AMPUTASJONER I UNDEREKSTREMITETER 1 IHAB SALMAN SYKEHUSET I TELEMARK- SKIEN 11.06.13
Aetiologi 2 Perifer karsykdommer DM,polynevropati Trauma Tumor Medfødt deformiteter Infeksjon Akutt /gangren TB Brannskader
EPIDEMIOLOGI 3 Ingen sentrale registre Witsø & Rønningen angir i sin studie årlig insidens i Trondheim (omkring 34/100.000) Perifer karsykdom er den vanligste årsaken til benamputasjon i Skandinavia i dag Perifer karsykdom er utpreget aldersbetinget og ikke uvanlig etter ca. 65 års alderen Gjennomsnittlig alder er høy
400-500 amputasjoner over ankelledd hos DM/år i Norge Mange amp har startet med et fotsår DM (x 34) økt risiko for amp DM koster ca. 10 milliarder kr./ år Ca. 70 % av midlene går til behandling av alvorlige senkomp. 4
Amputasjoner i STHF/Skien siste 5 årene 5
I USA 30.000-40.000 amputasjoner hvert år 6
7 Mest eldre, DM, karsykdommer Amputasjon av et ben hos eldre pas. ofte er etterfulgt av amputasjon av andre side (15-28% innen 3 år) Bare 50% av eldre pas. overlever første 3 år etter amputasjon AAOS 2013
8 Gjennomsnittlig 41.275 pas per år som fikk major amputasjoner (1996-2005) 53.2% kvinner (1996-2005) avtagende forekomst på 6.4% /år Dette var mest hos pas over 75 år enn yngre (Rowe et al., 2009)
9 Avtagende forekomst av store amputasjoner i underekstr fra 263-188/100 000 (29%) Dette begynte i 2000 med progresjon gjennom neste 6 år (1996-2006) dramatisk økning i endovas. intervensjoner med betydelig reduksjon i antall store amputasjoner og Bypass inngrep i underekstr (Goodney et al., 2009)
Røyking 10 Demographic description of cohort (N:112) 112 diabetisk pas som gjennomgått amp (46 ikke røyker og 66 røyker) Diabetisk røykere mere antall og mere proksimale amp enn ikke røykere Økende antall cigaretter ga høyere antall proksimale amp Age at amputation (years) 61.5(23-92) Male/female 61% / 39% (68/44) Smokers/non-smokers 59% / 41% (66/64) Average pack years of smoking 33.8(5-100) Smokers Nonsmokers Amp. level Distal femur 37 32 Diabetic Foot Ankle. 2012 Midfoot/rearfoot 19 13 Proximal leg 10 1
Bypassinngrep og amputasjon 11 234 amp (219 pas) Pga kritisk ischemia som skyldes (PAD) eller (DM) 48% (113 amp) ipsilateral bypass opr før amp vs 52% (121 amp) uten bypass Endelig amp.nivå og post op komp (inf, signifikant stumpsmerter og forsinket sårtilheling ble brukt som outcome mål 11 1 Department of Orthopaedic and Trauma Surgery, Ninewells Hospital and Medical School, Dundee, Scotland, UK 2 Institute of Orthopaedic Surgery, Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic and District Hospital, Oswestry, Shropshire, SY10 7AG, England, UK
Bypassopr. vs ikke bypass opr. 12 Signifikant høyere antall trans femural amp(tfa) (32.7% vs. 16.5%; p<0.05) Stumpinf (42% vs. 23%; p<0.05) i bypass gruppen. Stumpsmerter (p=0.23) Forsinket sårtilheling(p=0.24) 1 Department of Orthopaedic and Trauma Surgery, Ninewells Hospital and Medical School, Dundee, Scotland, UK 2 Institute of Orthopaedic Surgery, Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic and District Hospital, Oswestry, Shropshire, SY10 7AG, England, UK
Amputasjon 13 ikke behandlingssvikt (treatment of choice) for å redde ekstremiteten Rekonstruksjon- kostbart-- ikke tilfredstillende fungerende ekstremitet Tross utviklingen av med. behandling for karsykdommer, er det ikke registrert signifikant bedring i statistikken mtp antall amputasjoner pga vasculær insuffisiens (DM??)
Amputasjonsnivå 14 Over ankelnivå krever multidisiplinær beh (Major Lower Limb Amp) Mest vanlige: Transfemurale Transtibiale Kneeksartikulasjoner
Fundementale prinsipper 15 Lengde på amputasjonsstump Unngå ekstra vev --- vanskelig tilpassing av silikonhylse/ protesen Incidere muskel på samme hudkuttnivå, distalt for osteotomi Rette amputasjonsnivå Nivået bestemmes av bløtdelsforhold, sirkulatoriske forhold, og (pas protesekandidat?)
Fundementale prinsipper 16 lapp Form og lengde Indikasjon til amp (trauma? Tumor?) lokale forholdene? Sirkulasjon og karstatus Operasjonsteknikk Baklapp Sidelapp Fiskemunn
Fundementale prinsipper 17 Myoplasti Sutur av fleksormusklene på ekstensormusklene over benstump Myodese Direkte sutur av muskel på ben, f.eks femur amp. (adductor magnus)
Fundementaleprinsipper 18 Nerver Isolasjon Unngå trykk Nerve avsetting Peroperativ LA? (kontroversielt) Ligere??
