødvendig kompetanse. Det er liten tvil om verken blant folk flest eller i medisinske miljøer hva kirurger eller for den saks skyld rørleggere er, og hva de bør kunne. Å være en yrkesutøver er nettopp å ta ansvaret for å forvalte særskilte kunnskaper og ferdigheter. Fordi dette er en så avgjørende premiss, bør vi klargjøre for oss selv og andre hva vi mener med begrepene samfunnsmedisiner (rollen) og samfunnsmedisin (det faglige grunnlaget, kunnskapen). Den genuine samfunnsmedisiner er, etter min oppfatning, lokalsamfunnets eller storsamfunnets medisinsk-faglige rådgiver. Den kunnskap og de ferdigheter som setter han eller henne i stand til å fylle denne rollen med faglighet, er samfunnsmedisin. 1
Den særskilte kunnskap Tabell 1 lister opp noen aktuelle spørsmål som eksemplifiserer utfordringer i praktisk samfunnsmedisinsk arbeid. Hvis beslutningstakere skal kunne treffe rasjonelle valg for løsning av slike problemer, trenger de informasjon om: 1. Helseproblemets utbredelse og alvorlighetsgrad (og om hva helseproblemet skyldes, dersom vi har kunnskap om det) 2. Effekter av tiltak som kan påvirke helseproblemet 3. De økonomiske konsekvenser av ulike tiltak (eller av å unnlate iverksetting av tiltak) 4. Lokale forutsetninger for eventuell implementering av tiltak 5. Hvilke verdier eller meninger beslutningstakerne bør ta hensyn til. For hvert av spørsmålene i tabell 1 kan man lage en godt opplyst saksfremstilling basert på disse fem punktene. Skal man forberede slike saker, er det en fordel å ha medisinsk grunnutdanning. Det er ytterligere en fordel å være spesialist i samfunnsmedisin, vel og merke dersom spesialistutdanningen er relevant fokusert. Det er den ikke nødvendigvis i Norge. Før vi ser nærmere på disse fem typene av informasjon kan det være nyttig å tenke over spørsmålet: Hva er det egentlig leger i alminnelighet kan noe om? Eller formulert på en annen måte: Hva slags kunnskap utgjør grunnlaget for klinisk praksis? Jo, vi prøver om igjen og om igjen å finne ut: Hvorfor noen blir syke mens andre holder seg friske Hvordan diagnosen kan stilles (og hvor mange som er syke) Hvordan sykdommen kan forebygges eller behandles Hvordan det går med de syke Hvordan det er å være syk Dette er den delen av all tilgjengelig kunnskap i verden, som legene har fått i oppgave å produsere, holde orden på og utnytte. Når vi opptrer som klinikere, bruker vi kunnskap om sykdomsårsaker, diagnostikk, effekt av tiltak, prognose og opplevelser. Samfunnsmedisinere bruker den samme kunnskapen, men vektleggingen er litt annerledes enn for klinikerne. Vi er ikke så opptatt som klinikerne av diagnostikk, prognose og opplevelser for den enkelte pasient. Tradisjonelt har vi hatt sterkest fokus på kunnskap om sykdomsårsaker, og hvordan det er mulig å påvirke sykdom og risiko for sykdom. Også for de handlingsorienterte effektspørsmålene er vårt fokus et litt annet; vi er mer opptatt av å tenke på effekt av programmer i en befolkning, og måter å organisere tjenestene på i et samfunn, enn av effekten av ett bestemt tiltak for én bestemt pasient. Vi er mer opptatt av virkningen på gruppe- eller befolkningsnivå. Forskningsbasert informasjon om effekter av tiltak er følgelig en sentral del av kunnskapsgrunnlaget både i samfunnsmedisin og i klinisk medisin. Det er to grunner til dette. For det første er medisin et handlingsorientert fag. På godt og vondt er vi ikke fornøyd med bare å lytte til den sykes plager, eller med bare å stille en kommunediagnose ; vi vil prøve å gjøre noe med problemene. For det andre kan handlinger alltid ha både gode og dårlige 2
