KPU STHF Sakspresentasjon 15/06 2015
Saksliste 26/2015 Godkjenning av referat og saksliste 27/2015 Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a) 3 saker er meldt i mai/ juni Kir. Klinikk v/ Eirik Eliassen (33913), og Psyk.klinikk v/ Lars Ødegård (33957, 33834). 28 /2015 Gjennomgang av meldeplikten v/ Helle Devik Haugseter 29/2015 HLR arbeid -forslag til mandat og organisering v/ Halfrid Waage 30/2015 GTT presentasjon av resultater og videre oppfølging v/ Vibeke Hegge 31/2015 Regional standard for presentasjon av uønskede hendelser v/ Lars Kittilsen 32/2015 Forberedelse til endringer i pasientrettighetene 1/9 v/ Halfrid Waage 33/2015 Informasjon om nytt avvik og dokumentsystem v/ Elisabeth Hessen 34/2015 Eventuelt
26/2015 Godkjenning av referat og saksliste
27/2015 Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a) v/ Eirik Eliassen/ Lars Ødegård
28/2015 Gjennomgang av meldeplikten v/ Helle Devik Haugseter
MELDEPLIKT ved uventet dødsfall KPU 15. juni 2015 Juridisk rådgiver Helle Devik Haugseter Kvalitetsseksjonen Sykehuset Telemark HF
Varsel til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser Spesialisthelsetjenesteloven 3-3: «For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.» Ved vurderingen av om hendelsen er meldepliktig skal det legges vekt på om hendelsen kan skyldes feil, forsømmelser eller uhell på system- og/eller individnivå, om det er uklart hva som har skjedd, og om saken fremstår som kompleks
Om melding til politiet Hva skal meldes til politiet? «unaturlig dødsfall», jf hpl 36 Forskriften 2: Dødsfall skal meldes dersom det kan skyldes: Drap eller annen legemskrenkelse Selvmord eller selvvoldt skade Ulykke som forlis, brann, lynnedslag, drukning, fall trafikkulykke o.l. Yrkesulykke eller yrkesskade Feil, forsømmelser eller uhell ved undersøkelse eller behandling av sykdom eller skade Misbruk av narkotika og Ukjent årsak når døden har inntrådt plutselig og uventet
Meldeplikt til Statens helsetilsyn Ved vurderingen av om hendelsen er meldepliktig skal det legges vekt på om hendelsen kan skyldes - feil, forsømmelser eller uhell på system- og/eller individnivå, - om det er uklart hva som har skjedd, og om saken fremstår som kompleks Meldeplikt til politiet Dødsfall skal meldes dersom det kan skyldes feil, forsømmelser eller uhell ved undersøkelse eller behandling av sykdom eller skade ukjent årsak når døden har inntrådt plutselig og uventet
Eks på andre lover med meldeplikter: Lov om medisinsk utstyr 11 og forskrift om medisinsk utstyr 16; «Virksomheten plikter uten unødig opphold å gi melding til Helsedirektoratet og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap om hendelser som har eller kan ha sammenheng med bruk av medisinsk utstyr og som har ført til eller kunne ha ført til død, eller alvorlig forverring av en pasients, brukers eller annen persons helsetilstand. Melding gis etter fastsatt retningslinje fra Helsedirektoratet og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. Aktuelt medisinsk utstyr skal ikke kastes og identiteten til det medisinske utstyret skal kunne spores.»
