Akutt Koronar syndrom Nye retningslinjer og behandling Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling St.Olavs Hospital Ustabil AP/ NSTEMI Klinisk syndrom som nesten alltid er forårsaket av aterosklerotisk koronarsykdom Ofte forårsaket av plakkruptur Pasienten dør av plutselig død eller utvikling av et akutt ST elevasjonsinfarkt ACS/ akutt koronar syndrom Kliniske symptom forenelig med koronar iskemi Inneholder både hjerteinfarkt (ST elevasjon eller ST depresjon, Q infarkt og non-q infarkt) og ustabil angina Prosedyren omfatter UAP/ NSTEMI
Patogenese Ikke okklusiv trombe på tidligere plakk Dynamisk obstruksjon (koronar spasme/vasokonstriksjon Progressiv mekanisk obstruksjon Inflammasjon og eller infeksjon Sekundær UAP/ NSTEMI 4 første vanligvis redusert oksygen tilførsel Plateadhesjon og aktivering
Platenes rolle ved karveggskade Platetrombe vs stabilisert propp Plateaktiveringsmekanismer
Risikovurdering- sannsynlighet at symptomene skyldes KHS Høy sannsynlighet Sykehistorie med bryst eller v arm smerter/ ubehag lik tidligere angina/ tidl. kjent KHS us forbigående MI, hypotensjon, kaldsvett, lungestuvning EKG ST endring 0,05mV/ T inv 0,02mV med symptomer Økte infarktmarkører Risikovurdering-intermediær mangler høy sanns. tegn samt: Bryst eller v arm smerter som hovedsympt., > 70år, mann, diabetes us- ekstrakardiell vaskulær sykdom fikserte Q-bølger, ST forandringer eller T endringer ikke dokumentert nye Normale infarktmarkører Risikovurdering-lav mangler høy /intermediær sanns. tegn samt: Sannsynlig koronare smerter med fravær av intermediære sannsynlighetstegn, kokain us- brystsmerter reprodusert ved palpasjon T inversjon eller avflatning i avledninger med dominante R bølger, normalt EKG Normale infarkmarkører
Husk atypiske smerter kan være koronarsykdom Multicenter Chest Pain Study: akutt iskemi diagnostisert i 22% av pasientene med stikkende brystsmerter hos 13% av pasientene med pleuritt tegn hos 7% hos pasientene hvor smertene kunne reproduseres med palpasjon ble det stilt diagnosen ACS Risikovurdering med UAP/NSTEMI To store kliniske studier, PURSUIT og ESSENCE vist hvem som har økt risiko: alder over 65 tilstedeværelse av infarktmarkører ved innl. Lav vekt mer alvorlig angina før innl. Svikttegn ved auskultasjon ST depresjon på innkomst EKG ACC/AHA 2002 Guidelines Anbefalinger basert på litteratur siden 94 Rangering etter grad av evidence A- fra mange randomiserte studier og pas B- begrenset antall studier- få pasienter, men også ikke-randomiserte/registerdata C- konsensus blant spesialister primært
ACC/AHA 2002 Guidelines ENDELIG ANBEFALING- KLASSE I- useful and effective treatment/procedure II- Conflict. evidence/divergence of opinion IIa vekt i favør IIb vekt i disfavør III- treatment/procedure not useful/effective and in some cases may be harmful Anti-iskemisk behandling I Sengeleie med kont.ekg vedv.smerte C NG sublingualt deretter iv C Oksygen v cyan/resp.vansk. PO 2 >90% C Morfin iv hvis ikke smerter bort m NG eller ved stuvning/uro C Betablokker først evt. iv. B Kontra. Ca-bl. Som verapamil/diltiazem B ACE hemmer vedv. hypertensjon B Anti-iskemisk behandling IIa PO langtidsvirkende Ca-bl. Ved vedv. iskemi (ikke kontra) og betabl/ng i bruk C ACE hemmer til alle post-acs pas B IABP ved alvorlig iskemi som vedvarer eller kommer tilbake til tross for intensiv med beh eller hemodynamisk ustabil før eller etter koronar angiografi C