effekter, eller tilsiktede og utilsiktede virkninger. Skal man intervenere i et enkeltmenneskes liv eller i samfunnslivet, er det avgjørende å vite om man gjør mer nytte enn skade. Det er lett å bedømme et tiltak som har en dramatisk effekt og konsistent endrer utfallet. Antibiotika ved overveldende lungeinfeksjoner er et klinisk eksempel. Å erstatte urent drikkevann med godt drikkevann er et samfunnsmedisinsk eksempel. Det er imidlertid ikke lett å bedømme en mindre dramatisk effekt på et sjeldnere fenomen. Det er vanskeligere å vurdere om mammografiscreening faktisk reduserer dødeligheten, eller om helsestasjon for ungdom påvirker ungdoms seksualatferd i ønsket retning. Da er det forskning kommer oss til hjelp. Empirisk forskning 1 er en form for læring, der man innhenter erfaringer fra virkeligheten under gitte forsøksbetingelser. Kunnskap om slik forskning (metodekunnskap) og kunnskap fra slik forskning hjelper oss å velge virkemidler der vi har et rimelig klart bilde av både nyttige og skadelige effekter. En interessant forskjell på klinikeren og samfunnsmedisineren er måten å vektlegge gevinster på. Siden klinikeren er opptatt av den enkelte, mens samfunnsmedisineren typisk passer på de mange, vil de kunne tolke den samme empirien på ulik måte. Et eksempel er at klinikere ofte lar seg begeistre av små dødelighetsreduksjoner som følge av screeningprogrammer, mens samfunnsmedisineren fort fokuserer på alle problemene knyttet til det å oppnå effekten, og på mulige negative virkninger. 2 Dette er i tråd med hovedoppdraget; klinikeren er legen for den ene, samfunnsmedisineren for de mange. De utfyller hverandre, og derfor kan hver av dem spille sin rolle fullt ut. I tillegg til spørsmål om nytte og effekter viser det første av de fem nummererte punktene over at deskriptiv epidemiologisk informasjon er viktig for samfunnsmedisineren. Vi spør: Hvor mange lider av hva, og hvor plaget er de av det? Det er så og si innledningen på ethvert saksfremlegg hva enten det handler om lokalsamfunnet eller om nasjonen. Klassisk samfunnsmedisin er også opptatt av sykdomsårsaker. I teorien er det jo først når man forstår hvorfor noen blir syke, at det er mulig å forebygge sykdommen. Men grunnen til at kunnskap fra den analytisk orienterte epidemiologien er satt i parentes i det første punktet er at vi vet langt mindre enn det vi liker å tro om sykdommers årsaker. Det infiserte drikkevannet hører med til unntakene. For de fleste av folkesykdommene (dvs. sykdommer som rammer mange og varer lenge) har vi liten innsikt i årsaksnettverket. En viktig del av det samfunnsmedisinske kunnskapsgrunnlaget, som klinikeren tenker mindre på, er informasjon om de økonomiske konsekvensene av aktuelle tiltak. Det sier seg selv at beslutningstakere som ikke har råd til å gjennomføre alt, trenger hjelp til å prioritere. Dersom vi har å gjøre med et alvorlig problem som rammer mange, og det finnes en effektiv måte å redusere problemet på, er Norge et så rikt land at de nødvendige penger (eller andre ressurser) stort sett alltid blir funnet frem. Men mange fremskritt både i medisinen og i 1 Av det greske ordet empeiria som betyr erfaring. Empirisk betyr derfor grunnet på erfaring og de som satser på denne form for rasjonalitet holder seg til erfaringsbasert, snarere enn teoretisk lærdom. 2 Screeningsprogrammer skader alltid. Av og til har de også nyttige effekter. 3
