Nyfødtscreeningen, Pediatrisk forskningsinstitutt, Barneklinikken, Rikshospitalet Landsfunksjon nyfødtscreening for fenylketonuri (PKU) og medfødt hypotyreose oppfølging av barn og unge med PKU Årsrapport 2008 Prøver til nyfødtscreening I 2008 mottok Nyfødtscreeningen 62286 filterblodprøver til analyse av fenylalanin (Phe) og tyrosin (Tyr) til PKU-screening, og Thyreoidea Stimulerende Hormon (TSH) til screening for medfødt hypotyreose. Av disse var 66 kontrollprøver pga avvikende screeningresultat og 639 omprøver rekvirert pga. dårlig kvalitet, feil prøvetaking eller andre mangler ved ordinær screeningprøve. Mottatte prøver og screeningprøver hadde følgende fordeling i forhold til Helseregionene: Region Ordinære screeningprøver 2008 Mottatte prøver 2008 HELSE SØR-ØST 34398 34794 HELSE VEST 13595 13707 HELSE MIDT-NORGE 8216 8292 HELSE NORD 5372 5493 TOTALT 61581 62286 Sammenlignet med 2007 var det en økende tendens i forhold til antall blodprøver fra helseregionene Sør-Øst og Vest, og en fallende tendens i forhold til antall prøver fra Helseregionene Midt-Norge og Nord. På landsbasis var det i 2008 en øking av antall tilsendte blodprøver sammenlignet med 2007. Størst var mengden av tilsendte prøver i juli og lavest i november. Mottatte prøver 2008 Totalt: 62286 prøver. Av disse var 61581 screeningprøver. Resten besto av OM-prøver og kontrollprøver 6000 5000 5459 4846 4831 5531 5372 5216 5998 5169 5504 5156 4426 4778 4000 3000 2000 Screeningprøver Totalt 1000 0 Januar Februar Mars April Mai Juni Juli August September Oktober November Desember 1
I 2008 var vi nødt til å be om nye screeningprøver fra 1.04% av de nyfødte pga. dårlig prøvekvalitet, utilstrekkelig identifisering og usikkerhet rundt prøvetakingsrutiner. Diagrammet nedenfor viser årsaker og antall prøver som ble underkjent. *Enkelte prøver hadde flere feil. Problemer relatert til prøvetaking er hovedårsaken til at vi må be om ny prøve. Deretter har tidlig hjemreise fra fødeavdelinger vist seg å være problematisk slik at prøver tas for tidlig. Prøver for analyser i forbindelse med nyfødtscreening skal tidligst tas når barnet har blitt 60 timer og helst ikke senere enn 72 timer for ikke å forsinke en eventuell diagnose. Problemer med data til identifikasjon av barnet utgjorde et relativt lite antall. Resultater PKU-screening 67 nyfødte hadde et fenylalanin nivå 170 µmol/l. Av disse hadde 2 barn fenylketonuri (PKU) og 4 barn mild hyperfenylalaninemi med et fenylalaninnivå under behandlingsgrensen på 400 µmol/l. De resterende 61 barna med forhøyet fenylalanin i screeningprøven var innlagt på intensivavdelinger da screeningprøven ble tatt, de aller fleste av dem premature, og alle viste normalisering av fenylalaninnivå i en etterfølgende kontrollprøve. Den rutinemessige bruken av en aminosyreblanding, som blant annet inneholder fenylalanin og tyrosin, i behandlingen av disse små intensivpasienter påvirket screeningresultatet. Prøven til nyfødtscreening ble ofte tatt fra det blodkar man bruker til infusjon av aminosyreblandingen. Kontrollprøvene som viste normale fenylalaninkonsentrasjoner, ble ofte tatt kapillært eller etter avsluttet infusjon av aminosyrebehandling. Resultater CH-screening Det ble funnet 125 nyfødte som hadde TSH-nivåer mellom 8 og 25 mu/l i fullblod og således mulig medfødt hypotyreose. Vi fant 25 nyfødte med TSH-verdier på 25 mu/l i fullblod, dvs. en sannsynlig medfødt hypotyreose. Det foregår en løpende kartlegging av disse barna som fikk bekreftet diagnosen og ikke minst ble satt i behandling. Dette arbeid, som gjøres i samarbeid med landets barneavdelinger, er ikke avsluttet for året 2008. 2
Oppfølging av barn, unge og voksne med PKU Behandlingsteamet for PKU ved Rikshospitalet knytter sin virksomhet både til og Barneklinikken/ Pediatrisk forskningsinstitutt, hvor barn og unge til 18 års alder følges og til Medisinsk poliklinikk, hvor voksne følges. Ved utgangen av 2008 var det 73 barn og unge med PKU som alle ble fulgt ved barnepoliklinikken. Voksengruppen som ble fulgt ved Medisinsk poliklinikk talte 101 pasienter og omfatter de som er født i 1969-1990. Før 1978 var nyfødtscreening for PKU ikke landsdekkende og en del barn ble derfor diagnostisert senere i livet. Antallet av sendiagnostiserte pasienter med PKU født i perioden 1933 