Dato Saksbehandler 21.06.11 Halfdan Aass Saksfremlegg Direkte telefon Vår referanse Arkivkode Endringer i akuttberedskap innen generell kirurgi (bløtdelskirurgi) ved Kongsberg sykehus Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 072/2011 27.06.11 Trykte vedlegg: 1. Risikovurdering av endringer i akuttberedskap innen generell kirurgi 2. Risikovurdering vurdert ved etablering av utrykningsvakt 3. Drøftingsprotokoll av 09.06.11 Ingress Styret er tidligere orientert om at kirurgisk klinikk har arbeidet med mulige endringer i akuttfunksjonen innen generell kirurgi (bløtdelskirurgi) ved Kongsberg sykehus. Adm. direktør anbefaler at akuttberedskapen innen generell kirurgi for befolkningen som sokner til Kongsberg og Drammen sykehus samles i Drammen. Planlagt kirurgisk virksomhet ved Kongsberg sykehus videreføres. Endringen vil gi de kirurgiske pasientene som sokner til Kongsberg sykehus et faglig bredere, sikrere og mer robust tilbud enn i dag.. Forslag til vedtak 1. Akuttberedskapen innen generell kirurgi (bløtdelskirurgi) for befolkningen som sokner til Kongsberg og Drammen sykehus samles ved Drammen sykehus innen 1. september 2011. 2. Planlagt kirurgisk operativ virksomhet videreføres. 3. Styret holdes løpende informert om utviklingen i forbindelse med den ordinære driftsrapporteringen Drammen, 20. juni 2011 Marit Lund Hamkoll Fung. administrerende direktør
Bakgrunn Generell utvikling innen kirurgiske fag: Spesialiseringen av kirurgiske fag har pågått over noen tiår. Tidligere dekket generelle kirurger både generell kirurgi (også kalt bløtdelskirurgi) og for eksempel bruddskader. Ortopedisk kirurgi ble først en grenspesialitet innen generell kirurgi og så skilt ut som egen hovedspesialitet. Ortopedene tar seg av skader og lidelser knyttet til skjelett/ muskelapparatet. Den generelle kirurgen tok seg lenge av alle de vanlige bløtdelkirurgiske problemstilingene i akuttsituasjoner. Fortsatt har en del kirurger god generell kirurgisk erfaring. Men spesialiseringen gjør at generell kirurgi nå er en plattform for grenspesialisering innen mage/tarm(gastro)-kirurgi, urologi, karkirurgi og bryst/endokrinkirurgi. Dette utgjør en drivkraft for en sentralisering av den kirurgiske vaktberedskapen. Ved større sykehus, som Drammen, er det vaktlinjer både innen gastrokirurgi, urologi og karkirurgi. Da de fleste akutte tilfeller innen bløtdelskirurgi skyldes lidelser i mage/tarm, utgjør gastrokirurgi hovedtyngden av vaktarbeid. Spesialiseringen innen de operative fag er bakgrunnen for at Helse Sør-Øst ved etablering av sykehusområder har lagt føringer for konsentrering av akuttkirurgisk beredskap innen sykehusområdene (Styresak 108/2008 i Helse Sør-Øst). I forslag til Nasjonal Helse- og Omsorgsplan legges til grunn at lokalsykehus kan ha begrensede akuttkirurgiske funksjoner. En rekke sykehus i landet driftes i dag med andre akuttfunksjoner, f. eks. innen indremedisin, uten akuttberedskap innen bløtdelskirurgi. Spesielt om situasjonen for generell kirurgi på Kongsberg: Virksomheten innen generell kirurgi (bløtdelskirurgi) ved Kongsberg og Drammen sykehus er samlet i en kirurgisk avdeling etter aksemodellen. Det har over flere år vært en vanskelig driftssituasjon ved kirurgisk avdeling på Kongsberg sykehus. Det har spesielt vært problemer med å rekruttere kvalifiserte generelle kirurger. Kongsberg sykehus har 3 hjemler for kirurgiske overleger og 2 hjemler for leger i spesialisering (LIS). I de siste årene har det kun vært 2 faste overleger innen generell kirurgi ved avdelingen med unntak av noen få måneder i begynnelsen av 2010 hvor det var tre. Pr. dato er det kun én fast ansatt overlege ved avdelingen. Overlegene har vakt gjennomsnittlig hvert 5. døgn. Vaktene tilsvarende 3 vakt-turnuser dekkes av faste svenske vikarer som arbeider på ukesbasis. Slik har de gjort i en periode på ca. 10 år. Dette har vært en stabil vikarordning, som har fungert bra. Den er imidlertid maksimalt utnyttet. Det er også et driftsproblem ikke å ha fast ansatte leger som bidrar til kontinuitet. Det faglige miljøet blir sårbart, hvilket er et problem i forhold til god pasientbehandling.