samfunnet for øvrig gir beskjeden tilleggsgevinst og er dyre. De har en viss gunstig effekt, til en stiv pris. Da er det straks vanskeligere å treffe beslutninger, og det er til stor hjelp å ha et presist bilde av nytte og unytte, målt både i helse og i kroner. Egentlig er det ikke nok å kjenne det ene tiltakets helseøkonomiske regnestykke; vi burde samtidig ha et bilde av hva vi gjør (eller kunne gjøre) på alle tilgrensede felter. Med andre ord burde vi kjenne alternativkostnaden; hvilken annen helsegevinst er det vi forsaker dersom vi går inn for akkurat dette tiltaket?. Slik informasjon produseres dessverre ikke rutinemessig og er heller ikke lett tilgjengelig. Medisinsk-faglig rådgivning av høy kvalitet forener kunnskap om lokalsamfunnet (for eksempel om utbredelsen av et helseproblem) med pålitelige vurderinger av årsaker og effekter basert på den beste, tilgjengelige forskning som foreligger. Denne kombinasjonen av forskningsbasert kunnskap og kjennskap til det egenartede ved befolkningen og samfunnet er grunnlaget for kunnskapsbasert samfunnsmedisinsk virksomhet. Kompetanse er mer enn kunnskap Det skal mer enn pålitelig faktakunnskap til for å gjøre en god jobb som medisinsk-faglig rådgiver. Kompetansen samfunnsmedisineren bør besitte kan beskrives som en særegen miks av følgende komponenter: Grunnleggende kunnskap i medisin (som beskrevet ovenfor) Ferdigheter i å innhente ny medisinsk kunnskap (det er umulig å ha alt i hodet når spørsmålene er så forskjellige, bare se i tabell 1) Metodekunnskap som gjør det mulig å bedømme holdbarheten i ny kunnskap Grunnleggende viten om samfunnet, det vil si den måten vi har organisert vårt fellesskap på God kunnskap om det lokalsamfunn man skal betjene Kjennskap til befolkningen; ikke minst hva de plages med, og hva som (generelt) er viktig for dem Helseøkonomisk forståelse Evne til å trekke på og samarbeide med andre fagfolk Innsikt i hva som kreves for å treffe beslutninger, og kompetanse i å få fram verdier og preferanser på en systematisk og transparent måte Ferdigheter i kommunikasjon. Denne kjernekompetansen skal ikles en rolleforståelse der samfunnsmedisineren greier å gå opp skillet mellom fag og politikk. Suksesskriteriet for samfunnsmedisineren kan ikke være at de andre gjør som jeg sier. Det må i stedet være at saken er så godt opplyst at beslutningstakerne greier å gjøre en prioritering som både er tuftet på rasjonell og nøktern kunnskap, og som til syvende og sist også preges av subjektive meninger og forskjellige politiske standpunkter. 3 Fagkunnskap er ikke nok for å treffe beslutninger. I valget mellom ulike tiltak med ulike positive og negative effekter, som kommer med forskjellig prislapp, må 3 Det minnes om skillet mellom politisk aktivisme og yrkesrollen. Etter min mening finnes det saker som er så brennende viktige for folkehelsen at det er yrkesetisk legitimt å gripe til andre og mer politiske virkemidler enn det nøkterne saksfremlegg. 4
kunnskapsbildet fargelegges av meninger, verdier og preferanser (jfr. punkt 5 over). I klinisk medisin er det pasientens syn på saken som skal prege beslutningen, i samfunnsmedisinen er det ofte politikerne som skal avveie fordeler og ulemper. Det kan være krevende å være premissleverandør i stedet for beslutningstaker. Samfunnsmedisineren må kanskje mer enn noen annen lege forholde seg til den begrensede rasjonalitet som er rådende i samfunnet. Kunnskap hentet fra forskning er egentlig en måte å ta seg frem i verden på; et grunnlag for å treffe rasjonelle beslutninger. Men vårt syn på fornuft deles ikke av alle; mange i samfunnet har et ambivalent forhold til