1970 og som også følges ved Rikshospitalet, utgjorde 64 individer ved utgangen av 2008. Fire barn med PKU diagnostisert i utlandet ble fulgt av behandlingsteamet. Fra 1995 har behandlingsteamet også registrert barn med hyperfenylalaninemi hvor fenylalaninnivået i kroppen ikke er så høyt at det er behov for diettbehandling. Disse 24 barn kan i forbindelse med katabole perioder, for eksempel i forbindelse med febersykdommer, utvikle høye fenylalaninnivåer i kroppen som alltid normaliseres når barnet blir friskt igjen. Derfor blir gruppen overvåket av spesialister i barnesykdommer som er i kontakt med behandlingsteamet ved Rikshospitalet. Kvinner med hyperfenylalaninemi som ikke får behandling og som ønsker barn, skal kontrollere sitt fenylalaninnivå i blodet både før og under graviditeten. Dette skal gjøres i nært samarbeid med behandlingsteamet ved Rikshospitalet, da det kan bli nødvendig med diettbehandling for å sikre fosteret mot skader som forhøyet blodfenylalanin hos mor kan gi. Alle barn og unge hvor fenylalanin nivået i blodet stabiliserer seg over anbefalte referansegrenser for diettbehandling blir også fulgt av behandlingsteamet. Det har vært arrangert: 9 PKU-dager (dagseminarer for foreldre og pasienter) i samarbeid med Lærings- og Mestringssenteret (LMS) RH/BK hvor alle barn 0-18 blir innkalt med sin aldersgruppe. Analyser av prøver fra pasienter med PKU Som en del av diettbehandlingen analyseres blodprøver fra pasienter med PKU regelmessig for serum fenylalanin ved screeninglaboratoriet. Analysene ble tidligere utført med en kvantitativ fluorescensmetode. I tillegg ble aminosyreprofil analysert med tynnsjiktkromatografi. Fra mai 2008 har vi benyttet tandem massespektrometer til analyser av alle pasientprøver for fenylalanin. Prøver analyseres daglig og analyseresultatene foreligger normalt før kl. 1300 samme dag. I 2008 mottok Nyfødtscreeningen 2779 blodprøver fra pasienter med PKU og 69 filterblodprøver hovedsakelig fra personer med hyperfenylalaninemi, for kvantitativ analyse av fenylalanin. Dette representerer en økning på 27,8 % i forhold til 2007. 290 280 270 260 250 240 230 220 210 200 Januar Februar Mars April Mai Juni Juli August September Oktober November Desember Månedsvis fordeling av antall pasientanalyser i 2008. 3
Internasjonale program for kvalitetskontroll Nyfødtscreeningen ble i juli 2007 tilsluttet to eksterne kvalitetsprogram i regi av The Newborn Screening Quality Assurance Program som lededs av The Newborn Screening Branch, Division of Laboratory Sciences, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), USA. http://www.cdc.gov/labstandards/nsqap.htm Disse er 1. CDC Quality Control Scheme for blood spot. 2. CDC Proficiency Testing Scheme for blood spot. Vi rapporterer foreløpig resultater for analyser av fenylalanin, tyrosin og TSH. Programmet gir også tilbud om kvalitetskontroller for en rekke andre analytter som er aktuelt ved utvidet nyfødtscreening. Disse inkluderer 17 α-hydroksyprogesteron, galaktose, leucin, metionin, valin, citrullin, immunoreaktivt trypsinogen, og tretten acylkarnitiner (C0, C2, C3, C3DC, C4, C5, C5DC, C6, C8, C10, C14, C16, C18). Rapporteringer i 2008 er foretatt etter følgende oppsett: PROFICIENCY TESTING QUALITY CONTROL 11. februar 11. august 28. oktober 30. april 31. oktober Nytt laboratorieinformasjonssystem-unilab Nyfødtscreeningen tok i bruk Rikshospitalets nye Laboratorieinformasjonssystem UNILAB i rutinen den 5. mai 2008. Forut for dette har det vært stor aktivitet med utarbeidelse av kravspesifikasjoner tilpasset nyfødtscreeningen, testinger og tilpassing av løsninger for registrering av demografiske data og validering av screeningresultat. Det har også vært et betydelig arbeid med testing, retting, validering og oppfølging av systemet etter produksjonsstart. Vi er spesielt takknemlige for assistanse fra prosjektleder Kari Nylænder og bioingeniør Britt Wenche Dokken med UNILAB-relaterte utfordringer og tilpasninger. I Norge tar det flere uker før nyfødte får tildelt fødselsnummer. Alle demografiske data på prøverekvisisjonen blir derfor registrert ved hjelp av mors fødselsnummer. Følgende opplysninger skal følge rekvisisjonene og registreres i UNILAB: Mors fødselsnummer Mors fornavn, etternavn og adresse Mors telefonnummer Barnets fødselsdato og tidspunkt Prøvetakingsdato og tidspunkt Gestasjonsalder (varighet av svangerskapet) Kjønn Fødselsvekt 4
