Intern kvalitetsundersøkelse av rutiner og forhold rundt elektiv elektrokonvertering hos pasienter på hjertemedisinsk avdeling, UNN Tromsø

Transkript

1 Internkvalitetsundersøkelse avrutinerogforholdrundt elektivelektrokonvertering hospasienterpå hjertemedisinskavdeling, UNNTromsø 5.årsoppgaveiStadiumIV medisinstudietved UniversitetetiTromsø TineNilsenDons,medisinkull2004 Veileder:PålTande,avdelingsoverlegeHjertemedisinsk avdeling ,Tromsø

2 Innholdsfortegnelse Kap.1:Sammendrag side3 Kap.2:Innledning side4 Kap.3:Metode side7 Kap.4:Resultater side8 Kap.5:Diskusjon side10 Kap.6:Konklusjon side13 Tabell1 side15 Tabell2 side17 Vedlegg1 side20 Vedlegg2 side21 Vedlegg3 side23 Referanser side25 2

3 Kapittel1:Sammendrag Formål: Formåletmedoppgaveneråkunnesinoeom: 1)RutinenerundtdenelektiveelektrokonverteringenvedUniversitetssykehusetNord Norge(UNN)TromsøiforholdtilretningslinjenelagetavAmericanCollegeof Cardiology(ACC),AmericanHeartAssociation(AHA)ogEuropeanSocietyofCardiology (ESC). 2)Resultateneavelektivelektrokonverteringpåhjertemedisinskavdeling,UNN Tromsø. 3)Undersøkeomdetfinnesprediktivefaktorerivårstudiepopulasjonforenvellykket elektrokonvertering. 4)Årsakertilavlysteelektrokonverteringerivårstudiepopulasjon. Materialeogmetode: RetrospektivobservasjonsstudiemedgjennomgangavjournalerijournalsystemetDIPS avalleinnkaltepasientermedatrieflimmerelleratrieflutterogregistreringav forskjelligeparametereiexcelfrajanuartildesember2007.av76innkaltepasienter fikk46(60,5%)avdissegjennomførtelektrokonvertering.pasientenebleselektertuti fraenavtalebokhvorallevurderteoggodkjentehenvisningererførtopp.under analyseringavdatablealleavlystekonverteringerekskludert.deterregistrert38 forskjelligeparametere.itilleggtilmanuellgjennomgangavårsakertilavlysningerog eventuellekomplikasjonertilelektrokonvertering,bledetgjortanalyserforåundersøke omdeterforskjellmellomdesomblevellykketkonvertert,detvilsidesomfikk sinusrytme(sr),ogdesomikkevarvellykket. Resultater: 1)RutinenepåUNNergodtbeskrevetiegetskrivtilfastlegeogpasientogidet elektroniskekvalitetssystemet(ek)påsykehuset.prosedyrensomfinnesiekvari2007 ikkeoppdatertetter2006guidelinesforthemanagementofpatientswithatrial fibrillation 1,meneri2009blittrevidertslikatendringeri2006Guidelinesertatt hensyntil. 3

4 2)Avde46pasientenesomfikkgjennomførtelektrokonverteringfikk40pasienter (87,0%)sinusrytmeogregnesdasomvellykketkonvertert.2pasienter(4,3%)fikk komplikasjonerietterkant. 3)Denneundersøkelsenkunneikkepåvisenoensignifikanteforskjellerfør konverteringmellomdesomblevellykketelektrokonvertertogdesomikkeble vellykketkonvertert. 4)Detervistatdeterenstoravlysningsfrekvens.Avde76pasientenesomblesattopp tilelektrokonverteringi2007ble46(60,5%)prosedyrergjennomført.hovedårsakene tilavlysningeratdeentenharfåttspontansinusrytme(33,3%)elleratinr (InternationalNormalizedRatio)harværtutenforanbefaltområde(33,3%).Hos20% vetviikkeårsaktilavlysing. Kapittel2:Innledning Genereltomatrieflimmerogatrieflutter: Atrieflimmererensupraventrikulærtakyarytmikarakterisertvedukoordinertsvært raskatrieaktiveringmedpåfølgendeforverringavdenmekaniskefunksjonentilhjertet. Påelektrokardiogram(EKG)seesdettesomensmalkomplekset,uregelmessig hjerterytmehvorflimmerbølgenevariereriamplitudeogform,ogdetvilikkevære normaleatriebølger(p bølger). 1 Enannenrelatertarytmieratrieflutter,sompåEKGvil visessometregelmessigsagtannmønstermedvarierendeatrionodaloverledninghvor atriefrekvensenvanligvisvilliggemellom240til320slagperminutt.acc/aha/esc klassifisereratrieflimmerinyoppdaget,tilbakevendende;detvilsitoellerflere episoder,ogpermanentatrieflimmer;somvilsiatepisodenharvartoverlengretid, gjerneoverettårogkonverteringtilsinusrytmeharværtmislykket.rytmenbeskrives videresomparoksysmal;denterminererspontantinnen7dager,ellerpersisterende. Denneklassifiseringenharinnvirkningpåhvaslagsbehandlingpasientenanbefales. 4

