Handlingsplaner med status per november 2009 Tema: TNF-hemmere Grunnlag for oppfølging Revisjonsrapport 30.03.09 Styresak 43/09 Anbefaling Svar fra HFet Status per november 2009 1. Nasjonale retningslinjer om forskrivning av TNF-hemmere 1.4 Tiltak vurderes med hensyn til å gjøre tilgjengeligheten bedre. 1.5 Tiltak vurderes ved gastroenterologisk avdeling med hensyn til å dokumentere beslutning fattet av fagmiljø i journalen. 1.7 Tiltak vurderes om de lokale retningslinjene i tilstrekkelig grad beskriver dokumentasjon i journal for oppfølging og behandlingsrespons. 1. Nasjonale retningslinjer om forskrivning av TNF-hemmere 1.4 Retningslinjene er kjent, og publisert i EK på vårt intranett. 1.5 Gastroenterologisk seksjon oppdaterer prosedyrer og innarbeider tydeligere dokumentasjonspraksis. 1.7 Revmatologisk og Gastroenterologisk seksjon oppdaterer prosedyrer vedrørende journaldokumentasjon. Divisjon for medisin har oppdatert prosedyrer i EK og gjort disse kjent blant leger og øvrig personell. Sammen med nasjonale retningslinjer er prosedyrene tilgjengelig på intranett. Administrerende direktørs vurdering er at iverksatte tiltak har effekt, men at det gjennomføres kontrolltiltak i forhold til dokumentasjonspraksis.
2. Bruk av regionale innkjøpsavtaler 2.4 Tiltak vurderes med hensyn til ledelsesmessig oppfølging etterlevelse av LIS anbefalingene. 2.5 Tiltak vurderes med hensyn til å praktisere dokumentasjon i journal av begrunnelse for avvik fra anbefalingenes 1. valg. 3. Fakturering 3.1 Tiltak anbefales i forhold til å innhente oppgjørsavtalen mellom RHF og Apotekerforeningen, og å gjøre seg kjent med den. 3.2 Tiltak anbefales i forhold til å sikre at avtalen og eventuelle senere endringer blir gjort tilgjengelig. 3.3 Tiltak vurderes i forhold til å gjøre seg kjent med brev om viderefakturering fra 2007. 2. Bruk av regionale innkjøpsavtaler 2.4 Følges opp i styringsdialogen. Registrerer nye nasjonale særkoder for biologiske legemidler. 2.5 Ved avvik fra anbefalingene skal begrunnelsen dokumenteres i journalen. Oppdaterer prosedyrer vedrørende journaldokumentasjon. 3.Fakturering 3.1 Siste versjon av avtalen innhentes og gjøres kjent. 3.2 Avtalen sendes til leger med forskrivningsrett og deres ledere, samt regnskap og økonomi. Legges ut på intranett under legemidler. 3.3 Er bekjentgjort og innarbeidet i prosedyre. Iverksatt Iverksatt og det gjennomføres kontrolltiltak i forhold til dokumentasjonspraksis. Utført Oppdatert avtale er innhentet og gjort kjent for regnskap og økonomi, samt leger med forskrivningsrett og deres ledere. Adm. direktør finner det ikke hensiktsmessig å legge avtalen ut på intranett under legemidler. Utført
Tema: Revisjon henvisningsrutiner Anbefalinger Styrebehandlede revisjonsrapport(er) og handlingsplaner, tiltak til forbedring AD's oppfølging av iverksatte tiltak i helseforetaket pr november 2009 Henvisningsrutiner Styresak nr/år, For å styrke det interne miljø anbefaler internrevisjonen at helseforetaket: - Ledelsen kommuniserer tydelig holdning til enhetlig bruk av elektronisk pasientjournal og sikret tilstrekkelig administrativ myndighet til lokale ledere. - Utarbeide tydelige beskrivelser av rolle og ansvarsforhold til pasienten (faglig og utøvende). Styresak 47/2008, styremøte 09.06.08 Handlingsplan 20.05.08: - Utarbeide tydelige beskrivelser av roller og ansvarsforhold mellom enhetene. Hvem eier pasienten? - Utarbeide prosedyre for å beskrive ansvar og myndighet ift. elektronisk pasientjournal (EPJ). - Opplæring og oppdatering av ansatte og vikarer i bruk av DIPS og gjeldende regelverk bl.a. ift. Prioriteringsforskriften, behandlingsfrist og lignende. Arbeid pågår og er knyttet opp mot Meldingsløftet. Det utarbeides flytdiagram for ulike prosesser og prosedyrer for beskrivelse av roller, ansvar og myndighet. Det er nedsatt en arbeidsgruppe som har arbeidet med opplæring og implementering av prioriteringsveiledere. Arbeidet med henvisningsrutiner og standardisering av registrering i DIPS pågår parallelt med innføring av veilederne. - Utarbeide tydelig beskrivelse av hvem som har overordnet ansvar for "riktig" bruk av DIPS blant vikarer.
