Dato: 11. april 2014 KFVANN 15/14 Styret for Bergen Vann KF HMS-arbeidet i Bergen Vann KF JOTA BV-00-200509057-13 Hva saken gjelder: AMU opprettet i sak 31-13 en partssammensatt arbeidsgruppe for vurdering av HMS arbeidet i Bergen Vann KF. Arbeidsgruppen har lagt frem en enstemmig anbefaling til AMU som har sluttet seg til arbeidsgruppen sine konklusjoner og anbefalinger. Forslag til vedtak: 1. Styret i Bergen Vann KF tar rapporten til orientering og slutter seg til arbeidsgruppen sine konklusjoner/anbefalinger slik de fremkommer i rapporten. 2. Styret ber om at det blir rapportert på fremdriften på gjennomføringen av tiltakene og på HMS i kommende styremøter Jarl-Helmer Svanberg direktør 1
Saksutredning: Saksutredningen er delt i følgende avsnitt: 1. Mandat og deltagere 2. Organiseringen av HMS arbeidet 3. Skader og statistikk 4. Evaluering av HMS arbeidet metode 5. Funn, tiltak og sammenhenger 6. Oppsummering 1. Mandat og deltakere Mandatet til arbeidsgruppen er å vurdere HMS arbeidet ved Bergen Vann, herunder å se på ressursbehov og organisering. Gruppen har hatt følgende medlemmer: Jarl-Helmer Svanberg (leder) Arne Seim Marit Fresvik Rune Skaar Stig Helle Gruppen har hatt 6 møter, det er ført referat fra møtene. Bakgrunn for arbeidet I 2013 har det vært registrert en økning i antall skadetilfeller og nesten ulykker i forhold til tidligere år. Det ble derfor satt ned en arbeidsgruppe som skulle analysere årsaksforholdene og komme med forslag til hvilke tiltak som må gjennomføres Gruppen må også evaluere hvordan HMS arbeidet er organisert i Bergen Vann. Mandatet er todelt Analysere årsaksforholdene til den økte skadefrekvensen Evaluere HMS arbeidet ved Bergen Vann KF For å analysere årsaksforholdene til den økte skadefrekvensen så har gruppen gjennomgått HMS statistikk og analysert denne. Evaluering av HMS arbeidet ved Bergen Vann er gjort ved at gruppen bestilte en ekstern revisjon av HMS arbeidet. Gruppen vurderte det som nyttig å få en ekstern evaluering da det ikke alltid er like lett evaluere seg selv. 2. Organiseringen av HMS arbeidet HMS arbeidet til Bergen Vann er organisert med en HMS-leder som sitter i staben. I hver seksjon er det egne HMS-ansvarlige og verneombud med vara. Verneombudene i seksjonene er valgt. De velger igjen et hovedverneombud. 2
Organisasjonen pr mars 2014: HMS ansvarlige og verneombud Marit Fresvik Einar Dingsør Einar Aadland (vara) HMS-ansvarlig Hovedverneombud Seksjon Verneombud Verneombud vara HMS ansvarlig Vannproduksjon Einar Aadland Thomas Eriksson Johan Hausvik Vanndistribusjon Robert Vik Svein O Sætre Sandy McCarley Avløpstransport Geir Woldseth Glenn Gatland Hege Strandos Avløpsrensing Einar Dingsør Vidar Aanstad Bjørg Moen Stab + fellestj. Line Fjeldstad Revne Øyvind Søraa Marit Gjetle Elektro Claudio Ferreira I TQM er det lagt inn en rekke dokumenter knyttet til HMS-arbeidet. I for eksempel ID 9590 framgår det hvordan HMS arbeidet er organisert, hvilke oppgaver som skal utføres og ansvarsfordelingen. Den årlige aktiviteten fremgår av HMS-hjulet. Det er fem sentrale elementer i det strukturelle HMS-arbeidet til Bergen Vann i dag: HMS-dagen(e) AMU Verneombudene HMS-ansvarlige på seksjonene Vernerunder Det blir holdt en felles HMS-dag hvert år, temaene varierer men det tilstrebes at de er aktuelle og av felles interesse. I tillegg har den enkelte seksjon ett årlig HMS-møte. Bergen Vann har et eget arbeidsmiljøutvalg (AMU) der det deltar representanter for både ledelsen og tillitsvalgte. AMU er den arenaen der arbeidsmiljøsaker blir drøftet. Verneombudene velges i verneområdene. Gruppen velger hovedverneombud og er viktig for å få innført en god HMS-kultur. Seksjonens HMS-ansvarlige er kontaktpunktet ut i seksjonene til Bergen Vann sin HMSansvarlige. Innholdet i oppgavene skal fremgå av stillingsinstruksen. Vernerundene er viktige da det gir mulighet til å fange opp kritiske forhold før uhell skjer. Det som avdekkes på vernerunder skal følges opp med tiltak og frister. Det er gruppens oppfatning at det behov for å supplere de fem overnevnte punktene med tre nye elementer. Systematisk bruk av SJA (sikker jobb analyse) Etablere en arena der seksjonenes HMS-ansvarlige evt også verneombudene kan møtes HMS skal være et fast punkt i ledermøter på alle nivå i Bergen Vann Ved å gjøre SJA analysene til en naturlig del av HMS-arbeidet så vil fokuset på bruken av dette virkemidlet øke. 3