5 Figur1:Fra2006Guidelines Epidemiologiogkonsekvenser: Ifølge2006Guidelinesforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation 1 er atrieflimmerdenmestvanligehjertearytmienikliniskpraksis.denestimerte prevalensenavatrieflimmerer0,4%til1%idengenerellepopulasjonen, 2 menøkende medaldertil8%hosdeeldreenn80år. 3 Denmedianealdertilpasientermed atrieflimmererca.75år,ogdetertilnærmetlikfordelingmellommennogkvinner. 4 Atrieflimmererassosiertmedenøktlangtidsrisikoforslagoghjertesvikt,ogøkt mortalitet,spesieltforkvinner. 5,6 Mortalitetenforpasientermedatrieflimmerer omtrentdobbeltsåstorsomforpasientermedsinusrytme,ogdettemenermaner kobletopptilalvorlighetsgradenavunderliggendehjertesykdom. 7 Avpasientermed atrieflimmererdet5%årligsomfårhjerneslag,detteer2til7gangerhøyererisikoenn fordeutenatrieflimmer. 8 Behandlingavatrieflimmer: Konvensjonellbehandlingavatrieflimmerkandelesinnitrestrategier 1 : 1) Frekvenskontroll farmakologiskbehandlingmednegativkronotrope medikamentersomvirkeriatrioventrikulærknuten(av knuten).(betablokker, calsiumantagonist,digitalis). 5

6 2) Forebyggingavtromboemboliskekomplikasjoner acetylsalisylsyreeller warfarinetterrisikovurdering. 3) Korreksjonavrytmeforstyrrelsen,kardioversjon farmakologiskellerved elektrokonvertering. Vedelektrokonverteringgisetlikestrømssjokk(DCsjokk)sombrytertakykardienved atmyokardcellenedepolariseressynkront,ogdervedfårsinusknutenmulighettilå gjenopptastyringenavhjerterytmen. 9 Vedatrieflimmertrengsdetoftest Joule, ogmankangiopptil3støtmedøkendeenergidosehvispasientenikkeslårovertil sinusrytme. 9 PasientenskalifølgeprosedyrehåndbokapåUNNværeantikoagulertmed warfarin(marevan)iterapeutisknivå2,5 3,5iminimum3ukerhvisepisodenharvart imerenn48timer.dettehardemoderertiguidelinesfra2006tilatinrmåvære innenfor2,0 3,0. 1 Pasientenmåværefastendedahunleggesikortvarignarkose. RutinerpåUniversitetssykehusetNord Norge: Førpasientenkanelektrokonverteresmåpersonenværeoptimaltfulgtoppiforkant. Deterutarbeidetetegetskrivtilpasientogfastlegesominformereromrutinenerundt detteoghvordanenelektrokonverteringgjennomføres.(sevedlegg1).derstårdetat INRverdienmåhaværthøyereenn2,5detresisteukeneførelektrokonverteringen,og atpasientenmåmøtefastende.itilleggerdetetskrivieksomheterprosedyrefor klargjøringogobservasjonavpasienttilelektrokonvertering,somgjelderforansattepå Hjertemedisinskavdeling.(sevedlegg2).Derstårdetomkontraindikasjoner,hvasom skalgjøresdagenførbehandlingenogpåselveprosedyredagen.deterogsåbeskrevet hvilkekomplikasjonersomkanoppstå.detteskriveterblittreviderti2009,ogskalbli tattibrukiløpetav2009.(vedlegg3)daerdettatthensyntil2006guidelines 1 oginr verdienemådahaliggetmellom2,0til3,0medmålrundt2,5.itillegghar CHADS2 score blitttattmedivurderingen.chads2eretskåringssystemforslagrisikohvor pasientenfår1poengforhveravrisikofaktorenehjertesvikt,hypertensjon,alderover 75årogdiabetes,menshanfår2poengfortidligerehjerneslagellertransitorisk iskemiskattakk.hvisdennescorener 2børpasientenhaINRover2,3 konverteringsdagenifølgeprosedyrearketpåunntromsø. 6

7 Formåletmedundersøkelsen: FormåleteråkunnesinoeomrutinenevedHjertemedisinskavdelingiforbindelsemed elektivelektrokonverteringavatrieflimmerelleratrieflutter.gjennomgangenvilogså kunnesinoeomresultatetavbehandlingenogomdetermulighetforåkunnesinoeom prediktivefaktorerforvellykketkonvertering.jegharsammenlignetunntromsøsine rutineriforholdtildeamerikanskeogeuropeiskeretningslinjene.iutgangspunktet skullejegogsåsepåhvormangeelektiveelektrokonverteringersomgjennomføresi forholdtilantallhenviste.detvistesegatdetblevanskeligåfinneuthvormangesom totaltsettblehenvistdadetikkefinnesnoenoversiktoverdette.derforfokusertejeg påavlysingsfrekvenshosdesomvarkaltinntilkonvertering. Resultatetvilforhåpentligviskunnebrukestilforbedringerellerendringeridagens rutiner. Kapittel3:Metodeogmateriale Oppgavenerbasertpåenretrospektivobservasjonsstudieavallepasientersomer skrevetoppienavtalebokforelektiveelektrokonverteringersombefinnersegpå Medisinskintensiv,UNNTromsø.Denneeravgrensettilåret2007.Pasienteneer skrevetoppibokaiforbindelsemedvurderingoginnkallingtilelektrokonvertering, derforvilnavneneidennebokatilsvarepasientersomerinnkaltelektivt.foråret2007 omfattetdette76personer.jegharbruktdipstilågågjennomalledeinkluderte pasienteneforåregistrere38parametere.oppførteakutteelektrokonverteringerble ekskludert. EttergjennomgangogregistreringavinformasjonietregnearkiExcelbledataene overførttilspss16.0formacforanalysering.underanalyseringbleavlyste konverteringereksludertforåkunnesammenlignevellykkedemotikkevellykkede konverteringer.determanueltgjennomgåttårsakertilavlysninghosdeekskluderte pasientene.jegbledaståendeigjenmedetmaterialepå46personersomdetble gjennomførtelektrokonverteringpå.detergjortanalyserforåundersøkeomdeter forskjellmellomdesomblevellykketkonvertert,detvilsidemedendepunkt sinusrytme,ogdesomikkeblevellykketkonvertert.deterendelmanglendedatafor 7