Anti-iskemisk behandling IIb Ca-bl som verapamil/ diltiazem i stedet for betablokker B Dihydropyridin Ca-bl. (immediate release) sammen med betablokker B Anti-iskemisk behandling III NG eller andre nitrater innen 24 t etter bruk av Viagra C Immediate release dihydropyridin Ca-bl. uten samtidig bruk av betablokker A Koronare plakkskader trigger plate aggregasjon Denne skaden kan gi arteriell trombedannelse, karokklusjon, og akutte koronar syndrom Plakk ruptur ASA delvis blokkerer plate aktivering GP IIb/IIIa Fibrinogen Plate adhesjon/ aktivering Heparin blokkerer thrombin dannelse, men ikke fibrin kryss- bindinger Plate aggregasjon Akutt koronar syndrom GP IIb/IIIa blokkerer den endelige common pathway ved plateaggregasjon Trombedannelse GP Iib/IIIa gir tilleggseffekter til ASA og heparin
Antitrombotisk beh I ASA så snart som mulig og vedv. A Klopidogrel til de som ikke kan ta ASA -A Hvis ikkeinv. strategi valgt Plavix i tillegg til ASA og i minst 1 mnd A opp til 9 B Hvis PCI planlagt Plavix minst 1 mnd A og opp til 9 hvis ikke høy risiko for blødn B Pas som tar Plavix sep 5-7 d før CABG B Antitrombotisk beh I Antikoag. med LMWH/iv hep bør gis i tillegg til ASA og eller Plavix A GP IIb/IIIa antagonist gis i tillegg til ASA/ hep hvor angio eller PCI planlagt. Kan også gis like før PCI A
Antitrombotisk beh IIa Tirofiban eller Eptifibatid gis i tillegg til ASA og hep til pas med kont iskemi, økt troponin eller andre høyriskikokar. Hvor inv strategi ikke er planlagt utenom hvis CABG planlagt < 24 t A GP IIb/IIIa til pas som allerede får hep/ ASA/ Plavix hvor angio/pci er planl. Kan også gis like før PCI B Antitrombotisk beh IIb Tirofiban eller eptifibatid i tillegg til ASA og hep til pasienter uten kontinuerlig iskemi som ikke har andre høyrisikokarakteristika og hvor PCI ikke er planlagt A Antitrombotisk beh III Intravenøs fibrinolytisk terapi hos pas uten ST elevasjon, et strikt posteriørt infarkt eller et antatt nyoppstått venstre grenblokk A Abciximab administrering til pasienter hvor PCI ikke er planlagt
Antitrombotisk behandling CURE studien 12562 pas UAP/STEMI innen 24 t enten klopidogrel eller placebo- 300mg/75mg fulgt 3-12 mnd / alle fikk ASA CVD/MI/stroke 9,3% vs. 11,5% +red alv iskemiske episoder/ revaskul. +red behov for trombolyse/ GPIIb/IIIa økning i større blødninger 3,7% vs 2,7% CURE studien Gjennomført på senter uten invasiv strategi Tidlig revaskularisering hos bare 23% Komb med GPIIb/IIIa OK, men bare 10% Ikke avklart om bedring hos disse Konklusjon at indisert i tillegg til ASA ved senter som ikke har tidlig invasiv strategi Hvor lenge pas skal behandles uavklart
PCI CURE 2658 pas til PCI enten Plavix/ Placebo Gj snitt 10 dager før PCI og restartet 1mnd etter PCI for gj.snitt 8 mnd 4,5% i Plavix endepunkt (CVD/MI/revasc innen 30d) vs. 6,4% i placebogruppen 31% reduksjon i CVD/MI før/etter PCI Plavix en rolle ved UAP/NSTEMI GP IIb/IIIa antagonister GPIIb/IIIa reseptorer på blodplaten Når platene aktiverers økes bindingen til fibrinogen og andre ligander gir plateaggregering- final pathway antagonistene binder reseptorene flere typer- forskjellig farmakokinetikk Aggrastat(tirofiban), Integrilin, ReoPro Abciximab (ReoPro) Primært us i PCI studier CAPTURE refraktær UAP 20-24t før og 1 time etter PCI Død/MI/revasc.innen 30d redusert fra 15,9 til 11,3% ved 30 dager (p=0.012) Ved 6 mnd død/mi skjedd hos 10,6% i placebogr. vs. 9,0% (p=0.19)