Eks på meldeplikt i andre lover: Legemiddelforskriften 10-11: «Behandlende lege eller tannlege skal sende melding til Statens legemiddelverk ved mistanke om at bruk av ett eller flere legemidler har ført til a) dødelige eller livstruende bivirkninger,»
29/2015 HLR arbeid forslag til mandat og organisering v/ Halfrid Waage
Hjerte lungeredning (HLR)ved STHF 15/6 2015 Halfrid Waage
HLR ved STHF HLR koordinator i Kvalitetsavdeling i 20 % stilling koordinerer / rådgiver for HLR i virksomheten SIM senteret sertifiserte AHLR, HHLR og BHLR instruktører opplæringsansvarlig for AHLR, HHLR og BHLR instruktører og ressurspersoner ved STHF HLR råd bidra til å sikre at STHF har et system som understøtter faglig forsvarlighet og pasientbehandling med hensyn til både basal og avansert HLR Klinikkene ansvar for at undervisning i hjerte- lungeredning er satt i system i sin klinikk Opplæring i HLR skjer etter train-the-trainer prinsippet Enheter med pasientbehandling skal ha en, evt flere, HLR ressurspersoner som står for kurs og praktisk trening i egen enhet
Forslag til mandat til HLR råd ved STHF HLR rådet skal: holde seg orientert, oppdatert og spre informasjon om forskningsresultater og utviklingen av nasjonale / internasjonale retningslinjer for basal og avansert HLR. kvalitetsikre forsvarlig praksis ved gjenopplivning, gjennom felles retningslinjer/ prosedyrer for basal og avansert HLR inkl dokumentasjon, rapportering og evaluering skal arbeide for faglig forsvarlighet og kvalitetssikring av undervisning og pasientbehandling med hensyn til basal og avansert HLR ved STHF bidra til at STHF til enhver tid har sertifiserte hovedkursledere i AHLR, HHLR og BHLR bidra til å definere hvilke funksjoner som skal inngå i stansteamet
bidra til å definere innhold (medikamenter/utstyr) i akuttvesker / traller på sengeposter bidra til å godkjenne system for etablering av nye og eventuelt fjerning av gamle alarmknapper, samt godkjenne type og programmering av alarmer. bidra til å anbefale valg av defibrillatorer og lokasjon for utplassering av defibrillatorer 1-2 av utvalgets medlemmer skal representere STHF ved nasjonale /(internasjonale) fora bidra til at STHF har et system for å samle data til Norsk hjertestans register gi linjeledelsen kvalifiserte anbefalinger, informasjon og veiledning om spørsmål knyttet til gjenopplivning
HLR-opplæring ved STHF TQM 20848 HLR-koordinator definerer nivået på opplæringen i samråd med HLR-rådet. Seksjoner med pasientbehandling skal ha minst en HLR ressursperson HLR ressurspersonene står for kurs og praktisk trening i egen seksjon og samarbeider innen egen klinikk. vedlikeholder akuttralle og utstyr. holder akuttprosedyrer i egen seksjon oppdatert. sørger for at oppdaterte plakater om HLR henger på definerte steder. HLR-rådet peker ut ressurspersoner på nivå 1; minst én for BHLR/DHLR og én for AHLR. Disse bistår HLR ressurspersonene i klinikkene. Nødvendige tilpasninger i opplegget gjøres i Barne- og ungdomsklinikken.
Obligatoriske kurs HLR Kurs/trening Målgruppe Frekvens HLR, e-læring Alle ansatte ved STHF Ved nyansettelse, deretter hvert annet år AHLR, praktisk kurs BHLR/DHLR, praktisk kurs Overvåkningspersonell Leger med akuttansvar* Ambulansepersonell Ansatte med direkte pasientkontakt og som ikke tar AHLR Hvert 2. år, Suppleres med årlig praktisk trening Hvert 2. år *tar imot og/eller behandler ikke-elektive pasienter
30/2015 GTT presentasjon av resultater og videre oppfølging v/ Vibeke Hegge
GTT resultat STHF 2014 KPU 15.06.15 Statistisk prosess kontroll en enkel måte for å undersøke om det går bedre eller verre.
Resultat GTT 2014 for STHF 24 Skader hos 24 pasienter. 10 % skader. 6 av skadene ( 25%) skjedde utenfor STHF. Normalt ca 10 %.
Metode 10 journaler/14.dag = periode 240 journaler granskes i Kir.klinikk pr.år. Samme antall i Medisinsk klinikk. Av disse 240 journalene velges tilfeldig 4 journaler fra kirurgi og 6 journaler fra medisin pr. periode som rapporteres til Pasientsikkerhetsprogrammet. Notodden inkl. Analyseverktøy ASL/LIS etter gitte kriterier Random number generator & checker Gir NPR nummer ++ 2 sykepleiere 1 lege når tvilstilfelle oppstår
forts 58 triggere. En av dem er reinnleggelse i løpet av en måned etter utskrivelse Utvalget tas derfor ut med1.mnd forsinkelse Lettere å granske etter spl. dokumentasjon i DIPS. Gir flere også funn Funnene skal ikke brukes for å sammenlikne sykehus (men gjør det) Mulighet for forbedringer? Målsetting: 25% reduksjon av skader Metoden er omdiskutert Beskrivelse i Pulsen I trygge hender