8 noenparametere,disseerekskludertunderanalysering.deterbenyttetkjikvadrattest påkategoriskedata,mann Whitneytest(median)påikke normalfordeltedataog Studentt test(gjennomsnitt)pånormalfordeltedata. StudienergodkjentavpersonvernombudetvedUniversitetssykehusetNord Norge. Kapittel4:Resultater Demografiskedata(tabell1): Totaltble76personerinnkalttilelektivelektrokonverteringiløpetav2007,avdisse vardet46planlagteelektrokonverteringersomblegjennomført.deterdisse46 pasientenejegharinkludertianalysene.40pasienter(87,0%)blevellykketkonvertert tilsinusrytme.herpresenteresnoenavdeviktigstefunnene,utoverdettevisesdettil tabell1. Detvarenovervektavmenn(87,0%)oggjennomsnittsalderpådeelektrokonverterte var63år.hovedsakeligvardetpersonermedatrieflimmer(87%).gjennomsnittlig hjertefrekvensvar86slag/min.medianventetidfrahenvisningtilelektrokonvertering var61dager.avde41pasientervihardatapåhadde9pasienter(22%)avpasientene påvisthjertesviktentenkliniskiformavsymptomerellerfunn,ellermed ekkokardiografi.hosde20pasientenedetvarutførtekkocoroghvordetbleoppgitt nøyaktigejeksjonsfraksjon(ef)vargjennomsnittligef51,2%(sd16,1)oghosde27 medmåltvenstreatrium(va)vargjennomsnittligva4,6cm(sd0,6).detvartotalt 41%medklaffefeiluansetttype.32,6%haddekoronarsykdom,mens13,0%hadde gjennomgåtthjerteinfarktog13,0%vartidligerecoronaryarterybypassgraft(cabg) operert.detseesikkekorrelasjonmellomgjennomgåtthjerteinfarktogpåfølgendeacb operasjon.71,7%avpasientenestodpåbetablokkerfrafør.nårdetgjelderantiarytmika (AAD)vardet30,4%somstodpåcordarone,mensdetvar2,2%somstodpå henholdsvistambocorogsotalol.gjennomsnittliginrpåprosedyredagvar2,9,ogdet var4,4%avdesombleelektrokonvertertsomhaddegjennomsnittliginrverdiunder 2,5desiste3ukeneførelektrokonvertering.Jegfant3månedersoppfølgingsdatafor35 pasienter,45,7%avdissehaddesr. 8

9 P verdierforvellykketversusikkevellykketkonvertering(tabell2): Detblefunnettosignifikantep verdier.avde40medvellykketkonverteringhadde16 avde29vihardatapå(55,2%)fortsattsr3månederetterelektrokonvertering,mens avde6somikkeblevellykketkonverterthadde0pasientersinusrytmeetter3mnd(p= 0,014).Noesomvarforventet.Gjennomsnittligantallstøthosdevellykkedevar1,1, mensfordeikkevellykkedevardette2,5(p=0,01).forutendissetoparametrenevar detingenverdiersomvisteensignifikantforskjellmellomgruppenavvellykkede konverteringeroggruppenavikkevellykkedekonverteringer.nårdetgjelder parameterenantiarytmikaerdetsammenlignetforeksempeltambocorversusandre antiarytmikaplussingenantiarytmika.detsammegjelderforkontrollanbefalingerhvor foreksempelkunfastlegekontrolleranbefaltogdetteersammenlignetoppmotkun oppfølgingpåmedisinskpoliklinikk,bådefastlegeogmedisinskpoliklinikkplussingen kontrollanbefalt.ingenavdisseverdienevistesegåværesignifikante.forøvrigvises dettiltabell2. Komplikasjoner: Deterbeskrevetkomplikasjonerhos2avde46pasientene(4,3%)somble elektrokonvertert.denenefikkasystolimednodalerstatningsrytmeumiddelbartetter konverteringogfikkinnlagtpermanentpacemaker.denandrefikkvenstresidig hjerneslag2ukeretterelektrokonvertering.dennepasientenhaddeinrpå2,6på konverteringsdagenoghaddehattinrover2,5siste3ukerførelektrokonvertering. Missing/manglendedata: Detvarmanglendeopplysningerijournalenforfølgendeparametereoppgittiantall pasienter: Hjertefrekvens:3stk Antallmånedermedarytmi:2stk Symptomer:4stk Hjertesvikt:5stk Ejeksjonsfraksjon:26stk Venstreatriumstørrelse:19stk Klaffefeil:7stk Tidligereslag/transitoriskiskemiskattakk(TIA):1stk 9

