Urologi Prioriteringsveileder: Veiledertabell, desember 2008 1 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i 2 Fagspesifikk innledning urologi 3 Cancer testes 4 Ca vesica (Histologisk verifisert eller overveiende sannsynlig ut fra andre us). 5 Penil dysfunksjon 6 Hematuri 7 LUTS (Symptomer fra de nedre urinveier) 8 Blæredysfunksjoner hos pasienter med kjent eller mistenkt nevrogen sykdom / skade 9 Urinveisinfeksjoner 10 Cancer renis 11 Stein i nyre / øvre urinveger 12 Smerter i bekkenet / Chronic Pelvic Pain Syndrom (CPPS)/ PBS / IC / Prostatitt 13 Cancer prostata 14 Forhøyet PSA (monosymptomatisk) 15 Tumor penis / ulcus penis 16 Tumor scrotii IS-nummer: IS-1650 ISBN-nummer: 978-82-8081-145-5
1 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i Alle henvisninger som mottas i 1 skal vurderes i forhold til for å kunne avgjøre om: pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp i pasienten har behov for helsehjelp fra, men ikke rett pasienten ikke har behov for helsehjelp fra Pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp fra når hvert av følgende vilkår er oppfylt: pasienten har et visst prognosetap med hensyn til levetid eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen de forventede kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt Pasienter som får rett skal få en medisinsk forsvarlig frist for når helsehjelpen senest skal starte. Det er denne fristen som er angitt i veiledertabellen. Veiledertabellen er ment å dekke 75 80% av henvisningene innenfor fagområdet. Andre tilstander skal også vurderes i forhold til, men de er ikke innbefattet i veiledertabellen. Det betyr ikke at pasienter med disse tilstandene er lavere prioritert. Helsehjelpen som er angitt i veiledertabellen er den som ligger til grunn for anbefalingen av rett og frist. Når helsehjelpen skal ytes, kan naturligvis også andre effektive tiltak benyttes. Veiledertabellen er ikke en faglig retningslinje, men en prioriteringsveileder. Bak anbefalingene om rettighet og frist som er angitt for hver tilstand ligger det en vurdering og gradering av hvert av vilkårene i. Graderingen er gjengitt i veiledertabellen. Det er fire graderingsalternativer som angir styrken av oppfyllelsen av vilkårene: Tilstanden/helsehjelpen anses å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv anses alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv anses under tvil å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv anses ikke å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv For hver tilstandsgruppe gir veiledertabellen en oversikt over mulige individuelle forhold som kan tillegges vekt utover dem som generelt beskriver. Eventuelle andre relevante forhold skal også tas i betraktning. Individuelle forhold kan tilsi at rettighetsstatus og/eller frist blir annerledes for den aktuelle pasienten enn for. Veiledertabellen er ment som beslutningsstøtte. Spesialisten er ansvarlig for vurderingene og avgjørelsene om rettighetsstatus og frist for start helsehjelp. Slik bruker du veiledertabellen 1. Vurder henvisningen. 2. Vurder om henvisende instans eller pasienten skal kontaktes for ytterligere opplysninger eller om pasienten skal innkalles til undersøkelser før beslutning om rettighetsstatus fattes. Dette må i så fall skje innen vurderingstidens utløp. 3. Finn den som passer best for henvisningen. 4. Gjør en selvstendig vurdering av pasientens tilstand i forhold til alle tre vilkårene i og sammenlikne med veiledertabellen. 5. Foreta en helhetlig, individuell vurdering av pasienten og konkluder med ett av følgende utfall for hver pasient: pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp i pasienten har behov for helsehjelp fra, men ikke rett pasienten har ikke behov for helsehjelp fra 6. Dersom det gis rett, avgjør hva som er medisinsk forsvarlig frist for når helsehjelp senest skal starte. 7. Gi en dato for når pasienten skal møte opp. For rettighetspasienter må denne datoen være tidligere enn fristdatoen. 1 Gjelder som hovedregel ikke pasienter som allerede er i et forløp som forutsettes å være medisinsk forsvarlig, se utfyllende tekst i Prioriteringsveileder, generell del, kap 4 1