GTT 2014; antall skader pr.14.dag 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Pas skader gjennomsnitt Stdavvik x 3
Utvikling fra 2010-14 Prosent 12 10 8 8 8,75 9,17 9,58 10 6 Prosent 4 2 0 2010 2011 2012 2013 2014
Utvikling fra 2010-14 Pasienter utenfor STHF 12,00 10,00 8,00 6,00 5,42 6,25 7,5 STHF 4,00 7,50 7,92 Utenfor STHF 2,00 3,75 3,33 2,5 0,00 0,50 0,83 2010 2011 2012 2013 2014
GTT 2014; Skadenes Alvorlighetsgrad. 20 15 10 Serie1 5 0 E F G H I E: Forbigående skade som krevde behandling. F: Forbigående skade som førte til forlenget sykehusopph. G: Langvarig skade varig mèn. H: Livreddende behandlingstiltak var nødvendig. I: Pasienten døde
Oversikt skader rapportert Pasientsikkerhetsprogrammet 2014 Ingen rød tråd Tilfeldig variasjon Økning innen UVI, pneumoni, fall og trykksår Pasientsikkerhets programmet Fall Trykksår Post partum kompl Legem relatert Annen inf Øvrige skader Pneumoni UVI Post op inf Blødning Serie1 0 2 4 6
31/2015 Regional standard for presentasjon av uønskede hendelser v/ Lars Kittilsen
Publisering av uønskede hendelser Regional standard
Bakgrunn Krav om mer åpenhet - fra politikere - fra eiere - fra brukere «Helseforetaket skal formidle og kommunisere kvalitetsresultater og uønskede hendelser til pasienter, pårørende og offentligheten på en egnet måte» Store forskjeller fra sykehus til sykehus
Hensikt Åpenhet om uønskede hendelser er viktig for læring og forbedring, og det gir pasienter og publikum mulighet for å ha en realistisk forventning til helsetjenesten. Publisering av uønskede hendelser bør gjøres på en enhetlig måte og slik at hensynet til taushetsplikt, personvern og arbeidsmiljø blir ivaretatt.
Kilder for publisering Hendelser som er meldt som 3-3 eller 3-3a Pasientrelaterte saker der pasient eller pårørende klager Pasientrelaterte tilsynssaker om mulig svikt knyttet til organisering, system eller personell Saker angående pasientskadeerstatning
Hensyn ved publisering Fokus på pasientsikkerhet Hensyn til taushetsplikt og personvern Vektlegge årsaker og tiltak Vurdere både enkeltsaker og samlesaker Publisere så raskt som mulig Bruke enkelt språk Publisere både på intranett og sykehusets åpne nettsider
2013 2014 331 413 Omfang 66 82 20 % av sykehusets pasientrelaterte uønskede hendelser 40 % av sakene som er behandlet i kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg
Personvern - anonymisering Diagnoser, behandling, kroppslige kjennetegn, navn, alder, kjønn Fenomener/tilstander/hendelser som alene eller i kombinasjon med andre forhold opptrer sjelden Kliniske avdelinger eller faggrupper Hendelser innenfor fødselsomsorg og psykiatri kan være særlig vanskelige å anonymisere
Publisering av uønskede hendelser Regional standard
32/2015 Forberedelse til endringer i pasientrettighetene 1/9 v/ Halfrid Waage
Endringer i Pasient- og brukerrettighetslov fra 01.09.15 Hva betyr det for oss? Hvordan forberede oss?
Endringer i pasient- og brukerrettighetslov fra 1.9.15.
Endringer i pasient- og brukerrettighetslov fra 1.9.15
Vi må ha lege-planer (=mulighet for å sette opp time) langt frem. Seksjonene må innarbeide rutiner for å følge dette opp. Når tildeler man fast time til disse, hvordan vet man når ukens timer er «lovet bort». Hver seksjon må beregne hvor stor andel av sine kontakter som har kort frist, og hvor mye timer som må holdes av til denne aktiviteten. Dersom man ikke har lang nok planleggingshorisont, vil man måtte booke de nyhenviste inn på timene som burde være satt av til «haste», noe som vil gi store problemer ganske raskt.
Konsekvenser: Utredning / Behandling spesifisert (ikke ny lov, men praksis må endres) Vurderende lege må benytte feltet «Henvisningstype» (ikke «Kontakttype»!) til å angi hva pasienten har fått rett til. Sekretærene må velge korrekt brev til pasienten. Når det er gitt rett til Behandling (avklart tilstand) skal «ventetid slutt» settes når behandling er påbegynt. Dette er legens ansvar å vurdere, og rutiner må sikres slik at dette gjøres riktig. Beregninger fra NPR/ Hdir antyder at dette vil kunne bety flere fristbrudd og lengre ventetid (innen noen fagområder). En slik økning bør estimeres og tas høyde for, på seksjonsnivå. Seksjonene må ha kontinuerlig oppfølging av kvalitet i DIPS.