For å realisere mål for området anbefales det at helseforetaket: - Periodisk gjennomfører interne kartlegginger av prosessene der flaskehalser og risikoområdet blir identifisert. Denne form for vurderinger bør være del av periodiske prosessevalueringer i enhetene hvor det spesielt fokuseres på hva som skjer når ansvar overføres annen enhet. For å sikre betryggende styring og kontroll med dokumentflyt knyttet til henvisninger anbefaler internrevisjonen at - Helseforetaket definerer kriterier for hva som skal meldes når det gjelder svikt i henvisningsrutiner og dokumentflyten knyttet til disse. - De berørte avdelingene foretar periodisk gjennomgang av de rutiner som praktiseres for å finne tiltak som kan motvirke de svakheter som fremkommer fra denne kartleggingen samt foretakets egen. - Foretaket tilstreber å finne frem til enhetlig system/prosedyre som kan bidra til at henvisninger kan spores frem til mottaker. Herunder spesielt at helseforetaket forsøker å finne tiltak som kan bidra til at det kan verifiseres at henvisningen faktisk er sendt, og motsvarende at henvisninger som ikke effektueres fanges opp. - Utarbeide flytskjema/prosesskart over interne og eksterne henvisningsrutiner, identifisere flaskehalser. - Gjennomføre risikovurdering av henvisningsprosessen. - Innarbeide rutiner for at manglende henvisning/forsinkelse meldes i avvikssystemet og at informasjon fra avvikssystemet benyttes til forbedringsarbeide. - Definere kriterier for hva som skal meldes når det gjelder svikt i henvisningsrutiner og dokumentflyten knyttet til disse. - Gjennomføre interne revisjoner for å undersøke og ev. få bekreftet om henvisningsrutiner praktiseres i hht. lov/forskrift og interne prosedyrer. - Utarbeide, implementere og følge opp kvalitetsindikatorer i ledelsens gjennomgåelse (LGG). Er under utarbeidelse ikke ferdigstilt. (Meldingsløftet) Ikke gjennomført virksomhetsovergripende risikovurdering. Dette gjennomføres i forbindelse med Meldingsløftet. Forsinkelser og mangler meldes i Synergi og resultatene benyttes som grunnlag for risikovurderinger og forbedringstiltak. Kontinuerlig arbeid økende fokus på avvikshåndteringssystemet økt innsats i forhold til opplæring og saksbehandlingsstøtte. Det er gjennomført tre interne revisjoner ved årsskiftet 2008/2009 i henvisningsrutiner, prioritering og ventetid. Gjennomfører ytterligere to revisjoner i desember 2009. Implementert ulike indikatorer siste år, ventetid, andel fristbrudd, implementering av prioriteringsveiledere, andel henvisninger vurdert innen x dager, andel henvisninger mottatt elektronisk m. fl.