10 SRetter3mnd:11stk INRsiste3uker:1stk Itabelleneermissingblittutelukketfraprosentberegninger,ogdetvilderforikkealltid væresamsvarmeddettotaleantallsomerinkludertianalysene. Avlysninger: Totaltvardet30avde76(39,5%)somvarsattopptilelektrokonverteringsomble avlyst.vedmanuellgjennomgangavårsakertilavlysningerdet10(33,3%)somer avlystpågrunnavatdealleredeharkonverterttilsinusrytme,10(33,3%)pågrunnav INRutenforanbefaltområde,hos6(20,0%)erdetikkeoppgittårsaktilavlysing.1 (3,3%)eravlystpågrunnavantattpermanentatrieflimmeroverforlangtid,2(6,6%) harsåstortatrieatdetansessomuhensiktsmessigmedelektrokonvertering,og1 (3,3%)haroppholdtsegpåsykehusiutlandogmangletMRSAscreening. Kapittel5:Diskusjon 1)RutinenepåUNN: Ienamerikanskstudie,Awrittenpolicyincreasescompliancewithguidelinesfor therapeuticanticoagulationpriortoelectivedirectcurrentcardioversionofatrial fibrillation,konkludertedemedatenskriftligprosedyresomfulgtedeoffisielle europeiskeogamerikanskeretningslinjene,kunneøkekvalitetenogforhindre komplikasjonervedelektrokonverteringbetraktelig,ogatdeogsåreduserteden individuellevariasjonenibehandlingen 12.Deformellerutinenerundtdenelektive elektrokonverteringenpåunntromsøvari2007ikkeheltoppdatertiforholdtil2006 Guidelines 1,menhari2009blittrevidertslikatdeeroptimale.Denviktigsteendringen eratmanikkeharlikestrengekravtilinrverdiene,menatdeterdestomerfokuspåå fangeopppasientersomkanhaøktrisikoforåfåkomplikasjoner.detteerspesielt relaterttil CHADS2score ogrisikoforhjerneslag. Nårdetgjelderdeuformellerutinenesomgårpåindividueltskjønnhosdenenkelte lege,vistedetsegatdetvariertemyehvahverenkeltgjordeavforberedende undersøkelsersomekkocoroghvilkeanbefalingerdehaddeietterkantiforholdtil oppfølgingogvideremedikamentellbehandling.spesieltnårdetgjelderekkocorerdet 10

11 veldigvariabelthvilkeparameteresomermåltoghvilkemålemetodersomerbrukt. Noenlegerharkunangitt normale funnutenådefinerehvadettevilsi,disseeridenne undersøkelsenblittregnetsommissing,itilleggtildesomfaktiskikkeharfåttutført ekkocor.dettevartilsammenhenholdsvis26stkforejeksjonsfraksjonog19stkfor venstreatriestørrelse.i2006guidelines 1 erdetlagtvektpåatågjennomføreekkocor førkonverteringernyttigbådeforåfinneårsakentilatrieflimmeren,menogsåtilå vurdererisikoforkomplikasjoner.detbørderforvurderesomdetskalinnføresekko corsomendelavdenfasterutinenførpasientenelektrokonverteres. ItilleggerINRverdienesiste3ukerførkonverteringsjeldentangittpresistav henvisendelege,iinnkomstnotatetellerinotatfralegensomhargjennomført prosedyren.somhovedregelerinrkunangittsomover2,5siste3uker.detvildavære vanskeligåvurdereompasientenfaktiskharværtinnenfordetanbefalte referanseområdet. 2)og3)Resultateneetterelektrokonvertering: Av46pasientenesombleelektrokonvertertble40pasienter(87%)vellykket konvertert.vellykketkonverterterherdefinertsomkonverteringtilsinusrytme umiddelbartetterstrømstøtetergittogvedvarendeinntilhjerteelektrodenekoblesfra.i følge2006guidelines 1 erdetiandreundersøkelserfunnetatca25%avpasientenesom blirforsøktelektrokonvertertikkevilværevellykket,ogatcirkalikemange,25%,somi utgangspunktetblekonverterttilsinusrytmevilslåovertilatrieflimmerigjeninnen2 uker.detervistiandrestudierenstortilbakefallsrate(50 60%)etter6månederhos pasientersomblirelektrokonvertert. 13 Idenneundersøkelsenvardetogsåslik(45,8%). Detvar87%somumiddelbartblevellykketkonverterttilSRogdetteeretgodtresultat. DettekantydepåatdeterengodseleksjonvedUNNTromsønårdetgjeldervurdering avhenvisningertilelektivelektrokonvertering.detkunneværtinteressantåundersøke rutinenerundtdettenærmere,mendeterikkegjortidenneundersøkelsen. Detervidereangitti2006Guidelines 1 atdetermindresjanseforkonverteringtil sinusrytmedersomatrieflimmerenharvartiover1år.enskullederforforventeåfinne enforskjellmellomgruppenvellykketkonverteringoggruppenikke vellykketnårdet gjeldervarighetavatrieflimmer.ipopulasjonenpåunnermedianantallmånedermed 11