forskningsbasert informasjon. For en medisinsk fagperson synes det innlysende at pålitelig informasjon fra et stort forsøk om at et tiltak virker, bør være retningsgivende for valget mellom å prøve tiltaket eller å la det være. Andre kan være mer opptatt av hvilken erfaring naboen har etter at han prøvde den nyeste kuren. Og politikken, som er samfunnsmedisinens overbygning, er et system for beslutningstaking der det faktisk er nok at noen mener noe. Samfunnsmedisineren må kunne forholde seg eksplisitt til en slik begrenset rasjonalitet. Han eller hun må evne å holde den faglige fanen høyt hevet, men samtidig innse at det i mange saker kan være andre krefter enn vår dokumentasjon og argumentasjon som til syvende og sist blir avgjørende. Å holde seg faglig oppdatert er nødvendig og krevende Samfunnsmedisinere møter i sitt arbeid en strøm av forskjellige spørsmål og faglige utfordringer, hvor behovet for kunnskap er stort. En samfunnsmedisiner kan i løpet av kort tid måtte bidra med kunnskap om så forskjellige forhold som organisering av effektiv eldreomsorg, tilbud til hjemmeboende pasienter med alvorlige psykiske lidelser, forebygging av nye utbrudd av en infeksjonssykdom, effekter av kreftscreening og faglig holdbare råd om miljørettet helsevern. Tabell 2 gjengir andre eksempler, hentet fra en bydelsoverleges hverdag. Ingen kan være oppdatert på så ulike temaer, og ha all relevant og pålitelig informasjon i hodet. Man kunne ønske at den beste tilgjengelige informasjon bare var et tastetrykk unna, men så er ikke tilfellet. Medisinerne har ennå ikke slik orden i kunnskapsgrunnlaget. Travle praktikere har derfor ingen enkel oppgave når de ønsker å bygge sin fagutøvelse på den beste, tilgjengelige kunnskap i verden. Tradisjonelle løsninger som spesialisering, hierarki, eksperter, vanlige tidsskrifter, lærebøker og kurs har en viss nytte, men er uansett utilstrekkelige. Samfunnsmedisineren kan oppleve det som en nesten umulig oppgave, med de hjelpemidler som står til rådighet, å opplyse enkeltsakene med den beste kunnskap som finnes. Det er ikke umulig; men det er krevende. Det krever at du bygger kompetanse i kunnskapshåndtering, og det krever nye samarbeidsformer samfunnsmedisinere imellom. Du må med andre ord både lage deg et personlig program og du må delta i den felles faglige dugnad. Et personlig program Hver enkelt samfunnsmedisiner bør lage sin egen strategi for livslang læring. Tilfredsstillende kompetanse i kunnskapshåndtering, eller klinisk epidemiologi som faget gjerne blir kalt i andre land, har man hittil ikke fått verken i grunnutdanningen eller i spesialistutdanningen. 5
Gode ukeslange verksteder hvor man treffer andre som er opptatt av å fornye sin faglighet, kan være en god start. Slike arrangeres ofte i Storbritannia, og hver vår er det et slik tilbud i nærheten av Oslo (i regi av Kunnskapssenteret). Kapittelforfatteren kan gi mer informasjon om dette. Man kan komme langt på egen hånd ved å jobbe med følgende strategier: Stille flere spørsmål, særlig om effekter av det man selv og helsetjenesten for øvrig driver med Sette av tid hver uke til faglig fornyelse og gjøre noe med ett av spørsmålene man har stilt Bygge kompetanse i å lete etter informasjon Lese systematiske oversikter snarere enn enkeltstudier Abonnere på sekundærtidsskrifter (som overvåker kunnskapsfronten) snarere enn vanlige tidsskrifter Bli god på å vurdere holdbarheten i medisinsk informasjon Trene på å ta informasjonen med inn i beslutningene. De to første punktene er de viktigste. Ofte er det