- Gamle prosedyrer (registrering i bok) som enkelte enheter opprettholder fordi de ikke får tilsvarende informasjon fra det pasientadministrative system må tilstrebes integrert i systemutviklingen. Dette for også å sikre at pasientopplysningene oppbevares på en tilstrekkelig trygg måte. - Foretaket tilstreber enhetlig bruk av DIPS, og at de mulighetene for tids- og ressursbesparelser som følger med implementeringen av dette nyttes fullt ut. - Vurderer å avvikle dobbeltsending av henvisninger (elektronisk og på papir) internt. Utarbeide tiltak som bidrar til å verifisere at henvisningen faktisk er sendt, og motsvarende at henvisninger som ikke er effektuert fanges opp. Benytte egne og andres erfaringer med bruk av IKT-verktøy og EPJ i eget forbedringsarbeid. Sikre enhetlig bruk av DIPS - Alle henvisninger skal vurderes elektronisk. Fagområdet har ansvar for å vurdere henvisningene og starte behandling evt. viderehenvise pasientene. - Avvikle dobbeltsending og manuell godkjenning av henvisninger. - Utvikle system for loggføring og sporbarhet i DIPS (henger sammen med verifikasjon av sendt/ ikke sendt henvisning). - Utrede muligheten for elektronisk henvisning til andre foretak utenfor SØ. - Sikre rett kategorisering og prioritering av henvisninger (hastegrad). - Innføre rutiner for å sikre at alle arbeidsgrupper (postbokser i DIPS) blir åpnet og meldinger behandlet i henhold til vedtatte retningslinjer og tidsrammer. - Sikre at dokumenttype henvisninger framkommer tydelig i skjermbildet i DIPS. Adm. direktør har oppnevnt et innsatsteam bestående av personer med IT- kompetanse, kvalitetsrådgivere, lege og sekretærer som arbeider med gjennomgang av fristbrudd for å kartlegge årsaker og alvorlighetsgrad i fristbruddene og iverksette tiltak for å unngå fristbrudd. Rådgivere i divisjon for medisin og kirurgi har gjennomført opplæring av leger/merkantil personell vedrørende prioriteringsveiledere og dokumentasjon i DIPS Nye rutiner på høring med frist 01.11.2009 vedrørende mine arbeidsoppgaver i DIPS.
For å sikre systematisk og løpende oppfølging anbefaler internrevisjonen at helseforetaket: - Sikrer oppfølging av at alle arbeidsmapper (postbokser i DIPS) blir åpnet og meldinger behandlet i henhold til vedtatte retningslinjer og innenfor de tidsrammer som er vedtatt. - Sikre at manglende henvisning /forsinkelse meldes som del av avvikssystemet og at informasjon fra avvikssystemet benyttes til forbedringsarbeid. Gjennomgang av interne prosedyrer utarbeide en enhetlig prosedyresamling for SØ som inkluderer forslag i Helsedirektoratets Prioriteringsveiledere. - Utarbeide rutiner for hvem som har ansvar for mottak og vurdering av henvisninger i DIPS. - Utarbeide prosedyre for henvisning til annet foretak. - Sikre enhetlig praksis ift. hva fastlegene skal ha kopi av. Under utarbeidelse Utarbeidet prosedyre/flytskjema i Meldingsløftet. Administrerende direktør vurderer utover bekreftelse på mottatt henvisning og epikrise, at det vil variere ut i fra diagnose og behandling, om og eventuelt hva fastlegen skal ha kopi av. Tema: Revisjon innkjøpsvirksomheten Anbefalinger i revisjonsrapport knyttet til følgende områder Oppfølging av tiltak med utgangspunkt i: Brev fra helseforetaket datert 26.01.2009 ref 08/00002-20/023 Sak 41-09 behandlet i styret for Sykehuset Østfold 25.05.2009. Status per november 2009 Administrerende direktørs vurdering og oppfølging av iverksatte tiltak.
1. Fullmaktsstruktur Styrke internt miljø Styrke internt miljø Styrke internt miljø Tydelig kommunisere at brudd på interne retningslinjer og LOA/FOA ikke er akseptabelt, og aktivt følge opp at dette etterleves i organisasjonen. Brudd på fullmakter må følges opp, og det bør få konsekvenser for den som forårsaker brudd. Tiltak er gjennomført, men SØ må sikre kontinuitet og systematisk oppfølging av disse tiltakene. Brudd på interne retningslinjer og LOA og FOA er ikke akseptabelt. Dette er kommunisert, men kan tydeliggjøres mer. Følgende tiltak planlegges Tydelige styringssignaler fra adm. direktør med fokus på LOA/FOA Lov og forskrift om offentlige anskaffelser inngår i Sykehuset Østfold sin lederopplæring Funksjon som controller på området innkjøp og logistikk er etablert. Funksjonen vil være fullt operativt fra 01.01.10 med spesielt fokus på avtaledekning og avtalelojalitet. LOA /FOA som tema i lederopplæring Anskaffelser regelmessig på agendaen i Sykehusledermøte vurderes igangsatt Interne prosedyrer for anskaffelser er revidert og godkjent. Prosedyrene tydeliggjør ansvarsforholdet mellom fullmaktsberettinget linjeleder og merkantil innkjøper. Etablering av systematisk intern kontroll på området. Fullmaktstrukturen er gjennomgått og skal opp som sak i SØ sitt styre januar 2009. Fullmaktstrukturen ved SØ er gjennomgått og er nå i tråd med føringer gitt i HSØ strategiplan for innkjøp og logistikk.
