ARR 28.08.2013 Arbeid & helse paradigmekonflikt? Thorgeir Hernes
Hvorfor er arbeid/helse viktig for Den enkelte? Samfunnet? NAV? Helsetjenestene? NAV, 05.09.2013 Side 2
Historiske syn på arbeid som straff nedbrytende (fornedrende, fysisk ødeleggende, sjelelig korrumperende) plikt (for å tjene/ære gud) helserisiko NAV, 05.09.2013 Side 3
NAV, 05.09.2013 Side 4
Marie Jahoda m.fl.: arbeid ivaretar vesentlige psykososiale behov for enkeltmennesket: Tidsstruktur, rammer, regelmessighet Sosial samhandling, felles opplevelser, tilhørighet, forankring Formål og retning, lagdeltakelse, felles løft, nyttig, samfunnsproduktiv Identitet, status, likeverd Framtvinger aktivitet NAV, 05.09.2013 Side 5
NAV, 05.09.2013 Side 6
Høy sysselsetting er fundamentet Sysselsatte som andel av befolkningen i alderen 15-64 år. Prosent. 2011 7 Kilde: OECD NAV, 05.09.2013 Side 7
Forventet levealder i Norge NAV, 05.09.2013 Side 8
Nordmenns egenvurdert helse NAV, 05.09.2013 Side 9
Helserelaterte trygdeordninger Ikke nødvendigvis trenden, men nivået er utfordringen NAV, 05.09.2013 Side 10
Arbeidsledighet er helseskadelig - og arbeid er helsebyggende! Arbeidsledighet øker Å få jobb igjen øker Forbruk av helsetjenester Negativ helseadferd Fysiske og psykiske helseproblemer Dødelighet selvfølelse generell helse psykisk helse NAV, 05.09.2013 Side 11
Er arbeid bra for helse og velvære? (Waddel & Burton 2006 - en oppsummering for engelske helsemyndigheter) Syke og personer med funksjonsnedsettelser bør gis bistand til å få eller beholde arbeid, fordi det virker terapeutisk, helende og rehabiliterende gir bedre helse og reduserer sannsynligheten for varige funksjonsnedsettelser forbedrer livskvalitet og velvære og arbeidsløse gjenvinner helse når de får seg jobb NAV, 05.09.2013 Side 12
Hvis vinn vinn vinn vinn: Hvorfor ikke mer samvirke? Hvorfor armlengdes avstand? Hvorfor så lite midt imellom? Hvorfor er situasjonen en arbeids/velferdssektor med få sideblikk mot helsetjenestene helsetjenester uten arbeid i siktet Pga. (nedarvede) forestillinger og «fortellinger» som gir en paradimekonflikt? Kan vi finne et fundament for mer samvirke? NAV, 05.09.2013 Side 13
NAV: hovedfokus på helse og sykdom som fordelingsfundament tradisjonelle betraktningsmåter Individfokuset innen norsk-protestantisk etikk: kun sykdom/diagnose (medisinsk definert fenomen) legitimerer og sertifiserer til ikke-arbeid og NAV-inntekt. Hvis ikke sykdom: moralsk defekt. Norge er svært rikt på tillit ulegitimert og usertifisert fravær en type tillitsbrudd Fristende å lene seg på tilsynelatende objektivitet og vitenskapelighet (medisinen) Diagnosefokusets konsekvenser Individualisering Singulær årsaksforståelse reduksjonistiske forenklinger Biomedikalisering? Presser noe mangefasetert og mangetydig inn i en uegnet form? NAV, 05.09.2013 Side 14
Med NAV-briller: En ensidig sykdoms- og diagnosetilnærming - «nisser på lasset» Legeopplysninger viktigste vurderingsgrunnlag - diagnose gis en sentral rolle i forståelsen Sykeliggjøring av livs- og mestringsproblemer? Reelle årsaker kamufleres? Vanskeligere å gripe tak i: problemene «i» individet ikke en mismatch mellom individ/omgivelser. Kan underminere et arbeidsrettet løp Tilskynder en passiv snarere enn en egenaktiv rolle. Søkelys på det som ikke fungerer i motsatt retning av arbeid, aktivitet og deltagelse Blikket trekkes mot behandling for å gjøre frisk - ikke mot mestring og hva personen faktisk kan tross av sykdom/plage Svekker grunnlaget for vilkår og krav (båndene mellom rett og plikt) NAV, 05.09.2013 Side 15
Ressursprofilens oppbygging Omgivelsesforhold På arbeidsplass; på arbeidsmarkedet/i bransje; i dagliglivet Individforhold Arbeidserfaring Utdanning/ Interesser/ kompetanse/ fritid ferdigheter Personlige muligheter og utfordringer Sosiale og materielle forhold Helse Konklusjon = Arbeidsevnevurdering NAV, 05.09.2013 Side 16
