ISBN 978-82-8085-038-6 ISSN 0809-8611

ISBN 978-82-8085-038-6 ISSN 0809-8611

Forord Personer med behov for langvarige og koordinerte helse- og sosialtjenester har rett til å få utarbeidet individuell plan dersom de ønsker det. Likevel er det få personer med rusmiddelavhengighet som har en slik plan. Nordnorsk kompetansesenter - Rus (NNK-Rus) har de siste årene gjennomført ulike tiltak for å styrke kommunenes og spesialisthelsetjenestens arbeid med individuell plan for personer med rusmiddelavhengighet. De siste tre årene har vi gjennomført flere kompetanseutviklingstiltak overfor kommuner, spesialisthelsetjeneste og brukergrupper i Finnmark, Troms og Nordland. Flere av disse har vært gjennomført i form av arbeidsseminar med flere samlinger, hvor dialog og gjensidig erfaringsutveksling knyttet til iverksetting og gjennomføring av individuell plan har vært sentrale element. I tilknytning til arbeidsseminarene ble det også gjennomført en studie av deltakernes erfaring med individuell plan. I denne publikasjonen oppsummerer og drøfter vi disse erfaringene fra praksisfeltet. Med utgangspunkt i denne drøftingen presenterer vi avslutningsvis noen anbefalinger knyttet til hva som skal til for å styrke arbeidet med individuell plan. I forlengelsen av dette ønsker vi også å videreutvikle våre ulike kompetanseutviklingsstiltak knyttet til tematikken. Flere skal takkes for å ha bidratt til realisering av denne publikasjonen. Takk til deltakerne på arbeidsseminarene for å ha delt sine erfaringer med oss. Brukerrepresentantene i RIO og MARBORG skal også takkes for nyttige og lærerike innspill. Takk også til Fylkesmannen i Finnmark, Troms og Nordland for godt samarbeid i forbindelse med planlegging og gjennomføring av arbeidsseminarene. Takk til studenter ved Videreutdanning i rusrelatert arbeid ved Høgskolen i Narvik for innspill og tilbakemelding på deler av innholdet i publikasjonen. Til slutt ønsker vi å rette en særlig takk til Øystein Henriksen (Høgskolen i Bodø), Vegard A. Schancke (NNK-Rus) og Kari Hjertholm-Danielsen (NNK- Rus) for gode og nyttige faglige innspill underveis i prosessen. NNK-Rus Narvik, juni 2008 Øystein Gravrok, prosjektleder Marit Andreassen Terje Myller 1

Innhold Sammendrag... 5 1. Innledning... 11 1.1. Bakgrunn, formål og problemstillinger... 11 1.2. Oppbygging av teksten... 12 1.3. Valg av begrepsbruk... 13 1.4. Metode og datagrunnlag... 14 2. Individuell plan, brukernes plan... 17 2.1. Innledning... 17 2.2. Hva er individuell plan?... 17 2.3. Individuell plan og brukermedvirkning... 19 3. Forekomsten av individuell plan... 21 3.1. Innledning... 21 3.2. Hva vet vi om forekomsten av IP for rusmiddelavhengige?... 21 3.3. Hva vet vi om hvilke pasienter som har IP?... 26 3.4. Oppsummering... 27 4. Strukturelle betingelser for arbeidet med individuelle planer... 29 4.1. Innledning... 29 4.2. Rammer for sosialt arbeid i små kommuner... 29 4.3. Flat struktur og kommunal organisering... 31 4.4. Forankring av rusarbeid... 32 4.5. Samarbeidsstrukturer og tverrfaglige møteplasser... 33 4.6. Koordinering mellom kommune og spesialisthelsetjeneste... 35 4.7. Felles referanseramme mellom tjenestene... 37 4.8. Tid til å arbeide med IP... 38 4.9. Oppsummering... 39 5. Aktørbetingelser og utfordringer med planprosessen... 43 5.1. Innledning... 43 5.2. Pådrivere bereder grunnlaget for igangsetting... 43 5.3. Utfordringer rundt gjennomføring av kartlegging - og planprosesser... 45 5.3.1. Enkel systematisering, en start på planarbeidet... 45 5.3.2. Ulike forståelser av kartlegging og planlegging... 46 5.3.3. Balansen mellom det konkrete og det fleksible... 50 5.4. Betydningen av kommunikasjonsform... 53 3

5.5. Brukernes egne mål er styrende for prosessen... 57 5.5.1. Brukernes egne mål... 57 5.5.2. Overkommelige, positive og velformulerte mål... 59 5.6. Ressursfokus i arbeidet med individuell plan... 61 5.7. Reell medvirkning... 64 5.7.1. Tidlig avklaring av begge partenes forventninger... 68 5.7.2. Mot et bedre samspill?... 68 5.8. Oppsummering... 69 6. Hva kan gjøres for å styrke arbeidet med individuell plan for rusmiddelavhengige?... 73 6.1. Innledning... 73 6.2. Anbefalinger for hva som bør legges til rette i forkant av arbeidet med individuell plan... 74 6.3. Anbefalinger for hvilke hensyn en bør ta for å fremme gode planprosesser... 75 6.4. Anbefalinger for hva som bør inngå i en individuell plan... 76 6.5. Anbefalinger om hvem som bør involveres og hvordan... 77 Referanser... 79 Vedlegg: Eksempel på oppstart av en individuell plan... 85 4

Sammendrag Med utgangspunkt i etterspørsel fra praksisfeltet og statlige føringer har Nord-norsk kompetansesenter Rus (NNK-Rus) de siste årene gjennomført flere tiltak for å styrke kommunenes og spesialisthelsetjenestens arbeid med individuell plan for personer med rusmiddelavhengighet. I perioden 2005-2008 ble det gjennomført flere kompetanseutviklingstiltak i form av arbeidsseminar for et utvalg kommuner i Nord-Norge, i et samarbeid mellom NNK-Rus og Fylkesmannen i henholdsvis Nordland, Troms og Finnmark. I tilknytning til arbeidsseminarene ble det gjennomført en studie av deltakernes erfaring med individuell plan. Formålet med denne publikasjonen er å oppsummere resultatene fra studien, drøfte dem i lys av relevant teori/ empiri, samt peke på noen praktiske implikasjoner for styrking av arbeidet med individuell plan for rusmiddelavhengige. Studien har fire problemstillinger. Drøftinger av disse oppsummeres kort i dette sammendraget. Hva vet vi om omfanget av individuell plan for rusmiddelavhengige? Det er registrert få individuelle planer for rusmiddelavhengige. Det er også mangelfull dokumentasjon av dette planarbeidet. Dokumentasjon fra Koordineringsenheten 1 ved NNK-Rus og i Rusklinikken UNN viser at det kun kan bekreftes at individuell plan er påbegynt eller foreligger for om lag en av ti henvisninger til tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Datamaterialet indikerer likevel at pasienter med alvorlig problematikk i større grad synes å ha individuell plan enn pasienter med mindre alvorlig problematikk. Hvilke struktur- og aktørbetingelser påvirker arbeidet med individuell plan for rusmiddelavhengige? Kommunestørrelsen kan ha betydning for gjennomføringen av individuell 1) Koordineringsenheten arbeider på oppdrag fra Helse Nord. Koordineringsenheten har som hovedoppgave å koordinere inntak til tverrfaglig spesialisert rusbehandling i Nord-Norge. Dokumentasjon av pasientstrømmen er inkludert i oppdraget. 5