Gruppen mener at skjemaet som benyttes til SJA analyser må revideres slik at det blir mer anvendelig. Det må også undersøkes muligheten til å benytte IT-løsninger som vil gjøre det lettere å utføre en SJA analyse (for eksempel benytte App på tlf). Ved å etablere en arena for de HMS-ansvarlige på seksjonene kan en få til erfaringsutveksling og gi ut felles informasjon. 3. Skader og statistikk Utvalget har sett på skadestatistikken for å se etter: 1. Er det noen trender i skadestatistikken. 2. Er det noen skadetyper som går igjen 3. Skader fordelt på seksjonene 4. Er det noen sammenheng mellom skader og overtid 1. Trender i skadestatistikken Alvorlighetene i antall skader kan måles ved behovet for legebehandling og om skadene har ført til fravær. Skadene har øket fra 6 i 2012 og til 16 skader i 2013. Skader med behov for legebehandling var stabilt i 2011 og 2012, men økte fra 5 til 13 skader i 2013. Skadene som førte fravær har vist en økende tendens gjennom hele den perioden som er undersøkt. Fra 2 i 2011, 5 i 2012 til 7 i 2013. I den perioden som er undersøkt så er det to trender som er peker seg ut. Antallet skader øker Skadene er blitt mer alvorlig ved at flere skader førte til fravær Det er i tillegg grunn til å tro at det er underrapportering av hendelser. Dette begrunnes med at HMS-arbeid har lav status i organisasjonen. Se figur 1. skader tilløp til skade (neste uhell) medført fravær legebesøk totalt i 2011 12 2 2 5 totalt i 2012 6 0 5 5 totalt i 2013 16 3 7 13 4
2. Skadetyper Det er ingen spesielle skadetyper som utmerker seg. 3. Skader fordelt på seksjonene Fordelingen av skader pr seksjon viser at VBA og RA har færre skader enn for AT og VD. Antallet viser at det er 1 2 skader pr år på anleggene. På ledningsnettet så har AT hatt en nedgang i antall skader fra 6 til 2 stk pr år. Mens VD har hatt en økning fra 3 til 9 stk pr år. Elektro har at en økning fra et til to skadetilfeller i perioden. Det er ikke registrert skader på fellestjenester eller i staben i perioden. Figur 3. Skade Tilløp til skade Elektro2011 1 Elektro 2012 Elektro 2 Vannproduksjon 2011 1 1 Vannproduksjon 2012 Vannproduksjon 2013 1 Vanndistribusjon 2011 3 1 Vanndistribusjon 2012 4 Vanndistribusjon 2013 9 1 Avløpstransport 2011 6 Avløpstransport 2012 2 Avløpstransport 2013 2 2 Avløpsrens 2011 1 Avløpsrens 2012 Avløpsrens 2013 2 totalt i 2011 12 2 totalt i 2012 6 0 totalt i 2013 16 3 5
4. Sammenheng mellom skader og overtid Gruppen har sett på forholdet mellom overtid og skadetilfeller. Det er ikke funnet sammenheng mellom skader og bruk av overtid. Oppsummering Antall skader er økende Skadene e mer alvorlige Flere skader fører til fravær Gruppen antar at det er underrapportering av skader 4. Evaluering av HMS arbeidet metode Troverdigheten og gjennomslagskraften i en evaluering og gjorde at gruppen benyttet et eksternt firma til å gjennomføre en revisjon av HMS-området i Bergen Vann. Det ble derfor lyst ut en konkurranse med sikte på å få en ekstern revisjon av HMS-arbeidet i Bergen Vann. Firmaet Wergeland Bedriftsutvikling AS ble valgt. De hadde lang erfaring i revisjoner på HMS-området. Revisjonen ble gjennomført den 23.januar 2014. Temaet var «Systematisk HMS arbeid og styring og etterlevelse av HMS krav». Revisjonen var delt i to deler. Den første delen var intervjuer der fokuset var: Ledelse og HMS styring, opplæring og ressurser Ansattmedvirkning og verneorganisasjon Risikostyring og risikokartlegging Avviksregistrering og forbedringer Deretter var det befaring på anlegg der temaet var: Intervju med ansatt og evt. arbeidsleder Planlegging av arbeidet Risikofylte arbeidsoperasjoner Sikring og beredskap Rapporten ble mottatt den 30.januar. 5. Funn, tiltak og sammenhenger De funn som fremkommer i rapporten viste at det er både strukturelle og holdningsmessige forhold som må endres. Revisjonen fant 7 avvik og 10 observasjoner. Disse er lagt i TQM for oppfølgning. Avvikene kan kategoriseres i systemfeil og holdningsfeil. Det ble funnet 4 system feil og 3 holdningsfeil. Det mest alvorlige er manglende bruk av personlig verneutstyr og at SJA blir benyttet i alt for lite grad. Observasjonene kan grupperes på samme måte. 6