Det har vært forsøkt rekruttert nye spesialister innen generell kirurgi uten hell. Endinger i vaktordninger og begrenset spesialiseringskapasitet gjør at det for tiden er mangel på ferdige spesialister innen kirurgi, slik at andre, større sykehus også har rekrutteringsproblemer. Kongsberg har definitivt hatt det over lengre tid. Det er behov for flere velkvalifiserte overleger for å bygge et robust miljø. Det er således en meget vanskelig driftssituasjon innen generell kirurgi ved Kongsberg sykehus, hvor det er problemer med å opprettholde en faglig forsvarlig drift også på kort sikt. Prosess for vurdering av endring Styret har tidligere vedtatt at den pågående strategiprosessen i Vestre Viken HF ikke er til hinder for at man gjør nødvendige driftstilpasninger uavhengig av denne. I styresak 007/2011, Mandat for strategiarbeidet i Vestre Viken HF, heter det således: Samtidig er det viktig å presisere at vi i hele strategiperioden må ivareta et løpende ansvar for kvalitet og god ressursutnyttelse i våre pasienttilbud, og gjøre nødvendige endringer og tilpasninger av driften for å sikre dette. Endringer av større karakter vil legges fram for styret og første gang gjennom egen sak om budsjett og drift for 2011 i styremøtet i mars. Et forslag om endringer i akuttfunksjoner vil som regel være kontroversielt. Adm. direktør har derfor ansett det som viktig å være åpen og tydelig om pågående prosesser. Det ble redegjort for at man ville gjøre en utredning av akuttfunksjoner innen generell kirurgi ved Kongsberg sykehus uavhengig av strategiprosessen i styreseminar og styremøte 27. januar 2011. Det ble også omtalt i sak for styret om budsjett 2011 i møte 4. mars 2011. Det er avholdt flere informasjons- og dialogmøter med berørte kommuner. Det har vært møte med ordførere i de berørte kommuner 6. april, møter med kommunene i Numedalsområdet 26. april, møte med formannskapet i Kongsberg 27. april, møte med Sigdal kommune 10. mai og møte i fylkesutvalget i Buskerud 25. mai. Styret ble orientert om arbeidet i styremøte 28. april 2011. Utredning På bakgrunn av det ovenstående, har Kirurgisk klinikk sett behov for å vurdere en avvikling av akuttberedskapen innen generell kirurgi ved Kongsberg sykehus som ledd i en løpende driftstilpasning, uavhengig av den pågående strategiprosess. Adm. direktør gav klarsignal til en slik vurdering slik det fremgår over. En bredt sammensatt arbeidsgruppe oppnevnt av klinikkdirektør for kirurgisk klinikk har i løpet av våren 2011 utredet hvordan en avvikling av generell kirurgisk (bløtdelskirurgisk) akuttberedskap ved Kongsberg sykehus og samling av denne i Drammen, kan gjennomføres. Konsekvenser både for drift innen egen avdeling og samarbeidende avdelinger er vurdert. Herunder er gruppen bedt om å redegjøre for konsekvenser for behandlingskvalitet og pasientsikkerhet, konsekvenser for utdanningen av legespesialister og økonomiske konsekvenser. Arbeidsgruppen er ledet av avdelingssjef Anders Bjørneboe ved kir. avd. Drammen/Kongsberg. Gruppen har vært bredt sammensatt med lokale ledere, tillitsvalgte og verneombud. Det er innhentet vurderinger fra samarbeidende avdelinger.