plan for rusmiddelavhengige. I mindre kommuner kan fagpersoner ha relasjoner til brukere utover det profesjonelle. Dette kan være negativt ved at de har oppfatninger av brukeren som ikke er relevante i arbeidet med IP, men også positivt ved at brukere i mindre kommuner lettere kan være synlige og få hjelp og bistand tidlig. Kommunal organisering etter den såkalte resultatsenhetsmodellen har betydning for gjennomføringen av individuell plan for rusmiddelavhengige. Mye tyder på at denne organisasjonsformen er et dårlig utgangspunkt for arbeidet med individuell plan. Dette skyldes at den kan medføre økende fragmentering, ensidig opptatthet av hva som gagner egen enhet og lite fokus på rapportering av faglige resultater. En følge av dette kan være dårlig ledelsesforankring. Andre konsekvenser kan være at arbeidet med individuell plan svekkes i kampen om oppmerksomhet og ressurser. Ansvarsgrupper fungerer ikke alltid etter intensjonen. Det er ikke nødvendig å ha ansvargrupper, men det har vist seg at slike grupper kan være en god organisasjonsform for faglig samarbeid mellom ulike fagmiljøer og bidra til aktiv brukermedvirkning. At noen ansvarsgrupper ikke fungerer, kan skyldes uklarheter i rolle- og oppgavefordeling. Andre årsaker kan være uklarhet i kommunikasjonen mellom gruppens medlemmer og at det er vanskelig å samle gruppens medlemmer så ofte som ønskelig. Dårlig koordinering av individuelle planer og andre planer er et problem. I noen tilfeller utarbeides det behandlingsplaner i spesialisthelsetjenesten som ikke tar hensyn til brukerens allerede eksisterende individuelle plan. Det finnes også eksempler på at det utarbeides egne individuelle planer i spesialisthelsetjenesten, med mål og tiltak som vanskelig lar seg gjennomføre fordi de ikke er avklart med de kommunale tjenestene som har ansvar for gjennomføringen. Gjensidig forpliktelse til å bidra i samarbeidet mellom fagansatte i kommuner, spesialisthelsetjeneste og andre offentlige instanser har vist seg å være positivt for fremdriften, fleksibiliteten og kommunikasjonen i arbeidet med IP. Et tettere og forpliktende samarbeid bidrar også til å få frem flere sider ved «hele» brukeren. 6

Manglende felles referanseramme blant involverte fagpersoner for hva det innebærer å arbeide med individuell plan for rusmiddelavhengige, er et hinder for arbeidet. Noen av de fagpersonene som involveres i arbeidet med IP, vegrer seg for å ha kontakt med rusmiddelavhengige og oppfatter ustabiliteten - som i perioder kan være normalsituasjonen for arbeidet - som et problem. Manglende felles referanseramme kan innebære dårlig forankring av rutiner for arbeidet individuell plan. Arbeidet med rusmiddelavhengige har dårlig legitimitet. En del helse- og sosialarbeidere opplever at deres innsats som pådrivere for systematisk og godt relasjonsarbeid med rusmiddelavhengige ikke gis god nok legitimitet fra ledelse og andre kolleger. Ressursfokuset vektlegges for lite hos en del fagpersoner. Det er ressurser i og rundt brukeren som skal bidra til endring. I de tilfeller der fagpersoner har evnet å ta inn over seg rusmiddelavhengiges komplekse hverdag har dette virket positivt for planprosessen. I slike tilfeller har gjerne fagpersonen åpnet for en endringsprosess hos seg selv for bedre å se «hele» brukeren. Individuell plan for rusmiddelavhengige skiller seg ut fra annet planarbeid ved at arbeidet kan være preget av kriselignende situasjoner og manglende kontinuitet. Individuell plan for rusmiddelavhengige kan strekke seg over lang tid gjennom store deler av livet for enkelte brukere. En statisk og instrumentell måte å planlegge på, harmonerer dårlig med rusmiddelavhengiges behov. En kommunikativ planpraksis som innebærer å skape endring gjennom dialog, og som tar høyde for ustabilitet, har vist seg å fungere bedre. En viktig forutsetning for kommunikative planprosesser er tillit mellom bruker og koordinatorer. Utvikling av tillit basert på en tydeliggjøring av brukerens mål, behov og ressurser har vist å være sentralt. Det er også viktig å være bevisst på maktulikhet mellom bruker og koordinator, samtidig som man har fokus på gjensidige forventninger til hverandre. Faglig skjønn og fleksibilitet er viktige verktøy for å tydeliggjøre brukerens egne mål. Målene bør være enkle og ha et kortsiktig perspektiv, og være formulert positivt. 7

Dette bidrar til at brukeren lettere får et eierforhold til sin egen plan. Mange koordinatorer har også positive erfaringer med å møte brukere utenfor kontoret og på arenaer som brukeren foretrekker. Da fungerer kommunikasjonen bedre. Dette er en av flere måter å innby til brukermedvirkning på. En enkel systematisering kan være utgangspunktet for en lengre kartleggingsprosess i planarbeidet. Med utgangspunkt i samtykke fra bruker har koordinator i flere tilfeller kunnet få tilgang til å innhente og systematisere skriftlig informasjon, som i mange tilfeller allerede eksisterer, om brukeren. Dette har vist seg å være en god start for planarbeidet og et godt utgangspunkt for dialoger rundt mål, behov og ressurser. Denne systematiseringen av informasjon gav dem også mer kontroll på tidsbruken i arbeidet med brukerne. Det er med andre ord ikke nødvendig å ta utgangspunkt i en fast mal for kartlegging i arbeidet med individuell plan. Hva kan gjøres for å styrke arbeidet med individuell plan for rusmiddelavhengige? For å styrke arbeidet med individuell plan overfor rusmiddelavhengige bør følgende vektlegges: Å utvikle positive holdninger til det å være rusmiddelavhengig og det å arbeide med rusmiddelavhengige. Dette er et ansvar både for ledelsen og for den enkelte ansatte. Fagpersoner bør etterstrebe å ta inn over seg rusmiddelavhengiges komplekse hverdag. For en del fagpersoner vil dette innebære en endringsprosess også hos seg selv for bedre å se flere sider hos brukeren. Å gi legitimitet til koordinatorer og andre pådrivere for å arbeide med individuell plan for rusmiddelavhengige er viktig. Dette er et ledelsesansvar. Økt oppmerksomhet om individuell plan og arbeide for felles referanseramme om planarbeidet i organisasjonen. Ledelsen må legge til rette for kritisk refleksjon blant de ansatte over hvilke implikasjoner ordningen med 8