7 av observasjonen knytter seg opp til systemfeil mens 1 knytter seg opp til holdningsfeil. 2 av observasjonene kan knyttes til begge kategorier. Det er behov for en gjennomgang av alle prosedyrene i TQM, med sikte på presisering av innhold og avklaring av ansvar. Bergen Kommune sitt HMS-opplegg og skjema/rutiner er lite tilpasset de behov Bergen Vann har. Bergen Vann må derfor i større grad basere seg på egenproduserte skjema og rutiner. Eksempelvis så må det ved vernerunder opprettes BK-sak nummer for arkivering og alle hendelser må registreres i TQM. Rapporten fra Wergeland er gjennomgått av gruppen som har kommet med forslag til ansvarlig for oppfølgning og tiltak som må gjennomføres se vedlegg 1. 6. Oppsummering Gruppen foreslår følgende tiltak: Overordnede tiltak: 1. Det må arbeides aktivt med å endre HMS-kulturen i Bergen Vann 2. Det må frigjøres ressurser slik at Bergen Vann kan arbeide aktivt med å få endret sin HMS kultur. Bergen Vann må ha en HMS-leder i minimum 50% stilling. I en periode fremover vil det være behov for inntil en 100 % stilling. Følgende tiltak kan iverksettes straks: 1. Antall vernerunder må økes 2. Prosedyrer for bruk av SJA må forenkles betydelig 3. SJA og IT-løsninger (APP) må utredes og evt innføres 4. Etablere en arena for de HMS-ansvarlige i seksjonene 5. Øke statusen/anseelsen til det å være verneombud 6. Sterkere fokus på HMS opplæring 7. Verneutstyr skal alltid benyttes 7
Vedlegg 1 Avvik Ansvarlig Tiltak Øverste leder /DL har ikke gjennomført HMS opplæring (ref. forskriftskrav). Det er beskrevet at alle ledere skal ha HMS-opplæring ref. dokument Mål, HMS (ID 2988), dette er ikke systematisk utført og det er flere mellomledere som ikke har fått HMS opplæring. Produksjonsledere og driftsledere har en sentral funksjon i det daglige HMS arbeidet. Det gjennomføres ikke grunnleggende HMS opplæring for denne gruppen. (S) MSN/ Identifiserer de som ikke har nødvendige kurs/utdanning. Arrangere nødvendige kurs. Gjennomføres snarlig HMS-møter er ikke blitt gjennomført slik som beskrevet i blant annet HMS-hjulet. Det er ikke utført noen HMS-møter i 2013 i avdeling, vanndistribusjon. Det foreligger ingen HMS handlingsplan basert på vernerunder mm. I denne avdelingen.(s) Bergen Vann kan ikke dokumentere at det er gjennomført systematisk risikokartlegging vedrørende HMS og sikkerhet. (S) HMS styringssystemet og prosedyre for Sikker Job Analyse beskriver en rekke tilfeller der SJA skal utføres. Bedriften kan ikke dokumentere at det er utført SJA i 2013. (H) Det er en rekke kjemikalier oppbevart og i bruk i bilene. Det er ikke tilgjengelig sikkerhetsdatablad eller verneblad i alle aktuelle biler. Det er ikke kjent om det er utført risikovurdering av kjemikalier i bruk og oppfølging av substitusjonsplikt.(s) Ved befaring ble det sagt at personlig verneutstyr ikke alltid blir brukt selv om det er påkrevd og beskrevet i prosedyre. Dette gjelder bla. bruk av åndedrettsvern. Ansatte er også usikre på når det er krav til bruk av åndedrettsvern/friskluftsmaske. (H) Ved befaring på pumpestasjon ble det sagt at selv om det er påkrevd å bruke gassmåler, så blir dette ofte ikke gjort før entring. (H) SM JHS/MSN ØS for bilene for ECO online Leder Alle seksjonsledere Drift og produksjonsledere Leder Alle seksjonsledere Drift og produksjonsledere Seksjonen utarbeider plan for lukking Må utføres av Seksjonen, Stab og El. HMS leder følger opp. Foreta risikokartlegging. Benytte risikomodulen i TQM Endre SJA prosedyren. Klargjøre hvilke tekniske muligheter som finnes for å sikre hyppigere bruk. Den enkelte seksjon produserer sikkerhetsblad for kjemikaliene Risikovurderingen og substitutt vurderingen gjøres på seksjonene Seksjonen er ansvarlig for at det blir informert om plikten til å benytte verneutstyret. Referatføres slik at det kan sjekkes at info er gitt. Gjennomføre uanmeldte vernerunder Seksjonen er ansvarlig for at det blir informert om plikten til å benytte verneutstyret. Referatføres slik at det kan sjekkes at det er utført. Gjennomføre uanmeldte vernerunder 8