Illustrasjon av bruk av prioriteringsveileder ved fastsetting av rettighet og frist for start helsehjelp Evt. innhente ytterligere informasjon fra henvisende instans eller fastlege fra pasienten via telefon ved å innkalle pasienten til ytterligere undersøkelser Ikke behov for helsehjelp i Tilbakemelding til pasienten og henvisende instans Henvisning mottas Vurdere henvisning Behov for helsehjelp i, men ikke rett til prioritert helsehjelp Utredning/ diagnostikk Behandling Søke råd i prioriteringsveileder til prioritert helsehjelp i Sette frist for igangsetting av helsehjelp Utredning/ diagnostikk Behandling Konkludere VURDERINGSPERIODE Vurderingsfrist Fristdato for start av helsehjelp 1
2 Fagspesifikk innledning urologi Tilstandsgrupper/kliniske bilder i veiledertabellen Arbeidsgruppen har vurdert forskjellige symptomer fra urinveiene, urologiske kreftformer, i utgangspunktet godartede tilstander og tilstander som kan ha maligne potensialer. Eksempler på tilstander som ikke er vurdert er medfødte tilstander, følgetilstander etter skader og sykdommer samt funksjonsforstyrrelser knyttet opp mot reproduksjon. Tilstandene i veiledertabellen vil imidlertid dekke godt over 80 % av lidelser og tilstander som behandles innenfor urologisk virksomhet. En bestemt sykdom kan forutgåes av alt fra et uspesifikt symptom til en sammensetning av symptomer. Ved flere av e vil en grundig utredning være grunnlaget for den rette diagnose og derav behandling. Typiske eksempler i så henseende er LUTS (Lower urinary tract symptoms) og hematuri. Disse symptomene kan være forårsaket av en rekke sykdommer og tilstander. LUTS kan være forårsaket av sykdommer som forstørret prostata med avløpshinder, blærefunksjonsforstyrrelser, premaligne tilstander etc. Hematuri kan være alt fra uskyldige tilstander til alvorlig kreftsykdom. I slike tilfeller skal utredningen ta høyde for den mest alvorlige av mulige tilstander inntil annet er avklart. Innfrielse av retten til nødvendig (prioritert) helsehjelp ved avklart og uavklart tilstand Ved avklart tilstand, eksempelvis en diagnostisert sykdom og dette fremkommer i henvisningen - oppfylles eventuell rett når hovedtiltaket i behandlingen gis, for eksempel en operasjon. Rundskriv I-16/2005 om Ventelisterapportering til NPR gir utdypende veiledning om hvordan rapporteringen til NPR skal skje. Henvises man på grunnlag av et symptom, for eksempel hematuri, oppfylles eventuell rett ved start utredning i. Utredningen må ta høyde for den mest alvorlige av mulige tilstander inntil annet er avklart. Etter at en diagnose er stilt, forutsettes det at i det videre forløpet følger anerkjente medisinske prinsipper for forsvarlighet. En pasient som henvises til og gis rett til prioritert helsehjelp, gis som hovedregel én fristdato. For mer utdypende drøfting av disse spørsmålene, se prioriteringsveilederen generell del kap 4 og 5. Dokumentasjon og vurderinger Ved vurderingen av de ulike tilstandene og symptomene har arbeidsgruppen benyttet seg av nasjonale og internasjonale anerkjente veiledninger, utredningsog behandlingsalgoritmer og øvrig litteraturgjennomgang. Bak disse ligger en rekke litteraturhenvisninger