individuell plan for rusmiddelavhengige har, blant annet hva det innebærer at dette er brukerens plan. Kartleggingsprosessen må ha fokus på ressurser hos brukeren og i brukerens nettverk og ikke være for problemorientert. Nøkkelen til endring ligger i et ressursfokus. Identifisere brukerens egne mål. Kortsiktige, enkle og få mål er et bra utgangspunkt. Målene bør formuleres positivt. Å få en forståelse for at arbeidet med rusmiddelavhengige ofte er preget av ustabilitet og krisehåndtering. Brukere som aktivt ruser seg kan innebære utfordringer for et systematisk planarbeid. Dette må imidlertid tas høyde for, for eksempel gjennom å innarbeide en beredskap for ustabilitet i planprosessen sammen med den rusmiddelavhengige, ettersom ustabilitet gjerne er et kjennetegn ved denne type planarbeid. Å være bevisst på at dagens rådende organisasjonsmodell, den såkalte tonivå-modellen, utgjør en utfordring for arbeidet med individuell plan, både i forhold til fragmentering av tjenestetilbudet, eierforhold og forankring i organisasjonen. Forpliktende ansvarsgrupper for bedre tverrfaglig samarbeid. Der ansvarsgrupper organiseres må en tidlig klarere rolle- og oppgavefordeling til de involverte for å unngå uklarheter og manglende fremdrift. Gjensidig forpliktelse mellom de ulike delene av tjenesteapparatet i kommuner, spesialisthelsetjeneste og andre offentlige instanser, er en forutsetning for å få til godt samarbeid. Legge til rette for kommunikative planprosesser hvor det kan utvikles tillit mellom bruker og koordinatorer. Det må legges opp til en fleksibilitet og samtaleatmosfære der alle parter føler seg vel, og samtalen bør foregå på arenaer der brukeren er trygg. Konkretiseringer og skriftliggjøring underveis av «hvor er vi nå» i prosessen er hensiktsmessig som et resultat av dialogen mellom bruker og koordinator. Slike utkast kan justeres jevnlig av bruker og koordinator. 9

Brukeren må medvirke fra starten av og ha en reell mulighet til å sette sitt preg på planarbeidet. Dette er avgjørende for at bruker utvikler et eierforhold til sin egen plan. Enkel systematisering av informasjon som allerede finnes om brukeren kan være en bra start på kartleggingsprosessen i planarbeidet. Utgangspunktet for dette er at koordinator får samtykke fra bruker til å samle disse data. Bedre dokumentasjon av arbeidet med individuell plan for rusmiddelavhengige både i kommuner og i spesialisthelsetjenesten. Kompetanseløft for involverte. En avsluttende anbefaling vil være at kommuner, spesialisthelsetjeneste og andre som har et ansvar for å arbeide med individuell plan for rusmiddelavhengige bør satse på et kompetanseløft for ansatte. NNK - Rus har erfaring med at arbeidsseminar-rekker kan være en farbar vei, både for å øke forståelsen for, og utveksle erfaringer rundt ordningen med individuell plan for rusmiddelavhengige. Slike kompetanseutviklingstiltak kan suppleres med brukerseminarer, og bli et viktig bidrag for å styrke arbeidet med individuell plan overfor rusmiddelavhengige. 10

1. Innledning 1.1. Bakgrunn, formål og problemstillinger Personer med behov for langvarige og koordinerte sosial- og helsetjenester har rett til å få utarbeidet individuell plan dersom de ønsker det (Helseog omsorgsdepartementet 2007). Likevel viser det seg at få personer med rusmiddelavhengighet har individuell plan. Regjeringen har derfor gjennom Opptrappingsplan for rusfeltet satt et større fokus på denne utfordringen. En av målsettingene er å styrke bruken av individuell plan (op. cit.). Mye tyder på at det i både kommuner og i spesialisthelsetjenesten eksisterer et ønske om å få på plass flere og bedre prosesser knyttet til individuell plan. I 2005 sendte da også ti kommuner i Midt-Troms en felles søknad til Fylkesmannen i Troms om midler til opplæring i bruk av individuell plan. Bakgrunnen for henvendelsen var kommunenes ønske om å få til bedre planprosesser og at Fylkesmannen gjennom tilsyn med noen av kommunene hadde avdekket svakheter i arbeidet med individuell plan. Fylkesmannen innvilget søknaden, og kontaktet NNK-Rus for å få til et samarbeid om et opplæringstiltak. Parallelt med dette var vi ved NNK-Rus i gang med å omarbeide vårt undervisningsopplegg knyttet til individuell plan, blant annet på bakgrunn av tilbakemeldinger fra kommuner som ikke syntes det var tilstrekkelig med dagskurs. Målsettingen var å utvikle et kunnskapsbasert undervisningsopplegg, hvor både brukernes og helse- og sosialarbeidernes/koordinatorenes erfaringer skulle gis større plass. På dette tidspunktet fantes det lite litteratur om individuell plan spesifikt for rusmisbrukere, og heller ingen kunnskapsoppsummeringer om temaet. For å kunne utvikle et hensiktsmessig undervisningsopplegg, og kunne bidra med bedre råd til praksisfeltet, var vi derfor interessert i helse- og sosialarbeidernes erfaringer. Vi gjennomførte derfor en studie i tilknytning til en arbeidsseminarrekke for de ti kommunene i Midt-Troms. Formålet med denne publikasjonen er å oppsummere resultatet fra studien, 11

drøfte dem i lys av relevant teori/empiri, samt peke på noen praktiske implikasjoner for styrking av arbeidet med individuell plan for denne gruppen. Målgruppen for denne rapporten er helse- og sosialarbeidere samt deres ledere som er involvert i arbeidet med individuell plan for rusmiddelavhengige. Vi har formulert følgende problemstillinger for studien: 1. Hva vet vi om omfanget av individuell plan for rusmiddelavhengige? 2. Hvilke strukturbetingelser påvirker arbeidet med individuell plan for rusmiddelavhengige? 3. Hvilke aktørbetingelser påvirker arbeidet med individuell plan for rusmiddelavhengige? 4. Hva kan gjøres for å styrke arbeidet med individuell plan for rusmiddelavhengige? 1.2. Oppbygging av teksten Denne publikasjonen bygger på flere ulike datakilder. Disse konkretiseres i kapittel 1.4. I kapittel 2 beskriver vi først hva en individuell plan er etter intensjonene. Deretter drøfter vi individuell plan i et brukermedvirkningsperspektiv. De fire problemstillingene belyses i kapitlene 3-6. I kapittel 3 tar vi for oss problemstilling 1, og fokuserer på hva vi vet om forekomsten av individuell plan i arbeidet med rusmiddelavhengige, med særlig vekt på Nord-Norge. I kapittel 4 og 5 drøfter vi hvordan ulike rammebetingelser påvirker arbeidet med individuell plan for den aktuelle målgruppen. Grenseoppgangen mellom hva som er strukturbetingelser og hva som er aktørbetingelser kan i noen tilfeller være vanskelig å trekke. Kapittel 4 og 5 gjenspeiler de valg vi har gjort, i denne sammenhengen. 12