Vurderingene i saken baseres på gruppens arbeid med tilleggsvurderinger fra klinikkdirektør ved kirurgisk klinikk. Analyse av aktiviteten En avvikling av akuttberedskapen innen generell kirurgi vil bety et endret pasientforløp for ca. 900 pasienter årlig (ca. 2,5 pasienter pr døgn). Disse vil da bli behandlet ved kirurgisk avdeling ved Drammen sykehus. Gjennomgang av operasjonsprotokoll viser at disse pasientene har behov for ca. 100 operasjonsstuekrevende inngrep årlig, de fleste mindre omfattende inngrep. Eksempler på sykdomstilstander i aktuell pasientgruppe er akutt blindtarmbetennelse, stein i urinleder, passasjehindring i tarm, akutte magesmerter og gallestein. Gjennomsnittlig liggetid for pasientgruppen er ca 3,0 døgn, dvs. at de har et antall liggedøgn tilsvarende forbruk av ca. 7 senger. Konsekvensvurderinger Pasientsikkerhet og behandlingskvalitet Det er i all hovedsak faglige grunner til at det foreslås å samle akuttberedskapen i bløtdelskirurgi ved Drammen sykehus. Som det er redegjort for over, er det vanskelig å opprettholde en faglig forsvarlig akuttberedskap ved Kongsberg sykehus. Det er svært krevende å yte sikre og gode helsetjenester når driften er helt avhengig av vikarer som ikke har noen lengrevarende forpliktelse overfor avdelingen. Driften fremover vil måtte baseres på dette hvis beredskapen skal opprettholdes. Ved samling av akuttberedskapen vil pasientene møte et bredere faglig miljø ved kirurgisk avdeling i Drammen. Ved Kongsberg sykehus får leger i spesialisering i dag kun godkjent to år av tjenesten i spesialistutdanningen, hvilket medfører at de har relativt begrenset erfaring. Videre er leger i spesialisering til stede kun 3-4 kvelder/netter i uken. De øvrige dagene går overlege vakt hjemme direkte bak turnuslegen. En slik vaktordning er lite bærekraftig, da det i dag forventes høyere kompetanse enn vurdering av turnuslege når pasienter legges inn akutt på en kirurgisk avdeling. Ved sykehuset i Drammen er både turnuslege og lege i spesialisering til stede hele døgnet, og med grenspesialisert vakt av overleger hjemme innen gastrokirurgi, urologi og karkirurgi. En sentralisering av kirurgisk aktivitet vurderes derfor å styrke både pasientsikkerhet og behandlingskvalitet. Videre bløtkirurgisk drift ved Kongsberg sykehus dersom akuttberedskap avvikles Den planlagte pasientbehandling innen bløtdelskirurgi vil fortsette som i dag ved Kongsberg sykehus dersom akuttberedskapen avvikles. Det vil gjelde både poliklinikk, dagkirurgi og kirurgi som krever døgnopphold. Grensen for hvilke kirurgiske inngrep som krever døgninnleggelse vil settes ved inngrep som krever 1-2 overnattinger og skje i ukens første dager, slik at man ikke trenger døgnsenger i helgen. I dag ambulerer kirurger fra Drammen til Kongsberg som en frivillig ordning da avtaleverket ikke gjør det mulig å pålegge en slik ambulant virksomhet. Således har gastrokirurger, karkirurger og urolog hver sin faste ukentlige operasjonsdag. Denne virksomheten utgjør ca. 400 inngrep på årsbasis.