som ikke nødvendigvis fremkommer direkte i arbeidene. Kriteriene for, og vurderingene av alvorlighetsgrad, forventet nytte og kostnadseffektivitet baserer seg på denne dokumentasjonen. Dette kommer fram kun i stikkordsform både i de bakenforliggende vurderingsskjemaene og i veiledertabellene. En enkel oppstilling av vurderingskriteriene for rettighetstildeling er svært vanskelig fordi symptomer, tilstand etc. varierer betydelig fra pasient til pasient. Anbefalingene må derfor oppfattes som veiledende på gruppenivå. Bruker av veiledertabellen Veiledertabellen skal være beslutningsstøtte ved vurdering av henvisinger fra primærhelsetjenesten. Den kan oppfattes som et diskusjonsgrunnlag hvor den kritisk blir brukt opp mot nyere og oppdatert viten i de enkelte urologiske enhetene. Anbefalingene på gruppenivå, danner grunnlag for den skjønnsmessige individuelle vurderingen av helsetilstanden til den henviste pasienten. Det er dermed den som er ansvarlig for vurderingen av henvisningen som har det endelige ansvaret. Enkelte anbefalinger kan være kontroversielle. Spesielt gjelder det maksimallengder på ventetid (det vil si frist), samt rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp for flere av tilstandene. Arbeidsgruppens vurderinger baserer seg på så vel tradisjonell tenkning som på evidensbasert medisin. Eksempler er variasjonene i maksimal ventetid for de ulike kreftformene. Disse preges like mye av tradisjon og psykologi som av direkte viten. Moderne behandlingsprinsipper så vel kirurgi som adjuvant behandling kan føre til kortere elle lengre frister. 2
3 Cancer testes før rettighet fastsettes Cancer testes Behandling: Kirurgi og/eller onkologisk behandling å være alvorlig å være nyttig 2 uker allmennsymptomer metastaser ved metastatisk sykdom: Good prognosis group : 86-92 % 5-års overlevelse intermediate prognosis group : 72-80 % 5-års overlevelse bad prognosis group : 48 % 5-års overlevelse, stadium, histologisk type å være kostnadseffektiv Gode resultater ved behandling og svært dårlig prognose ubehandlet 3
4 Ca vesica (Histologisk verifisert eller overveiende sannsynlig ut fra andre us) før rettighet fastsettes Ca vesica (Histologisk verifisert eller overveiende sannsynlig ut fra andre us) Behandling: Kirurgi og/eller onkologisk behandling å være alvorlig å være nyttig 6 uker komorbiditet allmennsymptomer nyresvikt lokale symptomer stadiet på henvisningstidspunkt å være kostnadseffektiv 4
5 Penil dysfunksjon før rettighet fastsettes Penil dysfunksjon Konsultasjon / undersøkelse ikke å være alvorlig nyttig Ikke rett ledsagende symptomer alvorlig underliggende sykdom relatert til dysfunksjonen komorbiditet tilleggssykdommer kostnadseffektiv 5
6 Hematuri før rettighet fastsettes Hematuri Pasienter (alle aldre) med makrohematuri og pasienter > 50 år med mikrohematuri. Pasienter < 50 år med symptomer fra urinveien + mikrohematuri Konsultasjon / undersøkelse alvorlig å være nyttig å være kostnadseffektiv 4 uker for makroskopisk hematuri 12 uker for mikroskopisk hematuri makrohematuri (>/< 50 år, med el uten symptomer) mikrohematuri (>/< 50 år, med el uten symptomer) kjemisk påvirkning tidligere urologisk lidelse kjønn øvrige urologiske symptomer grad av hematuri og repeterte episoder røyking (mengde og varighet) komorbiditet 6