I kapittel 4 oppsummerer og drøfter vi hvordan ulike strukturbetingelser påvirker arbeidet med individuell plan for den aktuelle målgruppen (problemstilling 2). I kapittel 5 oppsummeres og drøftes hvordan ulike aktørbetingelser påvirker arbeidet (problemstilling 3). I drøftingen av problemstillingene tar vi utgangspunkt i egen empiri og drøfter denne opp mot relevant teori/empiri/forskning. Med utgangspunkt i drøftingen av problemstillingene 1 3 oppsummerer vi i kapittel 6 noen av de rammebetingelsene på struktur- og aktørnivå som ser ut til å være sentrale i arbeidet med å styrke bruken av individuell plan for rusmiddelavhengige (problemstilling 4). Avslutningsvis presenterer vi som vedlegg eksempel på oppstart av en individuell planprosess for en rusmiddelavhengig. I eksemplet konkretiseres det hvordan flere av anbefalingene i kapittel 6 kan arte seg i praksis. 1.3. Valg av begrepsbruk Valg av begrep eller betegnelser er ikke likegyldig. Over tid, og ved at de brukes, bidrar begrepene til å forme virkeligheten (Berger og Luckmann 1976, i Olsen 2005). I Veileder til forskrift om individuell plan (Sosial- og helsedirektoratet 2007) brukes begrepet tjenestemottaker som en fellesbetegnelse på målgruppene for individuell plan. I Opptrappingsplan for rusfeltet brukes begrepet rusmiddelavhengig (Helse- og omsorgsdepartementet 2007). Dette er bare to eksempler på betegnelser som brukes på personer som misbruker eller er avhengige av rusmidler, og som eventuelt får behandling eller annen hjelp for sitt rusproblem. Som eksempel kan nevnes at i forbindelse med ett og samme arbeidsseminar (se kapittel 3) for koordinatorer av individuell plan for rusmiddelavhengige, ble det brukt hele 12 ulike begreper for å beskrive målgruppen: Tjenestemottaker, mottaker, medlem (av folketrygden), rusmiddelmisbruker, borger, kunde, pasient, elev, klient, «han/hun der», rusmisbruker og bruker. 13

Begrepet «bruker» har en forholdsvis kort historie i Norge, og ble tatt i bruk som en erstatning for de mer problemorienterte begrepene pasient og klient (Olsen 2005). Selv om det også har vært knyttet kritiske kommentarer til begrepet bruker (op.cit), velger vi å bruke denne betegnelsen videre i publikasjonen, vekselvis med begrepet rusmiddelavhengig. De profesjonsgruppene som har bidratt med sine erfaringer knyttet til arbeid med individuell plan (se kapittel 3), har hovedsaklig vært sosionomer, barnevernspedagoger, vernepleiere og sykepleiere. Videre i teksten veksler vi mellom å omtale disse med samlebetegnelsen helse- og sosialarbeider og med betegnelsen koordinator, samt noen tilfeller fagperson. Begrepet individuell plan vil i de fleste tilfeller være utskrevet i fulltekst. I noen tilfeller bruker vi imidlertid forkortelsen IP. Andre begreper og forkortelser vil bli avklart etter hvert som de blir tatt i bruk. 1.4. Metode og datagrunnlag Hovedtyngden av data i denne rapporten er innhentet i Midt-Troms. I perioden våren 2006 til våren 2007 ble det gjennomført en arbeidsseminarrekke for de ti kommunene i Midt-Troms med fire samlinger. Erfaringene fra disse arbeidsseminarene ble systematisert, og prøvd ut gjennom arbeidsseminar i Nordland og Finnmark. Høsten 2006 og våren 2007 ble det gjennomført en tilsvarende arbeidsseminarrekke i Vesterålen i Nordland med syv kommuner, DPS 2 og NAV 3. Høsten 2007 ble det gjennomført ett arbeidsseminar for 5 kommuner i Finnmark. Brukerorganisasjonene RIO og MARBORG 4 deltok på arbeidsseminarrekkene både med foredrag og som drøftingspartnere i gruppe- og plenumsdiskusjoner i alle tre fylkene. I tillegg ble det gjennomført tre brukersamlinger i Troms, for å få innspill fra rusmisbrukerne selv. 2) Distriktspsykiatrisk Senter. 3) Ny arbeids- og velferdsforvaltning 4) RIO = Rusmisbrukernes interesseorganisasjon; MARBORG = Medikament Assistert Rehabiliterings Bruker Organisasjon 14

I forbindelse med oppstart av arbeidsseminarrekken i Midt-Troms ble det sendt ut et kartleggingsskjema med spørsmål blant annet knyttet til erfaringer med arbeid med individuell plan. Intensjonen var at kommunene skulle besvare spørsmålene i forkant av første samling, noe 6 av kommunene gjorde. Spørsmålene ble besvart på den måten at ansatte i sosialtjenesten samlet seg og drøftet seg fram til svar, som så ble videreformidlet til NNK-Rus (Gravrok 2007). Før hvert arbeidsseminar fikk deltakerne tilsendt noen problemstillinger de skulle jobbe med kommunevis i tilknytning til hva som hemmer og hva som fremmer arbeidet med individuell plan. På samlingene ble resultatene av arbeidet lagt fram, og drøftet i gruppearbeid. Nytt tema for «hjemmelekse» ble valgt på bakgrunn i hva som i løpet av arbeidsseminaret utkrystalliserte seg som et naturlig neste skritt. Hoveddatakilden her er kommunene i Midt-Troms, etter hvert supplert med tilsvarende data fra kommuner i de øvrige to fylker. Utvalgte personer ble valgt ut til intervju. NNK-Rus har intervjuet tre koordinatorer fra tre ulike kommuner, to av dem flere ganger. Mellom samlingene førte koordinatorene logg. Innholdet i loggene inngår i datamaterialet. Vi har også intervjuet en av de ansatte i Koordineringsenheten ved NNK- Rus 5 om hva hun fra sitt ståsted betrakter som utfordringer i de lokale koordinatorenes arbeid med individuelle planer for rusmiddelavhengige. I forbindelse med saksbehandlingen i koordineringsenheten tilknyttet henvisningene, registreres en del administrative opplysninger knyttet til henvisningene, herunder opplysninger om IP-status, i den grad disse framkommer av henvisningene. Det er ingen rutiner for aktiv innhenting av informasjon om IP-status. Når IP verken nevnes i henvisning eller vurdering, 5) Koordineringsenheten ved NNK-Rus har ansvar for koordinering av pasientstrøm til tverrfaglig spesialisert rusbehandling i Nord-Norge. Dette innebærer bred kontakt med tjenesteapparatet både på kommunalt nivå og i spesialisthelsetjenesten, med pårørende og med brukerne selv. 15

registreres det som «ukjent» (det vil si at IP-status er ukjent for Koordineringsenheten). Dette innebærer at data fra Koordineringsenheten kan bidra til å gi et bilde av situasjonen når det gjelder bruk av IP, men at materialet ikke gir grunnlag for å trekke bastante konklusjoner om forekomsten. Vi har i tillegg benyttet data fra det nasjonale pasient- og klientkartleggingssystemet for rustiltak, det vil i dette tilfellet si data fra Rusklinikken UNN fra 2007. Bakgrunnen for å bruke materiale fra Rusklinikken UNN, altså spesialisthelsetjenesten, er at det ikke foreligger et tilsvarende materiale fra kommunalt nivå, og at det i stor grad er de samme personene som befinner seg rundt omkring i kommunene før og etter institusjonsopphold. Til dels mangelfulle registreringer medfører at også dette materialet har svakheter, noe vi kommer tilbake til i kapittel 3. 16