Abciximab (ReoPro) GUSTO IV 7800 pas UAP/NSTEMI Brystsmerter + STdepr og eller troponin Placebo el bolus ReoPro 24/48 t infusjon Tidlig invasiv strategi ikke nødvendig 30 dager MI 8% placebo/8,2% 24t/9,1%48t Ved 48t død 0,3%/0,7%/0,9% Konklusjon ikke ReoPro hvis ikke PCI Tirofiban (Aggrastat)- PRISM PRISM tirofiban vs heparin 3232 pas med økende AP eller angina i hvile og ST/T forandr og med infarktmarkører, tidligere MI, eller positiv stresstest eller koronarsyk. ved angio Primært endepunkt død,mi, refraktær iskemi ved slutt av infusjon etter 48t Tirofiban (Aggrastat)- PRISM Primært endp. 5,6% vs. 3,8% (p=0.01) Ved 30 dager likt 17,1% vs. 15,9 (p=0,34) Men trend red død/mi 7,1%vs5,8%(p=0,11) Og signifik. red død 3,6%vs.2,3% (p=0,02) Nytten av Aggrastat primært sett hos de med økte troponiner ved baseline
PRISM-PLUS 1915 pas med UAP innen siste 12t og iskemiske ST-T forandr. eller CK/CKMB Enten Aggrastat alene/placebo/eller komb. Aggrastat alene avsluttet pga økt dødelighet Aggrastat og UFH red primært endepunkt (død,mi,refraktær angina ved 7d) fra 17,9% til 12,9% (p=0.004) PRISM-PLUS Ved 30 dager også redusert med 22% (p=0.03) og med 19% ved 6 mnd. (p=0,02) Død/MI var redusert med 43% ved 7 dager (p=0,006), 30% ved 30 d (p=0,03) og 22% ved 6 mnd (p=0.06) Angio viste bedret koronarflow og mindre trombedannelse Aggrastat godkjent +- invasiv strategi D/MI/RI at 14 Days (%) 50 40 30 20 10 PRISM PLUS: Treatment Effect of Tirofiban Stratified by TIMI RISK Score Heparin (N = 797) Tirofiban + Heparin (N = 773) 7,7 6,3 18,0 16.0 27,3 22,8 P interact =0.05 37,3 21,3 0 Risk Score 1/2 3-4 5 6/7 Morrow et al. Eur H J (in press)
No PCI PRISM-PLUS: Risk of D/MI/RI by TIMI Risk Score and PCI TIMI RISK High Low N 664 405 P 0.04 0.1 PCI High Low 280 221 0.06 0.9 0.1 Tiro + Hep Better 1 Heparin Better 10 Morrow DA et al. AHA 2001 Integrilin PURSUIT 10948 pas med brystsmerter i hvile siste 24t og ST/T forandr. eller CK-MB økning Eptifibatid lagt til standard inntil utskr. Eller 72t- kunne bli utvidet med 24t hvis interv. Primært endepunkt død/mi ved 30d red fra 15,7% til 14,2% (p=0,042) Effekten holdt seg ved 6 mnd Tolkning 1 PRISM-PLUS 1069 PCI ikke sign ved 30d Høy risiko subgruppe effekt +- PCI Metaanalyse ved Boersma for GPIIb/IIIa 31402pas med UAP/NSTEMI Liten reduksjon død/mi 11,8% vs10,8% (p=0.015) ingen effekt kvinner, ingen effekt hver for seg
Tolkning 2 Boersma et al- av 31402 pas 11965 PCI eller CABG innen 30 d: OR 0,89 (95% CI 0,80-0,98) i de 19416 -inv OR 0,95 (95% CI 0,86-1,05 NS) Økt blødningsfare 2,4% vs 1,4% Konklusjonen nytte ved UAP/NSTEMI som skal til PCI mer tvil vedr de som ikke skal Tolkning 3 Fristende å sammenlikne de ulike med., men ingen data for dette Ulike måter å definere blødninger på, men ikke økt intracerebrale blødninger Hb/trombocytter bør følges Data tyder på at kan brukes sammen med LMWH GP IIb/IIIa Inhibitor During Medical Management and After PCI: CAPTURE, PURSUIT, PRISM-PLUS Death or MI 10% 8% 6% 4% 2% 0% 0 Medical Rx N=12,296 P=0.001 Control GP IIb/IIIa inhibitor 4.3% 2.9% N=2754 P=0.001 +24 h +48 h +72 h +24 h +48 h PCI Boersma et al. Circulation. 1999;100:2045-2048. Post PCI 8.0% 4.9%
Clinical suspicion ACS PE, ECG, Bloods ESC Guidelines for UA/NSTEMI No ST elevation Aspirin Nitrates B-blockers Heparin Clopidogrel? High-risk Troponin Rec. Ischemia Hemodyn. Instability Early Post MI angina Low-Risk Normal Troponin on admission and 12 h later GP IIb/IIIa inhibitor Coronary Angio Stress Test Before or After Discharge Bertrand, presented ESC 2001, Eur Heart J Sept 2000 Retningslinjer ved St.Olav Risikofaktorer som skal vurderes: 1. nye iskemiske epis. etter innl. Med ST 2. Troponinstigning 3. Alder 65år 4. 3 av følgende: arv/bt /kolest /dia/røyk 5. Kjent koronarsykdom 6. Hemodynamisk ustabil/ alv. ventr.arytmier Høyrisiko Residivsmerter, iskemi i EKG og pos. troponin Residivsmerter, iskemi i EKG og 3 av risikofaktorene som skal vurderes (3-6)