Hemostase 19 Store kar må dobbeltligeres Omstikning Fri ligatur Blodtomhet?? Dren
Preop evaluering 20 Klinisk - puls, hud temperatur, nivå for rubor Doppler - Ankel/ Arm index Andre: Transkutan PO2 Arteriogram Diverse: Hudblod flow (Xe 133 clearance) Thermographi Thallium scanning
AAI 21 Korrelasjon mellom AAI og grad av arteriell obstruksjon Intermitterende klaudikasjon (AAI 0,5-0,8), kritisk iskemi (AAI <0,5) Kritisk iskemi ankeltrykk (<50 mmhg), tåtrykk (<30 mmhg) imidlertid korrelere bedre med symptomer, viabilitet og behandling enn AAI Innkorekt måling ved forkalket arterier DDx (spinal stenose), gir symptomer som kan forveksles
Preop evaluering 22 Systemisk -Kontroll diabetes -Evaluering av hjerte, nyre + cerebral sirkulasjon -Preop i.v ernæring for dehydrert pas. Psykologisk -Tidlig plan for å få pas. tilbake i funksjon -Preop psyk. Tilsyn? Preop smerte kontroll -Smerteteam tilsyn -EDA anestesi
Hofteeksartikulasjon 23 Amputasjon på hofteleddsnivå Acetabulum og bakre bløtdeler kan spares
Transfemuralamputasjon 24 Preservere mest lengde av femur under amputasjon Amputasjonsstump kortere enn 5 cm er likeverdi som hofteeksartikulasjon
Opr teknikk 25 Fremre- og bakre lapp Lengst mulig stump Myoplastikk, myodese av m. adductor magnus Unngå fleksjon i hoften Konisk form Fremre og bakre lapp syes inntil bløtvevet foran og bak
Osseo-integrering 26 Sverige- Brånemark Tyskland- Aschoof- Endo-Exo UK- (Stanmore)
Fordeler 27 Direkte benkontakt Ingen stump/hylse Forbedrer propriocepsjon og kontroll
Ulemper 28 Løsning Fraktur Stress shielding (osteopeni) INFEKSJON Revisjon (taper benlengde)
Transtibial amputasjon (crusamputasjon) 29 Burgess long bakre lapp (Baklappsteknikk) (Pæreformet stump) Skew lapp (side lappsteknikk)
Burgess long posterior flap 30 Opr. teknikk
Ulemper 31 Det tar lengre tid å forme stumpen Prominent tibiakant med perforasjonsrisiko Manglende myodese gir mindre kompakt stump og dårligere passform i protesen.
Sidelapper/sagittallapp 32 Marker nivå for tibia kutt som er 13-15 cm fra kneleddlinje Mål for sagittallapp som er ¼ av leggcircumferensen
Skew flap (sidelapper) 33 Tibiaosteotomi 6-7 cm Fibulaosteotomi Myodese Myoplastikk Dren Sirkulær gips i 5 dager Sårinspeksjon kompresjonsbehandling med silikonhylse
Kneeksartikulasjon 34 Utføres kirurgisk fra distalt mot leddspalten Viktig med romslige hud/fascielapper Patellarsenen festes til fremre korsbånd Hamstringsenen festes til korsbånd (fremre og bakre) De ytterste deler av condyler fjernes på sidene og bak
Kneeksartikulasjon 35 Fordeler: Bedre vektbærende egenskaper på distale femur Skaper lang vektarm kontrollert av sterke muskler Protese som brukes på stumpen blir stabil Ulemper: Relativt sjeldent populært nivå hos pasienter med karsykdom pga. usikker/dårlig tilheling. protesekneleddet havner for lavt i forhold til det friske kneet
Kneeksartikulasjon vs transfemural amp 36 Mtp vekst hos amp barn kreft /traum pas Hjerne/ryggmargskade Adductor vinkel og funksjon Mindre energi krevende Protesestabilitet/avhen gighet av bekkenstøtte
37 Fotamputasjoner Stråleamputasjoner (Brunners prosedyre) Transmetatarsal amp.
38 Tåamputasjoner Andre fotamputasjoner (Lisfranc,Chopard, Boyd, Pirgoff, Syme) Vanskelig pga muskulær ubalanseakillessenen må ofte forlenges.
Komplikasjoner 39 Tidlige Hematom Infeksjon (spesielt hos diabetikere) Leddkontrakturer Smerter: -sårsmerter -fantomsensasjon, -fantomsmerter *Neurogene smerter finnes hos 60-85% Opiater, *paracetamol, NSAID har dårlig effekt *Sarotex, Tegretol, Neurontin eller Lyrica. Blokader, epidural i en periode kan gi langvarig smertefrihet. Sene Kontrakturer Instabilitet Smerter, fantom smerter, nevrom Trykk av illfitting socket Stump ødem pga: -proksimal venøs konstriksjon -Eksessive bløtdeler -Mislykket myodese
Etterbehandling 40 Dag 2 Fjerne dren (*ikke sy dren) Dag 5 Fjerne gips (ved crusamp.), enkel bandasje, avvikle epidural. Tilpasse silikonhylse,planlegge utreise til rehab. Dag 12-14 total kontakt protese. Dag 21 Fjerne sting. Uke 5-8 Tilpasse endelig protese. Mobilisere pasient så tidlig som mulig. Sitte på sengekanten, i stol, stå i prekestol, øve balanse, gå i gangbarre.
Rehabilitering 41 Tilpasning av og opptrening Daglig fysioterapi Vurdering av hjelpemiddelsbehovet Trening i dagliglivets aktiviteter Informasjon om sosiale rettigheter Planlegging av andre oppfølgende tiltak hjemme Oppholdets varighet: (3 uker for legg)-(4 uker for låramputerte)
Avanserte proteser 42 Transfumeralprotese Transtibialprotese Spring prosthesis Motion prosthesis
The visible injury is to your limb(s), but the recovery is in your head and your heart 43