12 arytmi5,0ibeggegruppene,deterdermedingensignifikanteforskjeller.spredningen ersværtstorigruppenikke vellykket,ogdettekannoktilleggesdetlaveantallpersoner idennegruppen.itilleggmådettasibetraktningatdetervanskeligåanslåtotal varighetavarytmiendaendelpasienterikkeangirsymptomerogatrieflimmeren oppdagestilfeldighosfastlegen.dessutenkandetværevanskeligåavgjøreom atrieflimmerenerparoksystiskellerpersisterende.etter3månedererdet55,2%avde medvellykketkonverteringsomfortsattharsinusrytme,mensdetigruppensomikke blevellykketkonvertertvardette0%,deterdermed,somforventet,ensignifikant forskjellmellomdissetogruppene.funneneidenneundersøkelsensamsvarermed funneneiandreundersøkelser. 1 Detmangleropplysningeromstatusetter3måneder hos11avde46pasientene. Dapasientenekomtilelektrokonverteringstodtotalt34,8%påantiarytmika,ogavde trevanligstetypenevardetklartflestsomstodpåcordarone(30,4%).deteringen signifikanteforskjellermellomdesomblevellykketogikke vellykketkonvertertnårdet gjelderantiarytmika.deterikkeundersøktforhvormangeavpasientenesomfortsatte påantiarytmikaetterelektrokonvertering.deteriandrestudierfunnetattilbakefaller høyereutenslikemedikamenter. 1 Risikovedelektrokonverteringerhovedsakeligrelaterttiltromboembolierog arytmier. 1 Tromboemboliererrapporterthos1 7%avdesomikkeharfåttprofylakse først,detvilsidesomharblittakuttelektrokonvertert.itilleggerdetengenerellrisiko forhjerneslaghospasientermedatrieflimmersomliggerrundt3 8%perår,avhengig avandrerisikofaktorer. 8 Deterderforviktigågjøreenrisikovurderingiforkantav elektrokonvertering.iundersøkelsenavpasienterpåunnvardet2pasienter(4,3%) somfikkkomplikasjoner,deneneavdissefikkvenstresidighjerneinfarktsomble relaterttiltromboembolifraelektrokonverteringen.beggepasientenevarigruppen medvellykketkonvertering,ogpasientensomfikkhjerneslagvaroptimalt warfarinbehandletiforkant.detvarpådennetidenikkeinnførtregelmessigskåringav CHADS2.Allede76pasientenehvorjournaleneblegjennomgåttvarilive. 4)Avlysteelektrokonverteringer: 12

13 Nårdetgjelderavlysteelektrokonverteringererdetihele20%avtilfelleneikke dokumentertårsaktilavlysing,dettegjørdetvanskeligåkunnesinoeomdenne parameteren.avdepasienteneviharopplysningeromavlysningsårsakerdet33,3% sombleavlystpågrunnavinrutenforanbefaltområde,deterikkegjortforskjellpåom deterdagensinrsomerforlavelleromdeterdesiste3ukeneinrharværtforlav. MeddenoppdaterteprosedyrenpåUNNvilenkunnesenkeavlysningsfrekvensenvedat enharsenketgrenseverdieneforinr,utenatdettesannsynligvisvilføretiløktantall tromboemboliskekomplikasjoner. 11 Populasjonen: Materialetersåpassliteatdetervanskeligåfåsignifikantefunn.Deterinteressantat populasjonenidenneundersøkelsenbestårav87%menn,daprevalensenav atrieflimmeriengenerellpopulasjonitheanticoagulationandriskfactorsinatrial Fibrillation(ATRIA)Study 2 visteentilnærmetlikfordelingmellomkjønnene.enkan lurepåomdetteharnoemedhvemsomblirselekterttilåbehandlesmed elektrokonverteringelleromdetertilfeldigatdeterenskjevfordelingidenne populasjonen. Manglendedataogmetodologiskeforhold: Deterforendelpasienterenrekkeparameteresomikkeeroppgitt.Somregelvar årsakenufullstendigjournalføringaventeninnskrivendelegeellerbehandlendelege slikatdetikkeblenedtegnetforeksempelfullstendigemålpåekkocorellerårsaktilen avlysing.dettemedvirkertilattalleneidenneundersøkelsenblirsmåogatdeterliten sjanseforåfåsignifikantesvar.detteertypiskforretrospektivestudieriforholdtil prospektive,ogvilmedføreensvakhetidenneundersøkelsen. Kapittel6:Konklusjon 1)Deskriftlige,formellerutinenepåUNNTromsøerunderoppdateringslikatdefølger deeuropeiskeogamerikanskeretningslinjer.detvistesegatdetvarstor interindividuellforskjellfralegetillegeomdetblegjortekkocorpåforhåndoghvilke rådomoppfølgingsomblegitt.nårdetgjelderforslagtilforbedringeridagensrutiner viljegforeslåatdeskriftligerutineneblirutvidetlitt,slikatdetkommermeden anbefalingomatdetskalværegjortekkocoriforkantogatdetskalværeangitt 13