From sick note to fit note For the past eighty years or more, a GP assessed a person s health and ability to work. The old form required the doctor to state whether or not the patient could work, and how long they should refrain from work if sick. New Fit Note: GPs share responsibility with employers: GP knows health condition and impact Employer knows job Adjustments being made: Phased return to work Part-time working Working from home Flexible start times Different tasks Practical adjustments in the workplace. Partial ability to work was not considered. The old Sick Note could be detrimental to a patient s mental, physical and social well-being, particularly if repeated! NAV, 05.09.2013 Side 17
Velferdsreformer ja takk, begge deler Pensjonsreform Gradert sykefravær Uførereform 18 NAV, 05.09.2013 Side 18
Medisin i NAV Har samfunnet har satset vanvittig mye på et svært usikkert kort? Er lovgivningen biomekanisk? Påvirker dette tenkning og adferd i NAV? NAV, 05.09.2013 Side 19
NAVs «moderne» brukergruppe Økning brukere med psykiske/psykososiale problemer, smerteproblematikk, diffuse lidelser, rus, tidlig skolefrafallsproblematikk, løs arbeidstilknytning mv. Dvs. vanskelig avgrensbare, usikre diagnoser, komplekse utfordringer både liv og helse Gir endrede behov bl.a. mht. avklaring, oppfølging og virkemidler? Tilsier nye tilnærminger og mer holistiske tiltak? NAV, 05.09.2013 Side 20
Helsesiden: Tradisjonelle (medisinske) myter (fra Mykletunutvalget) Helsetjenestene møter de samme «moderne» brukergruppene som NAV men sitter også fast i forestillinger og fortellinger? Man må være 100 prosent frisk for å jobbe Arbeid er skadelig for helsen hvis du er syk Det er alltid bra for den syke å være sykmeldt Man bør ikke gjenoppta arbeid før legen har sagt at det er greit NAV, 05.09.2013 Side 21
Synet på sykdom og arbeid: gradering. Arbeid og uhelse som et enten/eller Ofte 54% 14% Sjelden NAV, 05.09.2013 Side 22 Andel gradering av sykmeldinger etter 8 uker, fastleger, 2009. Kilde: Nav
Den dårlige ryggen biomekanikken (fra Indahl) Våre diagnoser bærer preg av en slik tankegang Vår lovgivning er farget av dette Våre behandlinger er basert på dette Vår forskning synes å være fanget av dette Vi tror det og folk tror det Nakke og rygg: Våre undersøkelser er ikke egnet til å finne smerten Våre teorier om årsaker er sannsynligvis feile Våre behandlinger virker ikke Vi vet ikke hva vi driver på med NAV, 05.09.2013 Side 23
Kommer tradisjonelle medisinske tilnærminger til kort? Silje Mæland: Utgangspunkt: Mange lider av svært mange ting. Nordiske allmenleger: 23 ulike diagnoser, 6 ulike organkapitler en og samme pasient Mulige implikasjoner: Gir et generelt hovedfokus på å legitimere/sertifisere ikke-arbeid? Derfor vanskelig å få med helsetjenester som offensiv kraft i inkluderingsarbeidet? Generell arbeidsevne og fare for forverring og ikke diagnose bør være det interessante for om bør sykmeldes eller ikke? Biomedisinsk maskinfeil-tilnærming svært lite produktiv når meget stor usikkerhet rundt diagnoser kausalitet og behandliseffektivitet? Trenger helt andre tilnærminger? NAV, 05.09.2013 Side 24
Nye tilnærminger.. og et nytt fundament for samvirke? NAV, 05.09.2013 Side 25
Tradisjonell modell sykefravær Jobb Objektiv diagnose Helseproblemer Funksjonsproblemer Fravær NAV, 05.09.2013 Side 26
Utfyllende modell sykefravær Jobb Tidsklemma Nye oppgaver Mestringsproblemer Ny sjef Nyskilt Mangelfull kompetanse Subjektiv diagnose Omstilling Økt tempo Nye krav Nytt ITsystem Helseproblemer Tolkning og håndtering Fravær NAV, 05.09.2013 Side 27
Nye faglige toner innen medisinen/helsetjenestene Rygg Psykisk helse ARR Fellesnevnere: Inn i arbeidslivet jobbe med andre på deres arenaer Tett samvirke på tvers i samme rom/team Legger til grunn at arbeid er et helsegode NAV, 05.09.2013 Side 28
Arbeid i samhandlingsreformen Komiteen ser behovet for å styrke arbeidslivsdimensjonen i oppfølgingen av samhandlingsreformen. Utfordringen knyttet til samhandling mellom helsetjenesten og Nav må gjennomgås. Det er behov for å legge mer vekt på å koordinere tjenester mellom arbeidsplass, spesialisert helsevesen og kommunehelsetjenesten. I denne sammenheng kan arbeidsrettet rehabilitering ivareta behovet til de større brukergruppene. Komiteen mener arbeidsrettet rehabilitering som tverrfaglig spesialisert fagområde synes å ha særlig gode forutsetninger for å understøtte helhetlige behandlingsforløp for pasienter med sammensatte tilstander. Komiteen ber regjeringen sørge for: at det utvikles kapasitet og kompetanse innen arbeidsrettet rehabilitering, komme tilbake til Stortinget med tiltak for å sikre bedre samhandling mellom helsetjenesten og Nav og dermed helhetlig oppfølging av pasienter med sikte på tilbakeføring til arbeid. NAV, 05.09.2013 Side 29
