Atrieflimmer - Nye retningslinjer for antitrombotisk behandling Arnljot Tveit Avdelingssjef, dr.med. Avdeling for medisinsk forskning Bærum sykehus Vestre Viken HF
Disposisjon Trombedannelse ved atrieflimmer (AF) og risiko for hjerneslag Warfarin, ASA og nye orale antikoagulantia Nye retningslinjer for AF Elektrokonvertering og ablasjon Koronarsykdom Oppsummering
Disposisjon Trombedannelse ved atrieflimmer (AF) og risiko for hjerneslag Warfarin, ASA og nye orale antikoagulantia Nye retningslinjer for AF Elektrokonvertering og ablasjon Koronarsykdom Oppsummering
Atrieflimmer og hjerneslag
Atrieflimmer og hjerneslag Embolier fra venstre atrium Pasienter med AF har også økt risiko for ordinære hjerneslag og hjerneblødninger (!)
Trombedannelsen ved atrieflimmer Unormale strømningsforhold Endotelskade/aktivering Aktivert koagulasjon
Disposisjon Trombedannelse ved atrieflimmer (AF) og risiko for hjerneslag Warfarin, ASA og nye orale antikoagulantia Nye retningslinjer for AF Elektrokonvertering og ablasjon Koronarsykdom Oppsummering
Oral antikoagulasjon og ASA Oral antikoagulasjon reduserer risiko for hjerneslag med omkring 70 % Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban ASA reduserer risiko for hjerneslag med 21 %
Dabigatran RE-LY-studien (18 000 pasienter) 150 mg x 2 mer effektivt enn warfarin, samme blødningsrisiko 110 mg x 2 like effektivt som warfarin, lavere blødningsrisiko Begge doser gir lavere risiko for hjerneblødning enn warfarin Dabigatran 0.1 % pr. år Warfarin 0.4 % pr. år
Rivaroxaban Rocket AF (14 000 pasienter) Rivaroxaban 20 mg x 1 like effektiv til å forebygge hjerneslag som warfarin Men: Warfarinbehandlingen ikke veldig godt gjennomført Lavere risiko for intrakranielle blødninger
Apixaban ARISTOTLE-studien (18000 pasienter) Apixaban 5 mg x 2 Sammenlignet med warfarin: Mer effektivt enn warfarin Lavere blødningsrisiko Lavere risiko for hjerneblødning
Disposisjon Trombedannelse ved atrieflimmer (AF) og risiko for hjerneslag Warfarin, ASA og nye orale antikoagulantia Nye retningslinjer for AF Elektrokonvertering og ablasjon Koronarsykdom Oppsummering
Europeiske retningslinjer for atrieflimmer 2010
Oppdatering av Europeiske retningslinjer 2012
OBS! Antitrombotisk behandling ved atrieflimmer Valg av antitrombotisk behandling ved AF er avhengig av om det foreligger tilleggsrisikofaktorer for hjerneslag CHA 2 DS 2 -VASc score brukes direkte CHADS 2 score utgår i Europa Veies opp mot blødningsrisiko HAS-BLED score
CHA 2 DS 2 -VASc score Congestive heart failure 1 Hypertension 1 Age > 75 2 Diabetes 1 Stroke 2 Vascular disease 1 Age 65-74 1 Sex category (female) *OBS! 1
OBS! CHA 2 DS 2 -VASc score Hunkjønn innebærer økt risiko for hjerneslag kun i høy alder Kvinner < 65 år uten andre tilleggsrisikofaktorer for hjerneslag har lav risiko for hjerneslag Ikke indikasjon for oral antikoagulasjon
CHA 2 DS 2 -VASc score og risiko for hjerneslag CHA 2 DS 2 -VASc score Årlig risiko (%) 0 0 1 1.3 2 2.2 3 3.2 4 4.0 5 6.7 6 9.8 7 9.6 8 6.7 9 15.2
CHA 2 DS 2 -VASc score og valg av antitrombotisk behandling CHA 2 DS 2 -VASc score Antitrombotisk behandling 0 Ingen 1 OAC (eller ingen) 2 OAC OAC = Oral AntiCoagulant Warfarin Trombinhemmere (dabigatran) Faktor Xa hemmere (rivaroxaban, apixaban)
OBS! ASA ASAs rolle er svekket i nye retningslinjer
HAS-BLED
Mentometer: Hvilken CHA 2 DS 2 -VASc score har denne pasienten: Kvinne 68 år med AF Overvektig Røyker Høyt kolesterol Hypertensjon Diabetes Stort venstre forkammer
Mentometer: CHA 2 DS 2 -VASc score 1. 1 2. 2 3. 3 4. 4 5. 5
Mentometer: Hvilken CHA 2 DS 2 -VASc score har denne pasienten: Kvinne 68 år med AF Overvektig Røyker Høyt kolesterol Hypertensjon Diabetes Stort venstre forkammer
OBS! Oral antikoagulasjon Nye retningslinjer anbefaler nye orale antikoagulantia fremfor warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Dabigatran Dosering 150 mg x 2 anbefales for de fleste pasienter Dosering 110 mg x 2 anbefales ved Alder > 80 år Bruk av interagerende medikamenter (for eksempel verapamil) Høy blødningsrisiko (HAS-BLED score 3) Moderat nyresvikt (kreatininclearance 30-49 ml/min) Dabigatran utskilles i hovedsak via nyrene, og nyrefunksjonen bør kontrolleres før behandlingsstart og jevnlig under behandling med dabigatran