Samdriften med kirurger fra Drammen har således allerede medført en styrking av det faglige tilbudet til pasienter som opereres ved Kongsberg sykehus, da de nå møter grenspesialister innen sitt fagfelt. Vi mener at det vil være mulig å rekruttere grenspesialister innen bløtdelskirurgi under forutsetning av at de skal arbeide noen dager i uka ved Kongsberg sykehus og noen dager i Drammen. De vil således inngå i det faglige fellesskapet ved Drammen sykehus og gå spesialistvakter der. Reisevei Endringen vil medføre økt reisevei for innbyggere i Kongsberg, Nore og Uvdal, Rollag og Flesberg, mens pasienter i Øvre Eiker og Sigdal har omtrent samme reiseavstand til de to sykehusene. Akuttinnleggelser fra Sigdal fordeler seg allerede i dag på både Ringerike, Kongsberg og Drammen, mens Øvre Eikers befolkning benytter både Kongsberg og Drammen. Den økte reiseavstanden er på knapt 40 km på vei med god standard og med en kjøretid på under 30 minutter i ambulanse ved hast. Økt reisevei vurderes således ikke å være av større betydning. Konsekvenser for sengebehov innen kirurgisk avdeling Kongsberg og Drammen Endring i pasientstrøm vil gi et økt sengebehov på ca. 7 senger i Drammen, og en tilsvarende reduksjon i Kongsberg. Den planlagte kirurgiske aktivitet ved Kongsberg sykehus vil i noen, men begrenset grad kunne kompensere for dette. En detaljvurdering av omlegging av sengekapasitet vil gjøres etter et eventuelt vedtak om å samle akuttberedskapen. Omleggingen av senger vil bli gjort sammen med de øvrige omleggingene av sengekapasitet som er under utredning ved alle sykehus i Vestre Viken. Vår vurdering er at det vil vær mulig å finne plass til dette ved Drammen sykehus. Konsekvenser for andre avdelinger Medisinsk avdeling har uttrykt sin skepsis til hva en slik driftsendring kan bety for deres indremedisinske akuttfunksjon idet en del indremedisinske pasienter vil trenge tilsyn og eventuell behandling av kirurg. Det vil være slik kirurgisk kompetanse til stede på dagtid. Det er også flere sykehus som har akuttfunksjoner innen indremedisin uten bløtkirugisk kompetanse, og tilbakemeldinger fra slike sykehus er at det fungerer bra. Medisinsk avdeling anser også behov utenom dagtid å være sporadisk. For å imøtekomme medisinsk avdeling, vil kirurgisk avdeling imidlertid etablere en vaktordning hvor bløtdelskirurgisk kompetanse kan tilkalles dersom pasienten ikke kan flyttes, se nedenfor. I forhold til det totale pasientvolumet ved Drammen sykehus, vil en økning på ca. 2,5 innleggelser pr. døgn bety relativt lite. Kirurgisk avdeling i Drammen har årlig ca. 5.000 innleggelser, hvorav ca. 45 % er øyeblikkelig hjelp. Det vil imidlertid bety flere pasienter gjennom akuttmottaket. Planer for håndtering av denne pasientstrømmen vil også bli detaljert etter et eventuelt vedtak om samling av akuttfunksjonen. De øvrige avdelinger vil ikke bli berørt i noen særlig grad av omleggingen. Det vises til omtale nedenfor.