Fra koordinering til samvirke? Basisgrupper, individuell plan, Raskere tilbake-logistikk, loser for mye fint innpakningspapir? Egne enheter som tar opp i seg begge sider og/eller samvirke der en slår kreftene sammen? Primært aktuelt på førstelinjenivået? NAV, 05.09.2013 Side 30
Rehabiliteringsmeldingen (St.m. nr. 21 1998-99): Antok stor gruppe i skjæringspunktet mellom etater med sammensatte mestringsproblemer i forhold til ulike livsarenaer, bl.a. etter å ha møtt sykdomsfokuserte forventninger og holdninger fra bistandsapparatet Udekket behov for motivasjons- og mestringstiltak som kan lede opp til mer arbeidsrettede løp for den enkelte Strukturen i bistandsapparatet fører til at slike tilbud faller mellom ansvarsstolene (kommunal rehab som ofte fokuserer på de yngste og eldste, og en Aetat med for høye terskler til å initiere slike tilbud.) Identifiserte en missing link mellom passiv stønad/medisinsk behandling/rehabilitering og et aktivt attføringsopplegg en arena eller et opplegg som kan gi motivasjon og funksjons/mestringsevne nok til å kunne nytte arbeidsrettede tiltak. NAV, 05.09.2013 Side 31
Utdaterte tanker og tilnærminger Ikke tilpasset nye bruker- og pasientpopulasjoner Ikke tilpasset moderne, flytende samfunn (endrede produksjons- og familiemønstre, ingen «backstage osv.) på arbeidssiden? Sykepengeperioden «fredet» arena Å stille krav: tilbakeholdenhet (jfr. Sverige) Sekvensiell tenkning Diagnose- og sykdomsfokus hva folk ikke kan på helsesiden? Biomedisinske tilnærmingsmåter (diagnoser, gjøre frisk osv.) I mindre grad: Hvorfor er evt. full/deltidsarbeid utilrådelig, hva er medisinsk viktig i en rehab-prosess, medisinske vurderinger ved arbeidstilpasninger osv. Autopilotsvaret: Ruste opp behandlingsapparatet NAV, 05.09.2013 Side 32
Hegemoniske fortellinger og hypoteser (etter Sandvin 2008) Hva skaper uhelse og fraværsproblemer? I liten grad nyttig: Moral Individualiserende forklaringer (medisin/moral) Singulære forklaringer Å anta at alt handler om kropp og helse Hvordan verden er: Individuell problemer er komplekse, diffuse og oftest relasjonelle kan ikke fanges av enkle kategorier/en diagnose Problemene er innvevd i hverandre Det er det som er rundt helseplagene som er problemet Ting endrer seg over tid Teser Folks problemer er innleiret i folks liv Sykdom er et kulturelt fenomen funksjonssvikt et relasjonelt Årsaken aldri individuell men løsningen må være det NAV, 05.09.2013 Side 33
Alternative tenkemåter og tilnærminger? Målfokus Organisasjonene/etatene uviktige oppgave og det individuelle målet det vesentlige Fleksibilitet Arbeidsformer må tilpasses det individuelle målet ikke regelverk og innarbeidede etatsvise/fagspesifikke manualer og rutiner Individualisering Ta utgangspunkt i den enkeltes livsverden sky faglige kategoriseringer Tilby tett og kontinuerlig personlig oppfølging Helhet og samtidighet Fordrer mer enn koordinering og samtidighet og godt planlagte stafettpinner samvirke!og felles ansvar NAV, 05.09.2013 Side 34
Enkelt sagt: Tjenesteapparatet må tilpasse seg folks (moderne) problemer Forstå problemet før en kan løse det Viktigste kilde er den som opplever problemet Problemene er mer sammensatte og komplekse enn en har trodd Komplekse problemer krever sammensatte løsninger Sammensatte løsninger krever tett samvirke på individplan Dette er noe helt annet enn å rette opp maskinfeil! NAV, 05.09.2013 Side 35
Work is generally good for Health (Dame Carol Black 2010) Galen (129-200) Employment is nature s physician and is essential to human happiness. Theodore Roosevelt (1858-1919) The best prize that life offers is the chance to work hard at work worth doing. Waddell and Burton (2006) Work is generally good for physical and mental health and well-being Work is a social determinant of health NAV, 05.09.2013 Side 36