2. Organisering Styrke internt miljø Gjennomgå og vurdere den overordnede organiseringen av innkjøpsvirksomheten, herunder ta stilling til å styrke sentralisert oppgaveutførelse (dvs. i innkjøpsavdelingen) i forhold til desentralisert myndighet på området (knyttet til investering/anskaffelser) Styrke internt miljø * Avdeling for innkjøp og logistikk ble i januar 09 organisasjonsmessig flyttet til enhet for organisasjon og utvikling. I februar 08 ble det tilsatt ny innkjøp og logistikksjef. Det å sentralisere faglig innkjøpsansvar til seksjon for innkjøp og kontrakt må klargjøres og besluttes. Ansvarsforhold rundt hvem som har faglig ansvar for at anskaffelser gjennomføres iht. til LOA/FOA på området MTU og investeringer, må klargjøres. * Tiltak for å ta kontroll over SØ sitt bestillingsvolum vil ikke bli optimalt før anskaffelse av et nytt økonomi og logistikksystem er på plass. Fram til nytt system er på plass, er prosedyren at alle bestillinger på varer, der dette er hensiktsmessig, skal skje via seksjon forsyning. Styrke internt miljø Ny prosedyre som bl.a. tydeliggjør ansvarsforholdet mellom fullmaktsberettinget linjeleder og merkantil innkjøper. Prosedyren tydeliggjør videre ansvarsdelingen mellom SØ, HSØ og sykehuspartner. Nytt innkjøp og logistikksystem- se eget punkt.
Realisering av mål Sette tydelige mål for innkjøpsvirksomheten. Resultater rapporteres og følges opp i de etablerte styringssystemene, eksempelvis i Ledelsens gjennomgåelse. (Ambisjoner mht rapportering differensieres på kort/lang sikt dvs. før og etter log/regn prosjekt) Implementere systematiske risikovurderinger som integrert del i styring og oppfølging av innkjøp og anskaffelser. Realisering av mål Mål, oppgavefordeling og struktur er i stor grad styrt via fullmakter og prosedyrer. Prosedyrer for anskaffelser er revidert og kvalitetsforbedret med målsetning om at alle anskaffelser over terskel skal meldes seksjon for innkjøp og kontrakt. Alle anskaffelser ved SØ over terskel skal finnes i seksjonens prosjektoversikt. Prosjektoversikten er et viktig styringsverktøy og oppfølgingssystem for seksjon innkjøp og kontrakt, men den bør i større grad underlegges systematisk oppfølging. Det vurderes om anskaffelser skal være en regelmessig sak på agendaen i Sykehusledermøtet. Realisering av mål Handlingsplan 2009 for innkjøp og logistikk er utarbeidet i tråd med HSØ strategiplan for området. Planen er vedtatt av SØ sitt styre. Prosedyrer for innkjøp og logistikk området er videreutviklet og revidert Det er jobbet systematisk med å videreutvikle seksjon innkjøp og kontrakt sin prosjektoversikt. Metode for prosjekt gjennomføring er utarbeidet og vil bli iverksatt fra 01.12.09
2. Styring og kontroll Fakturabehandling og kontroll Utarbeide en plan for implementering og gjennomføring av fakturabehandlingssystem og e- handelssystem, som sikrer overgang fra manuelle løsninger til elektroniske. De elektroniske løsningene integreres i økonomisystemet. Fakturabehandling og kontroll Prosjektet er utsatt i påvente av nasjonal anskaffelse av nytt økonomi og logistikksystem.. Fakturabehandling og kontroll SØ avventer nasjonal anskaffelse for nytt ERP-system. Kontrakt forventes inngått i des 2009. SØ jobber aktivt i prosjektet bl.a. som deltaker i forhandlingsutvalget. Det er tydelig signalisert fra HSØ RHF at SØ vil være det først HF i HSØ som skal implementere nytt system. Forventet implementering vil være 1.1.2011. Det er ikke mulig for SØ å ta full kontroll over bestillingsorganisasjon før nytt system er implementert! Varekataloger Sikre at varekataloger for hver enkelt leverandør er tilgjengelig for personer med bestillingsmyndighet, og at de er i samsvar med produkter som inngår i de etablerte rammeavtalene/avtalene. Varekataloger Oversikt over relevante avtaler, interne og fellesavtaler, finnes på intranettet. En person i seksjon for innkjøp og kontrakt har fått