Observasjon Ansvarlig Tiltak HMS mål er utarbeidet (ref. dokument Mål, HMS id. 2988). Status og prioriteringer er ikke fulgt opp i ledermøte. HMS målstatus er også lite fulgt opp i de enkelte seksjoner. HMS leder og HVO har ikke vært involvert i utarbeiding av HMS-mål.(S) Bergen Vann har et HMS-hjul som beskriver HMS aktiviteter gjennom året. Ledelsen eller verneombud/amu er ikke involvert i etablering av HMS hjul/hms handlingsplan. (S) Bergen Vann har en HMS leder i organisasjonen. HMS leder har hovedsakelig en personalstilling, og det har for store deler av året vært brukt mindre en 20 % stilling til HMS leder oppgaver. HMS leder er ikke del av ledergruppen, men er representert via personalsjef. (S) Det er en underrapportering på HMS hendelser i TQM system. Dette er avdekket ved skademeldinger som ikke registreres i TQM. I tillegg er det grunn til å tro at det er stor underrapportering av nesten-uhell. I 2013 var det registrert et nesten-uhell. Underrapportering ble også bekreftet på befaring. Noen registrerte hendelser i TQM er noe mangelfullt fulgt opp med føring av tiltak og lukking. Ansatte forteller om manglende kultur for rapportering og at ting blir omtalt som menneskelig og personlige feil vurderinger hos den enkelte. (H) JHS Leder Alle seksjonsledere Drift og produksjonsledere Det må lages nye mål Målene skal være en del av målstyringssystemet. Det vil bli laget en prosedyre som regulerer prosessen for vedtakelse av målene. HMS hjulet og planen skal revideres årlig. I desember hvert år legges frem plan for AMU. Planen skal og drøftes i ledergruppen. HMS leder må dele klarere mellom HMS og personal oppgavene. Må bli en mer synlig HMS leder, mer aktiv ute i felten. En mer aktiv støtte for verneombudene på seksjonene Holdningene må endres. Seksjonsleder skal ha kopi av alle registrerte nesten ulykker Presisering av hva som er en nesten ulykke Tema på alle drifts/seksjonsmøter Tema på BV sin HMS dag Involvere verneombudene HMS status og aktiviteter er lite inkludert i ledermøter. Dersom det har vært tema har det vært i forhold til oppståtte hendelser (skader). (S) Bergen Vann har ingen eksempler på erfaringsoverføring mellom de ulike avdelingene. Det er ikke etablert et fora for erfaringsoverføring. Erfaringsoverføring i avdelinger ivaretas i driftsmøter, og deretter blir det en muntlig informasjon til aktuelt utførende personell. Dette dokumenteres ikke. Det er ingen systematikk rundt oppfølging og registrering av hendelser som evt blir drøftet i vaktmøter i forbindelse med vaktskifte. (S) Seksjonsleder har ikke deltatt i vernerunder. Vernerunder er et sentralt verktøy i det systematiske HMS arbeidet i Bergen Vann. (S) JHS Seksjonslederne Vil bli et fast punkt på møteagenda i LM Etablere en arena der verneombudene/hms ansvarlig på seksjonene kan treffes og utveksle erfaringer. Fast tema ifm vaktmøte på onsdagene Presisere hvem som skal være med på vernerunder i en prosedyre. 9
Observasjon Ansvarlig Tiltak Ved arbeid i vei skal det føres i loggbok i biler med lister som skal oversendes til trafikketaten. Dette blir lite gjort, og driftsledere etterspør ikke dette lenger. (H/S) HMS ansvarlig på seksjonene HMS ansvarlig registrer loggbok en gang pr mnd Det rapporteres til HMS ansvarlige Ved befaring beskrives det at det er uklarhet vedrørende krav til opplæring og iverksatt rutiner for at El-skap kun skal betjenes av elektriker. Dette gjennomføres ikke konsekvent og det forekommer at operatører åpner og betjener skap. (H/S) Bergen Vann har ikke en handlingsplan i forhold til bedriftshelsetjeneste.(s) Alle seksjonsledere Seksjonene planlegger praktisk gjennomføring El-gruppen stiller med personell Det utarbeides en handlingsplan 10