7 LUTS (Symptomer fra de nedre urinveier) før rettighet fastsettes LUTS (Symptomer fra de nedre urinveier) Konsultasjon / undersøkelse alvorlig nyttig kostnadseffektiv 26 uker For pasienter med overflowinkontinens, nyresvikt og andre uttalte symptomer: 6 uker kjønn stor residualurin infeksjon hematuri nevrologiske symptomer søvnproblemer tegn på nyresvikt innlagt kateter PSA forhøyelse inkontinens hvor det bør skilles mellom overaktiv blære og andre former for inkontinens høy IPSS symptomscore akutt urinretensjon (AUR) (Insidens av AUR 40-49 år 3/1000 personer / år, >70 år 35/1000 personer / år) residiverende urinveisinfeksjoner overaktiv blære ved nevrogene lidelser nyresvikt komorbiditet sosial invalidisering 71
8 Blæredysfunksjoner hos pasienter med kjent eller mistenkt nevrogen sykdom / skade før rettighet fastsettes Blæredysfunksjoner hos pasienter med kjent eller mistenkt nevrogen sykdom / skade Konsultasjon / undersøkelse å være alvorlig å være nyttig å være kostnadseffektiv 4 uker Ved progredierende kroniske tilstander hos voksne: 12 uker akutt eller kronisk tilstand nyrefunksjon urininkontinens urinretensjon urinveisinfeksjon grad av grunnsykdom tid fra skade / sykdomsdebut skadenivå 8
9 Urinveisinfeksjoner før rettighet fastsettes Urinveisinfeksjoner flere eller gjentatte Konsultasjon / undersøkelse alvorlig å være nyttig å være kostnadseffektiv 26 uker nyrefunksjon tegn på avløpshinder fremmedlegemer eller stein i urinveiene graviditet komorbiditet funksjonelle eller strukturelle abnormaliteter sykdomsnivå mistenkte eller kjente strukturelle og/eller funksjonelle abnormaliteter 9
10 Cancer renis før rettighet fastsettes Cancer renis Behandling Kirurgi / evt. palliativ behandling å være alvorlig Helsehjelpen anses å være nyttig Svulster < 4 cm i diameter: 8 uker. tumor størrelse / insidentalom metastaser nyrefunksjon - evt. singel nyre stadium komorbiditet å være kostnadseffektiv Svulster > 4 cm i diameter: 4 uker 10
11 Stein i nyre / øvre urinveger før rettighet fastsettes Stein i nyre / øvre urinveger Behandling: Sanering av den symptomgivende stein alvorlig å være nyttig 26 uker antall og lokalisasjon av stein størrelse singel nyre obstruksjon/ ikke obstruksjon infeksjon smerter truet nyrefunksjon symptomintensitet å være kostnadseffektiv 11
12 Smerter i bekkenet / Chronic Pelvic Pain Syndrom (CPPS) / PBS / IC / Prostatitt før rettighet fastsettes Smerter i bekkenet / Chronic Pelvic Pain Syndrom (CPPS) /PBS / IC / Prostatitt Konsultasjon / undersøkelse under tvil å være alvorlig nyttig Ikke rett aktivitetsnivå funksjonsnivå seksualitet polakisuri frekvens smerter kostnadseffektiv 12
13 Cancer prostata før rettighet fastsettes Mistanke om eller kjent cancer prostata Utredning/stageing Behandling alvorlig å være nyttig 14 uker ; mest alvorlig ved ung alder stadium komorbiditet histologisk type hereditet allmenntilstand gradering frykt for underbehandling hos pasient og behandler symptomer på metastatisk sykdom kostnadseffektiv 13
14 Forhøyet PSA (monosymptomatisk) før rettighet fastsettes Forhøyet PSA (monosymptomatisk) Konsultasjon / undersøkelse under tvil å være alvorlig Ikke rett forventet levetid komorbiditet nivå av PSA symptomer under tvil å være nyttig under tvil å være kostnadseffektiv 14
15 Tumor penis / ulcus penis før rettighet fastsettes Mistanke om eller kjent tumor penis / ulcus penis Konsultasjon / undersøkelse Behandling alvorlig å være nyttig å være kostnadseffektiv 8 uker Precancerøse tilstander og uttalt induratio penis plastica: 26 uker allmenntilstand komorbiditet stadium psykisk belastning metastatisk sykdom Intervensjon kan også ha betydning i forhold til palliativ behandling og livskvalitet 15
16 Tumor scrotii før rettighet fastsettes Mistanke om eller kjent tumor scrotii Konsultasjon / undersøkelse Behandling under tvil å være alvorlig nyttig Ikke rett varighet og grad av symptomer allmennsymptomer solid lesjon (ikke gjennomlysbar) i skrotum for pasienter mellom 15-40 år cancermistanke kostnadseffektiv 16