Konsekvenser: Alle kommende fristbrudd skal sendes til HELFO Her er antall ventende med fristbrudd vesentlig. Vi må redusere disse så langt det er mulig Kvaliteten i DIPS må være korrekt, slik at vi vet hvilke pasienter vi skal sende. Vi må vite hvor mange som venter, og hva de venter på. Ingen fristbrudd pga feil registrering (kontinuerlig oppfølging). Hver seksjon som har fristbrudd, må vurdere om / hvor mange pasienter de skal sende til Fritt Sykehusvalg, for å få ventelisten på et nivå som gir 0 fristbrudd. Dersom det ikke er mulig å få hjelp av Fritt Sykehusvalg, så må seksjonen lage et system for oppfølging mot Helfo. Dette ressursbehovet må estimeres pr seksjon. Antas svært krevende.
Hva må sykehuset/ linjen ta ansvar Full kontroll på ventelister: for? Det må legges en plan for hvordan pasienter uten rett til prioritert helsehjelp, som ikke har startet sitt behandlingsløp, skal håndteres. Ventelistene MÅ ryddes, for å se om noen pasienter kan avsluttes, oversendes andre sykehus eller andre tiltak. Langtidsplanlegging: Ha så forutsigbar drift som mulig, med tanke på langtidsplanlegging av tilgjengelige ressurser, slik at nyhenviste pasienter får time i første brev (direktebooking).
Opplæring: Leger og sekretærer må sette seg inn i lovendringene. Hvilke roller og oppgave de ulike aktørene har. Hvilke rettigheter pasientene har. Hvilke konsekvenser det får for registrering og håndtering av ventelisten. God dialog: Sikre kravet til faglig forsvarlighet, og at prioriteringer skjer ihht. pasient og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften. Medisinskfaglig ledelse må angi hvordan sekretærer og ansvarlig behandler skal prioritere pasientene, dersom man står i fare for fristbrudd og/eller der man må velge mellom kontrollpasient eller nyhenviste pasient.
Oppsummering hva må til Sekretærer og aktuelle ledere må delta på første opplæringskurs 18. juni Sekretærer, leger, ledere må ta e-læringskurset Sekretærer og leger må delta på tilpassede kurs og work shops i siste halvdel av august Ventelister må ryddes sett på ekstra ressurser Etterslepet må reduseres/fjernes Begynn å sett pasientene inn på time direkte time er på 64%
Prosess ved fristbrudd 1. Velge ut pasienter som er aktuelle for HELFO 2. Samtykke til varsel HF ringer pasienten 3. Sykehuset ringer HELFO forutsatt samtykke fra pasient 4. Kontaktperson HF registrerer i EPJ at saken er meldt HELFO 5. HELFO kontakter pasienten for å forhøre seg om pasienten ønsker at HELFO forsøker å finne et alternativt tilbud 6. HELFO gir sykehusene tilbakemelding om de skal sende dokumentasjon eller om pasienten blir stående på venteliste. 7. Sykehuset sender bekreftelse på kjøp av helsetjeneste til fristbruddpasient (skjema 02-01.01), henvisningspapirer og relevant medisinsk dokumentasjon per post til HELFO. 8. HELFO kjøper helsehjelp 9. HELFO kontakter pasienten med tilbud 10. HELFO gir sykehuset tilbakemelding om resultat
Erfaringer fra piloten 72 pasienter ble kontaktet, 55 ønsket melding til HELFO ca 75% HELFO fant nytt tilbud til 49 gjennomført gjennomsnittlig 25 d etter at sykehuset varslet Elektronisk kommunikasjon er ikke tilrettelagt bruk av telefon, fax, post og excelark Færrest mulig kontaktpunkt for HELFO på hvert sykehus Tidsbruk - Sykehusene brukte ca 11 min per pasient på trinn 2 og 3
Utfordringer Pasientsikkerhet manuelle føringer og rutiner, risiko for administrative feil Informasjonssikkerhet bruk av e-post, excelark Tidsbruk 100 reelle/ventede fristbrudd per måned 15-20 min per administrasjon per pasient- ca 30 timer, dvs 20% stilling Hva blir ressursbehovet?
Administrasjon i praksis i ST sentral vs lokal ordning Taler for sentral håndtering: Få kontaktpunkter mot HELFO Følge med på endringer i praksis og regelverk Standardisert håndtering av fristbrudd internt Taler for lokal håndtering: Fagnært Behov for mer utredning?
33/2015 Informasjon om nytt avvik og dokumentsystem v/ Elisabeth Hessen
34/2015 Eventuelt