vanskelig i en travel hverdag å identifisere læringsbehov, forbedringspunkter og temaer som fortjener mer grundig innsats. Man bare jobber i vei, enten man befinner seg i klinikken eller i samfunnsmedisinen. Den som får øynene opp for de faglige spørsmålsstillingene en arbeidsdag egentlig rommer, vil erfare at disse er både mange, viktige og faglig inspirerende. (se tabell 1 og 2). Å tvinge inn i spørsmåls form de temaene man er interessert i, er en hjelp til å konkretisere problemstillingen. Da blir det lettere å komme fra litt store, overgripende temaer ( Kvaliteten av diabetesomsorgen ) til konkrete arbeidsoppgaver ( Vil en fotklinikk en dag per måned i vår kommune føre til bedre behandling av diabetespasientenes fotproblemer? ). Det tredelte spørsmålet er en teknikk for å bli mer presis og stille spørsmål det er mulig å få svar på. Poenget er å tydeliggjøre: Hvilke mennesker handler det om? Hvilke tiltak eller hvilken eksposisjon er i fokus? Hvilke effekter er av særlig interesse? Da kan vi for eksempel komme fra temaet tjenestetilbudet for hjemmeboende pasienter med alvorlige psykiske lidelser, som egentlig dekker over en rekke spørsmål, til ett av de konkrete spørsmålene, slik som: har rådgivning og støtte til familier med schizofrene medlemmer effekt på tilbakefall og nye innleggelser for pasienten og livskvalitet hos pasient og pårørende? Tid er en forutsetning for faglig egenutvikling. Det er mange som ikke har organisert seg slik at de har avsatt tid hver uke for å jobbe med faglige spørsmål. Dersom tid til fagutvikling bare er de to-tre kursene man går på hvert år, er det ikke tilstrekkelig. 6
Dersom veiledningsgruppene i samfunnsmedisin blir brukt til trening i kunnskapshåndtering, kan de gi spesialistkandidaten anledning til å skjerpe sin fagprofil. Tabell 3 lister opp noen spørsmål som kan være til hjelp i utformingen av et faglig treningsopplegg. Kunnskapsbasering av samfunnsmedisinen er ikke akademiske øvelser på teoriplanet; det viktige er at man tar ideer og virkemidler ut i virkeligheten og prøver dem ut. Kollektive løsninger Det jobbes også med kollektive løsninger, og det er økende erkjennelse i fagmiljøet av at kunnskapshåndtering er en essensiell del av det en lege må kunne. Verden over har evidence based medicine eller kunnskapsbasert praksis fått vind i seilene, og samtidig er det bevegelse mot en pasientsentrert, mer demokratisk medisin. Til sammen innebærer utviklingen at klinikeren eller samfunnsmedisineren mer eksplisitt enn før kan legge to ting i vektskålen når beslutninger om folks liv og helse skal treffes; den beste tilgjengelige kunnskap, og oppdragsgiverens pasientens eller beslutningstakerens meninger om hva som er viktig. Globaliseringen omfatter også det medisinske kunnskapsgrunnlaget. Systematiserte erfaringer, det vil si forskning, fra andre land er interessant også for norsk samfunnsmedisinsk hverdag. Når samfunnsmedisinere i Storbritannia lager relevante og pålitelige oppsummeringer av det vi vet om effektive tiltak i organisering av lokalpsykiatri, er dette relevant viten i lokalt arbeid med Opptrappingsplanen for psykisk helse her i landet. Det pågår ulike forsøk rundt om i verden på å rydde i det medisinske arkivrom, få lagt til side den informasjon vi ikke vil legge vekt på, og samle det vi vil bruke i dertil egnede mapper. Cochrane-samarbeidet er det beste eksempel på en slik kollektiv løsning. Denne organisasjonen har som mål å lage, oppdatere og gjøre tilgjengelig systematiske oversikter om effekter av virkemidler i