Prehospitale tjenester Som anført over, vil det bli en begrenset økning i pasienttransport. Noe av denne vil foregå med ambulanse. Det foreligger ikke noen eksakt statistikk over hvor mange ambulansetransporter som er knyttet til akutte innleggelser i kirurgisk avdeling, men dreier seg om et relativt begrenset antall pr. døgn hvorav de fra Øvre Eiker og Sigdal ikke medfører noen lengre reisetid. Risiko for samtidighetskonflikter er således lav. Utdanning av leger i spesialisering/lis-leger Flere sykehus med turnusleger er allerede i samme situasjon som Kongsberg sykehus vil bli dersom endringen gjennomføres. Det er alle steder løst ved at turnuslegene får delt tjeneste, dvs. mellom Kongsberg og Drammen. Det må søkes om en slik ordning. Leger i spesialisering vil ikke lenger få godkjent tjeneste til spesialiteten. Det kan imidlertid løses ved at det lages en rotasjonsordning. Andre sykehus har tilsvarende ordninger og avtaleverket åpner for det. Dette må godkjennes av spesialistkomitéen i generell kirurgi. Slike ordninger vil bli utarbeidet ved et eventuelt vedtak om samling av akuttberedskapen. Økonomiske konsekvenser Kostnader ved selve vaktordningen av den typen som eksisterer i dag er beregnet til ca. 3,5 MNOK årlig forutsatt fast bemanning i 5 stillinger. I tillegg vil komme en forventet effektivisering av driften ved samling av akuttfunksjonen. En rendyrking av planlagt operativ virksomhet på Kongsberg gir grunnlag for en effektiv behandlingskjede, som vil kunne bli mer kostnadseffektiv enn dagens drift. På den annen side vil etablering av en enklere utrykningsvakt samt ambulerende tjeneste medføre noe kostnad. Dersom akuttfunksjonen skal videreføres, må man imidlertid i overskuelig fremtid basere seg ytterligere på eksterne vikarer, noe som vil medføre kostnadsøkning. Dersom avdelingen må bruke 2 ytterligere to eksterne vikarer forholdsvis fast i tiden fremover, innebærer det en økt årskostnad på ca 6 MNOK. Prehospitale tjenester har beregnet økte kostnader til pasienttransport til 100-200.000 kr. pr. år. Endringen vil således føre til mer kostnadseffektiv drift. Den medfører også at legearbeidskraft kan flyttes fra passiv beredskap til aktiv pasientbehandling. Risikovurdering Det er som ledd i utredningen gjort en risikovurdering av endringene. Risikovurdering fremgår av vedlegg 2. Det som særlig kom frem i risikoanalysen var en bekymring ved medisinsk avdeling, Kongsberg sykehus for hva en fjerning av generell bløtdelskirurgisk vakt vil innebære for dem. I sin vurdering har medisinsk avdeling bedt om en vaktordning, eventuelt beredskapsordning for å ivareta beredskapen for medisinske pasienter. Det må her påpekes at både Lovisenberg og Moss sykehus har akutt indremedisin med et nedslagsfelt som til dels er dobbelt så stort som Kongsberg, uten at slik vaktordning er etablert/kun delvis etablert. Dette er vurdert av aktuelle sykehus til å fungere greit. Flere andre sykehus drifter også akutt indremedisin uten akutt bløtdelskirurgi med tilfredsstillende resultat. Det er således erfaringer som tilsier at risikoen for indremedisinske pasienter ikke er høy selv om akuttfunksjon innen generell kirurgi avvikles.
Før det gjøres en endring i det kirurgiske tilbudet er det viktig at gode seleksjonskriterier etableres, slik at pasienter med eksempelvis uklare abdominaltilstander sendes direkte til Drammen sykehus. I øvrig vil medisinsk avdeling henvende seg til vakthavende bløtdelskirurg i Drammen på kveld/natt. Hovedprinsippet vil være at pasienten overflyttes til Drammen sykehus for vurdering hvis det finnes nødvendig. Kirurgisk avdeling mener at dette ut fra erfaringene ved andre sykehus er tilstrekkelig. For å imøtekomme indremedisinernes bekymring vil man likevel etablere en vaktordning ved at urologene i Drammen, som er generelle kirurger, kan inngå i en bakvaktsordning for Kongsberg og eventuelt rykke ut til Kongsberg i særlige tilfeller. Denne tilkallingsvakten vil ytterst sjelden kunne havne i en samtidighetskonflikt, og vil i tillegg kunne trekke på øvrige subspesialister ved avdelingen. Medisinsk avdeling er enig i at denne ordningen vil medføre at risikoen for de indremedisinske pasientene da