funksjonen som avtaleansvarlig med oppgave å oppdatere avtaleoversikten. Sykehuspartner er i ferd med å ta i bruk et verktøy for avtaleforvaltning. Det er meningen at HF skal kunne dra nytte av dette systemet. System for avtaleforvaltning er i tillegg inkludert i kravspesifikasjon for nytt økonomi og logistikksystem. Varekataloger SØ jobber systematisk i å gjøre avtaler tilgjengelige for ansatte med bestillingsfullmakt. Rollen som avtaleforvalter er under utvikling og vi ser absolutt et behov for en slik funksjon.. Målsetning med funksjonelle varekataloger som er i samsvar med avteler og fullmakter vil først bli optimalt ved implementering av nytt ERP system
Arkivsystem Opprette avtalearkiv, som brukes som forutsatt i interne retningslinjer og arkivlov/forskrift i anskaffelsesprosessene Arkivsystem Avtaler blir merket ut som avtaler i arkiv, med oppfølgingsdato. Arkivet har egne sjekklister som reflekterer prosedyre for arkivering av avtaler. Det er utarbeidet en prosedyre som gjelder arkivering i anskaffelsessaker. Arkivsystem Er iverksatt Avtaledekning Sikre avtaler på anskaffelser innenfor de vare- /tjenesteområder hvor gjennomgangen avdekket ulovlige direkteanskaffelser Avtaledekning Det å øke andelen kjøp som gjøres iht. avtaler, og utvikle prosedyrer for å sikre implementering av nye avtaler er et prioritert område. Prosjektoversikten og prosedyrer knyttet mot anskaffelser er tiltak som bidrar til økt avtaledekning. Måling av avtaledekning er et tiltak i handlingsplan for 2009, ref tiltak om internkontroll. Avtaledekning Det er vanskelig for SØ å måle avtaledekning men vi jobber med å få frem en indikator til første kvartalsmåling i 2010. Dette henger tett sammen med system Controller innkjøp og logistikk er etablert og vil ha spesielt fokus på avtaledekning og avtalelojalitet Det er utarbeidet prosedyre for implementering av nye avtaler Det er fokus på å benytte forsyningssenter som logistikkoperatør
Oppfølging Etablere en funksjon for å monitorere, rapportere og følge opp innkjøpsvirksomheten i foretaket. Som ledd i dette vurdere hvordan regnskapsfunksjonen bør legge opp sine kontroller, slik at de understøtter en effektiv monitorering av innkjøpsvirksomheten. Styringsinformasjon fra økonomisystemet brukes i systematisk oppfølging av innkjøpsområdet Etablering av KPI kommer som del av prosjekt på integrert regnskap og logistikkapplikasjon Oppfølging Uttak av styringsdata som et tiltak for å monitorere innkjøpsfunksjonen og uttak av KPI på området er knyttet mot nytt økonomi og logistikksystem. Se eget punkt om dette. Systematisk oppfølging av innkjøpsvirksomheten gjennom analyse av leverandorreskontro har ikke blitt gjennomført. Prosedyre for dette arbeidet utarbeides umiddelbart. Det har blitt gjennomført kontroller på enkeltområder. Oppfølging Funksjonen som controller innkjøp og logistikk er etablert. Det er utarbeidet en prosedyre for hvordan internkontroll på området skal gjennomføres. Det vil bli gjennomført planmessige og tilfeldige kontroller basert på forutsigbare kriterier. Controlleren vil ha fokus på: Avtaledekning, avtalelojalitet, avtalebetingelser, fullmakter og gevinstrealisering. Det å etablere nøkkelindikatorer på innkjøp og logistikkområdet er et prioritert tiltak i HSØ. SØ rapportert for første gang 3 kvartal 2009. Det er en utfordring for SØ å rapporter på avtaledekning og avtalelojalitet. Dette henger sammen med behovet for nytt ERP-system. 3. Andre aksjonspunkter Bierverv Utarbeide en oversikt og et system for oppdatering og vedlikehold/oppfølging av bierverv. Kartlegging av bierverv gjøres i forbindelse med den årlige medarbeidersamtalen. Seksjon for innkjøp og kontrakt har en oversikt over sine ansatte og bierverv. Habilitetsavklaring i forbindelse med anskaffelser behandles rutinemessig i alle anskaffelser hvor innkjøp og kontrakt er involvert. Er iverksatt og blir fulgt opp med årlig gjennomgang.