2. Individuell plan, brukernes plan 2.1. Innledning Individuell plan er den rusmiddelavhengiges egen plan. Det er hans og hennes mål, behov og ressurser som skal legges til grunn for arbeidet. En individuell plan kan ikke utarbeides uten brukerens samtykke. Dette innebærer at både planprosessen og produktet blir best når brukeren medvirker aktivt, og når tjenesteyterne har medvirket og samarbeidet nært med brukeren (Thommesen, Normann og Sandvin 2005). Det eksisterer både et lovgrunnlag for individuell plan, veiledere for selve planprosessen samt faglige refleksjoner rundt brukermedvikning (Sigstad 2004, Askheim og Starrin 2007). Vi skal i denne delen komme inn på disse temaene. 2.2. Hva er individuell plan? Det er i utgangspunktet brukere med behov for langvarige og koordinerte helsetjenester som har en rett til individuelle plan. Retten er hjemlet i sosialtjenesteloven 4-3a og pasientrettighetsloven 2-5. Helsetjenesten har også en plikt til å utarbeide individuell plan i henhold til kommunehelsetjenesteloven 6 2a, lov om spesialisthelsetjenesten 2-5 og psykisk helsevernlov 4-1. I Opptrappingsplanen for rusfeltet (2006-2011), framheves individuell plan som et virkemiddel for å sikre effektiv hjelp og behandling. Individuell plan er et hjelpemiddel for å sikre brukermedvikning, og en rettighet brukere har fått gjennom nevnte helse- og sosiallovgivning. Individuell plan skal bidra til at brukerne får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tilbud. Individuell plan skal videre sikre brukerens og eventuelt pårørendes deltakelse i planleggingen og utformingen av tjenestetilbudet (Thommesen m. fl. 2005). Individuell plan skiller seg derfor ut fra mange andre planer som kommuner involveres i, ved at den i så sterk grad tar utgangpunkt i individet og dets mulighet for å påvirke tilrettelegging av tjenester. Andre kommunale planer tar i større grad utgangspunkt i å legge strategier og mål for flertallet. 17

Både kommuner og helseforetak har et likelydende ansvar for, og en plikt til å utarbeide IP i samarbeid med bruker. Planarbeidet skal koordineres, og koordinator (tjenesteyter) har til enhver tid ansvaret for oppfølging av brukers (tjenestemottakers) interesser (Sosial- og helsedirektoratet 2006). Studier viser at mange brukere også ønsker å ha en ansvarsgruppe der deres stemme kan bli hørt av flere fagfolk samtidig (Sverdrup, Kristoffersen og Myrvold 2005). Slike ansvarsgrupper er gjerne sammensatt av personer som bidrar med tjenester og annen hjelp, og vil også kunne være et utgangspunkt for utarbeidelse og oppfølging av individuell plan. Sosial- og helsedirektoratet har publisert to veiledere for individuell plan, den første i 2002 og den andre i 2005. I 2007 kom en revidert utgave av sistnevnte, hvor justeringer i forskrifter og lover, samt innarbeiding av Arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV) var inkludert. I veilederen framheves noen hovedelementer i ordningen: En ansvarlig tjenesteyter (ofte kalt koordinator) En kartlegging Utarbeiding av et plandokument i et samarbeid på tvers av sektorer, etater og nivå Evaluering og revidering av planen Det påpekes også i veilederen at selve plandokumentet er viktig for at bruker selv skal kunne se sin rolle og sitt bidrag i sammenheng med den innsatsen som igangsettes. Et annet poeng med plandokumentet er at det forplikter partene og bidrar til kontinuitet (Thommesen m.fl 2005). Det påpekes også at fagpersoner som arbeider med planen må ta hensyn til brukerens kulturelle og språklige forutsetninger (Sosial og helsedirektoratet 2007). Det understrekes videre i veileder at plandokument og prosess må være enkel, fleksibel og individuelt tilpasset (op. cit.). 18

2.3. Individuell plan og brukermedvirkning Et sentralt poeng i bruken av individuell plan er at den skal målføre brukers virkelighet slik den forstås av brukeren selv. Individuell plan kan derfor ses på som et verktøy for å sikre brukerens rett og innflytelse (Løken 2005). Medvirkning og innflytelse på utformingen av tjenestetilbudet har vært begrunnet både ut ifra at brukerne har rett til innflytelse på forhold som angår dem, og at brukerne har en kunnskap som beslutningsarenaene trenger (Andreassen 2004). Det kan derfor betegnes brukermedvirkning når en bruker har innflytelse i forhold til beslutningsprosesser og utforming av tjenestetilbudet der han selv er berørt (Sigstad 2004). Begrepet brukermedvikning belyser et spenningsforhold mellom å betrakte brukeren som fullverdig borger med vanlige borgerrettigheter, og en person som ikke kan ivareta seg selv (op. cit.). Det at brukermedvirkning innebærer en betydelig grad av styring eller egen makt over utformingen av tjenestetilbudet kan illustreres gjennom det engelske ordet empowerment, som betyr «å styrke sin makt». Brukermedvirkning og empowerment innebærer at mennesker, enkeltvis eller i fellesskap, reduserer sin avmakt og får større kontroll over sitt dagligliv og muligheter til å endre sine livsbetingelser. I dette ligger det også et frigjørende aspekt (Slettebø 2000:76). Empowerment-begrepet har imidlertid sin basis i to motstridene ideologier, en venstreradikal og en høyreliberalistisk. Den førstnevnte innebærer en kritikk av velferdsstaten, som representerer en undertrykking av tjenestebrukerne. I den liberalistiske og konsumorienterte forståelsen ses innbyggerne på som kunder i forhold til offentlige tjenester. I praksis kobles disse to forståelsene ofte sammen, noe som kan medføre uklarheter om brukermedvirkningens betydning, og føre til at den blir et alibi for eksisterende praksis (Sigstad 2004). Brukermedvirkning som begrep blir benyttet i økende grad både i plansammenheng og offentlige utredninger. Øvrelid (2007:49) har påpekt at noe som er ment å være så godt og med-menneskelig som empowerment, ofte blir uttrykt gjennom «ideologisk pompøse abstraksjoner». Han reagerer på de store ord og svart-hvittbildene der frihet står mot tvang, offeret står overfor offentlig maktarroganse, empowerment stilles mot paternalisme, hjelpeløshet skal avløses av ansvarlighet. Hvis en bare ord- 19

