Skjema Kreftavdelingen Individuell plan - senter for lindrende behandling (SLB) Individuell plan Ta med individuell plan når du skal til lege / sykehuset. Gi beskjed til lege / sykepleier om at du har individuell plan. kvalitet trygghet - respekt Utarbeidet av: Sykepleier Anne Kine Torgersen Godkjent av: Stensvold Andreas Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Dokument-ID: D27482 Versjonsnummer: 3.00 Gjelder fra: 10.03.2015
Sykehuset Østfold Dokument-ID: D27482 Versjonsnummer: 3.00 Side 2 av 11 Informasjon til pasienter, pårørende og helsepersonell om individuell plan Formålet med individuell plan er å 1. sikre best mulig oversikt over pasientens behov og ønsker 2. sikre at viktige opplysninger er tilgjengelige slik at helsepersonell skal kunne hjelpe deg på best mulig måte Individuell plan består av oversikt over behandlere, hvilke behov pasient / pårørende har Og hvilke tiltak som er iverksatt. I tillegg kan planen inneholde oppdatert medikamentliste, ESAS (symptomregistrering) og sjekkliste for kartlegging. Disse brukes ved behov. I tillegg legges annen informasjon / inn i planen etter behov og pasientens ønske. Bruk plastlommer for å holde orden. Aktuelle vedlegg er resepter, prøvesvar, timeavtaler, bruksanvisninger, spesielle prosedyrer og så videre. Koordinator og pasient / pårørende har ansvar for å rydde i planen slik at den er oversiktlig og oppdatert. For at individuell plan skal bli et nyttig redskap, er det viktig at du har med deg planen når du er i kontakt med helsepersonell. Gi beskjed om at du har individuell plan. Samtykkeerklæring Samtykke: Jeg er kjent med hva en individuell plan er, og samtykker med dette at planen blir utarbeidet. Taushetsplikt: Opplysninger som offentlige ansatte får om meg gjennom individuell plan kan bare gis videre med samtykke fra meg eller den jeg utnevner som nærmeste pårørende/verge dersom ikke annet er bestemt. Jeg og mine nærmeste pårørende kan til enhver tid trekke dette samtykket tilbake. Dato: Signatur:
Sykehuset Østfold Dokument-ID: D27482 Versjonsnummer: 3.00 Side 3 av 11 Personopplysninger: Navn: F.nummer: Adresse: Telefon: Mobil: Hoveddiagnose: Andre sykdommer Barn under 16 år: Ja Barnets alder: Nei Nærmeste pårørende: Navn Slektskap Adresse Telefon Primærhelsetjenesten: Hjemmesykepleiekontor Adresse Kontortid Telefon Vakttelefon hjemmesykepleien Telefon Kreftsykepleier / koordinator Trefftid Telefon Fastlege Kontortid Telefon Kan fastlege kontaktes utenom kontortid? Ja, inntil kl: Ja, hele døgnet Nei Telefon /Mobil Kommune fysioterapeut Trefftid Telefon /Mobil Prest / Diakon Trefftid Telefon /Mobil
Sykehuset Østfold Dokument-ID: D27482 Versjonsnummer: 3.00 Side 4 av 11 Spesialisthelsetjenesten: Avdeling/sengepost Telefon: Ansvarlig lege poliklinikk Telefon: Senter for lindrende behandling Trefftid Telefon Mobil Lege senter for lindrende behandling Trefftid Telefon Mobil Sykepleier Poliklinikken Klinisk ernæringsfysiolog Trefftid Telefon Sosionom Trefftid Telefon Fysioterapeut Prest Trefftid Telefon Mobil Krefttelefon Trefftid Telefon Alarmtelefoner: Legevakt tlf: Ambulanse : 113 Trygghetsalarm
Sykehuset Østfold Dokument-ID: D27482 Versjonsnummer: 3.00 Side 5 av 11 Ditt / dine hovedmål for videre behandling/pleie: Dato Tiltak for at du kan nå ditt / dine mål: Dato Problem/behov Behandling/tiltak Avsluttet
Sykehuset Østfold Dokument-ID: D27482 Versjonsnummer: 3.00 Side 6 av 11 Tiltak for at du kan nå ditt / dine mål: Dato Problem/behov Behandling/tiltak Avsluttet
Sykehuset Østfold Dokument-ID: D27482 Versjonsnummer: 3.00 Side 7 av 11 Pårørendes ønsker og behov: Dato Avsluttet Tiltak i forhold til dine pårørende : Dato Problem/behov Behandling/tiltak Avsluttet
Sykehuset Østfold Dokument-ID: D27482 Versjonsnummer: 3.00 Side 8 av 11 Beskjeder, kommentarer og lignende for alle som samhandler med pasienten og familien Signatur Dato
Sykehuset Østfold Dokument-ID: D27482 Versjonsnummer: 3.00 Side 9 av 11 Beskjeder, kommentarer og lignende for pasienter og pårørende Dato Signatur
Sykehuset Østfold Dokument-ID: D27482 Versjonsnummer: 3.00 Side 10 av 11 Medikamentoversikt: Navn: Født: Medisiner jeg ikke tåler Faste medikamenter: Startdato/ sign Medisin/styrke/dose Morgen Middag Kveld Natt Bruksområde Slutt- dato /sign
Sykehuset Østfold Dokument-ID: D27482 Versjonsnummer: 3.00 Side 11 av 11 Medikamenter ved behov: Startdato/ sign Medisin/styrke/dosering Bruksområde Sluttdato/sign Slutt Referanser F/2.3.11-02 Utskriving av palliativ pasient fra SØ til kommunehelsetjenesten i Østfold Vedlegg Slutt på prosedyren