14 konkretemålpåefogva.itilleggbørenommuligsamkjørelegenesstrategiforvidere oppfølgingietterkantnårdetgjelderhvorkontrollerbørforegåoghvilkemedikamenter enanbefalerietegetskriv. 2)og3)Detbleikkefunnetnoensignifikantefunnmedhenblikkpåprediktivefaktorer forenvellykketelektrokonvertering. 4)Detohovedårsakenetilavlysningeridenneundersøkelsenvaratpasientenenten spontanthaddekonverterttilsinusrytmeelleratinrverdienehaddeværtutenfor anbefaltområde.totalrisikoenforpasientermedatrieflimmervilutgjørerisikoenved konverteringplussrisikovedeventuellvedvarende,livslangatrieflimmer.vedålempe littpåkraveneforinrverdiervedkonvertering,vilflerefåtilbudomkonverteringpået tidligeretidspunktfordidetblirfærreprosedyrersomblirutsatt.selvomdatatene herfraikkevisernoensignifikantforskjellivarighetavatrieflimmermellomdesomble vellykketkonvertertogdesomikkeblevellykketkonvertert,vetenfraflerestudierat sjansenforåforbliisinusrytmeerstørrejokorteretidenharhattatrieflimmerfør konvertering. 14

15 Tabell1:Demografiskedataforgjennomførtekonverteringer N=46 Kvinner,n(%) 6(13,0) Gjennomsnittligalder(SD) 63,2(10,8) Typerytmeforstyrrelse: atrieflimmer,n(%) 40(87,0) atrieflutter,n(%) 6(13,0) Gjennomsnittlighjertefrekvens(SD) 86,4(22,1) Medianant.månedermedarytmi(IQR) 5,0(3,0 9,0) Medianventetididagerfrahenv.tilkonv.(IQR) 61(33,3 109,5) Symptomer,n(%) 27(64,3) Hjertesvikt,n(%) 9(22,0) Gjennomsnittligejeksjonsfraksjon(SD) 51,2(16,1) Gjennomsnittligvenstreatriumstr.(SD) 4,6(0,6) Klaffefeil,n(%) 16(41,0) Coronarsykdom,n(%) 15(32,6) Tidligerehjerteinfarkt,n(%) 6(13,0) TidligereACBoperert,n(%) 6(13,0) PM/ICD,n(%) 3(6,5) Tidligereslag/TIA,n(%) 2(4,4) Hypertensjon,n(%) 22(47,8) Diabetes,n(%) 3(6,5) Betablokker,n(%) 33(71,7) ACEhemmer,n(%) 13(28,3) A2 reseptorantagonist,n(%) 6(13,0) Calsiumantagonist,n(%) 6(13,0) Digitalis,n(%) 11(23,9) Statin,n(%) 16(34,8) Diuretika,n(%) 19(41,3) Antiarytmika,n(%) 16(34,8) tambocor,n(%) 1(2,2) cordarone,n(%) 14(30,4) sotalol,n(%) 1(2,2) SRvedutskrivelse,n(%) 40(87,0) GjennomsnittligINR(SD) 2,9(0,5) INRverdier3ukerførkonvertering: under2,5,n(%) 2(4,4) over2,5,n(%) 45(95,6) Kontrollanbefalthos,n(%): 42(91,3) fastlege,n(%) 19(41,3) medisinskpoliklinikk,n(%) 5(10,9) 15

16 bådefastlegeogmed.pol.,n(%) 18(39,1) SRetter3mnd.,n(%) 16(45,7) Komplikasjoner,n(%) 2(4,3) Gjennomsnittligantallstøtgitt(SD) 1,3(0,6) Mediangangertidl.konvertert(IQR) 0,0(0,0 1,0) 16

17 Tabell2:P verdierforvellykketvsikkevellykketkonvertering Variabler Kvinner,n(%) Gjennomsnittligalder(SD) Typerytmeforstyrrelse atrieflimmer,n(%) atrieflutter,n(%) Gjennomsnittlighjertefrekvens(SD) Medianant.månedermedarytmi(IQR) Medianventetididagerfrahenvisningtil konvertering(iqr) Symptomer,n(%) Hjertesvikt,n(%) Gjennomsnittligejeksjonsfraksjon(SD) Gjennomsnittligvenstreatriumstr.(SD) Klaffefeil,n(%) Coronarsykdom,n(%) Tidligerehjerteinfarkt,n(%) TidligereACBoperert,n(%) PM/ICD,n(%) Tidligereslag/TIA,n(%) Hypertensjon,n(%) Diabetes,n(%) Vellykket konvertering N=40 Ikkevellykket konvertering N=6 p verdi 6(15,0) 0(0,0) 0,31 63,8(11,1) 59,3(8,4) 0,35 34(85,0) 6(100) 6(15,0) 0(0,0) 0,31 88,6(22,0) 72,8(18,3) 0,11 5,0(3,0 9,0) 5,0(4,0 39,0) 0,63 59(32 111) 62(41 123) 0,76 23(63,9) 4(66,7) 0,9 8(22,9) 1(16,7) 0,74 50,4(16,8) 55,7(13,7) 0,62 4,6(0,6) 4,8(0,8) 0,60 14(42,4) 2(33,3) 0,68 12(30,0) 3(50,0) 0,33 5(12,5) 1(16,7) 0,78 6(15,0) 0(0,0) 0,31 2(5,0) 1(16,7) 0,27 2(5,1) 0(0,0) 0,57 18(45,0) 4(66,7) 0,32 3(7,5) 0(0,0) 0,49 17