setter medvirkning og empowerment på slike måter, renner det ut i retorikk og tomme klisjeer, hevder han (op. cit.). Å snakke om brukermedvirkning krever selvsagt at det finnes en bruker. Den enkleste måten å definere en bruker på, er å si at det er en som benytter seg av et velferdstilbud (Rønning 2007:36). Som regel er tilbudet offentlig, men det kan også være privat eller en kombinasjon av de to. Selv om det har blitt mer oppmerksomhet rundt individuelle ønsker og behov hevder likevel en del forskere at brukermedvirkning i sosialt og helse-faglig arbeid er relativt svakt utviklet (Askheim og Starrin 2007). Brukermedvikning kan foregå på tre nivåer: individ-, system-, og politisk nivå (Sosial- og helsedirektoratet 2006). I forbindelse med individuell plan er det særlig individ- og systemnivået som er interessant. Brukermedvirkning på et systemnivå, som kan være en offentlig eller privat organisasjon, vil dreie seg om de muligheter som legges til rette for å implementere brukermedvikning som arbeidsform i organisasjonen. Brukermedvirkning på individnivå, som kommer til syne i samhandlingen mellom brukere og fagfolk, omhandler i hvor stor grad og på hvilken måte den enkelte fagperson gir rom for medvikning overfor den enkelte bruker (Sigstad 2004). Vi vil videre i rapporten, i hovedsak i kapittel 5, komme nærmere inn på ulike aspekter ved medvikning som har betydning for gjennomføringen av individuell plan for rusmiddelavhengige. 20

3. Forekomsten av individuell plan 3.1. Innledning Vi har til nå tatt for oss intensjonene bak ordningen med individuell plan, samt fokusert på brukemedvirkning knyttet til arbeidet med individuell plan. I dette kapitlet drøfter vi to spørsmål, med hovedfokus på Nord- Norge: Hva vet vi om forekomsten av individuell plan for rusmiddelavhengige? Og hva vet vi om rusmiddelavhengige som har individuell plan? 3.2. Hva vet vi om forekomsten av individuell plan for rusmiddelavhengige? Det finnes ingen samlet oversikt som beskriver status når det gjelder arbeidet med IP. En tverrsnittsundersøkelse om rusklienter og tjenester i 2004 viste imidlertid at under halvparten av klientene i rustiltak / institusjon hadde en koordinator med ansvar for de samlede tilbud, ansvarsgruppe og individuell plan. Koordineringen av tiltak var høyest for klienter ved langtidstiltak og omsorgstiltak, og lavest for klientene ved korttidstiltak (Gundersen, Grut, Loeb, Rud, Eikeland, Nesvåg og Olsen 2004). I et landsomfattende tilsyn i 2005 i 60 kommuner, konkluderte Helsetilsynet med at de fleste av kommunene som ble undersøkt ikke sikret at tjenestemottakere med langvarige og sammensatte behov fikk et forsvarlig tilbud om kommunale helse- og sosialtjenester. I 18 av kommunene (30%) fant tilsynsmyndighetene grunnlag for å konkludere med at arbeidet med individuell plan tilfredsstilte lovkravene. I ytterligere 32 kommuner (53%) konkluderte Helsetilsynet med at det var forbedringspotensial knyttet til arbeidet med individuell plan (Helsetilsynet 2006). Helsetilsynet hadde ikke spesifikk fokus på rusmiddelavhengige, men på tjenestemottakere generelt, med et bredt spekter av ulike helsemessige og sosiale behov. Helse- og sosialarbeidere vi har vært i kontakt med mener for øvrig at det i kommunene de kommer fra er mer vanlig med individuell plan innenfor andre områder som eksempelvis PU-omsorgen og psykiatrien, enn innenfor rus (Gravrok 2007). Vi har ikke data som kan bekrefte eller avkrefte dette. 21

I evalueringen av statlig tilskudd til oppfølgingstjenester i bolig for bostedsløse og rusmiddelavhengige, kommer det fram at en fjerdedel av tiltakskommunene i liten grad prioriterer individuell plan (Hansen m. fl. 2007). Kun fire av de 19 brukerne som er intervjuet i forbindelse med evalueringen har individuell plan (op. cit.). Koordineringsenheten ved NNK-Rus har ansvar for koordinering av inntak til tverrfaglig spesialisert rusbehandling i Nord-Norge, og har også som oppgave å dokumentere forhold knyttet til pasientstrømmen, herunder IPstatus. Figur 1 viser IP-status registrert av Koordineringsenheten for 2007. Figur 1: IP-status, henvisninger til tverrfaglig spesialisert rusbehandling i Nord-Norge 2007. N=1280. Prosent. Oppfyller ikke kriteriene/ønsker ikke IP 0 % IP ikke startet 5 % Uregistrert 1 % IP påbegynt el. foreligger 8 % Ukjent 86 % Figur 1 viser at andelen henvisninger hvor påbegynt eller foreliggende individuell plan kunne bekreftes var på 8%. Når IP-status verken nevnes i henvisning eller vurdering, registreres «ukjent». For 86% av henvisningene var det i 2007 ukjent (for Koordineringsenheten) om det forelå individuell plan eller ikke. For 1% av henvisningene er opplysningen om IP-status uregistrert. 22

Den relativt høye andelen «ukjent» medfører at materialet fra Koordineringsenheten ikke er egnet til å gi et fullstendig bilde av omfanget av IP i Nord-Norge. Det er imidlertid interessant i seg selv at det ser ut til å være så lite fokus på individuell plan i forbindelse med henvisning til tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Når behandlingstiltakene mottar en henvisning, er IP-status en av opplysningene som skal registreres i et nasjonalt pasient- og klientkartleggingsskjema. I Veileder for skjemaet er det for øvrig presisert at «For å kunne gi svar på dette punktet, kan det i en del tilfeller være nødvendig å skaffe utdypende opplysninger fra henvisende instans, eller fra annen instans som er involvert i pasientens/klientens behov for tjenester» (SIRUS 2005). Figur 2 viser IP-status basert på registreringer i de ulike enhetene i Rusklinikken UNN under ett i 2007. Figur 2: IP-status, henvisninger til tverrfaglig spesialisert rusbehandling, Rusklinikken UNN (N=1061). Prosent. IP ikke påbegynt/ foreligger ikke 34 % Uregistrert 51 % Gjelder ikke 3 % IP påbegynt/foreligger 12 % Figur 2 viser blant annet at det for 12% av alle henvisninger er påbegynt eller foreligger individuell plan. Opplysningen om IP-status mangler (det 23

vil si er uregistrert) for halvparten (51%) av henvisningene. Kategorien «gjelder ikke» innebærer at pasienten enten ikke har rett til individuell plan, eller ikke samtykker i at slik plan skal utarbeides (SIRUS 2005). Ser vi bort fra denne kategorien og kategorien «uregistrerte», finner vi at 26% av henvisningene har påbegynt/foreliggende individuell plan 6 i hele materialet. Andelen er omtrent den samme blant de henvisninger hvor vedkommende har møtt til behandling, d.v.s. 24%. Det nasjonale klient- og pasientkartleggingssystemet inneholder også spørsmål om det ved avslutning av behandlingsrelasjonen er påbegynt eller foreligger individuell plan. I figur 3 ser vi på dette, med utgangspunkt i de som er registrert møtt til behandling i materialet for 2007. Det foreliggende materialet gir ikke grunnlag for å skille mellom avsluttede og ikke avsluttede behandlingsrelasjoner. For en del av henvisningene hvor IP-status ved avslutning ikke er registrert, vil forklaringen derfor være at behandlingsrelasjonen enda ikke er avsluttet. Dermed kan heller ikke figur 3 gi oss det endelige svaret på omfanget av individuell plan i Nord-Norge. Figur 3: IP-status ved avslutning av behandlingsrelasjon, Rusklinikken UNN 2007. Utvalg: Pasienter som er bekreftet «møtt til behandling» (N=456). Prosent. Uregistrert 27 % IP ikke påbegynt/ foreligger ikke 47 % Gjelder ikke 1 % IP påbegynt/foreligger 25 % 6) N=247. 24