Intermediær risiko Residivsmerter, iskemi i EKG, men neg. troponin og < 3 av risikofaktorene som skal vurderes (3-6) Non-Q infarkt med unntak av de i lavrisiko gruppen Lavrisiko Ingen nye iskemiske smerter eller iskemi i EKG, negativ troponin, </= 2 av risikofaktorene som skal vurderes (3-6) Non-Q infarkter uten nye smerter og med negativt AEKG ASA Heparin Basisbehandling Klopidogrel (iskemi i EKG og/eller trop ) Betablokker Nitrater Høyrisikogruppen suppleres med GPIIb/IIIa antagonist- Aggrastat el. Integrelin
Invasiv utredningsstrategi Høyrisiko: Invasiv utredning i løpet av 2 dager Intermediær: Invasiv utredning i løpet av 7 dager Lavrisiko: Henvises etter vanlige kriterier. De fleste utredes etter venteliste. Positivt AEKG eller T-forandringer i EKG ved smerte prioriteres St.Olavs Hospital Hjertemedisinsk avdeling Den medikamentelle grunnbehandling: Retningslinjer for medikamentell behandling / invasiv utredning av Non-ST-elevasjons hjerteinfarkt (NSTEMI) og ustabil angina pectoris (UAP) Pasienter med NSTEMI og UAP har høy risiko for nye iskemiske episoder, ny myokardnekrose og død. ASA Beta blokker Nitrater Heparin (LMWH) Clopidogrel og/eller (Novid 300 mg ved innkomst og deretter Albyl E 160 mg daglig hvis ikke KI) (atenolol eller metoprolol po evt.initialt IV) (infusjon) (Klexane 1 mg/kg sc hver 12 time i 3-8 dager) ( 300 mg som første dose og deretter 75 mg dgl)(hvis iskemiske EKG forandringer forhøyet troponin ) Pasientene skal risikostratifiseres og den medikamentelle behandling og invasive strategi vil være avhengig av pasientens risiko for nye iskemiske hendelser og død. Følgende risikofakktorer vurderes: 1. Forhøyet troponin 2. Recidivsmerter etter innleggelsen med ST senkninger evt forbigående ST-elevasjoner i EKG 3. Alder > 65 år 4. > 3 av følgende risikofaktorer for koronarsykdom: hereditet,hypertoni,hyperkolesterolemi,diabetes,røking 5. Kjent koronarsykdom ; angiografisk eller tidligere infarkt 6. Hemodynamisk ustabil eller alvorlige ventrikulære arytmier Pasientene kan stratifiseres til 3 grupper med avtagende risiko for nye alvorlige hendelser (I) Høy risiko Residivsmerter,iskemi i EKG og pos. troponin. Residivsmerter,iskemi i EKG og > 3 risikofaktorene 3-6. (II) Intermediær risiko Residivsmerter,iskemi med neg. troponin,< 3 av risikofaktorene 3-6. Non-Q infarkter med unntak av de i lavrisiko gruppen. (III) Lavrisiko Ingen nye iskemiske smerter,iskemi i EKG,neg.troponin, < 2 av risikofaktorene 3-6. Non-Q infarkter uten nye smerter og med neg. AEKG. For pasienter i høyrisikogruppen bør den medikamentelle grunnbehandlingen suppleres med iv GP IIb/IIIa- hemmere (frem til den invasive utredningen). Aggrastat (tirofiban) eller Integrelin (eptifibatid). Invasiv utredningsstrategi: Høyrisiko pasienter Invasiv utredning i løpet av de 2 dagene evt. samme dag. (Invasiv kardiolog kontaktes; personsøker 96713818 ). Intermediærrisiko pasienter Invasiv utredning i løpet av 7 dager.venter i sykehus. (Invasiv kardiolog kontaktes). Lavrisiko pasienter Henvises etter vanlige kriterier.de fleste av disse kan utredes poliklinisk.pasienter med positivt AEKG eller lettere EKG forandringer under smerteanfallet vil bli satt på prioritert venteliste. Ovenstående er retningslinjer, den enkelte pasient må vurderes individuelt.i høyrisikogruppen anbefale et omfattende antitrombotisk og platehemmende regime. Eventuelle kontraindikasjoner må vurderes i hvert enkelt tilfelle. Under sykdomsforløpet kan det bli aktuelt å restratifisere enkelte pasienter.