18 Betablokker,n(%) ACEhemmer,n(%) A2 reseptorantagonist,n(%) Calsiumantagonist,n(%) Digitalis,n(%) Statin,n(%) Diuretika,n(%) Antiarytmika tambocor,n(%) cordarone,n(%) sotalol,n(%) GjennomsnittligINRpåkonv.dag(SD) INRsiste3uker: under2,5,n(%) over2,5,n(%) Kontrollanbefalt ingenkontroll fastlege,n(%) medisinskpoliklinikk,n(%) bådefastlegeogmed.pol.,n(%) SRetter3mnd.,n(%) Komplikasjoner,n(%) Gjennomsnittligantallstøtgitt(SD) Mediangangertidl.konvertert(IQR) 30(75,0) 3(50,0) 0,21 12(30,0) 1(16,7) 0,5 5(12,5) 1(16,7) 0,78 4(10,0) 2(33,3) 0,11 10(25,0) 1(16,7) 0,66 13(32,5) 3(50,0) 0,40 16(40,0) 3(50,0) 0,64 0,94 1(2,5) 0(0,0) 0,70 12(30,0) 2(33,3) 0,87 1(2,5) 0(0,0) 0,70 2,9(0,5) 2,9(0,3) 0,97 1(2,6) 1(16,7) 38(97,4) 5(83,3) 0,12 3(7,5) 1(16,7) 0,46 18(45,0) 1(16,7) 0,19 5(12,5) 0(0,0) 0,36 14(35,0) 4(66,7) 0,14 16(55,2) 0(0,0) 0,014 2(5,0) 0(0,0) 0,58 1,1(0,3) 2,5(0,8) 0,01 0,0(0,0 1,0) 0,5(0,0 2,0) 0,4 18

19 Kategoriskedata:Kjikvadrattest Ikke normalfordeltedata:mann Whitneytest(median) Normalfordeltedata:Studentt test(gjennomsnitt) 19

20 Vedlegg: 1)Tilpasientogfastlegen,Innleggelsetilelektrokonvertering. 20

21 2)Prosedyreforklargjøringogobservasjonavpasienttilelektrokonvertering,revisjon 2006,1.utgave: 21

22 Etstrømstøtblirgittgjennomthoraxforådepolariserehjertet,foråprøveå gjennopprettesinusrytme. Indikasjonerer: Atrieflimmer Atrieflutter Kontraindikasjonerer: Digitalisintox Hypokalemi ForlavINR verdisistetreuker(skalhaliggetover2,5) Pasientenkanværeinnlagtsomelektivellerøyeblikkelig hjelp. DAGENFØRBEHANDLINGEN: Pasientenskalfastefrakl2400dagenførkonverteringen. Klargjørpasientensjournal. Bestillfølgendeblodprøver:Natrium,Kalium,KreatininogINR.Dersom pasientenbrukerdigitoxinmådettaesdigitoksinspeil. Bestillanestesi. AvtalklokkeslettforkonverteringmedAnestesiavdelingenogMIA.Vanligvis klokkesletterkl1330.konverteringforegårpåbehandlingsrommmetpåmia. PROSEDYREDAGEN: ElektivepasienterkommertilHjertemedisinskutredningkl1000. Bestillfølgendeblodprøver:Natrium,Kalium,KreatininogINR.INRmåligge mellom detresisteukeneførkonvertering. TaEKG. Pasientenskalhaminstrosavenekanyle(PVK). Føropppasientenshøydeogvektpåkurvearket. InnskrivingogkonverteringenutføresvanligvisavturnuskandidatpåMIA.Kan ogsåutføresetterlistelagetavavdelingsledereinarbugge. Pasientenobserveres½ 1timepåMIAførhanoverførestilsengeposten. Elektivepasienterskrivesutsammedagavjournalskrivendelege. 22

23 KOMPLIKASJONER: 1.Lettehudforbrenningerlokalt.Allepasienteneskalhahydrokortisonsalvelokalt. 2.Arytmier: 1.VES/SVESnoenminutteretterpåernormalt. 2.Langvarigventrikkelarrest fleresekundertil½minutt. SSS.Kanskyldesunderliggendesinusknutsvikt,menersomregel forgigående AV knutesyndrom avhengigavenergimengde. 3.VF Umiddelbartpågrunnavdårligsynkronisering=nyttstøt Senere(minutter/timer)veddigitalisintoxoghypokalemi. Energiavhengig.Skyldesoperatørfeil. 3.Embolisering(1 2%vedkroniskatrieflimmer).Oppståriløpetavtimer/dager. 4.Myokardskade koagulasjonsnekrose. 5.Sjeldentskjerskadepåimplantertpacemaker,eravhengigavenergimengdenog elektrodeplassering.unngååsetteelektrodenenærbatteriettilimplantertpacemaker. 3)Prosedyreforklargjøringogobservasjonavpasienttilelektrokonvertering,revisjon 2009,1.utgave: 23