helsetjenesten. I Cochrane Library finnes allerede mye relevant, pålitelig, oppsummert og oppdatert informasjon for samfunnsmedisinere. Cochrane-databasen er fritt tilgjengelig via Helsebiblioteket. Der finnes et vell av samfunnsmedisinsk relevante kunnskapsoppsummeringer. Nå bygges det opp et tilsvarende arkiv for systematiske oversikter på feltene sosialt arbeid (i vid forstand), kriminalitetsforebyggende arbeid og utdanning. Ikke bare må relevant og pålitelig kunnskap være oppsummert for at travle praktikere skal ha full nytte av den; den bør også være lett tilgjengelig. Gjennom Helsebiblioteket forhandles en rekke nasjonale lisensavtaler som gjør at helsepersonell har vesentlig enklere tiltang til sentrale informasjonskilder nå enn tidligere. I Helsebiblioteket er det etablert et emnebibliotek for psykisk helse, og et om samfunnsmedisin og folkehelsearbeid er under planlegging. Helsebiblioteket er en strålende god nyhet for samfunnsmedisinere i Norge som for første gang nå har ordnet tilgang til et bredt utvalg av bibliotektjenester. Litteraturhenvisningene til slutt gir innføringer i kunnskapshåndtering. Der kan man lese mer om prinsippene for kunnskapsbasert praksis. Der finnes også metodekunnskap og metakunnskap ( kunnskap om kunnskapen ). 7
Et siste punkt er at samfunnsmedisinere må samarbeide mer og bedre om faget enn hittil. Når en bydelsoverlege har gjort en kjempejobb for å bistå helsestasjonen med å utrede kunnskapsgrunnlaget for behandling av enuresis nocturna, trengs det systemer som sørger for at kolleger kan få del i fruktene av innsatsen. Det er også mange eksempler på at samfunnsmedisinere i norske kommuner omtrent samtidig lager planer for de samme tjenestene uten å samarbeide om hva som er relevante og pålitelige faglige innspill. Dette er sløsing med knappe ressurser. Hvis du vil være med å bygge nye nettverk og samarbeidsformer mellom samfunnsmedisinere i Norge, ta kontakt med artikkelforfatteren. Hvis du vil lære av kolleger i andre land, sørg for å vite om andre grupper i verden som arbeider for å sikre gode samfunnsmedisinske beslutninger (se aktuelle nettsteder til slutt). Stopp forvitringen Samfunnsmedisinere som vil holde seg oppdatert, trenger: Et makroperspektiv på hva oppgaven er, nemlig å løfte pålitelig informasjon opp og inn i de sakene det jobbes med om igjen og om igjen og forstå at beslutninger skal preges av mer enn kunnskap Kompetanse i kunnskapshåndtering, det vil si å stille mange nok og gode nok spørsmål, samt innhente, vurdere og implementere forskningsbasert informasjon som kan gi svaret Tilgang til nye hjelpemidler; det finnes allerede nyttige kollektive løsninger der ute, og vi må sørge for å være oppkoplet. I arbeidsdelingens navn har rørleggeren fått i oppgave å holde orden på kunnskap om hvordan man skjøter sammen vannrør, og ha ferdigheter i å gjøre det. Allmennlegen skal kunne håndtere gammel og ny kunnskap om øvre luftveisinfeksjoner, og ha ferdigheter i diagnostikk og oppfølging av pasienter med slike sykdommer. Samfunnsmedisineren skal besitte kunnskap om hvordan man kan påvirke folkehelseproblemer og ha ferdigheter i å kommunisere over grensen mellom eget fag og andres politikk. En slik samfunnsmedisiner er nyttig for fellesskapet når han eller hun bidrar til velinformerte lokale og nasjonale beslutninger. Hvis samfunnsmedisinerne ikke tar denne oppgaven, er det ingen andre som uten videre overtar. Resultatet blir dårligere beslutninger om helsespørsmål i kommunestyrer og nasjonalforsamlingen; beslutninger som ikke trekker