Figur 3 viser at for en fjerdedel av henvisningene er individuell plan påbegynt eller foreligger ved behandlingsslutt. Andelen som har IP ved avslutning av behandlingsoppholdet/-relasjonen er altså høyere enn andelen som har individuell plan ved henvisning. Ser vi bort fra kategoriene «gjelder ikke» og «uregistrerte», finner vi at 34% av henvisningene (hvor vedkommende har møtt til behandling) har påbegynt/foreliggende individuell plan 7 ved avslutning av behandlingsrelasjonen. Også denne framstillingsmåten gir altså en høyere andel individuell plan ved avslutning av behandlingsrelasjonen enn ved henvisning. Én mulig forklaring på dette kan være at det har vært arbeidet med iverksetting av individuell plan i løpet av behandlingsrelasjonen til spesialisthelsetjenesten. For noen er dette sikkert tilfelle. Mye tyder imidlertid på at begrepene «individuell plan» og «behandlingsplan» i en del tilfeller brukes om hverandre blant ansatte innen spesialisthelsetjenesten (Trefjord og Hatling 2004). Uklar begrepsbruk kombinert med mangelfulle registreringer bidrar til at det er vanskelig å trekke klare konklusjoner om omfanget av individuell plan også ut fra figur 3. Hvordan de ansatte i spesialisthelsetjenesten oppfatter selve ordningen med individuell plan vil også ha betyding for om dette er noe de engasjerer seg i eller ikke. Følgende uttalelse fra en leder ved et behandlingstiltak i Nord-Norge kan stå som eksempel på dette: «Sannsynligvis vil nok også spesialisthelsetjenestens egen motivasjon og engasjement være av stor betydning. At noen hjelpere ikke ønsker IP eller ser seg overveldet av selve planprosessen er nok hevet over enhver tvil.» 7) N=408. 25

3.3. Hva vet vi om hvilke pasienter som har individuell plan? Én mulig hypotese er at de som har IP har en mer alvorlig problematikk enn de som ikke har IP, noe også tverrsnittsundersøkelsen vi henviste til innledningsvis i dette kapitlet også tyder på (Gundersen m.fl.). For å belyse dette spørsmålet har vi valgt ut noen variabler i pasient- og klientkartleggingsskjemaet som vi antar er egnet til å belyse problemstillingen. Gjennomgangen av de utvalgte variablene tyder på at det i større grad er utarbeidet individuell plan for pasienter med «alvorlig» problematikk enn for pasienter med «mindre alvorlig» problematikk. Følgende eksempler illustrerer poenget: 18% av de som hadde brukt 0-2 rusmidler 8 siste seks måneder før behandlingsstart hadde IP, mot 27% av de som hadde brukt 3 eller flere rusmidler (N=176). 16% av dem som aldri hadde vært foreskrevet medisiner for psykiske problemer hadde IP, mot 25% av dem som hadde fått slike medisiner (N=164). 18% av de som aldri hadde forsøkt å ta livet av seg hadde IP, mot 26% av dem som hadde forsøkt en eller flere ganger i løpet av livet (N=161). 14% av dem som aldri hadde vært i noen form for behandlingstiltak for rusmiddelbruk tidligere hadde IP, mot 28% av dem som hadde vært i slik behandling (N=175). 15% av dem som aldri hadde brukt sprøyter hadde IP, mot 25% av dem som hadde brukt sprøyter i løpet av livet (N=174). Tallene bekrefter i grove trekk hypotesen ovenfor. Forklaringen kan være at noen kjennetegn ved brukerens problematikk i større grad enn andre bidrar til at individuell plan iverksettes. 8) Dette vil ofte være alkohol, evt. i kombinasjoner med ulike vanedannende medikamenter. 26

3.4. Oppsummering Det finnes ingen samlet oversikt over omfanget eller forekomsten av individuell plan for rusmiddelavhengige, verken nasjonalt eller for vår region. Ulike undersøkelser hvor temaet berøres, tyder imidlertid på at mange med behov for langvarige og koordinerte tjenester ikke får tilbud om individuell plan (Gundersen m. fl. 2004; Helsetilsynet 2006; Hansen m. fl. 2007; Helse- og omsorgsdepartementet 2007). Tallene gir en indikasjon på at forekomsten av IP er betydelig lavere i vår region enn nasjonalt. Vi har ikke datagrunnlag for å fastslå om dette er tilfelle eller ikke. Ut fra det foreliggende datamaterialet er det imidlertid grunn til å anta at manglende registreringer av IP-status ved henvisning til tverrfaglig spesialisert rusbehandling, og ved avslutning av behandlingsrelasjon til spesialisthelsetjenesten, bidrar til det lave antallet bekreftede individuelle planer. Det ligger et åpenbart forbedringspotensial i å få et økt fokus på IP, slik at opplysninger knyttet til IP-status faktisk blir registrert både i kommuner og i spesialisthelsetjenesten. Til tross for mangelfulle registreringer gir imidlertid materialet grunnlag for å konkludere med at det kan se ut til at pasienter med alvorlig problematikk i større grad enn pasienter med mindre alvorlig problematikk har IP. Dette er i tråd med intensjonene for individuell plan. Antallet pasienter som har individuell plan i Nord-Norge ser likevel ut til å være mye lavere enn behovet skulle tilsi. 27