er redusert til helt akseptabelt nivå. Både vaktteam, gråsonepasienter og omdømme/tillit vil bringes tilbake til omtrentlig dagens nivå. Det er illustrert ved å sette ny vurdering av risiko inn i det opprinnelige risikodiagrammet, jfr. vedlegg 3. Analysen anfører risiko for svekket rekruttering og utdannelse, tap av fagpersonell og omstillingsrisiko. Omleggingen kan imidlertid føre til at man kan bygge et fagmiljø for planlagt kirurgisk virksomhet, som kan bli et attraktivt og velfungerende miljø, slik man har sett ved andre sykehus. Intern involvering og drøftinger med tillitsvalgte Arbeidsgruppen som ble nedsatt har vært bredt sammensatt. Informasjon om arbeidet har vært gitt i lokale møter med ledere og i allmøter i kirurgisk klinikk, hvor ulike synspunkter har kommet fram. Det har vært avholdt formelt drøftingsmøte med de tillitsvalgte 9. juni 2011. Delta, Fagforbundet og Norsk Sykepleierforbund støtter ikke at endringen gjøres, og at den i hvert fall ses i sammenheng med det øvrige strategiarbeidet. Overlegeforeningen finner at det kan være hensiktsmessig ut fra faglige grunner å samle akuttberedskapen. Brukerutvalgets representant har ingen prinsipielle innvendinger mot at akuttberedskap innen bløtdelskirurgi tas ned på Kongsberg som foreslått. Han forventer at den omlegging som her gjøres ikke svekker den generelle pasientsikkerhet og kvalitet som VV HF er pliktig til å levere brukerne i foretakets opptaksområde. De innvendinger som er kommet ved drøftingene, er i alt vesentlig omtalt i saksfremlegget over, da dette er forhold som har vært utredet i arbeidsgruppen. Legeforeningen og brukerutvalgets representant støtter altså at man samler den bløtdelskirurgiske akuttberedskap. Pasienttilbudet ved Kongsberg sykehus dersom akuttberedskap innen bløtkirurgi samles i Drammen sammenliknet med i dag I dag er det akuttberedskap innen generell kirurgi (unntatt for pasienter som klart har behov for urologisk eller karkirurgisk kompetanse som går rett til Drammen sykehus), ortopedi, indremedisin og gyn/føde ved Kongsberg sykehus. Det er operasjonsberedskap og intensivbehandling hele døgnet. På vakttid er det lege i spesialisering eller turnuslege til stede for å dekke primærvakt innen generell kirurgi og ortopedi med overlege i generell kirurgi og i ortopedi i hjemmevakt. Det er anestesioverlege i tilstedevakt hele døgnet.
Ved den foreslåtte endring vil det fortsatt være lege i spesialisering/turnuslege i tilstedevakt primært for å ta seg av ortopediske akuttpasienter, anestesioverlege døgnkontinuerlig til stede, spesialist i ortopedi i hjemmevakt foruten vakt i indremedisin og gyn/føde. Den planlagte kirurgiske virksomhet med poliklinikk, dagkirurgi og kirurgi som krever kortvarig døgninnleggelse vil fortsette som i dag. Konklusjon Administrerende direktør vurderer det slik at det er svært gode faglige argumenter for ikke lenger å ha akuttfunksjon generell kirurgi (bløtdelskirurgi) ved Kongsberg sykehus. Det begrunnes i den generelle utviklingen med økende spesialisering innen de bløtdelskirugiske fag. Det er også i tråd med føringer fra Helse Sør-Øst ved etablering av sykehusområdene. Med de korte avstandene som det her dreier seg om, er det også i tråd med føringer i Nasjonal helse- og omsorgsplan. Den vanskelige driftssituasjonen ved kirurgisk avdeling, Kongsberg sykehus gjennom lengre tid, gjør at endringen bør gjennomføres nå. Det vil i tillegg bidra til mer kostnadseffektiv drift. Mindre legeressurser vil bli brukt på passiv beredskap, ressurser som kan frigjøres til aktiv pasientbehandling. Ved dette vil de kirurgiske pasientene i området få et faglig bredere, sikrere og mer robust tilbud enn i dag. Det understøtter Vestre Vikens målsetting om et likeverdig faglig tilbud til pasientene innen sykehusområdet. Konsentrasjon om et godt tilbud innen planlagt kirurgisk virksomhet ved Kongsberg sykehus vil gi en fremtidsrettet funksjon for sykehuset. En endring i akuttfunksjoner vil som regel være kontroversiell. Det er utvilsomt tilfelle i denne saken. Administrerende direktør mener likevel at det er tungtveiende grunner for å gjennomføre dette nå, og anbefaler styret å slutte seg til den vurderingen.