i retning av flere gode leveår for alle, eller beslutninger som fører til sløsing med fellesmidlene. Hvis samfunnsmedisineren tar oppgaven, men løser den med synsing fremfor viten, vil faget forvitre. Enkelte utøvere av faget synes relativt uinteressert i de tre første punktene i opplistingen ovenfor om samfunnsmedisinerens kompetanse. De mener deres oppgaver først og fremst består i å gjøre lovpålagte rutineoppgaver, kommunisere med beslutningstakere, eller drive nettverksarbeid for å få de rette beslutningene på plass. De opptrer som om kompetansen og fagligheten gir seg selv, i hvert fall om man er spesialist i faget. Etter forfatterens mening avspeiler dette utøvelse av et fag som har mistet seg selv, der kjernen er blitt borte, og begrepet faglighet fullstendig er utvannet. Det hjelper ikke å være god til å kommunisere med rådmannen og med kommunestyret, dersom det man faglig sett har å fare med, ikke holder mål. 4 4 Det omvendte er selvsagt også et stort problem; samfunnsmedisineren som virkelig kan sin medisin, men som ikke forstår seg på samfunnet eller kan kommunisere sitt budskap. 8
Samfunnsmedisinere må på ny og på ny klargjøre kjernen i den samfunnsmedisinske jobben og systematisk øke sin samlede kompetanse. Skal skattebetalerne være villige til å betale for samfunnsmedisinsk virksomhet, må det være tydelig at fagets utøvere innehar en særlig kompetanse som andre ikke har, og at de trengs som premissleverandører for beslutninger som angår folk flest. Hvis samfunnsmedisineren forplikter seg tydelig på å bringe relevant og pålitelig kunnskap til torgs, særlig om effekten av ulike tiltak, vil det ikke bare gagne faget, men føre til bedre beslutninger om helsespørsmål, og skape mer helse og mindre uhelse for våre oppdragsgivere; befolkningen. Det er fortsatt en flott medisinsk oppgave å være samfunnsmedisiner! 9
Tabell 1: Eksempler på aktuelle problemstillinger, hvor samfunnet trenger samfunnsmedisinsk kompetanse Hvordan få ned antall tenåringssvangerskap i bydelen eller kommunen? Bør kalkbruddet i kommunen stenges? Er radon i luft en helserisiko i vårt lokalsamfunn og hvilke praktiske konsekvenser skal vi trekke av svaret? Bør vi ha ett eller fire legekontor i vår kommune? Bør vi i Norge innføre screening for toxoplasmose blant gravide? Bør mammografiscreeningen utvides til også å omfatte kvinner mellom 40 og 49 år? Bør slankepiller refunderes på blå resept? Øker forekomsten av astma og allergi og kan/bør vi i så fall gjøre noe med det? Bør alle norske barnehager skifte ventilasjonsanlegg for å bedre inneklimaet? Hvilke legemidler bør være første valg i hypertensjonsbehandlingen? Bør vi forby bruk av piggdekk i de store byene? Hvordan skal vi organisere tjenestene for personer med alvorlige psykiske lidelser i vår kommune? Bør alle narkomane få metadon? Hvordan kan vi kvalitetsutvikle eldreomsorgen i vår kommune? Hvordan kan man få mer helse ut av helsetjenesten? Tabell 2: 11 spørsmål som dukket opp i løpet av en dag hos en bydelsoverlege i Oslo Hvordan kvalitetssikre helsestasjonsarbeidet? Bør vi starte et program for å påvise jernmangel hos innvandrerbarn? Bør vi gjøre noe for å påvirke innvandrerkvinners kosthold? Bør vi etablere helsestasjoner for ungdom for å få ned antall tenåringssvangerskap? Kan vi gjøre noe for å forebygge ulykker blant barn i barnehager og på lekeplasser? Bør vi måle stråling fra varmekabler i barnehagene? Hvordan kan vi påvirke politikere til å interessere seg for støyplager i bydelen? Hvordan kan vi forebygge fallulykker i sykehjemmet? Hvordan kan vi forebygge røyking blant gravide? Hva er effektiv behandling av rusmiddelbrukere? Bør hjemmesykepleien ha døgnvakt? 10