Tilleggopplysninger for flerfødsler, total parenteral ernæring, blodtransfusjon og annen viktig informasjon Rekvirentkode Fødested/adresse Eventuelt kommentar til prøvetaking eller behandling Rekvisisjoner og prøvekvalitet Nyfødtscreeningen mottar rundt 60 000 prøver hvert år, og det er svært viktig at alle rekvirenter sender gode blodprøver med fullstendig utfylte rekvisisjoner. Dessverre erfarer vi at for mer enn 600 barn hvert år må vi be om ny prøve på grunn av for dårlig prøvekvalitet eller at prøven er tatt for tidlig (se over). Dette medfører en unødig belastning for barn og foreldre som blir innkalt til ny prøvetaking. I tillegg er mer enn 14 % av mottatte rekvisisjoner (statistikk september / oktober 2008) ikke tilfredsstillende utfylt. Dette medfører et betydelig merarbeid både for våre sekretærer som må kontakte fødestedene og be om manglende opplysninger, og for personalet på fødestedene. På bakgrunn av disse problemene distribuerte vi et detaljert informasjonsskriv om utfylling av rekvisisjonen til alle fødeavdelinger i november 2008. De viktigste punktene er også inkludert i en forenklet utgave som kan brukes til oppslag. Nytt nettsted Screeningen har hatt egen internettside med informasjon til foreldre og fagpersonell fra november 2004. Jens Jørgensen har vært drivkraften bak denne informasjonskanalen. I november 2008 startet vi samarbeid med konsulent Mari Mette Eriksen ved Informasjonsavdelingen ved Rikshospitalet for en oppdatering av screeningens nettside og tilpasning til Rikshospitalets layout for webinformasjon. Nettsidens foreløpige URL adresse er www.rikshospitalet.no/ikbviewer/page/no/pages/klinikkene/enhet?p_doc_id=55848&p_di m_id=44463. 5
Søknad om utvidet nyfødtscreening Internasjonalt er det vanlig at det screenes for langt flere medfødte sykdommer enn det som er tilfelle i Norge. I Danmark undersøkes nyfødte for 16 alvorlige sykdommer, i Tyskland anbefales undersøkelser for 15 tilstander og i USA anbefales nyfødtscreening for hele 54 tilstander. Rikshospitalet sendte i juni 2006 søknad til Helsedirektoratet om en utvidelse av screeningprogrammet til å inkludere rutinemessige analyser for mer enn 20 alvorlige medfødte sykdommer. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fikk i oppgave av Helsedirektoratet å gi en kunnskapsoppsummering vedrørende en utvidelse av nyfødtscreening. Basert på en gjennomgang av systematiske oversiktsartikler konkluderte kunnskapssenteret med at de ikke vet hva effekten av nyfødtscreening for medfødte stoffskiftesykdommer kan forventes å bli. Helsedirektoratet fulgte opp med oppnevning en arbeidsgruppe i mai 2008 med mandat å utarbeide et faglig grunnlag med en anbefaling om en eventuell utvidelse av dagens screeningprogram for nyfødte. Rapporten med anbefalinger fra arbeidsgruppen, er ventet å foreligge i løpet av mars 2009. Seminar og fagmøter Norsk thyreoidea forbunds landsmøte i Tromsø i september. Screeningens fagseminar i Fredrikstad 3-4. desember 2008. Akkrediteringsdag arrangert av Norsk Akkreditering november 2008. Representasjon i utvalg og faglige råd Jens V. Jørgensen. Norsk Thyreoideaforbunds faglige råd; medisinsk fagansvarlig for barn og unge. Jens V. Jørgensen, Kristina Motzfeldt, Anne W. Grindflek. PKU-foreningens fagråd. Rolf D. Pettersen. Rikshospitalets Biobankutvalg. Rolf D. Pettersen. Arbeidsutvalg nedsatt av Helsedirektoratet i mai 2008 med mandat å utarbeide et faglig grunnlag med en anbefaling om en eventuell utvidelse av dagens screeningprogram for nyfødte. Representasjon i metabolsk forum ved Rikshospitalet Kontaktforum for klinikere og utøvere av landsfunksjoner og kompetansesenterfunksjoner. Avholdt 6 møter i 2008. Jens V. Jørgensen Kristina Motzfeldt Rolf D. Pettersen Personalressurser Eldri Ask Els Breistein Anne W. Grindflek Lisbeth Grosås Sølvi Ihle Jens V. Jørgensen Elisabeth Mathiassen Kristina Motzfeldt Mette K. Olafsen Rolf D. Pettersen Ola Didrik Saugstad Inger Lise Topaas Marit S. Wold Kvalitetsleder Sekretær Medisinsk leder Sekretær Klinisk ernæringsfysiolog Avdelingsingeniør Laboratorieleder Instituttbestyrer Tekniker Redaksjonelt Rolf D. Pettersen, Jens V. Jørgensen, Anne W. Grindflek 6