4. Strukturbetingelser for arbeidet med individuell plan 4.1. Innledning «Det er systemet det er noe feil med» Uttalelsen kommer fra en sosialarbeider, og er et uttrykk for hennes syn på hva som er hindringer for få iverksatt individuelle planer for rusmiddelavhengige. Den noe diffuse ordbruken er interessant fordi den kan sees som et uttrykk for en maktesløshet overfor de strukturelle rammebetingelser som påvirker arbeidet med individuelle planer. Strukturbetingelser kan forstås som en del av de totale rammebetingelsene som legger føringer for om arbeidet med IP går godt eller mindre godt. Strukturbetingelsene kan fortelle oss hvilket handlingsrom de involverte aktørene har i planarbeidet. Om handlingsrommet er stort eller lite bestemmes av om strukturbetingelsene er gode eller dårlige (Baklien 2007a). For å få en forståelse av handlingsrommet til de helse- og sosialarbeiderne som arbeider med rusmiddelavhengige og individuelle planer, ønsker vi å reflektere rundt en del spørsmål. Hva er rammene for sosialfaglig arbeid i små kommuner? Hvilken rolle har lokale pådrivere i iverksetting av IP? Hvilken betydning har de fysiske rammene? Hvordan er rusarbeidet forankret, og hvilke samarbeidsstrukturer og tverrfaglige møteplasser eksisterer? Hva kjennetegner tidsaspektet knyttet til arbeidet med individuell plan? 4.2. Rammer for sosialt arbeid i små kommuner Norske kommuner er organisert slik at de både skal være i stand til å gjennomføre mål som lokalpolitikerne fastsetter, men også slik at de ivaretar statens ulike mål og krav. Kommunene løser dette ved ulik organisering og prioritering, basert på egen historikk og politisk sammensetning. Dermed er muligheten tilstede for at statlige føringer, eksempelvis i form av krav om økt fokus på individuelle planer for rusmiddelavhengige, vil bli 29

møtt på ulike måter og kanskje ikke i samsvar med intensjonene. Dette er ikke uvanlige utslag når kommunene skal iverksette statlig politikk (Offerdal 1992, i Baklien 2007). Kommunestørrelsen setter også rammer for gjennomføringen av individuelle planer. I små kommuner, som vår empiri i hovedsak er hentet fra, kan det å drive sosialt arbeid være forskjellig fra å drive sosialt arbeid i større bykommuner (Solstad 2004). I små kommuner med små fagmiljø har sosialarbeiderne gjerne et bredt spekter av ulike og til dels konkurrerende arbeidsoppgaver. I tillegg vil ofte sosialarbeiderne kunne ha bånd til brukeren ut over det å skulle hjelpe han/henne med ulike rusrelaterte problemer. Brukeren kan være en slektning eller bekjent, eller man kan kjenne til barna. Mange av helse- og sosialarbeiderne vi har hatt kontakt med, rapporterer også at de generelt vet mye om de ulike brukerne. Uttalelser som «han kjenner vi alle», eller «han har vi kjent til i over 20 år...» illustrerer dette poenget. Helse- og sosialarbeidere i små kommuner vil dermed kunne ha informasjon om en mengde forhold som i utgangspunktet ikke er relevant i arbeidet med en bruker, fordi skillet mellom det private og faglige ikke er like sterkt som i større kommuner. Satt på spissen kan vi si at sosialarbeidere i mindre kommuner står i fare for å ubevisst ha «kartlagt» brukeren allerede før arbeidet med individuell plan er i gang. Som fagperson kan man ha dannet seg bestemte oppfatninger om brukerens behov, som ikke nødvendigvis samsvarer med brukerens egen oppfatning. På den annen side kan de mer oversiktlige forholdene i mindre kommuner bidra til at brukere fanges opp tidligere. Mange helse- og sosialarbeidere har for øvrig gitt uttrykk for en bekymring og en omsorg for brukere de kjenner godt til i sitt lokalsamfunn, langt utover hva en kan forvente. 30

4.3. Flat struktur og kommunal organisering De siste årene har det foregått en ensretting når det gjelder organisering av norske kommuner (Torsteinsen 2007). Dette får også betydning for arbeidet med individuelle planer. Et kjennetegn ved flere av kommunene vi har hatt kontakt med, er en endring fra organisering i etater og fagavdelinger og til «flat struktur». Organisasjonsmodellen omtales gjerne som to-nivå-modell eller resultatenhetsmodellen. Et eksempel kan være Lenvik kommune som i sin presentasjon av sin administrative modell skriver: «Kommunens organisasjon er bygd opp rundt to nivå. Øverste nivå består av rådmann og tre kommunalsjefer (strategisk ledelse). Det andre nivået består av virksomheter og støtte-/stabsfunksjoner. Virksomhetene er selvstendige enheter hvor kommunens tjenesteproduksjon foregår.» (Lenvik.arkivplan.no) Organiseringsformen innebærer i korte trekk at lederne for de ulike enhetene rapporterer direkte opp til administrasjonssjefsnivå og ikke via en etatssjef. Argumentasjonen for å innføre «flat struktur» har blant annet dreid seg om få bort tungvindt kommunalt byråkrati og å etablere mindre hierarkiske strukturer. Bedriften framstår her som et ideal for kommunal organisering og ledelse. Begreper som «positivt menneskesyn», «dialog», «frigjøring», «frihet», «myndiggjøring» eller «empowerment» og «ansvarliggjøring» har vært benyttet for å beskrive fruktene av omorganiseringen (Torsteinsen 2007). Én erfaring med denne organisasjonsformen er en tydeliggjøring av roller og ansvar, noe som har blitt opplevd som positivt (Torsteinsen 2004; Torsteinsen 2007). Studier viser likevel at forsøkene på å organisere de kommunale tjenestene etter bedriftsidealer i mange tilfeller skaper økte hierarkiske og byråkratiske former (Torsteinsen 2007). Det har også vist seg at den kommunale tjenesteproduksjon har blitt fragmentert og lite samordnet når leddene mellom det strategiske og det operative nivå er fjernet (op. cit. ). I forbin- 31

delse med lansering av Tipsheftet om individuell plan (Helsedirektoratet 2008a) er det til og med gjort et poeng av at individuell plan kan være vanskelig å bruke fordi den kommunale organiseringen ikke er tilpasset denne måten å yte helhetlige tjenester på (Helsedirektoratet 2008b). Kommuner med «flat struktur»-organisering har vært kritisert for liten overordnet faglig prioritering (Torsteinsson 2007). Dette skyldes at organisasjonsformen kan bidra til en for ensidig opptatthet av hva som gagner egen enhet, selv når dette er negativt for helheten. Det har også vært påpekt at helse- og sosialsektoren generelt er lite egnet for en slik organisasjonsmodell (op. cit. ). 4.4. Forankring av rusarbeid Dersom ledelsen har et svakt eierforhold til arbeidet med individuelle planer for rusmiddelavhengige, er det stor sannsynlighet for at arbeidet blir dårlig forankret i organisasjonen. Resultatet av dårlig ledelsesforankring er at arbeidet svekkes i kampen om oppmerksomhet og ressurser (Alseth og Andreassen 2004). Det har vært hevdet at ledelsen i norske kommuner og helseforetak har «fortolket» seg bort fra å ta et ansvar for individuell plan. Det har også vært hevdet at mange ledere synes å ikke ha forstått hva intensjonene i loven om høy grad av brukermedvirkning og tverrfaglig samarbeid innebærer (Trefjord og Hatling 2004). Erfaringer fra helse- og sosialarbeidere vi har hatt kontakt med, peker i samme retning. De opplever å måtte rapporterte oppover til ledelsen på økonomisk måloppnåelse, mens det faglige arbeidet med individuelle planer for rusmiddelavhengige ikke synes å bli vektlagt i like stor grad. Erfaringer fra arbeidet med individuell plan innenfor psykiatritjenesten viser for øvrig at det i norske kommuner er få rutiner på plass og at ledelsen ikke har gitt tydelige signaler på hvem som skal gjøre hva, samt hvordan arbeidet skal utføres (Trefjord og Hatling 2004). 32