24 UNNProsedyrebokforhjertemedisinsavdeling. SYKEPLEIEFORBREDELSEAVPASIENTSOMSKALTIL ELEKTROKONVERTERING Utarbeidetav:HjertemedisinskAvdeling Revisjonsår:2009Revidertav:LT/AHGodkjentav:P.Tande Side:1Av:2 Vedelektrokonverteringblirettsynkronisertstrømstøtgittgjennomthoraxforå depolariserehjertet,foråprøveågjennopprettesinusrytme. Indikasjonerer: Atrieflimmer Atrieflutter Kontraindikasjonerer: Digitalisintox Hypokalemi ForlavINR verdisistetreuker(skalhaliggetmellom2,0 3,0medmålrundt2,5) Pasientenkanværeinnlagtsomelektivellerøyeblikkelig hjelp. Rutiner Pasientenskalværefastendeførkonverteringen.(4 6timer) Klargjørpasientensjournal. Bestillfølgendeblodprøver:Natrium,Kalium,KreatininogINR.Dersom pasientenbrukerdigitoxinmådettaesdigitoksinspeil.blodprøvenetaesenten dagenførellertidligpåprosedyredagen. Bestillanestesi. ElektivepasienterkommertilHjertemedisinskutredningkl1000. PasientersomharCHADS2(slagrisiko)score 2,børhaINR>2,3(individuell vurdering)konverteringsdagen. 24

25 TaEKG. Pasientenskalhaminstrosavenekanyle(PVK). Føropppasientenshøydeogvektpåkurvearket. InnskrivingutføresvanligvisavturnuskandidatpåKard.labevt.avass.legepå kard.lab. AvtalklokkeslettforkonverteringmedAnestesiavdelingenogMIA.Vanligvis klokkesletterkl1330forelektivepasienter.konverteringforegårpå behandlingsrommmetpåmia. Pasientenobserveres½ 1timepåMIAførhan/hunoverførestilsengeposten. Elektivepasienterskrivesutsammedagavjournalskrivendelege. KOMPLIKASJONER: 1.Lettehudforbrenningerlokalt.Allepasienteneskalhahydrokortisonsalvelokaltetter konvertering. 2.Arytmier: 1.VES/SVESnoenminutteretterpåernormalt. 2.Langvarigventrikkelarrest fleresekundertil½minutt. Kanskyldesunderliggendesinusknutsvikt,menersomregelforgigående AV knutesyndrom avhengigavenergimengde. 3.VF Umiddelbartpågrunnavdårligsynkronisering=nyttstøt Senere(minutter/timer)veddigitalisintoxoghypokalemi. Energiavhengig.Skyldesoperatørfeil. 3.Embolisering(1 2%vedkroniskatrieflimmer).Oppståriløpetavtimer/dager. 4.Myokardskade koagulasjonsnekrose. 5.Sjeldentskjerskadepåimplantertpacemaker,eravhengigavenergimengdenog elektrodeplassering.unngååsetteelektrodenenærbatteriettilimplantertpacemaker. Referanser 25

26 1) FusterV,RydénLE,CannomDS,etal.AmericanCollegeofCardiology/American HeartAssociationandtheEuropeanSocietyofCardiology,2006Guidelinesforthe managementofpatientswithatrialfibrillation.eurheartj2006;27: ) GoAS,HylekEM,PhillipsKA,etal.Prevalenceofdiagnosedatrialfibrillationin adults:nationalimplicationsforrhythmmanagementandstrokeprevention:the AnTicoagulationandRiskFactorsinAtrialFibrillation(ATRIA)Study.JAMA2001; 285: ) FurbergCD,PsatyBM,ManolioTA,etal.Prevalenceofatrialfibrillationinelderly subjects(thecardiovascularhealthstudy).amjcardiol1994;74: ) FribergJ,ScharlingH,GadsbollN,etal.Sex specificincreaseintheprevalenceof atrialfibrillation(thecopenhagencityheartstudy).amjcardiol2003;92: ) AtrialFibrillationInvestigators.Riskfactorsforstrokeandefficiacyof antithrombotictherapyinatrialfibrillation.analysisofpooleddatafromfive randomizedcontrolledtrials.archinternmed1994;154: ) StewartS,HartCL,HoleDJ,etal.Apopulation basedstudyofthelongtermrisks associatedwithatrialfibrillation:20 yearfollow upoftherenfrew/paisleystudy. AmJMed2002;113: ) KrahnAD,ManfredaJ,TateRB,etal.Thenaturalhistoryofatrialfibrillation: incidence,riskfactors,andprognosisinthemanitobafollow UpStudy.AmJMed 1995;98: ) WolfPA,AbbottRD,KannelWB.Atrialfibrillationasanindependentriskfactorfor stroke:theframinghamstudy.stroke1991;22: ) FærestrandS.Kardiologiskemetoder:Elektrokonvertering.Hjerteforum supplement52004;17: ) GageBF,WatermanAD,ShannonW,etal.Validationofclinicalclassification schemesforpredictingstroke:resultsfromthenationalregistryofatrial Fibrillation.JAMA2001;285: ) GallagherMEDMER,HennessyBJ,EdvardssonN,etal.EmbolicComplicationsof DirectCurrentCardioversionofAtrialArrhythmias:Associationwithlowintensity ofanticoagulationatthetimeofcardioversion.amjcardiol2002;40:

27 12) FusA,KimM,HawJ,etal.Awrittenpolicyincreasescompliancewithguidelinesfor therapeuticanticoagulationpriortoelectivedirectcurrentcardioversionofatrial fibrillation.journalofcardiovascularnursing2007;22: ) DittrichHC,EricksonJS,SchneidermanT,etal.Echocardiographicandclinical predictorsforoutcomeofelectivecardioversionofatrialfibrillation.amjcardiol. 1989;63: