Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg STHF 30. april 2013 www.sthf.no/kpu
Saksliste 1. 2. 3. 4. 5. Godkjenning av referat fra 9. april 2013 Saker fra klinikkene Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a) Oversikt klager (årsak/type, antall, lukningsgrad) Oversikt meldinger til Kunnskapssenteret ( 3-3, årsak/type, antall, lukningsgrad) 6. Infeksjonsforebyggende tiltak gastrokirurgisk enhet (se vedlegg) 7. Eventuelt
1. Godkjenning av referat fra KPU-møtet 9. april 2013
2. Saker fra klinikkene, forhåndsinnspill - Medisinsk klinikk: Gjennomgang av meldinger ved slagbehandling 2011-13 -Psykiatrisk klinikk: Pleiebemanning og pasientsikkerhet
Gjennomgang av meldinger ved slagbehandling 2011-13 Intensjon: Bedret logistikk vil gi økt rate av trombolyse
Dødelighet etter hjerneinfarkt 2005-2008
30 dagers overlevelse 2010 2011
30 dagers overlevelse grafisk
Tiltakspakke etter 2010
Dette avtalte vi
Trombolyse ratio 01 03 01 02 01 tertial tertial tertial tertial tertial 11 11 12 12 13 STHF 8.5% 8.3% 17.1% 7.3% 15.2% SIV 2.7 7.9 7.1 VV 4.1 7.6 6.5 SSHF 15.1 20.0 20.2
PASIENTSKADER 2011 13 (n=10) Vakthavende nevrolog følger ikke instruks for trombolyseprotokoll og oppfølging Tilfeldig funn av annen alvorlig tilstand (kreft) i forbindelse med behandling av hjerneslag følges ikke opp av epikriseskriver / pas ansvarlig lege Logistikksvikt i det nevrologisk vakt ikke kommer til slagpasient i mottak etter tilkalling via med bakvakt. Stilt spørsmål om AMK bør varsle nevrologisk vakt direkte ved sikker symptomatologi. Tidsvindu for trombolyse passert Ikke adekvat responstid fra nevrologisk bakvakt. Ikke gitt trombolyse pga minimalt alkoholinntak Spl gir zopiclone fast og ASA som evt til TIA/slag pasient Dyskommunikasjon mellom hjemmevakt nevrolog og turnuslege samt med bakvakt. Tidsvinduet for trombolyse passert Sein utrykning av nevrologvakt til pasient med klinisk og deretter radiologisk verifisert SAH
PASIENTKLAGER 2011 13 (n=11) Pasient ikke mottatt etter to henvendelser fra legevakt. Diagnose ikke stilt ved innleggelse Treg respons på og/eller dårlig overvåking med utvikling av ødem komplikasjoner i bakre skallegrop muligens også potensiert av bruk av Maxalt. Feilstilt diagnose (migrene) Utviklet decubitale trykksår under opptrening/pleie etter hjerneslag Pasient ikke mottatt fra legevakt etter konferanse med vaktlege nevrologi. Samtale dokumentert fra lydlogg legevakt, men ikke i journal her. Slagdiagnose forsinket Pasient klager på manglende oppfølging/behandling. Dette er ikke korrekt. Håndtert etter retningslinjer Pårørende opplever svikt i informasjon og manglende faglig oppfølging ved forverrelse av tilstand og utvikling av nytt hjerneslag som medfører mors Forsinket diagnostikk av hjerneblødning/sinusvenetrombose Lang observasjon på legevakt pga kjent migrene. Innlagt nevrologisk. Klinisk mistenkt hjerneslag ikke verifisert ved CT, men MR et døgn seinere. Ikke kandidat for trombolyse ut fra tidsakse. Ikke kommunisert godt nok forløp.
Muligheter for logistikksvikt UTENFOR SYKEHUS INNENFOR SYKEHUS Pasientforsinkelse Fastlege - forsinkelse Legevaktforsinkelse AMK - forsinkelse Triage i sykebil Triage i mottak Journalopptaket Klinisk undersøkelse Forsinkelse røntgen Forsinkelse portør Forsinkelse nevrolog
FORBEDRINGSPUNKTER (forslag) Kommunikasjon med legevakt. Dokumenter. Ta i mot la tvilen komme pasienten til gode Det er ikke migrene til det motsatte er bevist Tror du det er slag og CT er negativ gå rett på MR Nevrolog må komme når de blir bedt om det Ikke konstruere kontraindikasjoner til trombolyse jobb med klokka som viktigste motspiller Følg protokoll i forløp god basal sykepleie Sikre kommunikasjon til pasient/pårørende fullt ut når det ikke er gitt trombolyse (begrunn i epj) og når det åpenbart kan bli pasientklage i ettertid Alle meldte pasientskader/-klager brukes i forbedringsarbeidet
Veien videre Gjennomførte tiltak: Skal jobbes videre med: Vaktlege rykker alltid ut hvis spørsmål om trombolyse Pårørendemøter med slagpasienter Hjemmepc til begge vaktlag 20% ressurs spl til Kvalitetsregistrene Norsk Hjerneslag og NORSTROKE Vedvarende publikumsinfo FAST Raskere oppstart trombolyse (alt på rtg) Dokumentere all kommunikasjon med legevakt/fastlege Tvil forsterker bruk av trombolyse Migrene er ikke migrene til alt annet relevant er utelukket CT perfusjonsangio bør inn MR kan komme inn AMK varsler vaktnevrolog direkte En behandlingslinje fra hjem til hjem i området TeVe CT-ambulanse (NLA) Trombolysespl møter i mottak/røntgen Flaskehalsstudie initieres
State of the art
3. Saker meldt til helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a) 1 sak meldt: Kirurgisk klinikk/buk (barneintensiv)
4. Oversikt klager (årsak/type, antall, lukningsgrad)
Utvikling klagesaker pr mars 2013 (TQM)
Utvikling klagesaker pr april 2013 (TQM) Merk: Fom april 2013 saksbehandler Klinikk Notodden/Rjukan pasientklager kun i Ephorte
Pasientklager trender (TQM) * Samme klage gjelder flere kategorier
Utvikling personalskader pr mars 2013 (TQM)
Utvikling personalskader pr april 2013 (TQM)
5. Oversikt meldinger til Kunnskapssenteret ( 3-3, årsak/type, antall, lukningsgrad)
Utvikling pasientskader pr mars 2013 (TQM)
Utvikling pasientskader pr april 2013 (TQM)
Pasientskader ( 3-3) meldt til Kunnskapssenteret mars 2013
Pasientskader ( 3-3) meldt til Kunnskapssenteret april 2013
Legemiddelavvik 3-3
6. Infeksjonsforebyggende tiltak gastrokirurgisk enhet Presentasjon ppt Presentasjon doc
7. Eventuelt