Rivaroxaban Dosering 20 mg x 1 anbefales for de fleste pasienter Dosering 15 mg x 1 anbefales ved Høy blødningsrisiko (HAS-BLED score 3) Moderat nyresvikt (kreatininclearance 30-49 ml/min) Rivaroxaban utskilles delvis via nyrene, og nyrefunksjonen bør kontrolleres før behandlingsstart og jevnlig under behandling med rivaroxaban
CHA 2 DS 2 -VASc score Gjelder like mye for anfallsvis som for vedvarende AF Gjelder også for atrieflutter
Disposisjon Trombedannelse ved atrieflimmer (AF) og risiko for hjerneslag Warfarin, ASA og nye orale antikoagulantia Nye europeiske retningslinjer for AF Elektrokonvertering og ablasjon Koronarsykdom Oppsummering
Elektrokonvertering Uten antitrombotisk behandling 2 % embolirisiko i løpet av første 30 dager Med adekvat warfarinbehandling 0,3 % Medikamentell konvertering og elektrokonvertering av atrieflutter For praktiske formål likeverdige
OBS! Elektrokonvertering AF med > 48 timers eller ukjent varighet Oral antikoagulasjon i minst 3 uker før og minst 4 uker etter elektrokonvertering Warfarin med INR-mål 2.5 (2.0-3.0) Dabigatran Langvarig behandling ved økt risiko for hjerneslag CHA 2 DS 2 -VASc score 2
Elektrokonvertering AF med > 48 timers eller ukjent varighet Alternativt LMVH Hvis atrial trombe utelukket ved øsofagusekko Oral antikoagulasjon i minst 4 uker etter elektrokonvertering Langvarig behandling ved økt risiko for hjerneslag CHA 2 DS 2 -VASc score 2
Elektrokonvertering AF med varighet < 48 timer LMVH Evt. oppstart av oral antikoagulasjon etter konvertering hvis tilleggsrisiko for hjerneslag CHA 2 DS 2 -VASc score 2
Elektrokonvertering De samme retningslinjer gjelder ved: Medikamentell konvertering Oppstart av medikamenter med konverterende egenskaper (Flecainid, Amiodarone) Atrieflutter
Mentometer: Hvordan gjennomføre elektrokonvertering? Kvinne 52 år med tidligere hjerneslag og hjertesvikt Ikke antikoagulert, bruker ASA Kommer i akuttmottaket med nyoppstått AF av 24 timers varighet Ventrikkelfrekvens 120 pr. minutt Ønsker elektrokonvertering så fort som mulig
Mentometer: Hva gjør du? 1. Gir LMVH og gjør elektrokonvertering, starter deretter warfarin 2. Gir LMVH og gjør elektrokonvertering, starter deretter dabigatran 3. Gir LMVH og gjør øsofagusekkokardiografi, så elektrokonvertering 4. Starter dabigatran og betablokker og venter med konvertering 5. Starter warfarin og betablokker og venter med konvertering
Mentometer: Hvordan gjennomføre elektrokonvertering? Kvinne 52 år med tidligere hjerneslag og hjertesvikt Ikke antikoagulert, bruker ASA Kommer i akuttmottaket med nyoppstått AF av 24 timers varighet Ventrikkelfrekvens 120 pr. minutt Ønsker elektrokonvertering så fort som mulig
Ablasjon Risiko for hjerneslag i forbindelse med ablasjon i venstre atrium Forkulling og skorpedannelse der man appliserer energi
OBS! Ablasjon Warfarin med INR-mål 2.5 (2.0-3.0) i minst 3 uker før og minst 3 måneder etter ablasjon Ved CHA 2 DS 2 -VASc score på 2 bør oral antikoagulasjon kontinueres uavhengig av om stabil sinusrytme synes gjenopprettet Usikkert om nye orale antikoagulantia gir god nok beskyttelse ved ablasjon
Disposisjon Trombedannelse ved atrieflimmer (AF) og risiko for hjerneslag Warfarin, ASA og nye orale antikoagulantia Nye europeiske retningslinjer for AF Elektrokonvertering og ablasjon Koronarsykdom Oppsummering
Etter elektiv PCI med stent Trippelterapi med warfarin med INR-mål 2.3 (2.0-2.5), acetylsalisylsyre 75 mg x 1 og clopidogrel 75 mg x 1 i 4 uker ved ren metallstent og 3-6 måneder ved medikamentavgivende stent Warfarin med INR-mål 2.3 (2.0-2.5) i kombinasjon med enten acetylsalisylsyre 75 mg x 1 eller clopidogrel 75 mg x 1 i minst ett år
Etter ACS med eller uten stent Trippelterapi med warfarin med INR-mål 2.3 (2.0-2.5), acetylsalisylsyre 75 mg x 1 og clopidogrel 75 mg x 1 i minst 3-6 måneder. Warfarin med INR-mål 2.3 (2.0-2.5) i kombinasjon med enten acetylsalisylsyre 75 mg x 1 eller clopidogrel 75 mg x 1 i minst ett år
Disposisjon Trombedannelse ved atrieflimmer (AF) og risiko for hjerneslag Warfarin, ASA og nye orale antikoagulantia Nye europeiske retningslinjer for AF Elektrokonvertering og ablasjon Koronarsykdom Oppsummering
Oppsummering Valg av antitrombotisk behandling baserer seg på tilleggsrisikofaktorer CHA 2 DS 2 -VASc score Gjelder uavhengig av tidsforløp av AF Nye orale antikoagulantia er her Redusert risiko for hjerneblødning Mer praktiske i bruk Men: Behov for oppfølging