Tabell 3: Spørsmål om kunnskapshåndtering i samfunnsmedisinen. Sjekkliste til hjelp ved utforming av personlig program for livslang læring Tar du kommando over tiden? Har du beskrevet ditt eget opplegg for livslang læring? Har du fredet noen timer hver uke til faglig oppdateringsarbeid? Gjør du mer for å utvikle din kompetanse enn å gå på tilfeldige kurs? Hva mer gjør du i så fall? Stiller du spørsmål? Stiller du spørsmål ved din egen faglige virksomhet? Stiller du spørsmål til kolleger og medarbeidere? Bruker du tredelingsmetodikken for å strukturere spørsmålene? Utvikler du evnen til å stille spørsmål det er mulig å besvare? Hvordan leter du etter informasjon? Leter du i det hele tatt? Hva er de beste informasjonskildene i samfunnsmedisinen? Har du enkel tilgang til internett på jobben? Kjenner du ressursene i Helsebiblioteket? Har du investert de nødvendige to timer for å lære grunnleggende søketeknikker? Er du blitt mer effektiv i dine søkestrategier etter hvert? Leter du først i kilder der sannsynligheten er størst for å finne pålitelig oppsummert kunnskap? Følger du med i et sekundærtidsskrift? Leser du systematiske oversikter? Vet du hva en systematisk oversikt er? Vet du hvorfor slike oversikter er et stort fremskritt? Er du hekta på oversikter? Hva gjør du med det du finner? Har du nødvendig grunnleggende metodekunnskap, tilpasset ditt behov som bruker av forskning? Gjør du kritisk vurdering av innhentet informasjon? Har du tilgjengelig en eller flere bøker som omhandler kritisk vurdering? Kan du bedømme effektestimater, og eksempelvis sjonglere mellom relativ og absolutt risikoreduksjon? Tar du kunnskap i bruk? Bruker du kunnskap på noen tydelig måte i din samfunnsmedisinske praksis? Hva er den faglighet du tilbyr ditt lokalsamfunn tuftet på? 11
Kan du bedømme overførbarheten av gyldig kunnskap? Kan du sortere og bedømme årsaker til uenighet om håndtering av bestemte problemstillinger? Har du foretatt noen selvevaluering av om du gjør de riktige tingene på den rette måten? Greier du å skille mellom fag og politikk, og ser du implikasjoner av skillet for dine egne suksesskriterier? 12
Litteratur 1. Bjørndal A, Flottorp S, Klovning A. Kunnskapshåndtering i medisin og helsefag. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2007. 2. Bjørndal A. Tenke- og arbeidsmåter i medisinen. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2006. 3. Guyatt G, Rennie D (eds). Users Guides to the Medical Literature. A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, AMA Press, 2002. 4. Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM. New York, Churchill Livingstone, 2005. Nettsteder Hjemmesidene til Faculty of public health beskriver den engelske samfunnsmedisinerutdanningen, som er mer krevende enn vår, se www.fph.org.uk/training Masterutdanning i klinisk epidemiologi kan også gjennomføres nettbasert, se www.ucl.ac.uk/openlearning Cochrane-samarbeidets hjemmeside finnes på www.cochrane.org, mens Cochrane library er fritt tilgjengelig gjennom Helsebiblioteket, se www.helsebiblioteket.no The Campbell Collaboration arbeider for å lage systematiske oversikter innen sosialt arbeid, kriminalitetsforebyggende arbeid og utdanning, se www.campbellcollaboration.org Et eksempel på samfunnsmedisinske miljøer som arbeider for å bidra til et kunnskapsgrunnlag for gode beslutninger i samfunnsplanleggingen finner du på www.health-evidence.ca 13